Revisión Bibliográfica. Duloxetina como tratamiento coadyuvante en trastornos temporomandibulares, dolor orofacial y fibromialgia

Alfredo Espinoza Arcos. Estudiante de Pregrado, IV Año, Escuela de Odontología, Universidad Bolivariana, Concepción.

RESUMEN

El trastorno temporomandibular (TMD) describe diversas condiciones que afectan los músculos mandibulares, las articulaciones temporomandibulares y los nervios asociados con el dolor facial crónico y algunos cuadros de fibromialgia. Los síntomas pueden ocurrir en uno o en ambos lados de la cara, la cabeza o la mandíbula, o se pueden desarrollar después de una lesión. Se ha sugerido que ciertas tareas, mentales o físicas, como las generan estrés, causan o agravan el trastorno temporomandibular. El mayor malestar lo causa el uso excesivo de los músculos, específicamente el apretamiento o el rechinamiento (bruxismo) de los dientes. Estos hábitos excesivos cansan los músculos de la región orofacial y crean malestares como los dolores de cabeza o del cuello. Además, la función anormal puede producir el desgaste o la sensitividad en los dientes, la traumatización de los tejidos blandos, dolor muscular, malestar mandibular al comer, y dolores de cabeza en los lados de la cabeza (zona del hueso temporal).

SUMMARY

Temporomandibular disorders (TMD) have been described such conditions that affect mandible muscles, temporomandibular joints, related orofacial pain with associated nerves and some entities of fibromyalgia. Symptoms can occur in one or both sides of the head, or the mandible, or can merge before a lesion has occurred. It is suggested that some works, mental or physical, like the ones that induce stress, may cause or increase TMD. Worst associated signs are related to excessive use of muscles, specifically during grinding or tooth clenching (bruxism). These habits induce fatigue of the muscles in the orofacial region and develop some problems such headache or neck pain. Further, the abnormal function may induce tooth attrition or tooth sensitivity, soft tissue trauma, orofacial myalgia, eating discomfort, and pain in both sides of the head (temporal bone zone).

KEYWORDS

Temporomandibular disorders, TMD treatment, Bruxism, Orofacial Myalgia, Orofacial Pain, Duloxetine, Neurophatic pain, Fibromyalgia, Treatment.

INTRODUCCIÓN

Durante años se han asociado bruxismo, rechinamiento dentario, dolor orofacial crónico y otras patologías relacionadas a la articulación temporomandibular como un conjunto de enfermedades agrupadas dentro de los trastornos temporomandibulares (TMD). En el caso de cuadros de fibromialgia asociada, se ha descrito que, aunque en la actualidad se desconoce la causa, probablemente sea multifactorial. Algunos pacientes niegan la existencia de factores desencadenantes, pero más del 50% de los pacientes refiere algún proceso concreto al comienzo de los síntomas, principalmente estrés (¹). Si bien la causa principal de estos cuadros no está definida (^2,3,4,5), se le ve continuamente asociado a pacientes con altos índices de depresión, estrés y cuadros similares, y en algunos casos a pacientes con cuadros base de diabetes (dolor neuropático de origen periférico) (^1,6).

Existen diversos tratamientos para los trastorno temporomandibular (TMD) y/o dolor orofacial consistentes en terapia farmacológica (^7,8,9,10) que incluyen analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, ansiolíticos y algunos antidepresivos, asociados ocasionalmente a terapia kinésica. El uso de antidepresivos y la prevalencia de cuadros depresivos asociados a stress se ha elevado en el último tiempo (^11,12)con lo cual también la prescripción de estos medicamentos. Muchos de estos pacientes refieren al mismo sufrir algún trastorno temporomandibular (TMD) o cuadro similar previo o durante su tratamiento (^13,14). Se ha postulado que el uso de algunos antidepresivos, como la duloxetina, al ser un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina, podría conferir un beneficio adicional significativo al tratamiento de la depresión, tratando ésta, y disminuyendo así los episodios de dolor muscular y/o bruxismo (¹⁵).

A pesar de esto, el tratamiento de estas entidades se sigue enfocando en una terapia interdisciplinaria de tipo farmacológico, kinésico rehabilitadora, psicológica, educacional y social (^2,7).

OBJETIVOS GENERALES

-Realizar una revisión bibliográfica acerca del uso de antidepresivos como terapia coadyuvante de los trastornos temporomandibulares y/o dolor orofacial.

-Establecer el mecanismo por el cual los antidepresivos actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) en el tratamiento de pacientes con trastorno temporomandibular y/o dolor orofacial.

-Relacionar el uso de antidepresivos con la disminución en la sintomatología de los pacientes con trastorno temporomandibular y/o dolor orofacial, de acuerdo de la bibliografía revisada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Revisar el uso del antidepresivo duloxetina como tratamiento anexo coadyuvante en pacientes con cuadros de trastorno temporomandibular (TMD) y dolor orofacial crónico.

- Establecer parámetros de uso de duloxetina en cuadros de trastorno temporomandibular y dolor orofacial crónico, de acuerdo a revisión bibliográfica revisada.

DESARROLLO

Durante años se ha propuesto que el estrés es uno de los principales desencadenantes de los episodios de bruxismo y con esto, del aumento de pacientes con trastorno temporomandibular (^5,6). Si a esto se suma que gran parte de los pacientes sufre algún grado de depresión (tratada/no tratada), debido al stress que conllevan, se hace necesario una evaluación clínica completa, que en la mayoría de los casos deriva en el uso de antidepresivos (^13,14,15).

La duloxetina se ha prescrito como un inhibidor selectivo de la serotonina y noradrenalina (SSNRI, sigla en inglés). Al ser un medicamento prescrito para trastornos asociados generalmente a desordenes depresivos mayores, dolor neuropático de origen periférico, fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y dolor crónico (¹⁵), y su acción como SSNRI podría jugar un rol doble en beneficio de los pacientes con trastorno temporomandibular y/o dolor orofacial, al disminuir los niveles de stress y tratar la depresión o cuadro clínico, al mismo tiempo que inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina provocando un aumento en los niveles extracelulares de serotonina, inhibiendo su recaptación por la neurona presináptica, incrementando de ese modo el nivel de serotonina y noradrenalina disponible para unirse con el receptor postsináptico (^16,17). Con esto, la duloxetina produce un bloqueo mayor de la 5-HT que de la nora­drenalina, con el consiguiente efecto de relajación muscular, efectivo para disminuir la presión sobre tejido blando, articulación temporomandibular y musculatura orofacial, favoreciendo así la disminución de episodios relacionados con trastorno temporomandibular y/o dolor orofacial (⁶).

De acuerdo a algunos estudios (^16,17), la duloxetina presenta mayor afinidad y ejerce un bloqueo más potente in vitro e in vivo de los transportadores 5-HT y noradrenérgicos que venlafaxina y otros SSNRI, lo cual la haría un tratamiento de elección para los casos descritos.

El uso de duloxetina, como medicamento de preferencia para el tratamiento de estos cuadros se basaría en este efecto sobre los receptores pre y post sinápticos, en conjunto con su eficacia demostrada mediante ensayos clínicos y evidencia médica controlada en tratamiento de pacientes con diagnóstico de cuadros de depresión y trastorno temporomandibular (TMD) o dolor crónico (^1,6,15,16,17).

TRATAMIENTO Y EVIDENCIA CLÍNICA

La duloxetina como medicación antidepresiva sugiere una dosis inicial de 30 a 60 mg por día, hasta un máximo de 120 mg, en aquellos casos donde la dosis prescrita no ha surtido efecto (¹⁵). Aun así, las dosis de 120 mg para el tratamiento de dolor neuropático no han demostrado eficacia mayor que las dosis de 60 mg, de acuerdo a la evidencia clínica revisada en pacientes (^16,17). Sin embargo, en pacientes con trastornos depresivos mayores y trastorno temporomandibular (TMD) o dolor neuropático asociado se ha descrito como efectiva la dosis de 120 mg de duloxetina.

La eficacia y seguridad de duloxetina en el tratamiento de la fibromialgia con o sin síndrome depresivo mayor asociado se ha estudiado con dosis de 60 y 120 mg, 60 mg dos veces al día, con ambas dosis seguras y bien toleradas (^6,15,16).

La disminución del dolor conseguida por duloxetina fue independiente del efecto del fármaco sobre el estado de ánimo y sobre la presencia o no de síndrome depresivo asociado. Sus autores, por tanto, concluyen en base a los resultados obtenidos, que ambas dosis de duloxetina fueron eficaces y seguras en el tratamiento de la fibromialgia en mujeres con o sin síndrome depresivo asociado.

Otros estudios y evidencia clínico científica (¹⁹) avalan estos resultados, tanto para fibromialgia, dolor orofacial y disminución de los síntomas de depresión. Entre estos cuadros dolorosos estudiados fueron: radiculopatía lumbar (45%), radiculopatía cervical (23%), neuralgia postherpética (11.5%), neuralgia del trigémino (10%), síndrome de dolor regional complejo tipo I (5 %), y dolor neuropático postcirugía (5.5%).

En la Universidad de Maryland actualmente se están llevando a cabo realizando ensayos clínicos, en pacientes, para comprobar la eficacia del principio activo duloxetina en el dolor que produce la disfunción temporomandibular (TMD) (^20). De acuerdo a estudios realizados por Clark et al (²¹), los antidepresivos más utilizados en muchos países ISRS-N e ISRS son una clase de antidepresivos que al actuar sobre uno o dos neurotransmisores del cerebro (serotonina y epinefrina) de acción conocida sobre el humor, alivian el dolor crónico neuropático y el crónico muscular. También produjeron una reducción significativa en la hiperalgesia térmica y la alodinia táctil. Incrementan el nivel extracelular del neurotransmisor, al inhibir la retoma o reabsorción por su transportador después de cumplida su función de transmisión del impulso nervioso. En 12 semanas se logró un 50% de mejoría del dolor con 60 mg de duloxetina (en 1 o 2 veces por día).

DISCUSIÓN

Los antidepresivos han sido utilizados, como fármacos de primera línea, en el tratamiento de diferentes cuadros de dolor neuropático. La duloxetina en las dosis indicadas normalizaría el umbral de dolor en varios modelos preclínicos de dolor neuropático e inflamatorio, y atenuaría el comportamiento doloroso en un modelo de dolor persistente. Se puede considerar su efecto analgésico independiente de su efecto sobre el estado de ánimo, puesto que este se inicia desde los primeros días de tratamiento, y no es necesario un periodo de latencia de 2-3 semanas, como es típico con el efecto antidepresivo.

La duloxetina presenta como ventajas, un menor tiempo de inicio del efecto analgésico y una menor incidencia de efectos indeseables, que se minimizan, significativamente, con dosis iniciales de 30 mg (^1,15,16,17).

Se puede considerar la duloxetina como un fármaco analgésico, por la precocidad de este efecto, con propiedades antidepresivas (^6,18), que se puede incorporar al arsenal terapéutico del dolor neuropático, aunque son necesarios más estudios, con un mayor número de pacientes dentro de cada cuadro doloroso.

CONCLUSIONES

En este estudio se revisó la eficacia de la administración de duloxetina, en dosis 60 y 120 mg, dosis que administradas con seguridad, son bien tolerada en pacientes con dolor neuropático, fibromialgia y otros cuadros asociados a depresión y trastornos temporomandibulares.

En cuanto al dolor, ambas dosis de duloxetina proporcionaron alivio del dolor clínicamente significativo.

Es interesante el perfil de seguridad que ofrece este fármaco, teniendo en cuenta que habitualmente se añade a enfermos diabéticos con dolor neuropático y habitualmente con múltiples enfermedades base, con frecuente asociación y, por consiguiente, riesgo elevado de incompatibilidades.

Los fármacos antidepresivos han sido habitualmente utilizados en los dolores neuropáticos y, por tanto, se debe considerar de importancia seguir realizando estudios comparativos con fármacos dentro del mismo o distinto grupo terapéutico para el tratamiento del dolor asociado a trastornos temporomandibulares, dolor orofacial o fibromialgia, asociado a pacientes con cuadros depresivos o cuadros clínicos confirmados de stress.


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