Se realizó una investigación de casos y controles con pacientes con enfermedad cerebrovascular por hipertensión arterial, con el objetivo de identificar los factores de riesgos relacionados con la aparición de la enfermedad. Se tomaron los pacientes de forma aleatoria 1:1 (70 casos/70 controles). Se analizaron los factores de riesgo: senilidad, sexo masculino, tiempo de evolución, factores premórbidos personales y severidad de la hipertensión.
Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular aguda hipertensiva (ECVA)
Risk factors of hypertensive acute cerebrovascular disease (HACVD)
Dr. Jimmy Alonso Carballo. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en urgencias médicas en atención primaria. Diplomado en Terapia Intensiva del adulto.
Resumen
Se realizó una investigación de casos y controles con pacientes con enfermedad cerebrovascular por hipertensión arterial, con el objetivo de identificar los factores de riesgos relacionados con la aparición de la enfermedad. Se tomaron los pacientes de forma aleatoria 1:1 (70 casos/70 controles). Se analizaron los factores de riesgo: senilidad, sexo masculino, tiempo de evolución, factores premórbidos personales y severidad de la hipertensión.
Se determinó que el sexo masculino casi quintuplicó el riesgo de la enfermedad estudiada (OR 4,77; IC 95% 2,20 – 10,42) y similar la edad [OR 4,61; IC95% 2,07 – 10,39]) y el alcoholismo lo triplicó (OR 3,42; IC 95% 1,16 – 10,53). De los factores premórbidos, el sedentarismo elevó en más de 8 veces el riesgo de ocurrencia de la enfermedad (OR 8,96; IC 95% 3,84–21,27) y la hipercolesterolemia lo triplicó (OR 3,84; IC 95% 1,65 – 9,06). El tiempo de evolución de la hipertensión de 15 años elevó en más de 15 veces el riesgo de la entidad (OR 15,49; IC 95% 6,24 - 39,45) y el estado muy severo lo septuplicó (OR 7,15; IC 95% 2,68-19,86. Se concluye que el sexo masculino, la senectud, y los factores premórbidos se asocian con la aparición de la enfermedad cerebrovascular aguda hipertensiva (ECVA) y que el tiempo de evolución de la hipertensión y su severidad son directamente proporcionales al riesgo de enfermedad cerebrovascular aguda.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular aguda, hipertensión arterial.
Summary
A case-control study was conducted in patients with hypertensive cerebrovascular disease to identify the risk factors related to the appearance of the disease. The patients were selected at random 1:1 (70 cases/70 controls). The following risk factors were analyzed: aging, male sex, personal premorbid factors, time of evolution, and severity of hypertension.
It was observed that males almost five folded the risk of hypertensive acute cerebrovascular disease (OR 4.77; CI 95% 2.20-1042) and similar age [OR 4.61; CI 95% 2.07-10.39]), and alcoholism three folded it (OR 3.42; CI 95% 1.16-10.53). Of the premorbid factors, sedentarism increases in more than 8 times the risk of occurrence of the disease (OR 8.96; CI 95% 3.4- 21.27), and hypercholesterolemia triplicates it (OR 3,84; CI 95%1.65-9.06). The time of evolution of hypertension = 15 years increases more than 15 times the entity risk (OR 15.49; CI 95% 6.24-39.45), and the very severe state seven folded it (OR 7.15; CI 95% 2.68-1986). It was concluded that the male sex, aging, and the premorbid factors are associated with the appearance of ACVD. The time of evolution of hypertension and its severity are directly proportional to the risk of occurrence of the acute cerebrovascular disease.
Key words: Acute cerebrovascular disease, arterial hypertension
Introducción
El envejecimiento progresivo de la población mundial está planteando nuevos retos a la medicina moderna. Los ancianos van pasando a ser la mayor parte de la población mundial. Se prevé que para el año 2020, en los Estados Unidos, 50 millones de personas tendrán 65 o más años. 1 Esta situación demográfica trae aparejada una miríada de problemas clínicos y epidemiológicos asociados a edades avanzadas. Dentro de ellos, las enfermedades neurológicas ocupan un lugar preponderante, sobre todo después de los 70 años. 2 Las enfermedades cerebrovasculares agudas (ECVA) representan el 50% de los problemas neurológicos que se presentan en hospitales de los Estados Unidos, 3 ocurren 500 000 casos cada año, de los que mueren 175 000. En España, provoca la muerte a más de 137 pacientes por cada 100 000.3 En países de América, como Colombia, 4 también representa la tercera causa de muerte.
En Cuba, a partir de la década de los 60, la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) ha pasado a constituir la causa más frecuente de enfermedad neurológica y la tercera causa de muerte. El 10% de las muertes que ocurren entre los 40 y 65 años de edad se debe a ellas, provocó la muerte a más de 50,2 cubanos por cada 100 000 habitantes en el 2006.5, 6
Muchos son los factores de riesgo que se han identificado para padecer las ECVA, la mayoría de los cuales son comunes a otras enfermedades de naturaleza vascular, pero en primer plano se encuentra la hipertensión arterial (HTA).7 El análisis exhaustivo de los problemas, desde el punto de vista epidemiológico, ha permitido conocer variables biológicas que en combinación con la hipertensión arterial (HTA) pueden influir en la aparición y peor pronóstico del enfermo con enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), entre los que se cita la hipercolesterolemia, la obesidad, el sedentarismo, la intolerancia a la glucosa, la edad, el alcoholismo y otros. 8
Aunque los factores mencionados deben ser considerados a la hora de evaluar el riesgo individual y de establecer planes de intervención, sus relaciones con la hipertensión arterial son muy importantes tanto desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo, y es en nuestros días uno de los mayores focos de atención por parte de las estructuras sanitarias de los países desarrollados y en vías de desarrollo. 8 Motivados por la problemática y teniendo en cuenta que aún hay divergencias de criterios en cuanto al aporte de los distintos factores de riesgo en la aparición de la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) hipertensiva se decidió realizar la investigación.
Métodos
Se realizó un estudio analítico de casos y controles en pacientes con enfermedad cerebrovascular hipertensiva, ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Municipal de Florida, en el período comprendido desde el 1ro de enero del 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009. Los pacientes fueron aleatoriamente seleccionados en proporción 1:1 (70 casos/70 controles).
Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente con ese diagnóstico previo dado en su área de salud o al que en única ocasión se le comprobaran cifras = 200/120 mmHg. 5
Los casos quedaron constituidos por los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) hipertensiva ingresados, considerándose como tal la isquemia cerebral transitoria, el ictus isquémico o los hemorrágicos en un paciente hipertenso, diagnosticados por la clínica, por tomografía axial computadorizada o ambas. Los controles fueron los pacientes con hipertensión arterial (HTA) sin evidencia de ECVA hipertensiva ingresados en esta misma sala en el mismo periodo de tiempo. Se excluyó todo paciente que mostrara cualquier entidad que pudiera provocar una enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA).
Se tomó como variable respuesta tener ECVA (casos) o no tenerla (controles), y como variables explicativas las siguientes:
· Factores sociodemográficos: Sexo masculino, edad mayor de 65 años.
· Factores premórbidos personales: obesidad (índice de masa corporal - IMC mayor de 30), sedentarismo, hipercolesterolemia (mayor de 6 mmol/L).
· Tiempo de evolución de la hipertensión arterial: menos de 15 años y mayor o igual que 15 años.
Para la clasificación del estadio de la hipertensión arterial se utilizó la publicada en el Programa Nacional cubano de hipertensión arterial (HTA). 9
Los datos fueron recogidos mediante la revisión de la historia clínica hospitalaria y ambulatoria y, finalmente, se registraron en la planilla de recolección de datos.
El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada que consistió en la determinación del odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyente en el daño a órganos dianas por hipertensión arterial (HTA), así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%).
Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, nivel de significación estadística de p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico EpiInfo 2000).10
Resultados
La enfermedad cerebrovascular aguda es una entidad común en nuestro medio y la hipertensión arterial es la causa más frecuente, sobre todo cuando coinciden factores de riesgo cardiovasculares.
En este estudio se muestra (tabla 1) que el sexo masculino casi quíntupla el riesgo de ECVA hipertensiva (OR 4,77; IC 95% 2,20 – 10,42) y la edad se comporta de forma similar (OR 4,61; IC 95% 2,07 – 10,39).
Tabla 1. Factores sociodemográficos y enfermedad cerebrovascular aguda
En cuanto a los hábitos tóxicos (tabla 2), son importantes factores de riesgo para la enfermedad en estudio: el alcoholismo triplica el riesgo (OR 3,42; IC 95% 1,16 – 10,53).
Tabla 2. Hábitos tóxicos y enfermedad cerebrovascular aguda
En la tabla 3 se observa que, entre los factores premórbidos analizados, el sedentarismo es el máximo exponente, eleva en más de 8 veces el riesgo de ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular aguda (OR 8,96; IC 95% 3,84–21,27), mientras que la hipercolesterolemia lo triplica (OR 3,84; IC 95% 1,65 – 9,06).
Tabla 3. Factores premórbidos y enfermedad cerebrovascular aguda
Tanto el tiempo de evolución de la hipertensión (tabla 4) como el grado de severidad (tabla 5) están directamente relacionados con la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), el primero con un tiempo = 15 años eleva en más de 15 veces el riesgo (OR 15,49; IC 95% 6,24 -39,45) y el estado muy severo lo septuplica (OR 7,15; IC 95% 2,68-19,86).
Tabla 4. Control de la presión arterial y enfermedad cerebrovascular aguda.
Tabla 5. Grado de severidad de la hipertensión y enfermedad cerebrovascular aguda
Discusión
El amplio conocimiento de los factores de riesgo para diversas enfermedades permite a los sistemas sanitarios trazar estrategias en aras de fortalecer la atención médica y lograr la reducción de la incidencia de muchas noxas.
Bembibre y otros 11 encontraron discreto predominio en el sexo masculino; en un estudio prospectivo realizado en Massachusetts citaron a los varones como los más frecuentemente afectados. 9 Estos resultados coinciden con nuestros hallazgos.
La senectud se ha considerado un importante factor de riesgo, varios autores reportan la edad como uno de los más importantes, con OR similares a los nuestros. 8,12 En el paciente geriátrico hipertenso se triplica el riesgo de muerte por enfermedades cerebrovasculares en general. 13 La edad avanzada favorece el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión sistólica, y esta última se asocia con alta frecuencia con la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), incluso superior a la diastólica. 8 Estos hechos podrían explicar los resultados de esta serie.
Muchos pacientes están convencidos de que el consumo de alcohol tiene un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular, sin embargo la realidad es otra, la asociación entre el hábito tóxico y la lesión isquémica o hemorrágica cerebral es elevada en el hipertenso. 16 En un estudio prospectivo 5 se encontró que el etilismo se asoció con la enfermedad cerebrovascular hemorrágica en hipertensos. El alcohol puede ocasionar vasoconstricción cerebral aguda y conducir al fenómeno isquémico, otro efecto sería incremento de la hipertensión sistólica, facilitando la rotura vascular y la consiguiente hemorragia subaracnoidea o hematoma parenquimatoso. 16
Nigro y otros 17 citan una asociación significativa entre el daño a órganos diana por hipertensión arterial (HTA) y las condiciones siguientes: obesidad (RR de 2,25), sedentarismo (RR de 1,58), consumo abundante de sal (RR de 1,25). Baena Díez y su grupo 15 encontraron asociación entre el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular en obesos, hipercolesterolémicos y sedentarios en el enfermo hipertenso con odds ratio muy similares a los nuestros.
El sedentarismo aumenta la resistencia a la insulina e influye negativamente en la coagulación y la fibrinólisis y empeora el perfil lipídico, aumenta globalmente el riesgo cardiovascular. 18
De igual forma, la hipercolesterolemia favorece el desarrollo de la aterosclerosis en la carótida, facilita el proceso cerebral isquémico, que en el paciente hipertenso se hace pronunciado. 5 La importancia de esta unión reside en la potencialización exponencial del riesgo cardiovascular que implica. 19 La obesidad, factor de riesgo conocido para enfermedades cerebrovasculares, no es de extrañar su contribución con la hipertensión arterial (HTA) para producir o facilitar la lesión cerebral. Se han relacionado de manera directa con la disfunción endotelial y otras más estrechamente con la aparición de hipertensión arterial (HTA). Concretamente, se ha descrito que los valores bajos de adiponectina se asocian con la aparición de hipertensión arterial (HTA) y mayor daño orgánico. 20
El tiempo de evolución de la hipertensión arterial (HTA) se ha asociado con la enfermedad cerebrovascular aguda hipertensiva (ECVA), López Rodríguez 18 y su grupo encontraron asociación entre el tiempo de hipertensión y el daño orgánico, donde los pacientes con 10 años o más de hipertensión severa tenían un riesgo de 30% o más de desarrollar lesión a órganos dianas. Arrozola y otros 20 y Conde-Sendín y otros 19 reportan OR similares a los nuestros, donde pacientes con más de 15 años de evolución de la enfermedad mostraron mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA). La hipertensión arterial (HTA), en dependencia de su evolución y magnitud, provoca alteraciones estructurales y funcionales de la circulación cerebral que favorecen a la lesión cerebral. 20
Existen reportes de que mientras más severa sea la hipertensión arterial mayor será la lesión orgánica. Las consecuencias clínicas del remodelado vascular asociado a la elevación mantenida de la presión arterial van a ser diferentes en función del tipo de vaso, mientras la pérdida de la elasticidad de grandes arterias implica disminución de su capacidad amortiguadora, la rigidez en la aorta o sus ramas favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y la afectación de pequeños vasos provoca hipoperfusión de órganos e isquemia, lo cual favorece el accidente cerebral. 24 Estos hechos bien pueden explicar nuestros hallazgos y los de otras literaturas revisadas que citan resultados similares a los encontrados en esta serie.
Se concluye que el sexo masculino, la senectud, y los factores premórbidos se asocian con la aparición de la enfermedad cerebrovascular aguda hipertensiva (ECVA) y que, además, el tiempo de evolución de la hipertensión y su severidad son directamente proporcionales al riesgo de ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular aguda.
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