Depresión en adultos con vitíligo que asisten a una consulta dermatológica. Naguanagua. Enero-Mayo 2009.

María Gabriela Blanco, Rafael Ernesto Álvarez, María Gabriela Colombet, Rosa Alba Cardozo, Magaly Ortunio, Harold Guevara.

Departamentos de Salud Pública y Clínico Integral del Sur. Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela

RESUMEN

El Vitíligo es una psicodermatosis despigmentante, caracterizada por la ausencia de melanocitos funcionales y de causa desconocida. Al ser una enfermedad cutánea y visible causa impacto psicológico en el individuo afectado, pudiendo ocasionar Depresión, con repercusión social. El objetivo fue determinar la presencia y nivel de depresión en sujetos con Vitíligo. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, de campo y no experimental en una muestra de 50 pacientes con Vitíligo que acudieron a la consulta de dicha patología, del Centro Ambulatorio “Dr. Luis Guada Lacau” en el Municipio Naguanagua del estado Carabobo, durante el período enero- mayo 2009.

La información se recolectó mediante: una encuesta y las escalas de Graffar, Holmes y autoaplicada de Depresión de Zung. En la muestra, 60% fue de sexo femenino, la mediana para la edad fue 40 años, 34% pertenecía al estrato socioeconómico III y 98% procedía de la región. En cuanto a antecedentes personales, 66% manifestó depresión y ninguno reveló otras psicodermatosis. 60% mostró historia familiar de depresión, mientras que 82% negó la presencia de psicodermatosis en familiares. En 10% de la muestra se encontró el riesgo de trastornos psicosomáticos y 76% presentó depresión. Se concluye que la mayoría de la muestra estaba deprimida y que, ante la ausencia de factores estresores en gran parte de los pacientes, la depresión puede obedecer a la presencia de Vitíligo.

Palabras clave: Vitíligo, depresión, epidemiología, Holmes, Zung.

INTRODUCCIÓN

Se conocen enfermedades de piel cuya aparición obedece a factores psicológicos, como ansiedad, depresión o estrés; estos pueden predisponer, determinar o potenciar la sintomatología cutánea. Estas patologías son conocidas como Psicodermatosis y entre ellas figuran: Vitíligo, Psoriasis, Dermatitis Atópica, entre otras ⁽¹⁾.

El Vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo caracterizado por la ausencia de melanocitos funcionales, lo cual conduce a la presencia de máculas despigmentadas ^(2,3). Esta dermatosis es una enfermedad relativamente frecuente que afecta entre el 0,5% y 2% de la población mundial ⁽³⁾. Su mayor incidencia se reporta en hispanos (32%), seguido por caucásicos (22%), africanos y americanos (25%).Usualmente empieza en la niñez o en la juventud y aproximadamente en el 50% de los pacientes la enfermedad empieza antes de los 20 años ⁽⁴⁾.

Se ha planteado la posibilidad de que el Vitíligo constituya una enfermedad autoinmune, asociada a autoanticuerpos contra los melanocitos, sin embargo, la etiología aún no está totalmente esclarecida. Diversas teorías entre ellas la teoría neural, la auto citotóxica y la autoinmune han tratado de explicar el origen de la enfermedad. Los estudios sugieren que intervienen factores predisponentes (genéticos) y factores precipitantes (ambientales), ya que por sí sola, ninguna de estas teorías puede aparentemente explicar la etiología y patogenia de la enfermedad. ^(2,5)

El Vitíligo se clasifica, según la localización de las máculas en localizado (focal y segmentario) y generalizado (acrofacial, diseminado y universal) ⁽⁴⁾. También se relaciona a otras enfermedades, como Endocrinopatías, siendo más común la enfermedad tiroidea, Diabetes Mellitus, Enfermedad de Addison y Anemia Perniciosa; otras enfermedades cutáneas asociadas son: leucotriquia, canicieprematura, halo nevo y alopecia areata. ^(6,7)

La evolución es variable e imprevisible; Behl la clasifica según su pronóstico en agresiva (aparecen nuevas lesiones, con bordes mal definidos y con aumento de tamaño de las antiguas) o estable (ausencia de lesiones nuevas, estabilidad de las antiguas y disminución o desaparición de lesiones) ⁽³⁾. El proceso es lento y requiere de al menos 6 a 12 meses de tratamiento ⁽⁶⁾. Dicho tratamiento puede ser quirúrgico (injertos de piel o de melanocitos) o médico (esteroides tópicos y sistémicos, fototerapia, inhibidores de la calcineurina) ⁽³⁾.

La Depresión es un síndrome emocional que afecta al individuo de manera integral y repercute sobre su comportamiento, pensamientos, sentimientos y salud física, alterando las relaciones en el trabajo y dentro de la familia. Según estudios recientes el 5% de la población mundial sufre algún tipo de Depresión. Esta corresponde a la categoría taxonómica de los trastornos afectivos, que pueden clasificarse en síndromes depresivos leve, moderado y grave. Se ha convertido en la enfermedad con mayor impacto social, según advierte un estudio de La Organización Mundial de la Salud ^(8-12).

La etiología de la depresión es compleja, existen 3 factores a considerar como responsables de la aparición y desarrollo de la enfermedad, son del tipo:

A) biológico: las personas con depresión generalmente presentan alteraciones en la cantidad de ciertos tipos de neurotransmisores, como disminución de la serotonina, dopamina y noradrenalina en el sistema nervioso central. De igual manera alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre los sistemas inmune y neuroendocrino, contribuyen al desarrollo de la depresión.

B) genéticos: la depresión tiende a darse en familias, por tanto todo hijo de una persona que haya presentado depresión tiene mayor probabilidad de cursar esta enfermedad.

C) sociales: Algunas características de la personalidad de un individuo y los estilos de enfrentar situaciones también están asociados con la depresión ^(9-11).

El impacto generado por el Vitíligo, radica en el hecho, de que se trata de un trastorno visible, con repercusión estética, por lo tanto, ejerce gran influencia en las relaciones interpersonales ⁽¹⁾. Así, resulta evidente que la Depresión puede llegar afectar a un número importante de sujetos con Vitíligo, comprometiendo su salud física y mental ⁽¹³⁾.

Según un estudio de la OMS en relación a los males que afectarán la salud en el futuro, para el 2030 las tres principales causas de enfermedad serán el VIH/Sida, la Depresión y las Enfermedades Cardíacas ⁽¹²⁾.

Actualmente, la Depresión afecta a un importante porcentaje de la población mundial y al agravarse se convierte en una condición que afecta a la sociedad y amenaza la vida, constituyendo así un problema de salud pública ⁽⁹⁾, de allí la relevancia de investigar su presencia en los pacientes que padecen Vitíligo, conocer si estos están deprimidos es necesario para lograr un tratamiento multidisciplinario, que incluya terapia dermatológica y apoyo psicológico.

Asimismo con estudios de este tipo se busca crear conciencia sobre la enfermedad en la sociedad en general, con la finalidad de evitar rechazo, estigmatización hacia el enfermo y en líneas generales aportar un mayor conocimiento sobre el tema puesto que la información existente en la actualidad es escasa. En este sentido, se conoce la investigación realizada en Cuba por López González, donde se reporta la presencia, en adultos enfermos con Vitíligo, de síntomas de ansiedad, depresión, agresividad e irritabilidad ⁽¹³⁾. Del mismo modo dos estudios peruanos realizados por Valverde y Grados y por Rodríguez y Chávez respectivamente afirman, que la complicación más obvia del Vitíligo es el impacto psicosocial grave, ya que la enfermedad ocasiona deterioro de la autoestima, así como también de la dinámica familiar y la productividad ^(4,14).

Describe López ⁽¹³⁾ en su investigación que al aparecer las primeras lesiones, el individuo experimenta un proceso de atribución causal donde intenta interpretar los síntomas y explicarse la etiología de las mismas, en este proceso intervienen factores como:

A) La importancia que concede la persona a las lesiones.

B) La atención que demandan las acromias, ya que al ser evidentes, la persona centra su atención en ellas y examina su cuerpo en el espejo varias veces al día.

C) El acceso a la información sobre la enfermedad, a través de medios de comunicación o de publicaciones de carácter científico o popular.

D) Los prejuicios sobre enfermedades cutáneas que conllevan al temor de contagio, lo que genera rechazo social, haciendo que el individuo se sienta estigmatizado. Una vez diagnosticada la enfermedad se originan una serie de reacciones emocionales como ansiedad, agresividad, irritabilidad y depresión.

En algunos casos, el enfermo de Vitíligo presenta dificultad para afrontar la enfermedad ya sea por falta de apoyo social o de estrategias que le permitan manejarla, lo cual contribuye a la aparición de depresión en estos individuos, quienes se esfuerzan por ocultar sus lesiones y asumen actitudes negativas y pesimistas, tales como retraerse o aislarse de los demás. ⁽¹³⁾.

Siendo la Depresión una enfermedad con gran impacto social, investigar su existencia concomitante en pacientes con Vitíligo, constituye un campo de estudio vital para el médico y en vista de que no se encuentran investigaciones regionales sobre el tema surge la interrogante: ¿Tienen Depresión los pacientes con Vitíligo que acuden a las consultas?

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio que se realizó es investigación de campo descriptiva, con la cual, se buscó conocer la presencia de Depresión en una muestra de pacientes adultos con Vitíligo, de tipo transversal, diseño no experimental, puesto que, las variables de estudio no fueron manipuladas ^(15,16). La población estuvo conformada por todos aquellos pacientes que acudieron a la consulta de Vitíligo del Centro Ambulatorio “Dr. Luis Guada Lacau” durante el período Enero- Mayo 2009. La muestra de tipo no probabilístico, constituida por 50 pacientes voluntarios, quienes desearon formar parte de la misma, previo consentimiento informado y que cumplieran con los criterios de inclusión, como: edad entre 21-65 años, diagnóstico de Vitíligo y alfabeta.

A través de un instrumento tipo encuesta se recolectaron los factores socio epidemiológicos (edad, sexo y procedencia) y los antecedentes personales y familiares. Igualmente, se empleó la escala de Graffar modificada para la determinación del estrato social; la escala de Holmes y la Escala Autoaplicada de Depresión de Zung (EAD de Zung).

La Escala de Holmes ⁽¹⁷⁾, permitió la obtención de datos acerca de factores estresores; la misma enumera 43 acontecimientos asociados con diferentes grados de estrés en la vida de una persona normal. Cada ítem posee un puntaje definido, al sumar el valor de cada opción elegida por el sujeto se obtiene un dígito que de ser igual o mayor de 200 incrementa el riesgo de trastornos psicosomáticos; un valor inferior a 200 indica un bajo riesgo de padecer dichos trastornos. Por otro lado, la Escala Autoaplicada de Depresión (EAD) de Zung ⁽¹⁸⁾permitió recaudar los datos de depresión. Es una escala de cuantificación de síntomas que consta de 20 frases relacionadas con la depresión, formuladas la mitad en términos positivos y la otra mitad en términos negativos.

Tienen gran importancia los síntomas somáticos y cognitivos, con 8 ítems para cada grupo, completándose la escala con 2 ítems referentes al estado de ánimo y otros 2 a síntomas psicomotores ⁽¹⁸⁾. Se le indicó al paciente que responda según como se haya sentido en las últimas dos semanas. Cada ítem tenía un valor de 1 a 4; según la elección del sujeto se obtuvo finalmente un dígito que correspondía a la suma del valor de las opciones elegidas. Finalmente el dígito obtenido se comparó con el índice de Escala Autoaplicada de Depresión en una tabla diseñada para tal fin. El índice obtenido indicó la presencia o no de depresión y el grado de la misma según se encontrase en un rango u otro ⁽¹⁹⁾.

Los datos recolectados fueron agrupados para su análisis en tablas de distribución de frecuencias y se representaron a través de diagramas circulares y de barras múltiples. Como medida de tendencia central y dispersión se usaron las medianas y cuartiles para las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas se usaron los porcentajes y las escalas de Holmes y la Escala Autoaplicada de Depresión (EAD) de Zung. Para medir cuantitativamente el grado en que los individuos poseen la característica se utilizaron dichas escalas, instrumentos con los cuales se asignó un puntaje numérico a los sujetos colocándolos así en un continuo respecto al atributo que se medía ⁽²⁰⁾. Como medida de relación se aplicó el x² (chi²) y la prueba exacta de Fischer a través de Statistix 8.0

RESULTADOS

Al evaluar las variables asociadas con la presencia de depresión en pacientes con Vitíligo se obtuvo lo siguiente:

La edad y sexo de los sujetos de la muestra se explica en el gráfico N° 1. El 98% de los pacientes habita en el Estado Carabobo, específicamente en los municipios Valencia (52%), Naguanagua (14%), San Diego (12%), Bejuma (6%), Guacara (4%), Güigüe (4%), Los Guayos (4%) y Puerto Cabello (2%); el 2% restante de los sujetos residían en Acarigua (Estado Portuguesa).

El tiempo de padecimiento de Vitíligo en la muestra osciló entre 1-6 años: 54%, entre 7-13 años: 26%, entre 14-20 años: 8%, entre 21-27 años: 2%, entre 28-34 años: 8% y entre 35-42 años: 2%.

Del total de la muestra, 12% pertenecían al estrato social I, 32% al estrato II, 34% al estrato III y 22% al estrato IV. En lo concerniente a los antecedentes personales de la muestra, 66% presento Depresión, mientras que la totalidad manifestó no haber padecido otra psicodermatosis diferente a Vitíligo. Un 60% de la muestra mostró historia familiar de Depresión; 82% negó la presencia de psicodermatosis en familiares y 18% restante si refirió familiares con Vitíligo (14%), Psoriasis (2%) y Alopecia Areata(2%).

Con respecto al Test de Holmes y la EAD Zung los resultados se pueden observar en los gráficos N° 2 y N° 3 respectivamente.

Finalmente se relacionaron la escala de Holmes y EAD de Zung con la Prueba de x² apreciándose valores menores de 5, por lo cual debió aplicarse el Test Exacto de Fisher, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (P= 0,1558 > 0,05).

DISCUSIÓN

De un total de 50 personas evaluadas, la mediana para la edad fue de 40 años. Con respecto al sexo un 60% de los pacientes con Vitíligo fue del género femenino, lo cual, coincide con algunas investigaciones recientes, donde el Vitíligo es predominante en este género ^(7,21). Sin embargo, otras informaciones epidemiológicas en otros estudios, establecen que el Vitíligo, es igualmente frecuente en individuos de ambos sexos, pero puede observarse un ligero predominio en el sexo femenino, lo cual se atribuye a su mayor tendencia a consultar por molestias estéticas ^(3,22). Casi el total de la muestra procede del estado Carabobo específicamente del municipio Valencia, lo cual era de esperarse por la cercanía de la consulta a sus domicilios, sectorizada en este Municipio. En cuanto al nivel socioeconómico, la mayoría de los sujetos se ubicó en los estratos II y III; ahora bien, estudios han demostrado que el estrato social del paciente con Vitíligo no interfiere en la evolución de dicha enfermedad ⁽²¹⁾.

El 66% de los individuos estudiados presentó antecedentes personales de Depresión, y más de la mitad de los encuestados también tiene familiares con Depresión, tal como se esperaba sobre la base de las referencias consultadas ^{(11, 23)}. A diferencia de los hallazgos de otras investigaciones ^{(7, 24)}, el 100% de la muestra no manifestó poseer antecedentes de otra psicodermatosis diferente a Vitíligo. Por otro lado, la presencia de antecedentes familiares con psicodermatosis, fue un poco mayor al encontrado en otros estudios ^{(4, 7, 24)} que refieren sólo entre el 10 a 12% de las muestras estudiadas.

Se conoció que, sólo 5 pacientes de la muestra tienen riesgo de padecer trastornos psicosomáticos; en vista de la carencia de información, dicho tópico no fue cotejado.

Los resultados que arroja la Escala Autoaplicada de Depresión de Zung en nuestros pacientes el 50% presento Depresión mínima-leve y 26% Depresión notable-moderada, estos hallazgos coincide con los encontrados en otros estudios. Herrera A, en su trabajo realizado en el año 97 en Guatemala, encontró que el 50% de los enfermos no presento Depresión, pero el 60% sí la presento, se aprecia, además en nuestro estudio que solo el 24% de estos pacientes son normales ⁽²³⁾.

Un elevado porcentaje de la muestra manifestó un tiempo de padecimiento de Vitíligo ubicado entre 1 y 20 años, hallazgo que no pudo ser comparado con otras investigaciones por no disponerse de ellas.

Por último, en la asociación entre la Escala Autoaplicada de Depresión (EAD) de Zung y el Test de Holmes no se encontró relación estadísticamente significativa, lo cual permite inferir en esta muestra, que la Depresión presente en estos pacientes es consecuencia de tener Vitíligo, y no por la presencia de otros estresores psicosociales.

Se concluye que:

1. La mayoría de nuestros pacientes con Vitíligo tienen Depresión de grado variable.
2. Con más frecuencia las enfermedades se presentaron en mujeres (21 – 50 años) provenientes del estado Carabobo con tiempo de padecimiento con Vitíligo de 6 años, sin otra condición concomitante.
3. Se identificó la presencia de familiares que presentan otras psicodermatosis diferentes a Vitíligo, además un grupo refirió también Depresión existente en la familia.
4. No se observaron estresores psicosociales que pudieran explicar Depresión, ante estos resultados, concluimos que esta, en la mayoría de nuestros pacientes, se explica por la presencia concomitante de Vitíligo

Se recomienda, ampliar la atención del paciente con Vitíligo reconociendo su repercusión psicológica para incentivar la realización de nuevas investigaciones en el área. De igual forma, educar a la sociedad en general, para evitar el rechazo y estigmatización del enfermo, así como también identificar a aquellos pacientes con afectación psíquica para su oportuna referencia al especialista en el área (psicólogo o psiquiatra).

ANEXOS

VITÍLIGO Y DEPRESIÓN

Cuadro N° 1. Análisis descriptivo de las variables cuantitativas. Valencia, Estado Carabobo. Enero- Mayo 2009.

15. Dawson B. Bioestadística Médica. 2da edición. Manual Moderno; 1997. p.10.
16. Silva J. Metodología de Investigación. Ediciones CO-BO; 2006.p.20.
17. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana. 7ª Edición.
18. Zung, W. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 12, 63-70. (citado 12 mayo 2008).URL: http:// www. acotecmed. com/docs/ escala_ autoaplicada _dep.pdf
19. Fountoulakis K, Lacovides A. Reliability, validity and psychometric properties of the Greek translation of the Zung depression rating scale. BMC Psychiatry 2001. (En línea) (citado 12 mayo 2008). Disponible en URL: http://www. biomed central. com/ 1471-244X/ 1/6
20. Puertas E, Urbina J. Bioestadísticas, Herramienta de la Investigación. Ediciones del Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad de Carabobo, CDCHT-UC; 1998. p. 73.
21. Pérez A, Léster V. Diagnóstico de los Factores Psicosociales en los Pacientes con Vitíligo, Atendidos en la Unidad de Vitíligo del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales La Victoria. Edo. Aragua, Venezuela. Salud y Desarrollo Social, N°2 Art.2 pp.09-18, 2007. ISSN 1690-4419.
22. Larralde M, Abbruzzese M. Consenso sobre Vitiligo 2005, Sociedad Argentina de Dermatología. (En línea) (citado 12 mayo 2008). Disponible en URL: http://www. sad.org.ar/ revista/ pdf/ vitiligo 2005.pdf
23. Herrera A. Componentes depresivos en pacientes con Vitíligo: Estudio de casos en la consulta externa del Instituto de Dermatología (INDERMA). Informe final de investigación presentado al consejo directivo de la Escuela de Ciencias Psicológicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala para optar al título de Psicólogo, octubre 1997.
24. Handa S, Dopra S. Epidemiología del Vitíligo en la infancia: un estudio de 625 pacientes en Norte de India. Paediatrics Dermatology 2003;20(3): 207-210.