Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los inicios del tercer milenio (OMS, 2009). Hasta la fecha se registran en Latinoamérica 152. 352 defunciones por tal motivo y 2 381 384 a nivel mundial, los países desarrollados lo han sido durante el siglo XX y XXI suponiendo cerca del 50% de la mortalidad total. Las enfermedades cardiovasculares fueron el paradigma donde se acuñó el concepto de factor de riesgo. El estudio epidemiológico pionero fue el de cohortes de Framingham (comenzado en 1948). Sus datos junto con los de otros estudios analizados conjuntamente en el Pooling Project concluyeron: "la relación entre la colesterolemia, la tensión arterial y el consumo de cigarrillos con la probabilidad de presentar cardiopatía isquémica es consistente, fuerte, gradual, independiente y con capacidad predictiva".
Caracterización de la Cardiopatía Isquémica en mujeres pertenecientes al ASIC Paulo VI de Enero 2007- Enero 2008.
MSc. Dr. Nolvis Argota Matos
MSc. Dr. David Rafael Abreu Reyes
República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana. Distrito Metropolitano de Caracas
Proyectos de tesis para optar por el título de máster en atención integral a la mujer. Caracas, 2010
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los inicios del tercer milenio (OMS, 2009). Hasta la fecha se registran en Latinoamérica 152. 352 defunciones por tal motivo y 2 381 384 a nivel mundial, los países desarrollados lo han sido durante el siglo XX y XXI suponiendo cerca del 50% de la mortalidad total. 1
Las enfermedades cardiovasculares fueron el paradigma donde se acuñó el concepto de factor de riesgo. El estudio epidemiológico pionero fue el de cohortes de Framingham (comenzado en 1948). Sus datos junto con los de otros estudios analizados conjuntamente en el Pooling Project concluyeron: "la relación entre la colesterolemia, la tensión arterial y el consumo de cigarrillos con la probabilidad de presentar cardiopatía isquémica es consistente, fuerte, gradual, independiente y con capacidad predictiva". 1
El colesterol sérico reúne todos los requisitos para que se hable de él como factor de riesgo causal. Es el principal predictor de cardiopatía isquémica en los varones de edades medias. La relación del colesterol sérico con la mortalidad por cardiopatía isquémica es curvilínea, con un punto de inflexión (mayor incremento de la mortalidad por carda incremento de colesterol) a partir de los 240 mg/dl. Cada 1% de incremento del colesterol conlleva una elevación del 2-3% en el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica. 2
Además del nivel total de colesterol sérico, es muy importante tener en cuenta los niveles de las distintas lipoproteínas: 2
El mejor predictor de riesgo coronario a diversas edades tanto en hombres como en mujeres es el cociente entre colesterol total y HDL. 2
Dentro de las enfermedades cardiovasculares tenemos la cardiopatía isquémica que se define como un conjunto de síndromes íntimamente relacionados, donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca. La isquemia debida a una obstrucción del riego arterial causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de ATP, y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo. 3
La cardiopatía isquémica, que incluye la angina de pecho, infarto agudo de miocardio, la muerte súbita de origen cardiovascular e insuficiencia cardiaca. se produce por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardíaco (miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estas tres causas provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias. 3
Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión súbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenación del miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio). 1
La cardiopatía isquémica es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, si se conocen y controlan sus factores de riesgo cardiovascular, a groso modo los podemos dividir en: 4
Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como:
Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopatía isquémica como:
Los pacientes con múltiples factores de riesgo presentan el máximo riesgo de padecer enfermedad obstructiva de las arterias coronarias, y por tanto, más posibilidades de angina o infarto. El peligro es aún mayor en personas con el llamado síndrome metabólico, es decir, asociación de obesidad, diabetes, aumento del colesterol e hipertensión. 5
La cardiopatía isquémica representa la primera causa de muerte en la mayoría de las naciones industrializadas, donde ocasiona entre 12 - 45% de todas las defunciones. Los datos del Seven Country Study, obtenidos del análisis de 12 770 varones en 18 comunidades de 7 países, muestran que la tasa de mortalidad coronaria oscila entre 61 por 100 000 individuos durante un decenio en zonas rurales de Japón y 689 en el este de Finlandia, pasando por una tasa de 424 por cada 1 000 habitantes estadounidenses; sin embargo, aproximadamente un número similar de pacientes padecen de infarto del miocardio no letal. 5, 6
En Cuba, la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte hoy en día (1 de cada 4 defunciones se identifica como tal) y representa casi 80% de todos los decesos por enfermedades cardíacas en ambos sexos, además de generar un elevado número de ingresos hospitalarios sobre todo en personas de mediana edad y ancianos y de ubicarse en el tercer lugar de la escala de años potenciales de vida perdidos, con una mortalidad de 136,5 a 150,24 por 100 000 habitantes entre 1980 y 1999. 5, 6
Venezuela lugar donde se desarrollo nuestra investigación tiene una población estimada de 24 631 900 habitantes de los cuales de ellos el 50.3% son masculinos no está exenta a tener una prevalencia elevada de dicha enfermedad tal es así que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad, por encima de los 45 años de edad, con 22 091 defunciones al año, que representan 21% de la mortalidad diagnosticada en el país, con una tasa de mortalidad de 98,5 por 100 mil habitantes. 7
Usualmente los varones son más propensos a experimentar las manifestaciones clínicas de la arteriopatía coronaria que las mujeres antes de la menopausia, puesto que ellas reciben el posible efecto protector de los estrógenos y presentan, entre otros elementos favorecedores: diferencia de los lípidos en la sangre, menor frecuencia del hábito de fumar y estilo de vida más adecuado; ventajas que disminuyen después de ese período. 7 No obstante la enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de muerte en las mujeres en la mayoría de los países, sobre todo en los países desarrollados, la mortalidad por enfermedad cardiovascular en la mujer supera ya a la producida por las siete siguientes causas de muerte de forma conjunta, esta ha presentado disminución en los hombres, pero no en las mujeres. Es un hecho que las mujeres con síndrome coronario agudo (SCA) tardan más en ponerse en contacto con el sistema sanitario, a ello contribuye el desconocimiento de la importancia de la enfermedad cardiovascular (ECV) en mujeres. 9
Con respecto a la mujer se informa que si bien dicho trastorno constituye en España la segunda causa mortal después de las afecciones cerebrovasculares, 4 en Estados Unidos de Norteamérica representa la principal causa de muerte, dado que provoca más de 250 000 fallecimientos anuales; es decir, un tercio de la mortalidad en féminas, puesto que en ellas depende mucho más de la edad: antes de los 60 años, 1 de cada 5 hombres estadounidenses ha sufrido un evento coronario y solo 1 de cada 17 mujeres. Aproximadamente una cuarta parte de las defunciones que ocurren en ese país, son atribuibles a la enfermedad coronaria, pero hay un porcentaje sustancialmente mayor de varones fallecidos por ese proceso que de mujeres hasta que se llega a la octava década de la vida. 5
Las mujeres con infarto agudo de miocardio tiene distinto perfil que los hombres: son más mayores (6-8 años) que los hombres, el número se incrementa a partir de la menopausia, tardan más en contactar con el sistema sanitario, tardan más en ser diagnosticadas correctamente, tardan más en ser tratadas, reciben menos tratamientos invasivos, por lo que tienen peor pronóstico después de un ataque cardiaco (mortalidad: 68% vs. 33% en varones). 10
Existen diferencias en la percepción, expresión y recepción de los síntomas debido a: distinta percepción del dolor, diferencias de género en el lenguaje, diferencias en la actitud de quien recibe la información. 11
La expectativa de vida de la mujer cubana es de aproximadamente 75 años, lo cual significa que casi la tercera parte de su existencia transcurre con posterioridad al cese definitivo de la función ovárica, es decir, después de la menopausia; 5 etapa en la que aumenta la morbilidad por afección cardiovascular y osteoporosis, lo que no solo limita su calidad de vida, sino que constituye, en el caso de la primera, la principal causa de muerte en esta época. Ambas entidades se consideran expresión de un déficit estrogénico, por lo cual su reposición podría, entre otros aspectos, mejorar y prolongar la vida de las féminas, aunque no todas se preparan para enfrentar estos cambios. 8
Hacia los 40 años de edad empieza a deteriorarse progresivamente la función ovárica, que repercute en las esferas psíquica, física y sexual de la mujer: el denominado climaterio, cuyo inicio se enmarca entre los 4 ó 5 años antes de la menopausia; 9 sin embargo, para algunos autores se produce a partir de los 65 años, que es la fecha aceptada como inicio de la vejez, dado que presumiblemente ascenderán de forma significativa los valores medios de presión arterial, índice de masa corporal, glucemia basal y lípidos aterogénicos, con aumento de la prevalencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus. Estos cambios tensionales que ocurren después de la menopausia, se deben al incremento de la rigidez de las grandes arterias, la calcificación de las paredes y la ganancia ponderal, de modo tal que podrían conducir a hiperinsulinismo, disfunción endotelial y activación de la proliferación de las células del músculo liso. Además de ello, la redistribución del sodio corporal y el cese de la menstruación contribuyen a elevar las cifras de hemoglobina y el hematocrito, lo cual implica un aumento de la viscosidad sanguínea y, por ende, de la presión arterial. 10
La menopausia genera cambios en la concentración de lípidos plasmáticos, disminución de la C – HDL e incremento de la C- LDL y del colesterol total. Su capacidad para liberar sustancias vasodilatadoras, tales como prostaglandina, oxido nítrico y endotelina, pudiera dar lugar a una vasoconstricción mantenida, con acrecentamiento de la resistencia vascular. 11, 12
Los estrógenos estabilizan los monocitos y reducen la oxidación de las LDL, de forma que pueden aminorar la lesión de la pared arterial y la progresión de los cambios ateroscleróticos, pero también estimular la formación de colágeno y proteger la elastina, lo cual mantiene el proceso de reparación de las arterias y disminuye su rigidez. La supresión de la secreción hormonal en el período posmenopáusico haría fracasar estos mecanismos protectores. 13, 14
La mujer “castrada” precozmente tiene mayores probabilidades de padecer un Infarto agudo del miocardio que la de igual edad con actividad ovárica. Según algunos autores, el inicio de la terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógenos, asociados o no a la progesterona, ha disminuido el riesgo cardiovascular en 50% o más. Las féminas más beneficiadas al respecto son las que ya presentan episodios de cardiopatía isquémica y las que experimentan un adelanto de la menopausia, habitualmente por razones quirúrgicas. La duración del tratamiento influye directamente en la disminución del riesgo relativo para la enfermedad. 10-14
Los factores de riesgo coronario tienen una prevalencia elevada en mujeres de todos los grupos étnicos y raciales. Según información del National Center For Health Statistics, que incluye a féminas de 20 a 74 años, más de un tercio presentaban hipertensión arterial, más de una cuarta parte padecían hipercolesterolemia, fumaban cigarrillos y tenían sobrepeso y 6 de cada 10 de ellas llevaban un estilo de vida sedentario. 15, 16
La diabetes mellitus es un factor de riesgo coronario más potente en las mujeres que en los hombres y anula prácticamente el efecto protector del sexo femenino, incluso en las premenopáusicas. Aunque dicha afección deviene una condición de riesgo menos frecuente en féminas que muchos otros factores de riesgo mayores de enfermedad coronaria, en las que han cumplido más de 45 años se duplican las probabilidades de padecer enfermedad coronaria. 17,18
Ahondando más en los factores de riesgos, estudios recientes demuestran que la conducta ta báquica de las mujeres ha cambiado y se caracteriza ahora por un inicio más precoz e intenso del tabaquismo; sin embargo, el consumo de cigarrillos triplica el riesgo de infarto del miocardio, incluso en féminas premenopáusicas y contribuye de manera importante a producir la muerte súbita cardíaca en adultas jóvenes. El riesgo cardiovascular se acentúa en las mujeres que ingieren anticonceptivos orales y fuman, además de que ese nocivo hábito reduce la edad de la menopausia en 1,5 a 2 años como promedio y la mayor duración del estado menopáusico puede hacer aumentar el riesgo coronario. 19, 20
La inactividad física, que constituye un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria en mujeres, es el factor de riesgo de mayor prevalencia. La buena forma física, medida de manera objetiva, se asocia a un perfil de riesgo coronario más favorable en el sexo femenino que en el masculino; asociaciones que resultan especialmente importantes para los valores más altos de colesterol HDL, las cifras más bajas de triglicéridos y la mejoría en el uso de la insulina. 21, 22
En el Framingham Heart Study se plantea que el fibrinógeno produce de manera independiente la enfermedad coronaria como tal, el infarto del miocardio y la muerte súbita en los pacientes con angina. 4
Todos estos hechos contribuyen a predisponer en mayor medida al padecimiento de un trastorno cardiovascular; de ahí la importancia de conocer cada cambio que ocurre en la mujer durante el período posmenopáusico, como consecuencia de un aumento de los factores de riesgo coronarios que aparecen con la vejez y propenden a la aparición de las citadas afecciones cardiovasculares a partir de los 65 años.
En los últimos 10 años se ha incrementado el número de mujeres con el diagnóstico de cardiopatía isquémica en todo el país por lo que acuden con gran frecuencia a las cuerpos de Guardias de los CDI por descompensación, que luego tributan hacia la Atención Primaria para su seguimiento por el médico general integral, razón que justifica el habernos propuesto esencialmente identificar y describir algunas características clínicas de esta entidad teniendo en cuenta que existen escasas investigaciones sobre este tema en la parroquia Petare y en especial a escala primaria. En dicha parroquia por presentar una alta densidad demográfica, el número de casos resulta ser considerado y merece ser estudiado para poder adoptar medidas al respecto.
La Misión Barrio Adentro ha trazado una política basada en la promoción de salud y la prevención de enfermedades con un enfoque multidisciplinario; por tanto, todo aporte que coadyuve al enfrentamiento, control y disminución de la mencionada entidad en las féminas y sus factores de riesgo coronarios, garantizará proyectar estrategias sanitarias de medular importancia para el trabajo médico, a fin de cumplimentar los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población venezolana en el nuevo siglo y milenio.
OBJETIVOS
General
Caracterizar la cardiopatía isquémica en la población de mujeres pertenecientes al ASIC Paulo VI, Parroquia Petare, Distrito Metropolitano de Caracas en el período 2007 – 2008.
Específicos:
1. Distribuir la muestra sociodemográficamente.
2. Identificar las formas clínicas de presentación así como las evidencias diagnósticas de las pacientes con cardiopatía isquémica.
DISEÑO METODOLÓGICO
I. Características generales de la investigación
Universo: Estuvo constituido por 118 mujeres pertenecientes a los consultorios médicos de la familia con el diagnóstico de cardiopatía isquémica.
Para dar salida a los objetivos propuestos, se tendrán en cuenta las siguientes variables:
· Edad: para la misma se agrupará a partir de los 35 años
De 35 a 44 años
De 45 a 54 años
De 55 a 64 años
De 65 a 74 años
De 75 y más años
· Ocupación: para la misma se tendrán en cuenta dos variables:
Trabajadoras: todas aquellas mujeres con vinculo laboral; fuese profesional, obrera, trabajadora administrativa u otro tipo de profesión No trabajadoras: todas aquellas mujeres sin ningún vinculo laboral.
· Formas clínicas: para nuestra investigación se tendrán en cuenta la clasificación descritas por la Organización Mundial de la Salud (OMS): existen cincos formas clínicas como: el Infarto del Miocardio (IMA), Angina de pecho, Insuficiencia cardíaca y paro cardíaco; pero aclaramos que en
· Según color de la piel: en la población resultará muy difícil distinguir la raza como tal, de ahí que tuviésemos en cuenta el color de su piel y en esta zona no se encuentra asentamiento de chinos por lo que el amarillo no aparece.
Blanca
Negra
Mestiza
· Factores de riesgo presentes: para los mismos se tendrán presente; aquellos factores que según la literatura internacional recoge como los más importantes a tener presente a la hora de estudiar la cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial (HTA): Serán catalogados como hipertensos, según los criterios de la OMS vigentes al emprender este estudio, aquellas pacientes que al medir la tensión arterial mantuviesen valores de la presión diastólica, sistólica o ambas, igual o por encima de 140—90 mmhg, aunque también quedarán incluidos las dispensarizadas como tales, independientemente de las cifras de presión arterial presentadas en el momento de su entrevista. 23
Diabetes Mellitus: se tomará en cuenta a todos las pacientes diagnosticadas o dispensarizadas previamente, además de aquellas con síntomas patognomónicos de la enfermedad (cuando menos dos) y resultara de una glucemia en ayuna mayor o igual 7,8 mmol/L, o asintomático con dos glucemia en ayuna con valores por encima o iguales a 7,8 mmol/L. 24 En esta enfermedad a pesar de existir mujeres con la sintomatología, no estaban diagnosticadas como tal y coordinamos para que se priorizaran y se le realizara la extracción de sangre.
Hipercolesterolemia: a los efectos eran hipercolesterolémicas aquellos pacientes que estarán dispensarizadas por esta causa, así como las que tenían concentración de colesterol plasmático mayor o igual a 6,2 mmol/L en el momento del estudio. 25
Obesidad: para verificar o no la existencia de esta; nos daremos la tarea de pesar y tallar a todas las mujeres con cardiopatía isquémica y nos basamos en el método de proporción del peso para la talla, según la fórmula del índice de masa corporal (IMC), el cual se obtiene al dividir el peso en kilogramos por la talla en metros cuadrados. Se tuvo en cuenta que obesidad resulta ser de 30,0 y más de IMC 26
Hábito de fumar: se considerarán como fumadores las que refirieron practicar este hábito cuando se llevará a cabo este estudio y tener antecedentes de haber consumido 100 cigarrillos o más en toda su vida. 27
Sedentarismo: resultará ser el factor más difícil de buscar en las mujeres pero lo determinamos la existencia de vida sedentaria a partir de los criterios expuestos por Popov. 28
1. Se considerará como actividad física sistemática, aquella que se realizará con frecuencia regular.
2. Se tendrán en cuenta como actividad física ocasional, la que se ejecutará regularmente, pero menos de tres veces por semana.
3. Se categorizará como que nunca realizaban actividad física, aquellos que no ejecutaban de manera regular alguna actividad física; siendo estas a las que se les consideró el sedentarismo como factor de riesgo.
· Características del dolor precordial: se tendrán en cuenta esta variable porque resulta muy importante conocer en realidad la característica del dolor que presentaron las mujeres a la hora de haber sido diagnóstica su cardiopatía isquémica porque existía mucha incertidumbre al respecto que veremos en el desarrollo de la investigación; fue tomado según lo descrito por Roca: (29)
Para la angina de pecho:
Típico: Dolor precordial o retroesternal irradiado al brazo izquierdo, cuello y mandíbula del mismo lado de carácter constrictivo desencadenado por el esfuerzo y/o en el reposo acompañado de angustia o sensación de muerte inminente, síntomas vagales y una duración no mayor de 5 minutos.
Atípico: Dolor precordial o retroesternal que no reúne las características anteriormente descritas y una duración menor de 5 minutos.
Para el infarto agudo de miocardio:
Típico: Igual que en la angina, pero de mayor intensidad y con más de 30 minutos de duración.
Atípico: Igual que en la angina, pero de mayor intensidad y con más de 30 minutos de duración.
Para la insuficiencia cardíaca y arritmia:
Típico: resultará el dolor en la zona del precordio con las características de una angina pero se añaden las manifestaciones de una insuficiencia cardíaca como tal.
Atípico: sucede igual que a la angina con las manifestaciones típicas de una insuficiencia cardíaca.
a) Presencia de menopausia: 30 se tendrán en cuenta el fin de las menstruaciones, el bochorno que se tipifica por las oleadas de calor, seguidas de sudación, que comprometen la cara, el cuello y el tórax, palpitaciones, irritabilidad, entre otras.
b) Terapia sustitutiva empleada en la mujer: se precisará si usaba o no, terapia hormonal sustitutiva la mujer en el caso de tener la menopausia.
Criterios clínicos y electrocardiográficos: (29,31)
Clínicos: se considerará positivo; cuando la paciente presentaba los síntomas antes mencionados según la clasificación de cardiopatía coronaria. Considerándose negativo cuando en realidad no presentaba síntomas que sugirieran la enfermedad.
Electrocardiográficos: inequívoco cuando apareciera en el electrocardiograma onda Q patológica, huella de necrosis antigua, con antecedente clínico de infarto agudo de miocardio o sin él, alteraciones de la conducción eléctrica cardíaca e inequívoco cuando el electrocardiograma era totalmente normal.
Técnicas y procedimientos
A. De obtención de la información
Se realizará una revisión bibliográfica exhaustiva del tema en documentos convencionales, bases de datos (MEDLINE, LILACS) y páginas Web en el Centro de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Durante la fase de organización del trabajo se realizará coordinación por parte de la autora previa autorización de la dirección del área,
La encargada del estudio (autora); procederá a realizar las entrevistas de cada una de las pacientes; en un marco adecuado, siempre empleando un lenguaje claro, coherente, asequible para que no se obviaran ningún dato de interés; siendo en ocasiones efectuada la entrevista en el propio hogar. Además, se revisaron las historias clínicas ambulatorias de las pacientes en busca de datos que pudieran haberse quedado sin recoger a la hora de la entrevista.
Se definirán y agruparán las diferentes formas clínicas, factores de riesgo, entre otras variables esclarecidas previamente, con el objetivo de aglutinar la información necesaria en las planillas de recolección de los datos “Cardiopatía Isquémica en la mujer “(anexo I) confeccionadas al efecto.
B. De procesamiento de la información
El procesamiento de la información se llevará a cabo de forma computarizada y se consignaron en tablas, donde se plasmarán con la mayor claridad posible los resultados obtenidos, combinando variables.
Para el análisis se utilizará el porcentaje como medida resumen y en los casos que así lo permitieron, se empleará la prueba de Chi cuadrado (X 2) de independencia, con un nivel de significación de 95%, en aquellas tablas donde sea posible aplicarla, para darle una validez a los resultados.
C. De discusión y síntesis
Se realizará una descripción detallada de cada una de las tablas estadísticas y gráficos que serán posibles confeccionar, lo cual permitirá analizar los resultados que se obtendrán, a la vez que se acentuaron los principales aspectos de interés y se compararon con los hallazgos de otros autores, lo que luego de un proceso de síntesis posibilitará elaborar conclusiones y emitir recomendaciones.
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