Podemos decir que las diferencias aproximadas tienen repercusiones en lo referente al consentimiento aclarado. Por ejemplo, en los EE.UU. hay interés en la naturaleza y la amplitud de la información que el médico debe transmitir al paciente, determinando la terapia y teniendo en cuenta los más mínimos detalles científicos.

En Francia, existe más sensibilidad a la cuestión de saber si el consentimiento fue formulado libremente y por una persona “dotada de discernimiento”. Lo que hace prácticamente tomar más cautela en el momento de asegurar el “carácter razonable” de la decisión del paciente. El derecho francés plantea la hipótesis de que una persona disponiendo de todas sus facultades actuará en conformidad con sus intereses.

En la cumbre de la jerarquía de valores, el interés científico no debe suplantar el interés terapéutico y la conciencia del enfermo. Por lo tanto, se necesita mantener un equilibrio entre los médicos, influenciados por su cultura paternalista europea, y los enfermos, que se defienden en el terreno jurídico a posteriori o quizás demasiado tarde (Barranco, M. 1996).

A finales de 1970 se funda la escuela del principalismo cuyas raíces filosóficas se encuentran en la voluntad autónoma de Kant. Además del consecuencialismo de Bentham y el liberalismo de Mill, que fueron objetos de numerosas críticas y modificaciones.

Esta escuela bioética es la primera y más duradera que ha influido en la cultura de América Latina. Se consolidó sobre los tres pilares siguientes:

1.- El enunciado de cuatros principios básicos: Autonomía, beneficencia, no - maleficencia y justicia.
2.- La ausencia de máximas más fundamentales que estos principios.
3.- La necesidad de compatibilizar estos cuatro principios entre sí, y de jerarquizarlos cuando no son compatibles.

Los principios, más que fundamentar una ética, sirven de guía para asegurar que se está procediendo en conocimientos de ciertos valores fundamentales.

Más tarde, Clouser y Davis dan a conocer que los principalistas reconocen las limitaciones teóricas de los principios utilizándolos para originar debates, orientar decisiones y confeccionar programas de estudios bioéticos. Engelhardt propone reducir los principios a dos, autonomía y beneficencia o no-maleficencia y justicia. Sin embargo, Pellegrino y Thomasma, en 1978 publican un artículo confirmando el espíritu hipocrático con énfasis en la beneficencia del paciente. El método de ética clínica de Thomasma para evaluar hechos y valores (Thomasma, D. 1990), plantea lo siguiente:

a) Describir los hechos médicos del caso.
b) Describir los valores (metas, intereses) de todas las partes involucradas en el caso: pacientes, personal, hospital.
c) Indicar cuál es el principal conflicto de valores.
d) Determinar las medidas que podrían proteger el mayor número de valores en el caso.
e) Escoger una forma de actuar.
f) Defender la decisión tomada.

Un objetivo importante para autores intelectuales como Richardson y Brody a parte de lograr la compatibilidad de los cuatros principios sin que fueran afectados durante el desarrollo de la reflexión y la decisión bioética fue introducir la estrategia de la especificación, según el artículo inédito del profesor Kottow de la Universidad de Chile. En su artículo “El pasaje transcultural del principalismo ético” publicado por el Centro interdisciplinario de Bioética en 1995, se da a conocer esta estrategia y recomienda enriquecer la narrativa de los casos bioéticos y lograr que los principios se ordenen de acuerdo al conocimiento de circunstancias y contextos relevantes. Recientemente apareció una moderna proposición para subdividir los principios en dos de corte consecuencialista (beneficencia y no-maleficencia) y dos no consecuencialistas (autonomía y justicia). Los principios no consecuencialistas poseen jerarquía sobre los consecuencialistas. (Kottow, M. 1995)

Autonomía y justicia son obligaciones perfectas que siempre deben ser cumplidas. Beneficencia y no-maleficencia son anulados cuando la autonomía y la justicia se encuentran en igualdad de condiciones. Las obligaciones perfectas no son absolutas y pueden ser contravenidas por otros principios no consecuencialistas como el cumplimiento de promesas y la aceptación de exigencias comunitarias que tienen la fuerza moral suficiente para exceptuar la obligatoriedad perfecta de autonomía y justicia.

Existen propuestas modificadoras del principalismo anglosajón frente a otras culturas, entre ellas tenemos las variaciones en el número de los principios, la proposición de diversos ordenamientos jerárquicos y las variables estratégicas que buscan la armónica compatibilidad de los principios. El principio de autonomía puede ser reemplazado por una norma general de “respeto por la persona”, cuya amplitud permite incluir la veracidad, la fidelidad a las promesas y la prohibición de matar.

Raanan Guillon (Guillon, R. 1986), filósofo británico, reconoce que la autonomía es una subclase de libertad, pero a su vez no toda libertad es autonomía. Refiere además que el concepto de autonomía incorpora el ejercicio del que Aristóteles llamara atributo específico del hombre, racionalidad. Incorpora también a su famosa obra filosófica los tres tipos de autonomía. En muchas ocasiones la autonomía se encuentra subdividida en autonomía de acción, autonomía de intensión y autonomía de pensamiento.

Los pueblos latinoamericanos aceptaron al principalismo anglosajón con diversos grados de entusiasmo, cuyo extremo negativo ha sido hacer caso omiso de su exigencia. En las sociedades con marcados desniveles sociales y educacionales el principio de autonomía es considerado poco real y no se concede, no se fomenta y no se reclama por parte del paciente. Entre la capacidad de decisión del paciente y la del médico hay una gran asimetría por lo que no es posible la autonomía en las relaciones clínicas.

Es importante reconocer que las culturas latinas mantienen un respeto por la tradición y la religiosidad ya que su propia autonomía no admite el carácter primordial del pensamiento anglosajón. La beneficencia es aceptada por la perspectiva latina a pesar de las limitaciones impuestas a la autonomía. El respeto por la vida y las obligaciones terapéuticas irrenunciables del médico son principios generales bajo cuya convicción decide el médico e incluso impone al paciente.

Para la no-maleficencia estos mismos principios deben ser considerados beneficentes en independencia de las circunstancias y deseos del paciente. La justicia no logra instalarse en el contexto bioético latino. De ahí, que el concepto de justicia se encuentre política y socialmente enredado. Los países latinos tienen por lo general una política arriesgada. Su evolución social es poco flexible y escasamente desarrollan esquemas distributivos que sean capaces de obedecer a un concepto ético fundamental.

Gracia (Gracia, GD. 1992) publica en 1992 un listado diferente a los cuatro principios como son: El valor fundamental de la vida, la integridad terapéutica, la libertad y responsabilidad y la sociabilidad (solidaridad) y subsidiaria.

El valor de la autonomía, en la cultura latina, está basado en la confianza de la relación médico - paciente. La bioética española contribuye con su aporte a la perspectiva mediterránea en cuanto a la amistad entre el médico y su paciente. Los cuatro principios anglosajones se aceptan más bien teóricos que culturales. La no-maleficencia y la justicia son prioritarios, seguidos por la beneficencia y la autonomía con igual rango entre sí y subalternos a los dos primeros (Gracia, GD. 1995).

Un carácter adicional de clasificación de los principios anglosajones es que beneficencia y autonomía son considerados deberes individuales en tanto justicia y no maleficencia son sociales, lo individual siendo subalterno de lo común. De acuerdo al análisis latino de los principios se plantea, por parte de Kottow, la necesidad de enriquecerlos. Además, estos no son formales o reglamentados, sino materiales y deontológicos, obteniendo un carácter relativo y no absoluto.