2.- Dolor condrocostal.
La costocondritis, definida por dolor en las articulaciones condroesternales o costocondrales, es la entidad más frecuente del llamado Síndrome de dolor en la pared torácica anterior. La importancia de este síndrome es que a menudo simula al dolor por isquemia coronaria, o se asocia al mismo, motivo por el que es esencial hacer el diagnóstico diferencial. La etiología es desconocida en muchos enfermos, y a veces se pueden identificar posibles desencadenantes como traumatismos en la pared torácica anterior, tos crónica, exceso de uso de la extremidad superior, esternotomía media en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, inflamaciones inespecíficas de las articulaciones costoesternales, etc. Se caracteriza por dolor en la pared anterior del tórax que se irradia ampliamente por la región preesternal y a veces a la espalda y abdomen, de carácter sordo y continuo. La palpación de las articulaciones afectadas provoca dolor agudo y reproduce la irradiación. La presión firme sobre el esternón y uniones paraesternales izquierda y derecha, espacios intercostales, costillas, músculo pectoral, etc., reproduce el dolor.
Cuando la sintomatología afecta al 2º y 3º cartílagos intercostales, se habla del Síndrome de Tietze.
Los cartílagos afectados con mayor frecuencia en la costo condritis son del 2º al 5º, y no suele producirse inflamación de los mismos, al contrario que en el Síndrome de Tietze. Cuando afecta a cartílagos inferiores, el dolor puede referirse a la parte superior del abdomen y confundirlo con un cuadro abdominal.
El dolor se caracteriza por una fase aguda, que hace que con frecuencia sea diagnosticado en un servicio de urgencias y una fase crónica que puede durar meses.
3.- Síndrome de Tietze.
Como se ha mencionado antes, se trata de una costo condritis asilada del 2º y/o 3º espacio intercostal. Se produce una reacción inflamatoria del cartílago costal con hinchazón a menudo visible en la exploración, que puede crecer hasta ocupar los espacios intercostales adyacentes. No se produce supuración y es de carácter autolimitado. Etiología desconocida pero con frecuencia precedida de manifestaciones reumáticas y asociado al igual que la costo condritis a tos crónica, malnutrición, trabajos manuales duros, etc. La clínica es también similar y el dolor sigue un curso de exacerbaciones y remisiones que suele durar algunas semanas o meses. La hinchazón puede persistir años.
4.- Síndrome esternoclavicular.
También denominado hiperostosis esternoclavicular (Síndrome SAPHO). Es un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas que suele manifestarse como inflamación de clavículas, región esternoclavicular, primeras costillas de forma bilateral, a veces articulación sacroilíaca, y columna vertebral.
Puede presentarse de forma aguda con dolor en cuello, hombro, brazo o tórax con niveles altos de inflamación. O bien de forma crónica con periodos de reagudizaciones y remisiones. Se caracteriza por artritis, hiperostosis y lesiones osificantes en las inserciones tendinosas y ligamentosas.
5.- Síndrome de costilla deslizante.
Síndrome doloroso causado por un aumento de la movilidad de los cartílagos costales de la 8ª, 9ª o 10ª costilla. Se piensa que es debido a la debilidad o rotura del tejido fibroso que une la porción anterior de una de estas costillas a la adyacente. Un traumatismo puede provocar la separación de los cartílagos costales, haciendo que los extremos cartilaginosos se curven hacia arriba permitiendo así que una costilla roce con otra con la respiración o movimientos torácicos, irritando el nervio intercostal correspondiente y provocando dolor referido al abdomen o pared torácica anterior. A veces no existe ningún traumatismo previo.
6.- Síndromes miofasciales.
Dolor torácico crónico causado por alteraciones musculares, es muy frecuente. Suele aparecer de forma gradual, aunque a veces se manifiesta con episodios agudos que pueden ser confundidos con dolor coronario. Se han descrito casos de dolor torácico referido por síndrome miofascial de los músculos masticatorios y posturales del cuello en el síndrome de la articulación temporomandibular.
A) PRECORDIAL CATCH SYNDROME
Entidad benigna de etiología incierta, caracterizada por dolor brusco, breve, be localizado, no irradiado, no relacionado con el ejercicio, que aumenta con la inspiración. Los episodios duran varios minutos y se resuelven espontáneamente. Carece de tratamiento específico.
B) SÍNDROMES SISTÉMICOS
Dolor torácico de origen psicógeno.
Antes de diagnosticar el origen psicógeno del dolor es imprescindible descartar todas las posibles causas orgánicas. Existen parámetros que apoyan la posibilidad de un origen psicógeno una vez descartadas la patología orgánica.
· Dolor localizado en el ápex cardiaco y no en el centro del tórax.
· Descripción dramática sin seguir ningún patrón fisiológico.
· La distribución del dolor no sigue un patrón anatómico lógico
· Afectación de distintos sistemas o diferentes patrones de dolor en diferentes ocasiones.
· El dolor no despierta al paciente por la noche, pero puede presentarse tras levantarse.
· Suele tener un desencadenante emocional y se suelen asociar síntomas y signos de ansiedad, depresión o neurosis.
· Responde de forma muy variable a los tratamientos.
VI.- TRATAMIENTO
Debe tratarse de forma individualizada según las necesidades clínicas del paciente e ir avanzando escalonadamente en las distintas opciones terapéuticas si así lo requiriese la situación. La primera medida a tomar en todos los casos y casi la más importante va a ser tranquilizar al paciente mediante las oportunas explicaciones que le lleven la convicción de que no sufre una enfermedad cardiaca grave.
En algunos pacientes se pueden tratar problemas músculo esqueléticos obvios con AINES y analgésicos e incluso a veces corticoides. Aunque puede no descartarse anomalías de la motilidad esofágica, es frecuente el reflujo esofágico en pacientes con coronarias normales, estos deben ser tratados en primer lugar con antiácidos e inhibidores de la bomba de protones, y en caso de no responder a la medicación deben ser derivados para un estudio digestivo. En pacientes con síntomas persistentes y discapacidad importante, que a menudo coexisten con problemas psicológicos, está indicado el tratamiento psicofarmacológico y psicológico.
VII.- RESUMEN
Al dolor mecánico o músculo esquelético se le considera el responsable de al menos el 10% del dolor torácico de origen no cardiaco. Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las más frecuentes son.- Mialgia epidémica, Fibromialgia, Artritis reumatoide, Osteoartritis, Origen psicógeno, Artropatías por cristales, Costo condritis, Síndrome de Tietze, etc.
En cuanto al tratamiento, lo debemos enfocar de forma individualizada según las necesidades clínicas del paciente e ir avanzando escalonadamente en las distintas opciones terapéuticas si así lo requiriese la situación.
VIII.- PALABRAS CLAVE
Dolor torácico mecánico, Dolor torácico músculo esquelético, Diagnóstico, Atención extrahospitalaria, Tratamiento, Paciente.