Comportamiento de la Polifarmacia en Adultos Mayores del Sector San Ruperto, La Pastora 2009.

Dra. Iviany Torres Suárez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Miriam Suarez Parra. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Misión Barrio Adentro de La Pastora, Caracas, Venezuela.

Palabras clave: polifarmacia, adulto mayor, reacciones adversas, factores de riesgo. Polypharmacy, elderly, adverse reactions, risk factors.

Resumen

La polifarmacia en el anciano constituye un importante problema de salud en la sociedad actual. Se realizó un estudio de tipo descriptivo, corte transversal del comportamiento de la polifarmacia en los adultos mayores del sector San Ruperto de La Pastora, Caracas, Venezuela desde Enero hasta Noviembre del 2009 encontrándose presente la misma en el 74.6% de la muestra, predominando el sexo femenino en un 58.6% y el grupo de edad de 60 a 64 años en un 47.2%. Los grupos medicamentosos más utilizados fueron las vitaminas y minerales en un 60.2% seguidos de los hipotensores en un 54.5%, predominó en un 75.2% la forma de prescripción por varios facultativos y las enfermedades cardiovasculares como las que más afectan a los adultos mayores para un 62.6%.

Summary

Polypharmacy in the elderly is a major health problem in today's society. We conducted a descriptive study, cross-section of the behavior of polypharmacy in older adults sector San Ruperto de La Pastora, Caracas, Venezuela from January to November 2009 and is present in the same 74.6% of the sample, predominantly the female and 58.6% in the age group 60 to 64 years in 47.2%. The groups most commonly used medications were vitamins and minerals to a 60.2% followed by a hypotensive 54.5%, 75.2% predominated in a prescription form by several physicians and cardiovascular disease as those that most affect older adults for a 62.6%.

INTRODUCCIÓN:

En la vida del ser humano se presentan diferentes etapas de su existencia bien definidas durante el desarrollo. La infancia es la primera, en la cual se da el primer contacto con el mundo y la sociedad en donde las personas le dan enseñanzas básicas para una formación personal. En la adolescencia el individuo se identifica con inquietud y rebeldía, ante las reglas establecidas en su afán de cambiar el mundo a su manera mientras su cuerpo se identifica y madura con su sexualidad. En la juventud, se desarrolla su personalidad al término de esta etapa se alcanzan logros de estabilidad social y personal. ¹

Durante la madurez, que es la siguiente etapa el ser humano, se inicia a vivir con las bases del pasado, una familia y paz precisas. ¹

En la tercera edad, así la última etapa del ser humano, el individuo empieza a sufrir los estragos físicos de su edad, comenzando por perder agilidades conocer su cabello, en fin pierde gran parte de sus habilidades físicas e intelectuales. ¹

La ancianidad es una etapa avanzada en la existencia de los seres humanos vivos, etapa más o menos prolongada de la vida, a la que algunos llegan con mejor o peor fortuna y otros no. En general se la considera cronológicamente cercana al fin de la existencia de la persona tal y como la conocemos, aceptando que la muerte física es el final de esa etapa. Por lo tanto, la ancianidad en los seres humanos, puede considerarse que es poseedora de un valor en si misma o bien como la representación real de una serie de valores ínter actuantes, que condicionan y personalizan el paso por esa fase normal de la vida de forma notable, valores. ²

Ya en el Antiguo Testamento se destaca constantemente la dignidad y la sabiduría de la ancianidad y por otro lado en todas las religiones si bien el tratamiento que dan a la vida, a la ancianidad y a su final es variado, lo cierto es que todas se aventuran a construir y trasladar creencias en el “más allá”, esa zona misteriosa y potencialmente mágica para todo ser temporalmente vivo… físicamente. La ancianidad está muy relacionada con la libertad y las posibilidades de ejercer ese derecho natural, otra cosa son las limitaciones propias, individuales y circunstanciales… Sea como sea la ancianidad es la representación tangible de la primera ley natural: ”Velar por la propia conservación”. La identidad humana y la familia, son términos que las personas reconocen fácilmente como lo idéntico a sí mismas… lo más cercano. Los modelos sociales influyen de forma importante y determinan el lugar reservado para los considerados ancianos en esa sociedad. Dependiendo del énfasis que reciban los valores individuales y/o colectivos, así quedará posicionada la ancianidad. Cómo atemperar los grados de libertad dentro de la familia, es sin duda de gran importancia en el día a día de la convivencia y de la felicidad en esa sociedad primera. ²

Aristóteles decía que “una enfermedad es la vejez prematura, pero la vejez en sí misma es una enfermedad natural”. La ancianidad pues, no es un fenómeno de aparición súbita, ni sorpresiva, otra cosa es cuando el poseído toma conciencia de ello. Cuando el individuo ve modificada su figura corporal, a partir de ese momento no es raro que surja una reordenamiento del estilo de vida (forzado) y el individuo se plantee ciertos límites a su libertad dentro de un modelo de solidaridad y cohesión social dado, ya que la propia sociedad posiciona a las personas ejerciendo un cierto determinismo social. Así pues, el grado de autonomía y la dependencia, pueden considerarse dos caras de una misma moneda que actúan de forma inversamente proporcional. ²

La vida es comparable a un navegar. Hay un puerto de partida y un puerto de llegada. ³

Comenzar a vivir, es empezar a navegar hacia el puerto, el destino final. Comenzar a vivir es empezar a envejecer, por lo tanto el envejecimiento, el deterioro, pertenece a todas las edades aunque a la tercera edad le correspondan ciertas características que debemos de aceptar y darles sentido para que no nos lastimen y nos hagan personas irascibles e intratables. La decadencia física es una de esas características y consiste por lo general, en un "embotellamiento" de los sentidos, en un deterioro de la percepción, en trastornos visuales y auditivos. ³

Otra característica es la alteración frecuente en la emotividad, que les lleva a no ser dueños de sus sentimientos. Con facilidad se alteran, se deprimen y se resisten a todo cambio. Se aferran al pasado y temen el futuro. ³

A pesar de todo, no debe haber lugar para el pesimismo. Lo bello (la juventud) debe dejar paso a lo sublime (la vejez). ³

Porque sublime es la vida cargada con años de experiencia, de sabiduría, de entrega a los demás. ³

La persona de la tercera edad no debe olvidar lo que dice el pensador hindú Tagore: "No lloremos por haber perdido el sol, pues las lágrimas no nos dejarán ver las estrellas". ³

Y es que la tercera edad es una etapa más de la vida que nos ofrece gozo, nuevas oportunidades, y se debe vivir conscientemente, sin ajetreos, como una oportunidad para reflexionar sobre lo que se ha hecho o dejado de hacer. ¡Lo que falta por hacer! ¡Lo que falta por corregir! Debe ser un "tiempo luminoso" de coloquios interiores. Tiempo para hablar con uno mismo, con Dios, con los demás. Una etapa de la vida donde se ame la tranquilidad, el reposo, el silencio. Tiempo para huir de los ruidos, de los conflictos, de los peligros, de las tensiones. ³

Sólo con esta actitud se podrá realizar la misión de la tercera edad, que es llenar el vacío entre generaciones, enseñar la verdadera jerarquía de valores, transmitir las buenas costumbres, la cultura, la fe. Enriquecer al mundo y a la familia con las propias experiencias, con el consejo, con la serenidad y la paz que tanta falta hacen. ³

El General Mc Arthur dejó estos criterios para que cada persona se encasille en el grupo de jóvenes o viejos según se perciba a sí misma: "No se es viejo por haber vivido un cierto número de años, se es viejo por abandonar un ideal. Los años arrugan la piel, pero renunciar al ideal, arruga el alma. Las preocupaciones, las dudas, el temor y la desesperanza son los enemigos que lentamente nos hacen curvar hacia la tierra y nos convierten en polvo antes de la muerte. Joven es aquel que se sorprende, se maravilla y pregunta como el niño insaciable: ¿y después? Él desafía los acontecimientos en el juego de la vida". ³

"Usted es tan joven como su fe, tan viejo como su duda; tan joven como su confianza en usted mismo, tan firme como su esperanza y tan viejo como su abatimiento". ³

"Usted permanecerá joven mientras sea receptivo a cuanto es bello, bueno y grande; receptivo a los mensajes de la naturaleza, del hombre, del infinito".

"Si un día su corazón es mordido por el pesimismo y carcomido por el cinismo, que Dios pueda tener piedad de su alma vieja". ³

En las sociedades industrializadas como la nuestra, el descenso de las tasas de natalidad y mortalidad han dado como resultado un notorio envejecimiento de la población, pues no solamente las funciones de las personas de edad mayor están cambiando, sino también su número, su proporción respecto a la población total y la proporción entre los sexos. Estas variaciones en la distribución por edades de la población tiene consecuencias y repercusiones importantes para la política de los diferentes gobiernos, no solo en aspectos económicos y sociales, sino también en aspectos educativos, ya que en el futuro se prevé un incremento considerable de la población anciana. ⁴

El mundo de hoy se desarrolla vertiginosamente, se presentan avances en la ciencia y la técnica, la medicina, la industria y esto es un aliciente para aquellos que desean vivir más, de hecho la esperanza de vida al nacer ha aumentado y por consiguiente cada día aumenta el envejecimiento poblacional. ⁴

Podemos darnos cuenta que el fenómeno del envejecimiento resulta un campo interesante para la investigación. Qué experimentan las personas en esta etapa de la vida, cómo estimularlos, viendo el envejecimiento como un proceso inherente al hombre que ocurre a lo largo de la vida pero que requiere de atención debido a los cambios que se producen y a las representaciones que se tienen de la vejez. ⁴

El envejecimiento de la población es un proceso intrínseco de la transición demográfica, que es el tránsito de regímenes de alta mortalidad y natalidad a otros de niveles bajos y controlados. La disminución de la natalidad y el progresivo aumento de la esperanza de vida de las personas impactan directamente en la composición por edades de la población, al reducir relativamente el número de personas en las edades más jóvenes y engrosar los sectores con edades más avanzadas. La natalidad y mortalidad de la población mundial han tenido un considerable descenso particularmente durante la segunda mitad del siglo pasado. ⁵

La natalidad disminuyó entre los años 1950 y 2000 de 37.6 a 22.7 nacimientos por cada mil habitantes; mientras que la mortalidad pasó de 19.6 defunciones por cada mil habitantes. Esta transformación, que ha adoptado el nombre de transición demográfica, ha provocado un progresivo aumento del tamaño de la población mundial y, simultáneamente, su envejecimiento. ⁵

Asimismo, se espera que los niveles de natalidad y mortalidad, continúen disminuyendo en la primera mitad del siglo en curso. La primera disminuirá hasta alcanzar 13.7 nacimientos por cada mil habitantes en 2050; mientras que la mortalidad se espera que alcance sus menores niveles alrededor del año 2015 (9 defunciones por cada mil habitantes) y a partir de ese momento aumente hasta alcanzar 10.4 en 2050, en estrecha relación con el incremento de la población de edades avanzadas. ⁵

Además de los cambios en su magnitud, la población mundial avanza paulatinamente hacia el envejecimiento de su estructura por edades. ⁵

Los incrementos absolutos en el número de adultos mayores son cada vez mayores. Mientras que en la década 1950-1960 se integraron al grupo de 60 años y más cuatro millones de personas al año, en la primera década de este siglo esta cifra ascenderá a más de quince millones, alcanzando una cifra máxima de 32.6 millones anuales en la década de 2030. La tasa anual de crecimiento de este grupo en la actualidad es de 2.2 por ciento, y llegará a ser hasta de tres por ciento en la segunda década del siglo XXI. Debido a esta dinámica, el número de adultos mayores se triplicó entre 1950 y 2000, pasando de 205.3 a 606.4 millones. ⁵

Asimismo, se espera que aumente a 1 348.3 millones en 2030 y a 1 907.3 millones en 2050. ⁵

El envejecimiento de la población también se aprecia en la proporción que representa el grupo de 60 años y más respecto al total de habitantes de los países. Los países europeos, junto con Japón, son los que se encuentran más avanzados en este proceso. En la mayoría de ellos al menos una de cada cinco personas tiene 60 años de edad o más. Se estima que para 2050 alrededor de uno de cada tres sean adultos mayores en esos países. Mientras que en muchas regiones de las regiones menos desarrolladas los adultos mayores representarán a más de uno de cada cuatro habitantes. ⁵

La mayoría de los adultos mayores se encuentra en los países menos desarrollados, a pesar de que éstos se sitúan en una fase menos avanzada del proceso de envejecimiento demográfico. En 2000, el número de adultos mayores en los países menos desarrollados alcanzó 375 millones, lo que equivale a 62 por ciento del total de adultos mayores en el mundo, pero sólo a 7.7 por ciento de la población de estos países. En cambio, 232 millones de adultos mayores residían en los países desarrollados, sólo 38 por ciento de la población mundial mayor de 60 años, pero 19.4 por ciento de su población total. Se espera que el porcentaje de adultos mayores que reside en países en desarrollo se incremente aún más en las próximas décadas, de tal forma que casi 80 por ciento de los 1 900 millones de personas de 60 años o más que habrá en 2050 residirá en los países que hoy tienen menores niveles de desarrollo. ⁵

Como consecuencia de la fuerte caída de la tasa de fecundidad y del aumento de la expectativa de vida, se genera un crecimiento en la tasa de dependencia de la vejez. Un aumento considerable en esta tasa se observa en Venezuela, donde pasó de 3,5 en el quinquenio 1950 - 1955 a 6,3 en 1990 - 1995 y se espera que llegue a 11,6 en el período 2020 - 2025. Las proyecciones de la tasa de dependencia para los otros países analizados se encuentran en el mismo rango y son inferiores al promedio mundial, a excepción de Bolivia que presenta mayor rezago en este proceso. Sin embargo, este desafío del envejecimiento de la población compromete a todos los países de la región y del mundo. Más aún a aquellos países que por su menor desarrollo económico no dan buenas perspectivas para asegurar una calidad de vida digna a la población envejecida y al todavía importante número de nacimientos y de población relativamente joven con que cuenta este grupo de países. ⁶

Dadas las consecuencias negativas que esta situación puede generar en lo social y económico, es importante destacar que la mayoría de los países analizados han emprendido reformas a sus sistemas de pensiones, como una forma de enfrentar la crisis producida en los sistemas de reparto existentes por los cambios demográficos. Es así como en 1993 Perú reformó su sistema de pensiones, adoptando el sistema de capitalización individual, Colombia también llevó a cabo esta reforma en 1994, Bolivia en 1997 y en Venezuela se aprobó una reforma previsional en 1998. ⁶

Al comenzar el siglo XXI el número de habitantes nacionales llega a los 15 millones, quintuplicando la población de 1900 y en donde hay una notable disminución de las tasas de natalidad y mortalidad, dando como resultado un acelerado envejecimiento de la población. Lo antes dicho es un fenómeno normal de transición en las naciones que están en vías de desarrollo o en subdesarrollo; esto confirma certeramente la tendencia al envejecimiento de la población ya que en 1950 la edad media era de 26 años con un 18.7% de mayores de 60 años por cada cien menores de 15 años y al comenzar el año 2000 hay un promedio de edad de 31 años, con un 35.8% de Adultos Mayores por cada cien menores. ⁶

Por lo tanto vemos que para el 2025 las cifras o índices se estrechan al esperarse un 82.2% de mayores de 60 años por cada cien menores de 15 años, en donde el promedio de edad para entonces se estima en 36 años; dicha situación es relevante para comprender y enfrentar los desafíos que vienen en las distintas áreas sociales tales como la economía, salud, seguridad social, entre otras. Esto da como resultado la elaboración de una política para el Adulto Mayor a nivel nacional, por lo importante que este segmento de la población es lo cual produce que la seguridad social tenga un gran desafío por el creciente aumento del número de jubilados y de Adultos Mayores en la sociedad. ⁶

Crear estrategias para el correcto seguimiento y atención de este tan importante grupo de edad, que como se aprecia mantiene una elevada tasa de crecimiento por las causas anteriormente bien definidas, debe ser una meta a cumplir por el Gobierno Revolucionario en Venezuela, en lo cual está dando importantes pasos de nuestra sociedad ⁶

Entre los múltiples problemas de salud que afectan al adulto mayor se encuentra la polifarmacia o polifarmacoterapia considerado fenómeno habitual que concierne a la práctica médica y médica-geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa ya a las autoridades médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel científico, sino también familiar y social, pues sus efectos colaterales o adversos conducen en muchas circunstancias a incremento en hospitalizaciones, complicaciones graves y en ocasiones desafortunadamente a la muerte del adulto mayor. ⁷

La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran capítulo en la medicina moderna que merece un cúmulo de consideraciones especiales basadas en aspectos biológicos propios del organismo envejecido y por ende frágil, las que guardan relación con variaciones fisiológicas de los diferentes sistemas, otras que se relacionan con las concepciones psicológicas de esta edad inherentes a la personalidad y conducta propias del anciano, a su dinámica familiar y condiciones socioeconómicas individuales que influyen en las interacciones entre el micromundo y el macromundo de él y que pueden modificar las conductas terapéuticas por asumir en una situación específica. La sociedad, el aislamiento, la falta de visión o audición, el problema de la falta de memoria, pobres ingresos económicos y otras serían algunos de estos ejemplos. Es fácil suponer que en el mundo de los ancianos las prescripciones farmacológicas deben siempre ajustarse a condiciones individuales específicas y de acuerdo con las leyes generales que rigen la farmacología geriátrica y que deben ser asumidas de rutina. 8

Por razones personales el adulto mayor tiene tendencia al hábito de la polifarmacia. Jorgensen en su estudio de la municipalidad de Tierp, en Suecia, demostró que al menos 1/4 de los 4 769 ancianos de su serie utilizaban 4 grupos diferentes de fármacos, que las mujeres lo hacían con más frecuencia y que había una predisposición al abuso de los mismos en los mayores de 85 años, los que más riesgos tienen de reacciones adversas. 9

Por otra parte, es preciso destacar que el 80% de los ancianos padece de una o varias enfermedades crónicas no trasmisibles y el 36% puede padecer más de 3 situaciones que hacen imprescindible el uso de fármacos para controlar metabólica o termodinámicamente su trastorno o para lograr analgesia cuando las medidas locales no lo han logrado. 10

Otra condición que induce a la polifarmacia es la "automedicación" o la "prescripción por varios médicos" pues a veces un anciano es atendido por más de uno. La paradoja del desarrollo científico-técnico con grandes avances en el campo de la medicina, tanto en diagnóstico como en tratamiento, contrasta con la sensible y progresiva deshumanización de la atención al hombre enfermo, resulta más negativa y contradictoria en los predios de la geriatría y la gerontología. 11

Los adultos mayores, con enfermedades múltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar con la mayor integralidad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a veces se alivian o eliminan con un análisis minucioso del problema y sugerencias no farmacológicas como su cambio de estilo de vida, variaciones en las concepciones nutricionales o incorporación de actividades físicas o rehabilitadoras que evitan muchas veces la complicidad inconsciente de la polifarmacia. Esta política de fármacos debe volcarse hacia la comunidad y a sus médicos de familia, que son los que con mayor frecuencia atienden a esta población humana. 12

Los efectos desagradables de la polifarmacia: costo, reacciones adversas, mal uso de medicamentos, redundarían negativamente con mayor intensidad y con carácter aún más devastador en los individuos de la tercera edad. 6 Se ha postulado por muchos eruditos en la materia, que el número máximo de fármacos que mejoraría a un anciano con la debida atención es de tres. 13_15 Mucho se ha debatido en relación con la polifarmacoterapia en el anciano. La mayoría considera que es un problema clínico propio y característico en estas etapas de la vida, tal como lo es la "automedicación" o el abandono de las propuestas terapéuticas por decisión incorrecta, soledad, abandono, defectos de memoria y otras condiciones habituales de los ancianos. 16 La ciencia de la farmacoterapia en la tercera edad no es sólo prescribir medicamentos, sino seleccionar el mejor medicamento, el más efectivo, pero con menos reacciones colaterales adversas, en la menor dosis sin que se deteriore la eficacia, utilizando la forma farmacéutica más compatible en los ancianos, con los intervalos óptimos y que se ajuste a las exigencias biológicas, pero contemporizando con las eventualidades psicológicas, emocionales, sociales y económicas de cada individuo envejecido. 17

En su conferencia sobre "Polimedicación en el adulto mayor", el profesor agregado doctor Marcos Mouliá hizo énfasis en que la terapéutica medicamentosa para esta franja de edad debe ser particularmente evaluada con un criterio holístico y racional. Tal como explicó el experto, la llamada polifarmacia, un fenómeno que suele repetirse entre los ancianos, si bien en muchos casos está justificada por las necesidades de tratamiento, en otros se transforma en una acción desproporcionada que puede acarrear serios problemas para los pacientes. ¹⁸

En la experiencia del doctor Mouliá, una polifarmacia exitosa exige considerar detenidamente ciertas características: ¹⁸

· Conocimiento racional de cada fármaco.
· Evaluación riesgo/beneficio de cada droga.
· Evaluación geriátrica-gerontológica.
· Plan terapéutico integrado.
· Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.
· Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco.
· Evaluación y ajuste constante de las indicaciones.

Por esta razón es que Mouliá considera fundamental que la medicación a personas de tercera edad se realice en forma conjunta y coordinada entre los diferentes especialistas que intervienen en el tratamiento de estos pacientes, sobre todo entre geriatra, internista y médico de familia. ¹⁸

Si se respetan estos cuidados es posible aprovechar toda la potencialidad de beneficio que tienen los medicamentos modernos, evitando los efectos adversos. De hecho, sostuvo Mouliá, el uso adecuado de los fármacos influye positivamente en la calidad de vida de los ancianos. ¹⁸

Sin embargo, según apuntó el profesor, la mala prescripción sigue siendo una práctica que se repite, hasta el punto de que en Estados Unidos es la segunda causa de demandas legales. El problema se complica aún más si se trata de ancianos, ya que ellos son los que padecen más patologías por las que se les recetan diversas drogas. ¹⁸

Entre las enfermedades prevalentes en ancianos en las que se prescriben dos o más drogas, se cuenta la cardiopatía isquémica, la diabetes Mellitus, la patología psiquiátrica en general y la hipertensión arterial. Las personas de la tercera edad presentan un promedio de 3 a 5 patologías y el 80% de ellos padece algún tipo de enfermedad crónica. ¹⁸

Debido a que los ancianos consumen promedialmente tres veces más medicamentos que los jóvenes, Mouliá consideró fundamental jerarquizar ciertos parámetros a la hora de tomar decisiones referentes a la medicación. Entre ellos, debe tenerse en cuenta si la patología incluye un riesgo vital o funcional, hasta qué punto afecta la calidad de vida de la persona, la relación entre riesgo y beneficio y entre costo y beneficio. ¹⁸

Para el profesor es fundamental "intentar una coordinación entre los doctores para que no se prescriban medicamentos que generen efectos encontrados". Recomendó además prestar atención a las consecuencias que éstos pueden acarrear en el paciente. ¹⁸

Además, reafirmó la importancia de tomar de que cada paciente sea considerado como un caso individual, intentando limitar el número de medicamentos y los fármacos innecesarios, así como las dosis. Recomendó además que la posología sea la más simple posible, incluyendo horarios memorizables para afectar lo menos posible la vida cotidiana. Por otra parte, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores, deben ser informados exhaustivamente sobre todos los aspectos de la medicación. ¹⁸

MARCO TEÓRICO:

Existen varias definiciones sobre el término adulto mayor, considerados los individuos mayores de 60 años de edad en la mayoría de las bibliografías revisadas sobre el tema. ¹⁹.

Se dice que son aquellas personas que alcanzan una edad en la que deben abandonar formalmente el trabajo; esto hace referencia a aquella parte de la población que ha dedicado su vida a trabajar y al cabo de un tiempo debe jubilarse. Otra es la que el gobierno de termina por ley, una vez se cumplan los requisitos de edad y tiempo de trabajo. Existe también el significado sociocultural que se ve afectado no solo por su proceso evolutivo sino por las circunstancias sociopolíticas del país, del que se puede decir se inicia mucho antes de los 40 años. También un sector de la población asocia al adulto mayor, así no lo sea, como una persona anciana, enferma, limitada, que ya no siente, no piensa, no sueña, no desea y solo espera la muerte. ¹⁹

El envejecer, o mejor, el poder vivir más tiempo, implica una serie de cambios psicológicos, fisiológicos y socioculturales que las personas no están preparadas a enfrentar. Estos cambios no solo suceden dentro de cada individuo sino también en las personas que están a su alrededor. Esta situación se agrava con las dificultades que encuentra al tratar de llevar su vida como la llevaba anteriormente y que al no lograrlo los hace sentirse inútiles. ¹⁹:

Según los estudios demográficos de las Naciones Unidas, en el año 2000 el mundo contaban con 590 millones de personas de setenta o más años de edad y en el año 2025 serán 1100 millones, con un aumento del 224 por 100 en relación con las cifras de 1975. Dicha población habitará tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. ¹⁹

Entre los logros obtenidos en el siglo XX con los avances de la tecnología y del conocimiento científico, fue aumentar la expectativa de vida de la población, lo que trajo como consecuencia una revolución demográfica, hecho para el cual los diferentes estados no estaban preparados para asumir. Podemos decir que los países industrializados cuyo crecimiento poblacional de adultos mayores se desarrollaron en forma gradual, está en mayor capacidad de adaptarse y de ajustar los planes de acción ya proyectados para esta situación. ²⁰

Mientras los países que están en vía de desarrollo viven en la inmediatez, escasamente pueden afrontar su situación actual y no han contemplado las políticas necesarias para legislar, no tienen estrategias para enfrentar este nuevo y arrollador desafío y por la falta de tecnología y recursos no tienen manera de prepararse para asumir el crecimiento de una población que en el año 2025 llegará a ser cuatro veces mayor a lo esperado. ²⁰

El envejecimiento de la población se está convirtiendo en uno de los problemas más importantes no sólo para la investigación, docencia y práctica biomédica, sino para el conjunto de las Ciencias Sociales. ^21_25

El siglo XX pasará a la historia de la humanidad como el siglo en el cual el envejecimiento de la población se convirtió en un fenómeno de alcance global, que se extiende por todos los países, fundamentalmente con un alto nivel de desarrollo. ^21_25

La tendencia demográfica hacia el envejecimiento de la población se manifiesta en un aumento en el porcentaje de personas mayores de 65 años, un incremento en el número absoluto de personas mayores y un aumento de la esperanza de vida. Esto determina el crecimiento de la población anciana en la actualidad. ^21_25

El término de envejecimiento es aplicable a un individuo o a una población en su conjunto, no obstante existen diferencias en ambas aplicaciones. Un individuo envejece al aumentar su edad cronológica de vida, pasando por varias etapas enmarcadas estadísticamente. ^21_25

El envejecimiento ha sido definido también como todas las modificaciones morfológicas, psicológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. ^21_25

En la actualidad el índice empleado comúnmente para medir el envejecimiento es la edad cronológica de 65 años o más. Se considera que una población con unos diez o más por ciento de personas con 65 o más años de vida indica la presencia de una estructura poblacional anciana o de edad avanzada. ^21_25

Los resultados de los estudios gerontológicos han originado la llamada práctica gerontológica que consiste en varias modalidades de intervención y acercamiento profesional a los ancianos, de tal forma que se ayude a transformar actitudes en los mismos ancianos, familiares y comunidad hacia el proceso del envejecimiento. ^21_25

Todo lo anterior permite hablar de una nueva esfera de acción profesional en un Trabajo Social, reconocida como Trabajo Social Gerontológico, que requiere de un abordaje multidisciplinario del envejecimiento y exige sea reconocida y aplicada en los países donde el envejecimiento poblacional lo demanda. ^21_25

La Gerontología es la disciplina que aborda sistemáticamente la vejez, el envejecimiento y las personas viejas. Se refiere a como la vejez afecta al individuo y cómo la población anciana cambia la sociedad. ^21_25

Al analizar al ser humano desde el enfoque integral de la Gerontología observamos que existen aspectos que permanecen en un constate inter juego, es decir que cuando se afecta uno de ellos se afecta necesariamente los demás. ^21-25

Estos aspectos se relacionan entre sí creando un solo sistema, el sistema humano. ^21-25

Este aspecto trata el proceso de envejecimiento y el declive normal a nivel estructural y funcional del organismo. Es decir, analiza todos los cambios físicos normales y patológicos se pueden dar a esta última etapa del ciclo vital. ^21_25

La Gerontología dirige su atención a tres dimensiones de la vejez. La dimensión biológica se ocupa del estudio de los cambios de la apariencia física, la declinación gradual del vigor y la pérdida de habilidad física para resistir enfermedades. ^21_25

La dimensión psicológica trata los cambios sensoriales y perceptuales, las destrezas motoras, el funcionamiento mental (memoria, aprendizaje e inteligencia), la personalidad, los impulsos y las emociones que caracterizan a esta edad cronológica. ^21_25

Un aspecto importante que hay que destacar es el envejecimiento social el mismo se refiere a los hábitos sociales, a los papeles cambiantes y las relaciones en el ámbito social con familiares y amigos, a las relaciones de trabajo y al conjunto de relaciones espirituales. ^21_25

Usualmente la persona experimenta una reducción en sus interacciones sociales importantes, "El medio social varía, de forma considerable determina el significado de la vejez para una persona y esa experiencia de envejecer será positiva o negativa". ^21_25

Cada una de las dimensiones biológica, psicológica y social, están relacionadas entre sí en las personas de edad avanzada. Por ejemplo, la condición física de la persona afecta la conducta social y viceversa. El producto final del envejecimiento es el resultado de la interacción entre el componente genético, el organismo y el ambiente en el que se desenvuelve cada ser humano. ^21_25

La Gerontología se complementa con la geriatría médica y la Enfermería geriátrica, especialidades médicas que abordan los problemas clínicos, o condiciones de salud en las personas ancianas. ^21_25

Sin embargo el aspecto esencial de la gerontología está dirigido al examen de las condiciones del ambiente social de la vejez. Atención especial se brinda al problema de la preparación del anciano para enfrentar los cambios propios de la edad, y a la preparación de la sociedad para garantizar el bienestar del anciano. ^21_25

Los ancianos constituyen los mayores consumidores relativos y absolutos de servicios de salud y medicamentos, lo que determina una preocupación en todos los países donde la tendencia demográfica índica envejecimiento poblacional por la cantidad de recursos que tienen que destinar a la tercera edad. ^21_25

Las políticas sociales y las instituciones prestan los servicios establecidos como apoyo formal. El apoyo informal, lo constituyen, la familia, los amigos y los vecinos que integran dicho sistema, esto se fundamenta en la dedicación y cooperación que emana de los sentimientos afectivos y de un sentido de solidaridad. ^21_25

La experiencia mundial en el tratamiento del proceso del envejecimiento poblacional permite inferir la necesidad de promover estudios e investigaciones dirigidas al análisis de la relación envejecimiento- sociedad por la importancia que este tema tiene para el desarrollo social y el propio anciano como ser humano, lo que permitirá de manera íntegra añadir más vida a los años que han sido añadidos a la vida y así aprovechar el caudal de experiencias acumuladas todo el tiempo vivido. ^21_25

Cuando la persona envejece sus sentidos: vista, oído, olfato, gusto, y tacto, tienden a disminuir. La atención del anciano requiere de mayores conocimientos y también de varias habilidades por parte de los que las atienden como el gericulrurista, gerontólogo, enfermeras, etc. ^26_30

Uno de los principales objetivos es la atención del anciano, tiene que ver con la respuesta del anciano hacia el proceso de enfermedad o invalidez que nuestro papel está dirigido a la valoración del estado de salud - enfermedad, el diagnóstico y actividades que deben realizar. ^26_30

El mundo del anciano está muy relacionado al proceso de pérdidas la cual impacta y ocasiona al anciano un estado de crisis. ^26_30

En la etapa adulta las pérdidas se compensan a través de nuevas adquisiciones ya sean materiales o sociales, las cuales en la vejez no es posible compensar. ^26_30

PÉRDIDAS FÍSICAS SUFRIDAS POR EL ANCIANO.

Estas pérdidas son relacionadas con el proceso fisiológico del envejecimiento, es decir debemos hacer conciencia de ellas durante los cambios que sufre el anciano sano o enfermo. ^26_30

Entre las pérdidas físicas están: ^26_30

· La pérdida o disminución en la capacidad del funcionamiento en la capacidad del funcionamiento en general.
· La pérdida o disminución en la movilidad.
· La pérdida o disminución en el estado de salud.
· La pérdida o disminución en la capacidad sexual.

Dichas pérdidas o disminuciones en el estado fisiológico del anciano tiene como consideraciones generales: ^26_30

1. La dificultad siempre existe en aislar cambios normales del proceso del envejecimiento.

2. La interrelación que existe entre los aspectos físicos y psicológicos del envejecimiento.

3. El envejecer, afecta a todos los sistemas de la persona en diferentes puntos que estos varían.

4. Las personas no envejecen con un patrón definido, envejecer es un proceso individual, nadie envejece al mismo paso.

5. Las necesidades básicas de las personas no cambian de una edad a otra. Con frecuencia los adultos mayores experimentan una reducción de la movilidad y deben depender de otras para desplazarse

PÉRDIDAS SOCIALES: ^26_30

Esto es perdida del trabajo a eventos continuos y progresivos a través del ciclo de la vida, entra ellas están:

Pérdida del trabajo por la jubilación; por ello hay:

· Pérdida de status.
· Pérdida de amigos.
· Pérdida de ingresos económicos.
· Pérdida de roles (amigos, compañeros, rol laboral, etc).
· Pérdida del cónyuge por muerte.
· Pérdida de posesiones.

Los problemas que llevan dichas pérdidas son: soledad, aislamiento, depresión, limitaciones de tipo económico lo cual general genera frustraciones y sensación de malestar.

PÉRDIDA PSICOLÓGICAS: ^26_30

Estas pérdidas se sufren a consecuencia de efectos sumativos que sobre la persona genera todas las pérdidas ya mencionadas, entre ellas tenemos:

· Pérdida o disminución de autoestima.
· Pérdida o cambio en el continuó Independencia - Interdependencia - Dependencia.
· Pérdida o disminución en la sensación de bienestar con uno mismo.
· Pérdida en el manejo decisiones o control sobre su vida.
· Pérdida o disminución en la capacidad mental.

Entre los problemas que comúnmente generan muchas pérdidas tenemos: depresión, comportamiento autodestructivo, reacciones paranoides, cuadros hipocondriacos, síndromes orgánicos cerebrales, insomnio, ansiedad, etc.

En la atención del anciano existen cambios; atender al anciano sano o enfermo, requiere de nosotros y de nuestra práctica profesional. ^26_30

Partiendo de que la atención del anciano a largo plazo por estar este limitado; la máxima utilización de las capacidades físicas, psicológicas y sociales, existen: el apoyo a la persona, familiares y amigos hacia un proceso de buena suerte. ^26_30

El anciano no es capaz de aprender sino que la tecnología actual tiene a generales angustias o temor. ^26_30

Por último tenemos que recordar que hay que valorar el nivel de educación formal, así como el nivel cultural que tenga la persona partiendo de ello, considerar el vocabulario a utilizar, así como la velocidad con que se imparte esta información, recordando que el anuncio requiere además tiempo para percibir, y transmitir y responder la información recibida. ^26_30

La vejez es una búsqueda fascinante por sí misma, y poseer nuestra propia identidad de la misma manera que el artista posee su obra. ^26_30

Con mucha frecuencia el término anciano se usa como un término de enfermedad, por dos razones que aunque diferentes pueden desarrollarse juntas por una parte el anciano está sano se siente enfermo y por otra actúa haciendo el papal de enfermo. Los rasgos salientes de la situación del paciente y un inmediato asociado especialmente los miembros de la familia. ^26_30

Pueden modificarse en tres apartados: ^26_30

· Desamparados sin necesidad de apoyo, competencia técnica e implicación emocional.

· El mismo autor asegura y esto es un hecho comprobado a lo largo de varios años de experiencia hospitalaria de dinámica familiar.

· Todos sufren, pero en especial el enfermo que además padece algún tipo de capacidad.

Según el psicólogo, el anciano es una persona muy sensible y que su trato debe de ser muy especial; es por eso que existen consecuencias psicológicas del anciano por el mal trato que recibe de su familia, ya que en este núcleo en donde el pasa él mayor tiempo de su vida. ^26_30

Clásicamente se define polifarmacia como el consumo concomitante de 4 o más medicamentos, y en la población geriátrica tiene gran prevalencia, la cual aumenta en forma proporcional a la edad. El 11% de los ancianos en la comunidad, y entre un 30 a 40% de los atendidos en los diferentes niveles de atención geriátrica, están poli medicados. El elevado consumo de fármacos y las diferencias farmacodinamias y farmacocinéticas características de los viejos produce un aumento de las diferentes reacciones adversas, así como de las interacciones medicamentosas. Todo ello incrementa el riesgo de iatrogenia farmacológica al diseñar un plan terapéutico. Es necesario considerar la dificultad que tiene el anciano para manejar múltiples medicamentos y patologías, lo cual hace que con frecuencia el paciente desconozca la indicación de los mismos. Por todo lo anterior es recomendable formular únicamente los fármacos indispensables, simplificando al máximo la dosificación y la forma de administración. ^31_36

En algunos países la población geriátrica llega a ser mayor del 12% y más del 25% de las medicaciones están prescritas en este grupo de edad. Cuando se formula a un anciano el médico debe tener presente, entre otros, el fin terapéutico, la calidad de vida y los potenciales efectos adversos. ^31_36

Estudios epidemiológicos muestran que la iatrogenia es muy frecuente entre los viejos institucionalizados. Una de las principales complicaciones es debida al uso de múltiples medicamentos, según los diferentes investigadores puede oscilar entre 4 y 44% de los ancianos hospitalizados, y para la población general puede llegar hasta el 18%, principalmente en instituciones dedicadas a la enseñanza. El Estudio colaborativo de Boston evidenció que 1 de cada 1.000 ancianos muere por complicaciones medicamentosas. ^31_36

La calidad de la evaluación médica, junto con la interdisciplinariedad, pero a la vez la coordinación por un único médico tratante, constituyen los factores principales para la prevención de la iatrogenia. ^31_36

Podría ser desalentador el que algunos estudios llevados a cabo tratando de reducir el número de medicamentos muestran que mientras se hace un seguimiento estrecho y los pacientes hacen parte de las investigaciones el número de drogas disminuye pero una vez concluido, en un período de tres meses, han retornado al número previo de drogas. Gran parte de lo anterior es debido a la costumbre generalizada, por parte de los médicos, de continuar las prescripciones sin indagar sobre sus indicaciones exactas: hasta un 40% de las recetas médicas no son revisadas durante largos períodos de tiempo (principalmente los inductores del sueño y los ansiolíticos); casi 30% de las formulaciones son equivocadas y el 10% innecesarias. ^31_36

FACTORES A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCIÓN DE DROGAS: Cambios farmacológicos con el envejecimiento

Debido a la atrofia de la mucosa intestinal, producida durante el envejecimiento, se presentaría disminución de la absorción medicamentosa por vía oral, pero no es así debido a la compensación dada por un mayor tiempo de tránsito intestinal. Sin embargo, drogas que alteren la motilidad o el pH gástrico podrían modificar la absorción. Según algunos investigadores un anciano que esté en tratamiento para un evento agudo requiere el doble de tiempo para empezar a evidenciar el efecto benéfico del medicamento, si se compara con un joven, pero no implica que deba darse dosis más alta del fármaco. ^31_36

El porcentaje de agua corporal disminuye y el de grasa aumenta, esto varía entre los sujetos según sexo, estados de nutrición e hidratación. El volumen de distribución de los medicamentos está determinado por la cantidad de agua y de grasa corporal, así como por la afinidad de la droga a cada uno de estos componentes. Debido a la variabilidad entre los ancianos, es difícil predecir el volumen del medicamento. Sin embargo fármacos lipofílicos, como las benzodiacepinas, tienen mayor distribución y mayores vidas medias, lo cual produce efectos prolongados después de una dosis única o toxicidad de forma insidiosa debido a que se acumula. ^31_36

La fase de aclaramiento se define como la eliminación del medicamento a través del metabolismo (principalmente hepático), y de la excreción (principalmente renal), o una combinación de ambos. El aclaramiento a través del hígado puede estar disminuido o inmodificable, dependiendo la vía específica: la oxidación, por ejemplo, disminuye, por tanto las drogas metabolizadas de esta forma, deben darse con menos frecuencia (como las benzodiacepinas). La malnutrición y el hipotiroidismo, aún con pruebas hepáticas normales, alteran el proceso de eliminación de los fármacos. El aclaramiento renal disminuye en todos los ancianos debido a que el tamaño, el flujo renal, la filtración glomerular y la secreción tubular decrecen. ^31_36

Los cambios propios del envejecimiento no sólo alteran la fármaco-cinética de los medicamentos sino también la farmacodinamia. A este nivel se producen alteraciones en la sensibilidad y el número de receptores. Esto explica porqué dos personas con iguales características farmacodinamias experimentan diferentes respuestas farmacológicas; también sería responsable de las reacciones adversas, más frecuentes en los ancianos, y finalmente también explicaría las reacciones paradójicas que se producen con algunas drogas. ^31_36

En conclusión muchos cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento pueden llevar a niveles altos de concentración de la droga. Prescribir bajas dosis y aumentarlas progresivamente hasta lograr los efectos terapéuticos es lo acertado, pues logra disminuir la toxicidad. ^31_36

Estado nutricional:

Se ha sugerido que el pobre estado nutricional se relaciona con mala absorción de los medicamentos, transferencia defectuosa a través de las membranas celulares y alteraciones en las reacciones enzimáticas. El estado de hidratación también es fundamental para la adecuada respuesta de las drogas: la cantidad de agua, no sólo es importante por la afinidad del medicamento, sino que es necesaria para la disolución y la adecuada absorción de los mismos a nivel intestinal y para evitar la constipación que éstos inducen. ^31_36

Estado mental:

Directamente relacionado con la correcta toma de los fármacos. La alta incidencia de deterioro cognoscitivo en este grupo etáreo origina gran dificultad en recordar cuándo y cómo debe tomarse la medicación o peor aún, llevar a duplicación de las dosis. ^31_36

Forma de presentación del medicamento:

Cabría aclarar dos puntos fundamentales: primero debe prescribirse el medicamento en la forma que garantice la mejor adhesividad al tratamiento (en los ancianos se prefieren la vía oral, y dentro de esta la forma líquida, y la intravenosa. Salvo contadas excepciones no se utilizan medicamentos intramusculares, no sólo por la molestia producida sino por la absorción errática). Segundo, en lo posible, no debe cambiarse la presentación comercial del medicamento por otra. ^31_36

Calidad de vida:

La elección del medicamento no debe basarse únicamente en la enfermedad a tratar sino en mejorar la calidad de vida. Las metas al formular la medicación deben ser: tener los mínimos efectos secundarios, la mayor adherencia (la cual incluye el menor número de dosis diarias) y el menor costo, así como la elección de la ruta de administración ideal. Una vez iniciado un medicamento no implica que tenga que usarse definitivamente, aún en enfermedades crónicas, su uso debe reevaluarse cada 6 a 12 meses. ^31_36

Polimedicación:

La mayoría de los estudios demuestra que las personas mayores de 65 años toma un promedio de 5 a 7 medicamentos, casi todos innecesarios. La incidencia de caídas y de otros efectos adversos aumenta sensiblemente con más de 4 drogas; además la adherencia al tratamiento es inversamente proporcional al número de las mismas. Algunas indicaciones terapéuticas en los jóvenes no son tan claras en los ancianos, por ejemplo: el uso de la digoxina en la insuficiencia cardíaca es riesgoso en el envejecimiento, debido a que el nivel terapéutico es muy cercano al tóxico. ^31_36

La polifarmacia se define como el uso de 2 o más drogas durante mínimo 240 días del año, y polifarmacia mayor, más de 5 drogas, durante el mismo período de tiempo. No se puede hablar de ella sin mencionar las reacciones adversas medicamentosas, las cuales están relacionadas con la duración y sitio de la hospitalización (menor incidencia en los centros de cuidado geriátrico, al compararlo con las unidades de atención general), el número y la severidad de las enfermedades agudas, antecedentes de consumo de alcohol y, por supuesto, la polifarmacia, siendo ésta última el principal riesgo (aumenta la probabilidad de desarrollar una reacción medicamentosa en forma exponencial al número de fármacos usados). A diferencia de la edad, que como factor independiente no se relaciona con su presencia. Cuando dos drogas son prescritas simultáneamente el potencial para que se presente interacción es del 6%, aumenta al 50% cuando se administran 5 y a un 100% cuando son 8 o más medicamentos dados. Al aparecer las reacciones medicamentosas debe disminuirse las dosis de los fármacos y no adicionar otros, para controlar los efectos secundarios. ^31_36

Encontramos que el 11% de los ancianos en comunidades, y entre un 30 a 40% de los atendidos en los diferentes niveles de atención geriátrica, están poli medicados. El elevado consumo de fármacos y las diferencias farmacodinamias y farmacocinéticas características de los viejos produce un aumento de las diferentes reacciones adversas, así como de las interacciones medicamentosas. Todo ello incrementa el riesgo de iatrogenia farmacológica al diseñar un plan terapéutico. Es necesario considerar la dificultad que tiene el anciano para manejar múltiples medicamentos y patologías, lo cual hace que con frecuencia el paciente desconozca la indicación de los mismos. Por todo lo anterior es recomendable formular únicamente los fármacos indispensables, simplificando al máximo la dosificación y la forma de administración. ^31-36

En algunos países la población geriátrica llega a ser mayor del 12% y más del 25% de las medicaciones están prescritas en este grupo de edad. Cuando se formula a un anciano el médico debe tener presente, entre otros, el fin terapéutico, la calidad de vida y los potenciales efectos adversos. ^31-36

Estudios epidemiológicos muestran que la iatrogenia es muy frecuente entre los viejos institucionalizados. Una de las principales complicaciones es debida al uso de múltiples medicamentos, según los diferentes investigadores puede oscilar entre 4 y 44% de los ancianos hospitalizados, y para la población general puede llegar hasta el 18%, principalmente en instituciones dedicadas a la enseñanza. El Estudio colaborativo de Boston evidenció que 1 de cada 1.000 ancianos muere por complicaciones medicamentosas. ^31-36

El 65 - 90% de los ancianos consumen fármacos (OMS), en Inglaterra consumen el doble de la población en general, en Estados Unidos, el 13% de su población es anciana, la cual consume el 40% de hipnóticos; los psicofármacos ocupan el segundo lugar en la prescripción de A.P.S. (Cuba). ^31-36

Se ha visto que los ancianos poli medicados son aquéllos dependientes en sus actividades de la vida diaria, con problemas genitourinarios, hospitalizaciones recientes, enfermedades cardiovasculares (principalmente los que reciben digoxina + diuréticos), institucionalizados, mujeres (debido a que consumen gran cantidad de medicamentos sin prescripción médica) y algunos incluyen la presencia de diabetes. Los medicamentos sin indicaciones claras constituyen un grupo adicional e incluyen sedantes, hipnóticos y multivitamínicos, entre otros. Todas estas entidades están independiente y significativamente asociadas para provocar polifarmacia. Los pacientes con demencia, individuos con gran riesgo de poli medicación y reacciones medicamentosas, requieren especial cuidado pues se ha visto alta susceptibilidad a los efectos anti colinérgicos de gran cantidad de productos. Adicionalmente, en los pacientes ambulatorios, gran proporción de la poli medicación está dada por la prescripción, no siempre clara, de antibióticos y antiinflamatorios, y por la evaluación simultánea de varios médicos. ^31_36

Aparte de los puntos definidos anteriormente, cabe anotar, que en el tema de la polifarmacia es necesario aclarar la presencia de variaciones culturales, étnicas, socioeconómicas y educativas, lo cual no permite, en gran medida, definir lineamientos farmacológicos que puedan generalizarse. Sin embargo, dentro de los lineamientos usados para contrarrestarla están los consensos de manejo (definidos por áreas geográficas o culturales), la creación de bases farmacológicas para los médicos y la utilización de fichas de registro medicamentoso para cada paciente. ^31_36

Las reacciones adversas debidas a la polifarmacia son responsables del 10% de las hospitalizaciones en los ancianos. Además se ha visto que aquéllos por encima de 95 años, que salgan del hospital con más de 6 medicamentos tienen mayor probabilidad de reingresar dentro de los siguientes 12 meses. Dentro de las variables predictivas para mortalidad a 6 meses pos hospitalización en viejos están: la polifarmacia, la dependencia en las actividades de la vida diaria, y la discapacidad funcional severa al momento de la admisión. ^31_36

Medicación innecesaria se define como aquella que no debe darse, que se da en dosis excesivas o por tiempo mayor al requerido y esto se ha visto que se presenta más en pacientes cuyo cuidado es realizado por sí mismo o en casa, y en personas con baja auto percepción de salud, ya que esto favorece en gran medida la automedicación. Por tanto la polifarmacia en pacientes que viven en su hogar puede ser identificada como un factor de riesgo para subsecuentes hospitalizaciones, lo cual podría disminuirse con una reducción en el número de medicamentos o visitas médicas frecuentes, idealmente en el hogar. ^31_36

NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL ANCIANO

· No utilizar medicación innecesaria para el tratamiento de una patología, evitando la medicación de complacencia.
· Revisar periódicamente el tratamiento y eliminar aquellos fármacos no necesarios.
· Recordar que todos los fármacos pueden producir efectos indeseables e interactuar con otros. Evitar la polifarmacia.
· Escoger aquellas presentaciones farmacéuticas que para el viejo sean más fáciles de administrar (suspensión, sobres, tabletas efervescentes, etc.).
· Usar dosis pequeñas al comienzo del tratamiento e incrementar progresivamente
· Evitar las dosis repartidas a lo largo del día. La dosis única diaria es lo ideal, en aquellas drogas cuya farmacocinética lo permita.
· La forma de tomar la medicación debe estar clara para el paciente.
· Tratar enfermedades y no síntomas. ^31_37

FACTORES RELACIONADOS CON EL MAL CUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO: ^31_37

· Costos de la medicación.
· Déficit sensorial.
· Aislamiento social.
· Insatisfacción con el médico.
· Presencia de enfermedades mentales.
· Polifarmacia.
· Desempeño funcional alterado.
· Severidad o desconocimiento de las patologías.
· Presencia de reacciones adversas.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Identificar el comportamiento de la polifarmacia en los adultos mayores del sector de San Ruperto, La Pastora de Enero a Diciembre del 2009.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Determinar la frecuencia de la polifarmacia en los adultos mayores del sector San Ruperto, La Pastora.
2. Identificar el comportamiento de algunas variables de interés.
3. Precisar algunos aspectos relacionados con la polifarmacia en el adulto mayor.

ASPECTOS BIOÉTICOS.

Previo a la ejecución de la investigación se contó con el consentimiento informado de los pacientes con vistas a garantizar los derechos de las personas objeto de estudio, este consentimiento fue verbal, comprendido y competente desde el punto de vista legal y voluntario.

DISEÑO METODOLÓGICO:

CONTEXTO: : La investigación se realizó en el sector de San Ruperto, Parroquia La Pastora en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, considerada una población envejecida dada por la estadística y teniendo en cuenta la pirámide invertida y estacional con su población total de 3997 habitantes. El estudio se llevó a efecto durante los meses de enero a octubre del 2009.

CLASIFICACIÓN DEL ESTUDIO: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, corte transversal.

SELECCIÓN DEL UNIVERSO:

Universo: Está constituido por el total de adultos mayores de 60 años sector San Ruperto.

MUESTRA: Fueron tomados para la muestra de la investigación todos los adultos mayores que asistieron por algún motivo al consultorio Médico Popular desde Enero hasta octubre del 2009, teniendo en cuenta que esta no fuera repetitiva, siendo un total de 460 pacientes.

Criterios de exclusión:

Se tomaron como criterios de exclusión a los pacientes que por algún motivo se negaron a participar en la investigación, así como también a aquellos con patologías clínicas que afectaban el nivel de comprensión y comunicación (sordera, mudez, arteriosclerosis, demencia).

TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

La fuente de recolección de la información fueron las entrevistas aplicadas a todos los adultos mayores que asistieron al Consultorio Popular de Barrio Adentro en el período antes señalado.(Anexo 1)

PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Para el procesamiento de la información se resumen las variables mediante calculadora de mesa por ser compatible con el tamaño de la muestra. Para el análisis estadístico de los resultados se utiliza el método porcentual y se muestran en tablas y gráficos.

Definición y operacionalización de las variables:

1. Variables demográficas: Sexo y edad.

· Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica clasificada en: Femenino y masculino.
· Edad: Variable cuantitativa ordinal. Años cumplidos en el momento de la investigación siendo divididos en los siguientes grupos de edades: 60_64 años, 65_74 años, 75_84 años, 85 y más.

2. Aspectos relacionados con la polifarmacia:

Medicamentos más empleados: Variable cualitativa nominal politómica clasificada en:

· Para Insuficiencia Cardíaca.
· Antiarrítmicos.
· Diuréticos
· Antianginosos.
· Hipotensores.
· Anticálcicos.
· Hipnóticos.
· Sedantes.
· Otros Psicofármacos.
· Vasodilatadores Cerebrales.
· Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.
· Antiulcerosos.
· Antiácidos.
· Laxantes.
· Antieméticos.
· Hipoglicemiantes.
· Esteroides.

Formas de indicación de medicamentos: Variable cualitativa nominal politómica clasificada en:

· Automedicación: cuando el anciano utilizó medicamentos sin sugerencia.
· Por un facultativo: indicación por un solo médico.
· Varios facultativos: dos o más médicos.

Enfermedades: Grupo de enfermedades que contribuyen con mayor frecuencia a la polifarmacia en el anciano. Variable cualitativa nominal politómica:

· Enfermedades que afectan al Sistema Cardiovascular.
· Enfermedades del Sistema Respiratorio.
· Enfermedades Endocrinas Metabólicas.
· Demencias y trastornos psiquiátricos.
· Enfermedades Neurológicas.
· Enfermedades Digestivas
· Alteraciones del Soma
· Enfermedades Oftalmológicas
· Alteraciones hemolinfopoyéticas.
· Infecciones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Tabla 1: Frecuencia de Polifarmacia en Adultos Mayores del Sector San Ruperto. La Pastora. De Enero a Octubre del 2009.

Los ancianos tienen de 2 a 3 más probabilidades de tener una reacción adversa a los fármacos, explicable por la disminución marcada de la aclaración renal y hepática, por la afectación de la distribución tisular, y la reducción de los niveles séricos de albúmina que provoca más droga libre. Hay una mayor respuesta ante igual nivel sérico que los jóvenes, así como una mayor posibilidad de recibir múltiples medicamentos. La morbilidad múltiple que acompaña al envejecimiento, facilita comprender el aumento del consumo de drogas en este grupo, lo que complica más el tratamiento. ^38_40

La polifarmacia, definida como la utilización de múltiples preparados farmacológicos prescritos o no, se ha constituido, junto con el delirio, las demencias, las caídas, la inmovilidad y la incontinencia en uno de los grandes retos a la geriatría de nuestros tiempos. Asimismo la polifarmacia se encuentra dentro de los criterios aceptados categóricamente de fragilidad en los ancianos. ^38_40

En la investigación llama la atención la elevada frecuencia de polifarmacia en los adultos mayores del sector (74.6%), lo cual evidentemente y por las razones antes mencionadas es preocupante.

Todos los que se dedican a la práctica geriátrica conocen la frecuencia y magnitud de reacciones adversas que aparecen cuando se mezclan medicamentos. Algunas de ellas conducen a malestares de extrema importancia en la vejez como los vértigos, inestabilidad para la marcha, somnolencia y confusión que quebrantan la funcionalidad biológica, psicológica y social y afectan el validismo y la autonomía del anciano, tal como también apuntaran Gunney y Pallow en sus casuísticas respectivas. ^40_43

En estudios sobre el tema, ejemplificando el de Fernández Guerra Natalia en Cuidad de La Habana se encontró un 28.4% cifra inferior a la encontrada en esta investigación, lo cual nos hace pensar que la población venezolana culturalmente está adaptada a la poli medicación, realidad palpable en el quehacer diario como médicos en las labores de consulta y terrenos. ⁴⁴

Tabla 2: Distribución de ancianos con polifarmacia según sexo y edad. Sector San Ruperto. La Pastora. De Enero a Octubre del 2009.

En la investigación predomino la polifarmacia en el grupo de mujeres, lo cual coincide con la mayoría de los estudios revisados sobre el tema. Estos resultados concuerdan con los de Jorgensen en Suecia, quién estudió 4 769 casos descubriendo que la polifarmacia fue superior en las mujeres. ³⁸

En nuestra opinión el hecho de que la polifarmacia en las mujeres fue superior podría deberse a la tendencia de sobreprotección familiar hacia ellas que es menor en los hombres, pues estos sufren más soledad y aislamiento. Por otra parte, las ancianas son más propensas a padecer algunas de las enfermedades crónicas no trasmisibles que requieren medicación. Estos hechos concuerdan con los estudios de Benítez del Rosario en 2 789 sujetos donde el 62% fueron mujeres y en los cuales también detectó que los ancianos consumían un promedio de fármacos superior a los adultos. ³⁹

En estudio realizado en Costa Rica sobre la polifarmacia en personas adultas mayores existió un predominio del sexo femenino casualmente coincidiendo con esta investigación ya que un 58% de los casos fueron mujeres. ⁴⁶

Ellos plantean que la polifarmacia caracteriza la terapia de las personas adultas mayores, destacándose las mujeres como principales usuarias en todas las edades y en todas las agrupaciones de número de tipos de medicamentos. ⁴⁶

Se observa también un predominio en el grupo de 60 a 64 años de edad para un 25.6% de la muestra, difiriendo del estudio cubano de Fernández Guerra Natalia donde predominó el grupo de 65 a 74 años de edad. ⁴⁴

En estudio costarricense la polifarmacia se incrementa con la edad, lo cual también difiere de lo encontrado en esta investigación. ⁴⁶

En otro estudio cubano, este realizado en Camagüey se observo un franco predominio del sexo femenino con un 55,8%, resultados similares a los de la investigación venezolana y del grupo de edades de 70-74 años con un 24,05%, lo cual no coinciden con los encontrados en el Sector de San Ruperto. ⁴⁷

Tabla 3: Distribución de los adultos mayores polimedicados según grupos Medicamentosos. Sector San Ruperto. La Pastora. De Enero a Octubre del 2009.

Como se puede apreciar el grupo de medicamentos más utilizados en el estudio son las vitaminas y los minerales para un 60.2% seguidos de los hipotensores para un 54.5%.

Resultados similares se revisan en el estudio cubano de Fernández Guerra Natalia donde los fármacos que se indican para las enfermedades cardiovasculares fueron los que se prescribieron con más frecuencia a estos ancianos, hecho que está en correspondencia con unas de las enfermedades crónicas no trasmisibles más frecuentes en la tercera edad. ⁴⁴

El tanto por ciento de consumo de estas drogas es similar al encontrado por Sánchez ⁴⁸ en 100 encuestas realizadas a personas mayores de 60 años en Argentina. En el estudio realizado por Marqués y Arango detectó el consumo de fármacos con similitudes al nuestro (hipotensores, AINE) en 347 personas investigadas mayores de 65 años en Manizales, Colombia. ⁴⁹

Acorde con los trabajos de otros autores, plantean que entre los grupos de medicamentos utilizados con una frecuencia elevada están los bronco dilatadores y laxantes, hecho que guarda relación con problemas de salud frecuentes en esta etapa de la vida, como son las enfermedades pulmonares, obstructivas crónicas y la constipación, y en nuestro trabajo también se pone en evidencia un consumo elevado de estos fármacos. ^48_50

En otro estudio cubano revisado sobre el tema se encontró que los grupos de medicamentos más indicados resultaron ser los hipotensores en 38 (13%), muy seguidos de los diuréticos en 34 senescentes (11%), los psicofármacos en 25 (8%), los analgésicos en 20 (7%), y finalmente los antidiabéticos en 14 ancianos (5%), resultados estos bastantes parecidos a los encontrados en la investigación venezolana. ⁵¹

Tabla 4: Distribución de la forma de indicación de los Medicamentos en el Adulto Mayor. Sector San Ruperto. La Pastora. De Enero a Octubre del 2009.

Una condición importante que induce a la polifarmacia es la "automedicación" o la "prescripción por varios médicos" pues a veces un anciano es atendido por más de uno. La paradoja del desarrollo científico-técnico con grandes avances en el campo de la medicina, tanto en diagnóstico como en tratamiento, contrasta con la sensible y progresiva deshumanización de la atención al hombre enfermo, resulta más negativa y contradictoria en los predios de la geriatría y la gerontología. ⁴⁰

Los adultos mayores, con enfermedades múltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar con la mayor integralidad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a veces se alivian o eliminan con un análisis minucioso del problema y sugerencias no farmacológicas como su cambio de estilo de vida, variaciones en las concepciones nutricionales o incorporación de actividades físicas o rehabilitadoras que evitan muchas veces la complicidad inconsciente de la polifarmacia. Esta política de fármacos debe volcarse hacia la comunidad y a sus médicos de familia, que son los que con mayor frecuencia atienden a esta población humana. ⁴¹

Cuando se valora esta tabla nos percatamos que el tanto por ciento de ancianos con polifarmacia que se auto medicaba alcanzó la cifra de 46,1% que aunque no sobrepasó la dimensión encontrada en otros estudios como el de Sánchez y Piola ⁴⁸ también estuvo elevada y constituía casi la mitad de todos los encuestados. Otro hallazgo a destacar fue que el 75,4% de nuestros ancianos utilizaban prescripciones de varios médicos. Esta condición no es óptima en la atención geriátrica, sino por el contrario. Lo ideal en este ámbito es que la responsabilidad de la salud del adulto mayor descanse en un solo profesional, fundamentalmente con conocimientos profundos, pero capaz de abarcar la mayoría de los problemas de salud del enfermo con una concepción amplia y diestra de la integralidad, pero teniendo en cuenta siempre la suspicacia de cuándo, cómo, y quién debe participar en un momento dado en el diagnóstico y manejo terapéutico de las personas mayores de 60 años. En resumen, utilizar con eficacia las leyes de la multidisciplinarias, interdisciplinaridad y transdisciplinariedad que rigen la medicina de nuestro tiempo. El Médico General debe evaluar, decantar y sintetizar la terapéutica medicamentosa a su mínima expresión sugiriéndola solamente cuando los síntomas y signos crean un problema. ^48_51

Tabla 5: Distribución de las Enfermedades que afectan a los adultos mayores Poli medicados del Sector San Ruperto. La Pastora. De Enero a Octubre del 2009.

Al finalizar nuestra tabla 5 observamos una mayor relación entre la polifarmacoterapia y aquellos ancianos que sufren enfermedades del sistema cardiovascular, para un 62.6% de la muestra en estudio.

No es de extrañar tales resultados si tenemos en cuenta que algunas enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica, exhiben una alta morbilidad en individuos de la tercera edad. Marqués Arango ⁴⁹ encontró resultados similares y detectó que las drogas más utilizadas fueron digitálicos y diuréticos. Sin embargo, en el estudio de Sánchez y Piola ⁴⁸ estos medicamentos se situaron en la segunda prioridad, superados por aquellos que se utilizan para enfermedades del sistema nervioso central.

Es bien conocido por todos el hecho de que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en sujetos mayores de 65 años. De la misma forma y a partir de esta realidad se comprende que la población citada sea gran consumidora de medicación con efectos cardiovasculares. De hecho en Suecia, con una población algo superior a los ocho millones de habitantes, se calcula que un 25% de las todas las personas mayores de 65 años son tratados con medicación antihipertensiva y que hasta un 50% de su población de edad superior a los 75 años recibe algún tipo de medicación cardiovascular. Analizando estos datos desde un punto de vista exclusivamente demográfico, y considerando el hecho del alargamiento progresivo de la vida media en nuestro entorno con el consiguiente envejecimiento de la población resulta evidente que los pacientes cardiovasculares y concretamente los pacientes hipertensos mayores son una realidad diaria y continua en nuestros consultorios médicos con todo lo que ello representa a nivel diagnóstico y terapéutico. 52

Otro hecho a destacar es que las enfermedades que se relacionan, también son las que conciernen al sistema osteomioarticular, presentes en un 55.7% de la muestra en estudio. Esto es válido también para las enfermedades digestivas, seguidas de los trastornos mentales y demencias, en el mismo período de vida.

Llama la atención que los trastornos psiquiátricos y las demencias, se sitúan como tercera prioridad en relación con la polifarmacoterapia, presente en un 13.4 de la muestra. Este hecho tiene una gran importancia, en la epidemiología gerontológica de finales de este milenio y principios del próximo, donde se presupone que la demencia y los trastornos afines ya ocupan un lugar preponderante como problemas de salud, en los países del primer mundo y en algunos otros en vías de desarrollo como el nuestro.

CONCLUSIONES:

Se concluye que un elevado por ciento de los pacientes estudiados fueron poli medicados, fue más frecuente la polifarmacia en mujeres que en hombres de la tercera edad, el grupo de edad que prevaleció en la investigación fue el de 60 a 64 años, los hipotensores fueron el grupo farmacológico más empleado por los adultos mayores del sector, predominó la forma de prescripción de los medicamentos por varios facultativos y las enfermedades del Sistema Cardiovascular fueron las más frecuentes en la investigación.

RECOMENDACIONES:

Crear mecanismos para perfeccionar y adiestrar a todo el personal de salud, especialmente a los médicos de familia y todos los que atienden a adultos mayores, en las nuevas concepciones sobre la farmacología clínica del anciano. Llevar por todos los medios la información posible a la población en general sobre las particularidades de esta etapa de la vida y en especial lo que concierne al uso de medicamentos


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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