Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un complejo grupo de enfermedades provocadas por diversos agentes causales que afectan cualquier punto de las vías respiratorias, reconocidas como un verdadero azote que incide de forma indeseable sobre la salud, sin evidentes preferencias por sexo y con mayor frecuencia en ciertos grupos de edad. Las enfermedades agudas del aparato respiratorio se presentan en su inmensa mayoría como infecciones, por lo cual en la actualidad se prefiere referirse a ellas como infecciones respiratorias agudas.
Infecciones Respiratorias Agudas. Consideraciones Prácticas para su manejo en la Atención Primaria de Salud. (Artículo de Revisión)
MSc. Dra. Dania Rosa Alvelo Pérez. Especialista en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública.
MSc. Dr. Héctor Gutiérrez Medina. Especialista en Medicina General Integral. Máster en Infectología.
MSc. Dra. Elsa María Vivero López. Especialista en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas.
Consideraciones generales y principales definiciones:
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un complejo grupo de enfermedades provocadas por diversos agentes causales que afectan cualquier punto de las vías respiratorias 1, reconocidas como un verdadero azote que incide de forma indeseable sobre la salud, sin evidentes preferencias por sexo y con mayor frecuencia en ciertos grupos de edad. 2
Las enfermedades agudas del aparato respiratorio se presentan en su inmensa mayoría como infecciones, por lo cual en la actualidad se prefiere referirse a ellas como infecciones respiratorias agudas. 3
En el niño estas infecciones se presentan con mayor frecuencia, sobre todo en los primeros años de vida, debido a determinados factores de tipo anatómico; unido a la inmadurez o fallas en los mecanismos de defensa tanto locales como humorales. 1 Otros numerosos factores de riesgo demográfico, ambiental, alimentario y de comportamiento son determinantes para convertir a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en un problema de salud complejo. 4
Estas son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por diversos agentes que afectan cualquier punto de las vías respiratorias y se describen las entidades nosológicas de acuerdo con el lugar donde predominan los síntomas. 3, 5, 6
El Programa para el manejo y control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se estableció formalmente en 1982, con fin de apoyar a los países del tercer mundo. Sus objetivos concuerdan con las de la Revolución para la Supervivencia y Desarrollo del niño. Programa patrocinado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y ambas organizaciones han aunado sus esfuerzos con el fin de combatir las enfermedades que cobran más vidas infantiles. La mortalidad infantil es uno de los indicadores seleccionados para medir el progreso de la estrategia de salud para todos y por lo tanto, el Programa contra las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) es un componente esencial del Sistema de Atención Primaria de Salud. En su primera reunión en 1983, el grupo asesor técnico en Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) recomendó una serie de estrategias que podían ofrecer beneficios inmediatos a los niños de los países en desarrollo. El control adecuado de casos es de primera importancia e incluye la detección temprana de infecciones, tanto leves como graves, por parte de las familias y de los trabajadores de atención primaria; tratamiento antimicrobiano, medidas de sostén, y definición de criterios para la remisión de caos a un nivel de servicios de mayor complejidad. Sigue, en segundo lugar, el mejoramiento de los conocimientos, actitudes y prácticas de las familias sobre las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA). La Educación de las madres y su participación directa en las actividades del programa es de especial relevancia. 7
Etiopatogenia:
La mayor parte de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) tienen lugar de forma epidémica, en los meses de otoño e invierno, y en su etiología se invocan especialmente, los virus respiratorios: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, etcétera, aunque también juegan un papel fundamental algunas bacterias y otros microorganismos. 8
Para la mayoría de los países en desarrollo, en la región de las Américas, el control de los problemas de salud que afectan a la madre y al niño, particularmente las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), ha adquirido gran importancia. 9
Estas enfermedades constituyen la primera causa de atención en los servicios de salud y se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y baja mortalidad, las que representan un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas que ello significa. 10 - 12
Anualmente mueren más de cuatro millones de niños menores de 5 años en países en desarrollo de Asia, África y América Latina por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), especialmente por neumonías. Las estimaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que la mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (incluyendo neumonía, influenza, bronquitis y bronquiolitis) varía desde 16 por cien mil en Canadá hasta 3072 por cien mil en Haití. 13
Los microorganismos patógenos que atacan con mayor frecuencia el aparato respiratorio son el Virus Sincitial Respiratorio 14, el Haemophilus influenzae y el parainfluenzae, que aparecen en epidemia durante los meses de invierno. 1
Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes. Los virus influenza A y B, y el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) son los más importantes por la severidad de la enfermedad y por la alta transmisibilidad. Las bacterias, principalmente el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), son las causas más frecuentes de neumonías adquiridas en la comunidad. 15
Los factores predisponentes más importantes para contraer una IRA son:
Ambientales:
· Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar.
· Tabaquismo.
· Deficiente ventilación de la vivienda.
· Cambios bruscos de temperatura.
· Contacto con personas enfermas de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
Individuales.
· Edad. La frecuencia de la gravedad son mayores en menores de un año.
· Bajo peso al nacer.
· Ausencia de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida.
· Desnutrición.
· Infecciones previas.
· Esquema incompleto de vacunación.
· Carencia de vitaminas A y C.
Sociales.
· Hacinamiento
· Piso de tierra en la vivienda.
· Madre de escasa escolaridad o menor de 17 años. 16
El aparato respiratorio está expuesto en cada respiración a múltiples agente invasores; sin embargo, gracias a los mecanismos de defensa local de que dispone, sólo en contadas ocasiones es asiento de infección. En el niño los factores anatómicos, unidos a la inmadurez o fallos en los mecanismos de defensa, propician la infección. 9
Clasificación:
El término "aguda" no necesariamente significa gravedad, lo que quiere decir es que la dolencia se ha iniciado recientemente, es decir, hace unos pocos días, en todo caso, menos de quince. 17
Generalmente se manifiesta con fiebre y se localiza en el aparato respiratorio. Este está formado por una porción alta y una baja. (Puede apoyarse en la Figura # 1). El sector alto comprende la nariz, los senos paranasales, la garganta o faringe con las amígdalas y el oído medio. Cuando un microorganismo se asienta en alguno de estos sitios, decimos que el paciente tiene "infección respiratoria alta" y se habla entonces de rinofaringitis, faringoamigdalitis, sinusitis, otitis media etcétera. 17
Figura de Apoyo # 1
Las vías respiratorias bajas comprenden la laringe, tráquea, bronquios, pulmón, dentro del cual se ramifican en millares de pequeños bronquios y bronquiolos. Cuando una infección ataca las vías respiratorias bajas, según el sitio, se habla de laringitis y demás entidades del Síndrome crupal, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis, alveolitis o neumonitis (neumonía) y de combinaciones de éstas como son: laringotraqueobronquitis, bronconeumonía, etcétera. 17
De una forma más práctica se organizan como:
1) Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Altas. (Por encima de la epiglotis).
2) Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Bajas. (Por debajo de la epiglotis, incluyéndola).
- Infección Respiratoria Aguda (IRA) Alta.
No complicadas:
- Rinofaringitis Aguda.
- Faringoamigdalitis con vesículas, nódulos y ulceraciones (Herpangina, Faringoamigdalitis linfonodular, gingivoestomatitis).
- Faringoamigdalitis con exudados y membranas (estreptocócica 70%, no estreptocócica).
Complicadas:
- Otitis Media Aguda
- Sinusitis
- Absceso periamigdalino o retrofaríngeo
- Mastoiditis
- Infección Respiratoria Aguda (IRA) Baja.
No complicadas.
- Crups: Epiglotitis.
- Laringitis Aguda.
- Pseudocrups nocturno.
- Laringotraqueobronquitis.
- Bronquitis Aguda.
- Neumonías:-Intersticial (Bronquiolitis).
- Neumonías Lobares.
- Bronconeumonías.
Complicadas:
- Atelectasia.
- Neumotórax.
- Pleuresía.
- Neumomediastino. 18, 19
De forma general las infecciones respiratorias se manifiestan por uno o más de los siguientes signos o síntomas:
· Dificultad respiratoria.
· Estridor (ronquido o “tos perruna”).
· Respiración rápida.
· Tiraje subcostal e intercostal.
· Tos.
· Dolor de garganta o enrojecimiento de ésta.
· Otalgia.
· Otorrea.
· Rinorrea.
· Obstrucción nasal.
· Quejido respiratorio.
· Cianosis.
· Todos estos síntomas pueden acompañarse con o sin fiebre. 20
Principales Formas Clínicas. Cuadro clínico y tratamiento.
De modo más específico; la faringoamigdalitis (Puede apoyarse en la Figura # 2), que es la infección respiratoria alta que involucra la garganta y las amígdalas, se manifiesta por la presencia de tos, irritación faríngea, dolor al tragar o fiebre. Al examen las amígdalas están aumentadas de tamaño y suelen tener exudados o petequias. Los agentes causales suelen ser bien definidos: en menores de 2 años suelen ser virales; en niños mayores de 5 años y adolescentes: bacterias (en los mayores de 5 años es más común un tipo de germen que llamamos Streptococcus del grupo A, en adolescentes los más comunes son Mycoplasma, gonococos y Arcanabacterium haemolyticum).
El virus de la mononucleosis infecciosa también causa faringoamigdalitis que se caracteriza por exudados en "sabana" y su cuadro es típico asociado adenopatías generalizadas y malestar general. Los fármacos de elección para el tratamiento son las penicilinas cuando se sospecha de Streptococcus grupo A y como alternativa los macrólidos, estos últimos también vienen bien para el Mycoplasma y A. haemoyticum. Las medidas generales son las mismas que para los catarros. Obviamente si el agente que se sospecha no es bacteriano, solo se dan sintomáticos y se aconsejan medidas generales. 21
Figura de Apoyo # 2
El Crup se caracteriza porque el niño tiene tos metálica ¨perruna¨, voz ronca y estridor respiratorio. Se presenta mayormente en los niños de 6 meses a 3 años de edad. El episodio típico se presenta en niños con infección respiratoria de vías altas de más de 5 días de duración. Los agentes que causan el crup son fundamentalmente virus: Parainfluenza tipo 1 y 2, virus sincitial respiratorio. Ahora como todos los niños están vacunados para la difteria, ya no es frecuente el crup membranoso, en este último caso el germen causante es una bacteria: Corynebacterium difteriae. Si el Crup es leve, solo bastan medidas generales: líquidos, reposo, etcétera; y una dosis de corticoides aunque es muy debatido su uso en este caso. Si el Crup es grave se requiere ingreso hospitalario y en el tratamiento, además de los corticoides, se puede usar adrenalina nebulizada. 21, 22
La otitis media aguda, es la infección de la mucosa que reviste las cavidades del oído medio que en condiciones normales es estéril. Los agentes causales son básicamente bacterias: neumococos, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes. Clínicamente se caracteriza por dos fases: la primera de colección: asociada a distensión timpánica, dolor del oído, fiebre y disminución de la audición; la segunda fase es la de otorrea cuando hay perforación timpánica. Se usan antibióticos, de primera línea: amoxicilina, amoxicilina / ácido clavulánico, cefalosporinas y macrólidos fundamentalmente. Se usan analgésicos cuando hay dolor. 21, 23
La bronquiolitis es una de las infecciones del tracto respiratorio bajo más frecuentes en los lactantes, afecta usualmente a menores de 2 años. Se caracteriza porque empieza tras un catarro leve, que en dos o tres días bruscamente se asocia a dificultad respiratoria y respiración con sibilancias, el niño puede mostrar respiración rápida, irritabilidad y ansiedad; en casos severos cianosis. Es de carácter epidémico, su etiología es fundamentalmente vírica, y suele presentarse habitualmente en otoño o invierno. Se trata con: Oxigenación, Hidratación, si es posible por vía oral o en su defecto parenteral. En el momento actual el único medicamento que ha demostrado ser útil es la adrenalina en aerosol. Si la bronquiolitis es leve solo bastará tranquilizar a los padres y recordarles que hay que hidratar al paciente y esperar que la infección se autolimite. 24 – 26
Las Neumonías (Puede apoyarse en la Figura # 3) son procesos inflamatorios que afectan al parénquima pulmonar y que clínicamente se manifiestan con fiebre, dificultad para respirar, dolor torácico, tos, respiración rápida y estertores húmedos crepitantes y subcrepitantes fundamentalmente. Los gérmenes que la causan pueden ser virus a edades más jóvenes y bacterias en edades mayores, los hongos (Aspergillus y cándida) también son capaces de generar neumonía sobretodo en inmunodeprimidos. Frente a la posibilidad de una neumonía los médicos siempre de inicio vamos a usar antibióticos, a menos que después se demuestre que el agente causal no es una bacteria. La elección del antibiótico queda a criterio del médico, según el cuadro clínico: bien sea típico o atípico, o según el grupo de edad del afectado. Además se aplican medidas de soporte: oxígeno, antipiréticos, broncodilatadores, y drenaje cuando se sospeche de complicación por derrame pleural. 27, 28
Figura de Apoyo # 3
ignos de gravedad de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA):
· La dificultad para respirar (disnea). Este signo también se puede expresar como respiración rápida, ahogos o agitación. Algunos consideran respiración rápida cuando hay 60 o más respiraciones por minuto en un niño menor de 2 meses, 50 o más respiraciones por minuto en un niño entre 2 a 11 meses de edad, y 40 a más respiraciones por minuto en un niño entre 1 a 4 años de edad.
· El tiraje subcostal, si se observa retracción, es decir se dibuja perfectamente el reborde costal inferoanterior cuando el niño esta respirando.
· Fiebre. Se considera fiebre cuando la temperatura es mayor o igual a 38°C si se toma en la axila, o 38.5°C si se toma en el recto.
· Convulsiones.
· Niño anormalmente somnoliento.
· Niño que no puede beber líquidos.
· Sonidos al respirar: que pueden tratarse de sibilancias (sonido similar a un silbido), ronquidos, o estridor. 21
Manejo general de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA):
Según los diferentes niveles es aconsejable:
- A nivel familiar e individual:
- Asistir a control durante el embarazo para tener un niño con un buen peso al nacer y detectar a tiempo, posibles complicaciones que ameriten más cuidado durante el parto o el seguimiento del recién nacido.
- Alimentar al niño con leche materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida.
- Permitir que el niño reciba todas sus vacunas durante el primer año de vida.
- Llevar al niño al organismo de salud para controlar su crecimiento y desarrollo.
- Evitar cambios bruscos de temperaturas y enfriamiento.
- Es importante no utilizar medicamentos por cuenta propia, sobre todo si el niño es menor de un año. Acudir al centro de salud en busca de orientación.
- En el medio ambiente:
- Evitar el humo de tabaco.
- Evitar el contacto con personas que tienen Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
- No permanecer en habitaciones húmedas o con ventilación inadecuada.
- Alejar al niño del humo mientras se cocina.
- No usar insecticidas ni sustancias en aerosol dentro de la vivienda sin ventilación. 20
Las estrategias generales en la prevención y en el tratamiento se basan en: evaluar sistemáticamente los conocimientos existentes acerca de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), divulgarlos y aplicarlos, desarrollar una guía nacional para las indicaciones de los antibióticos, aplicar las vacunas existentes: DPT, triple viral (PRS), anti-Hib, incrementar la inmunización contra el neumococo y los virus influenza, particularmente en grupos de riesgo y desarrollar y evaluar nuevas vacunas contra el VSR, Haemophilus influenzae no serotipificables, Bordetella pertussis y otros agentes infecciosos que afectan el aparato respiratorio. 15
La Organización Mundial de la Salud y la Oficina Regional para las Américas han definido un Programa de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), el cual establece un grupo de objetivos centrales en la estrategia de enfrentamiento de estas enfermedades, que se resumen en los siguientes:
1. Reducción de la mortalidad por neumonía en menores de 5 años.
2. Disminución del uso de antibióticos y de otros medicamentos en el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en menores de 5 años.
3. Reducción de la frecuencia de complicaciones de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores.
4. Reducción de la incidencia y la gravedad de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores. 29
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