Objetivo general: Evaluar el Programa de Control de Tuberculosis en el Municipio Carlos Arvelo del Estado Carabobo durante el periodo 2002 - 2008.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo-observacional y trasversal. Se tomó como población a las 205 historias clínicas, de pacientes con diagnostico de tuberculosis (casos nuevos) resultado de un muestreo no probabilístico circunstancial. Se recurrió a una revisión documental y se elaboró una ficha de captación de información de fuente secundaria. Se realizo un análisis estadístico univariado con la ayuda del procesador estadístico Statgraphics plus 5.1.
* Maurera Diomelis **, Silva Ivana**, Fuentes Luzmila** y Libreros Liliana**.
* Hospital Dr. ”Carlos Sanda”. Municipio Carlos Arvelo, Estado Carabobo-Venezuela
** Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo-Venezuela.
RESUMEN
Objetivo general: Evaluar el Programa de Control de Tuberculosis en el Municipio Carlos Arvelo del Estado Carabobo durante el periodo 2002 - 2008.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo-observacional y trasversal. Se tomó como población a las 205 historias clínicas, de pacientes con diagnostico de tuberculosis (casos nuevos) resultado de un muestreo no probabilístico circunstancial. Se recurrió a una revisión documental y se elaboró una ficha de captación de información de fuente secundaria. Se realizo un análisis estadístico univariado con la ayuda del procesador estadístico Statgraphics plus 5.1.
Resultados: Se obtuvo 3,5% de Sintomáticos Respiratorios Identificados y se examinaron 98,1%, resultando 12,9% de bacilíferos con 2% de baciloscopias diagnosticas. Los contactos examinados fueron 98,2%, la Cobertura de BCG fue 91,25% aunque en los últimos años se observó una declinación. Con respecto a los indicadores epidemiológicos, la tasa de incidencia tuvo leve tendencia al descenso al igual que la mortalidad. La eficacia del Programa evaluado fue del 100%, menos en el último año que fue de 95,4% y la eficiencia del tratamiento estuvo entre 77,2% y 95,22%.
Conclusiones: La mayoría de los indicadores operacionales coincidieron con lo establecido por la Norma Nacional Venezolana pero fue resaltante la baja captación de Sintomáticos Respiratorios. Se obtuvo una Eficacia Optima, baja mortalidad y la incidencia con leve tendencia al descenso. Eficiente operatividad.
Palabras Clave: Tuberculosis, indicadores y evaluación.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the Tuberculosis Control Program in the Carlos Arvelo Municipality of Carabobo State during the period 2002 to 2008.
Materials and Methods: A descriptive, observational and transversal. Population was taken as the 205 medical records of patients diagnosed with tuberculosis (new cases) result of a non-probability sampling circumstantial. He used a literature review and developed a form of gathering information from secondary sources. Statistical analysis was performed with the help of univariate statistical processor Statgraphics plus 5.1.
Results: 3.5% respiratory symptoms identified and examined 98.1%, resulting in 12.9% of smear-positive sputum smears with 2% diagnostic. The contacts tested were 98.2%, BCG coverage was 91.25%, although in recent years have shown a decline. With regard to epidemiological indicators, the incidence rate was slight downward trend as mortality. Evaluated the effectiveness was 100%, yet last year was 95.4% and efficiency of treatment was between 77.2% and 95.22%.
Conclusions: Most agreed operational indicators as established by the Venezuelan National Standard but was resaltantes the low uptake of respiratory symptoms. We obtained optimal efficiency, low mortality and the incidence with a slight downward trend. Efficient operation.
Keywords: Tuberculosis, indicators and assessment.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas que afecta la especie humana y sigue siendo en el inicio de este nuevo milenio una importante causa de muerte en todo el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han invertido para su control en la última década. 1 Esta situación llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar en 1993, a la tuberculosis como una emergencia de salud mundial, como respuesta al aumento constante en la incidencia de casos de tuberculosis, al cambio en la dinámica de la enfermedad relacionado con la epidemia de virus de inmunodeficiencia humana adquirida (VIH/ SIDA) y la aparición de la tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR).
El aumento en la incidencia de tuberculosis se debe también a otros factores incluyendo la negligencia de los gobiernos en controlar esta enfermedad y a un manejo inadecuado de los programas de control, aunado al crecimiento poblacional y a la urbanización rápida y descontrolada de los países. 2 Así, en los últimos 100-150 años el Micobacterium tuberculosis ha ido desplazándose paulatinamente hacia poblaciones más vulnerables del planeta, o sea, hacia aquellos lugares donde la extrema pobreza no solo asegura su subsistencia y trasmisión, sino también donde los escasos recursos económicos no permiten la más mínima lucha contra este microorganismo. Como respuesta a estos factores la OMS recomendó una estrategia internacional para el control de la tuberculosis que es costo-efectiva y eficiente conocida como DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado), diseñada con el objeto de corregir las debilidades existente en modelos previos sobre manejo de programas y para fortalecer los servicios de diagnostico y tratamiento. Las metas mundiales para el año 2005 recomendadas por la OMS era lograr la detección del 70% de los casos y la curación del 85%, solo fue alcanzada la detección del 60% de casos y el éxito del tratamiento del 84%, cuyo objetivo era detener la epidemia mundial de tuberculosis bajo control tratando los casos activos y reduciendo la transmisión. 1, 2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en el año 2007 que en el mundo habían ocurrido 9.27 millones de nuevos casos de tuberculosis (139 por cada 100.000 habitantes), de éstos se calculó que 4.1 millones (61 por cada 100.000 habitantes) fueron nuevos casos bacilíferos (BK positivos.) En este sentido, Asia con 55% (Sur-Este de Asia y las regiones del Pacifico Occidental), la Región Africana 31%; las otras tres regiones: el Mediterráneo Oriental 6%, las Américas 5% y Europa el 3%, que representan los casos mundiales. Para ese mismo año de los casos incidentes de tuberculosis, se infirió que 1.37 millones eran VIH-positivos, siendo la Región de África la que representó el mayor numero de coinfección tuberculosis/VIH (79%), seguido de la región de Asia Sudoriental (principalmente la India) con 11% y Sudáfrica el 31% de los casos .3 Se dijo que 511.000 eran casos de tuberculosis-MDR (tuberculosis multidrogorresistente), de ellos 349000 eran bacilíferos. Se calculó que la prevalencia estimada fue 13.7 millones de casos. La tuberculosis causó la muerte de 1.32 millones de personas (19.7 por cada 100.000 habitantes) y 456.000 VIH positivo. 4
Según reportes de la OMS/OPS (Organización Panamericana de la Salud) para el año 2007, el número de casos nuevos de Tuberculosis en las Américas fue de 294.600 (32 por cada 100.000 habitantes) y 40.600 muertes (4 por 100.000 habitantes), entre los países más afectados se encontraron: Brasil, Perú y Haití, representaron el 50% de todos los casos estimados. La tuberculosis asociada al VIH fue 33.300 casos, de los cuales ocurrieron 7.900 muertes. En lo que respecta a la tuberculosis-MDR, la inferencia fue de 10.200 casos y 2.500 muertes. Para la Tuberculosis con Extensiva Drogo resistencia (tuberculosis-XDR) se estimó 612 casos con 360 muertes. En el mismo orden de ideas, se tiene que la incidencia de tuberculosis notificada ha mostrado tendencia al descenso en las dos últimas décadas, primordialmente por la implementación de las estrategias DOTS/TAES que se inició en esta región en 1996. De mantenerse las tendencias de descenso, la Región de las Américas podría alcanzar una incidencia cercana a los 18 casos de tuberculosis para todas las formas por cada 100.000 habitantes en el año 2015.5
En Venezuela para el año 2006 el total de casos nuevos notificados fue 6.448 de los cuales la tasa se calculó 56,6 por 100.000 habitantes para tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BK +), para tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (BK-) 25,5 por 100.000 habitantes y tuberculosis extra pulmonar la tasa fue de 17,9 por 100.000 habitantes .6 En el estado Carabobo para el año 2007 se presentaron 311 casos nuevos todas las formas para una tasa de 13,97 por 100.000 habitantes y en el año 2008 fue de 304 casos nuevos para una tasa de 13,43 por 100.000 habitantes para tuberculosis todas las formas 7.
En el Municipio Carlos Arvelo, las incidencias de casos se ha mantenido en los últimos años, ya que si bien para el año 2007 se registraron 29 casos nuevos todas las formas para una tasa de 19,78 por 100.000 habitantes y para el año 2008 se presentaron 30 casos nuevos todas las formas para una tasa de 20,09 por 100.000 habitantes. 8
Una de las razones que pueden explicar la situación descrita, la constituye la enorme desproporción entre las necesidades y los recursos disponibles en esta zona, la disminución de las actividades de localización de casos y la poca accesibilidad a los servicios de salud por parte de una población concentrada en parroquias muy dispersas con características urbano- rural sin olvidar el diagnostico tardío de casos bacilíferos, favoreciendo la transmisión de la infección y una mayor proporción del número de personas que pasan de infectados a enfermos y el desplazamiento de las mismas hacia los centros de mayor desarrollo urbano – industrial configurando una redistribución de los casos de tuberculosis. Surge la iniciativa de realizar esta investigación con la finalidad de Evaluar el Programa de Control de Tuberculosis en el Municipio Carlos Arvelo, del Estado Carabobo durante el periodo 2002 - 2008.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación cuyo nivel fue descriptivo porque se determinaron los porcentajes de las características en estudio, con un diseño no experimental al no manipularse las variables y transaccional por estudiar el fenómeno en un tiempo determinado de manera retrospectiva y aplicando la recolección de la información en un solo momento. Se tomó como población a las 205 historias clínicas, resultado de un muestreo no probabilístico de tipo circunstancial y cautivo, tomando como criterios de inclusión a todos los pacientes (Casos nuevos) de ambos sexos, de cualquier edad, que fueron atendidos en el Hospital Dr. Carlos Sanda con diagnóstico de tuberculosis, registrados desde el 2002 al 2008.
Como técnica de recolección de la información, se recurrió a una revisión documental y se elaboró una ficha de captación de información de fuente secundaria, por lo que se procedió a revisar los libros de registros diarios, historias clínicas, tarjetas de tratamientos y libros de registros de Sintomáticos Respiratorios. Dicha ficha constaba de 10 ítems. Luego, a los datos se le dio un tratamiento estadístico descriptivo univariado representado en polígonos de frecuencias y líneas de tendencias con la ayuda del procesador estadístico Statgraphics plus 5.1 y Microsoft Office Word 2007. Además, para los cálculos de las tasas y porcentajes se recurrió a fórmulas epidemiológica y las variables en estudio se obtuvieron de los indicadores que aplica el Programa Nacional de Control de Tuberculosis emanados de la Norma Oficial Venezolana 9.
RESULTADOS
Al analizar los casos bacilíferos en el periodo 2002 - 2008, se observó en el 2004 un repunte considerable del 12,9% y una declinación de casi a la mitad para el año siguiente de 6,2%, que posteriormente fue escalando en el transcurso del tiempo para cerrar en 10,4% para el 2008. Con respecto a la Baciloscopia para Diagnóstico, las cifras se mantuvieron por debajo del 2% en los siete años; pero se evidenció 1,5% en los años 2002 y 2006 y un tope de 2% para el 2007. Luego, al considerar los SR Identificados, se destacaron las cifras límites en el 2003 y 2008 al registrarse 3,5% y 2,3% respectivamente. (Ver gráfico N1)
Gráfico N1: Tendencia de los Sintomáticos Respiratorios. Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. 2002-2008
Fuente: Archivo del Programa de Tisiología.
Además, al razonar los porcentajes de sintomáticos respiratorios examinados en los siete años del estudio, se constató un comportamiento zigzagueante ya que inicia (2002) con 76,8% y llega a 98,1% en el 2004, luego decae a 78,7% (2006) y al año siguiente presentó una subida vertiginosa de 98,2% para cerrar en el año 2008 con un leve descenso de 89,9%. Al referirse al variable porcentaje de contactos examinados, se destacaron los datos de los años 2005 y 2007 que reportaron los mayores picos de 97,5% y 98,2% respectivamente y como información alarmante se evidenció que para el 2008 hubo un descendimiento importante de 77,7%. Con respecto a la cobertura de vacunación de BCG en menores de un año de edad, el polígono inicia su recorrido en el 2002 con el mayor porcentaje de 91,92, seguidamente declina al año posterior al 70,65%, luego en el 2004 presenta un aumento de 90,06% y en las fechas postreras las proporciones van en declinación hasta alcanzar la cifra de 68,28% en el 2008. (Ver gráfico N2)
Gráfico N2: Tendencia de los Sintomáticos Respiratorios, Contactos Examinados y Cobertura de Vacunación de BCG en menores de 1 año. Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. 2002-2008
Fuente: Archivo del Programa de Tisiología
La tendencia de abandonar el tratamiento en la etapa de finalización del mismo osciló porcentualmente en un rango amplio (en casi todo el periodo de estudio) entre 15% y 4,5% exceptuando en año 2007 que logró el 0%. Por lo que se observó un comportamiento ondulatorio con una leve propensión a la disminución en los primeros seis años pero que concluyó con un repunte sustancial de 12%. (Ver gráfico N3)
Gráfico N3: Tendencia de Abandonos al Final del Tratamiento. Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. 2002-2008
Fuente: Archivo del Programa de Tisiología.
Con respecto a los indicadores epidemiológicos, al estudiar la incidencia o casos nuevos con la enfermedad en el septenio investigado, se interpretó una tendencia sinuosa en la línea del polígono de pocas angulaciones, cuyas intersecciones no fueron mayor de 23,81% ni menores de 18,76%. Ahora, la mortalidad mostró una tendencia al descendimiento, ya que para el 2002 se computó una tasa de 4,51% y 0,66% en el 2008. (Ver gráfico N4)
Gráfico N4: Tendencia de los Indicadores Epidemiológicos. Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. 2002-2008
Fuente: Archivo del Programa de Tisiología.
Por último, la eficacia del tratamiento se mantuvo en 100% desde el 2002 hasta el 2007, aunque se redujo al 95,4% para el año siguiente. Y la evaluación de la eficiencia del programa presentó un polígono que se dibujó entre 77,2% como límite inferior y 95,2% (límite superior); siendo en este caso una línea serpenteada de ángulos abiertos sin inclinaciones abruptas, más bien de comportamiento repetitivo cada trienio. (Ver gráfico N5)
Gráfico N5: Tendencia de la Eficacia del Tratamiento y Eficiencia del Programa. Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. 2002-2008
Fuente: Archivo del Programa de Tisiología.
DISCUSIÓN
La evaluación del Programa de Control de la Tuberculosis permite conocer su eficiencia y eficacia a través de indicadores operacionales y epidemiológicos, también ayuda a identificar problemas, estableciéndose los correctivos que sean necesarios para mejorar su gestión. Los indicadores evaluados reportaron en cuanto a los Sintomáticos Respiratorios (SR) lo propuesto por la Norma Oficial Venezolana 9, del total de consultantes de primera vez mayores de 15 años el 5% deben ser Sintomáticos Respiratorios Identificados (SRI), de ellos el 2% bacilíferos y el 1,8% examinados por baciloscopia.
En el presente estudio en cuanto a los SRI permanecieron por debajo de lo propuesto por la Norma Oficial y con tendencia al descenso ya que en el 2008 se obtuvo 2,3%, otro dato resaltante es el alto porcentaje de bacilíferos o forma contagiante de la enfermedad, en el año 2004 alcanzó el 12,9%, lo que hace suponer que estos pacientes cuando son diagnosticados ya posiblemente han contagiado a otros miembros de su grupo familiar, tomando en cuenta que cada paciente bacilífero puede infectar entre 10 a 15 personas en un año 9 y muchos de ellos desarrollaran la enfermedad, lo que señala fallas en la búsqueda de los Sintomáticos Respiratorios y retraso diagnostico que se debe tanto al paciente que consulta en etapas avanzadas de la enfermedad como al equipo de salud al que le cuesta pensar en tuberculosis ante la descripción de síntomas inespecíficos. Situación similar la evidenciada por investigaciones realizadas por Maurera 10 (2008) en este mismo municipio en donde se reportó el 75,35% de casos bacilíferos.
En relación a las baciloscopias para diagnóstico se observó que durante los años estudiados las cifras coincidieron o superaron lo estimado por la Norma Oficial siendo un indicador positivo ya que en el año 2007 se logró examinar el 98,2% de los Sintomáticos Respiratorios. Con respecto a los contactos examinados, se obtuvo que en los últimos 3 años hubo una declinación en este indicador, aunque manteniéndose dentro de lo estimado. La evaluación de los contactos intradomiciliarios permite el descubrimiento de nuevos casos no diagnosticados y de infectados a los que al aplicar la quimioprofilaxis antituberculosa conlleva al control de tuberculosis en las comunidades 9. La cobertura de vacunación BCG a menores de un año reportó un descenso en los últimos cuatro años, parece deberse al retardo en la obtención del biológico para ser aplicado oportunamente a los recién nacidos 8. En referencia a los abandonos, se obtuvieron resultados superiores a lo establecido por la Norma Oficial, pero llama la atención que en el año 2007 fue de 0%, comparando los resultados con los de Chirico 11 (2007) en Buenos Aires que obtuvo el 8,8% y el 86.2% de curación.
La evaluación de los indicadores epidemiológicos reportaron que la tasa de incidencia en el último año fue de 20,09 por 100.000 habitantes observándose por encima de la tasa del Estado Carabobo 7 que reportó 13,43 por 100.000 habitantes para el año 2008, no obstante se observa en este municipio tendencia al descenso, coincidiendo con investigaciones realizadas por Martínez 12 (2006) en Cuba. Esta enfermedad no solo causa daño a la salud de las personas que la padecen sino también por su impacto socio- económico, tratándose de un municipio en donde gran parte de sus pobladores viven en condiciones de pobreza. La tasa de mortalidad en el año 2008 fue de 0,66 por 100.000 habitantes con tendencia al descenso.
Se obtuvo el 100% de eficacia al tratamiento desde los años 2002 al 2007 considerado según la Norma Oficial como Eficacia Optima. Es importante resaltar que en los años estudiados solo se presentó un fracaso de tratamiento, 2 casos de coinfección tuberculosis/VIH y ningún caso de Tuberculosis Multidrogoresistente (tuberculosis-MDR). La eficiencia refleja la operatividad del programa, en el presente estudio se obtuvo una eficiencia ajustada a lo propuesto por la Norma Oficial. Este municipio cuenta con 22 ambulatorios rurales, urbanos y un hospital tipo I, todos estos establecimientos de salud administran tratamiento estrictamente supervisado, solo en el laboratorio del hospital “Dr. Carlos Sanda se realizan baciloscopias 8, constituyendo el centro de referencia de la Red Ambulatoria, evidenciándose gran debilidad de la Red Bacteriológica de la tuberculosis.
A pesar de los resultados obtenidos se observó en el municipio una leve tendencia al descenso, similar a la situación de Venezuela con respecto a los indicadores de las Américas, país con una carga de tuberculosis mediana, debido a la implementación de la estrategia DOT/ TAES, probando ser una herramienta eficaz capaz de garantizar la curación de la mayoría de los pacientes y reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad, contribuyendo a una adecuada Vigilancia Epidemiológica. 5
Se concluye que la mayoría de los Indicadores Operacionales coincidieron o se aproximaron a lo establecido por la Norma Oficial Venezolana, sin embargo es resaltante la baja captación de SR. Se evidenció que todos los Establecimientos de Salud están integrados al Programa de Control de Tuberculosis y el cumplimiento del tratamiento alcanzo Eficacia Optima. En cuanto a los Indicadores Epidemiológicos se observó una baja tasa de mortalidad y la de incidencia con leve tendencia al descenso, también se evidenció pocos casos de tuberculosis/VIH y de Fracasos de Tratamiento, no se presentaron casos de tuberculosis-MDR. A pesar de las debilidades encontradas en algunos Indicadores el Programa de control se mantuvo a lo largo de los años con una Operatividad Eficiente.
Por lo que, se recomienda a las Autoridades Sanitarias intensificar acciones preventivas que incluya capacitación y adiestramiento del equipo de salud para la identificación del SR y el diagnostico oportuno de esta enfermedad, como también la apertura de otro laboratorio y la activación de la Red Bacteriológica por tratarse de un municipio con poblaciones rurales y urbanas muy dispersas. Lograr la integración interdisciplinaria para trabajar en programas educativos para influir en el interés de las comunidades en fortalecer estilos de vida saludables.
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