Deficiencias del proceso formativo de investigación de los residentes de Medicina General Integral. Estado Zulia. Curso 2008-2009.

Dra. C. Nélida Liduvina Sarasa Muñoz*
Dr. C. Oscar Cañizares Luna*
Dra. Ana María Yedra Díaz**
Dra. Lina Esther Ríos Vega**
Dra. Erdie Cristina Santana Fonseca***

* Médico especialista de segundo grado en Anatomía Humana. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Titular y Master en Educación Médica.
** Médico especialista de primer grado en Medicina General Integral y Master en Educación Médica.
*** Médico especialista de primer grado en Medicina General Integral y Master en Medicina Bioenergética.

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. MISIÓN MÉDICA BARRIO ADENTRO

Resumen.

Se realizó una investigación con enfoque cualitativo del área de postgrado en la especialización en Medicina General Integral, con el objetivo de identificar las principales deficiencias de este proceso formativo en lo referente a la actividad investigativa y sus posibles causas. Se realizó un estudio documental de los expedientes de un total de 37 especialistas de Medicina General Integral graduados en el estado Zulia en los años 2008 y 2009. Además se aplicó encuesta a una muestra de 10 de estos especialistas para conocer sus opiniones sobre la atención recibida y el aprendizaje adquirido en la esfera investigativa durante el proceso de realización de su tesis. Se pudo constatar la existencia de deficiencias en los documentos del proceso investigativo que testifican cada una de las etapas correspondientes del proceso. Las evaluaciones satisfactorias emitidas en cada una de ellas y la falta de identificación y señalamiento de las deficiencias a los residentes, parecen demostrar escasa exigencia de las instancias conductoras y evaluadoras del proceso.

Palabras Clave: Medicina General Integral. Especialización. Habilidades investigativas en residentes.

Introducción

La calidad de la Educación Superior ⁽¹⁾ forma parte sustancial del debate internacional sobre políticas de desarrollo humano y su contribución al mejoramiento y transformación de la sociedad. La preocupación creciente por la misma responde en buena medida a la profundización de los procesos de globalización, tanto económica como cultural así como a los requerimientos de competitividad internacional. El informe final de la Conferencia Mundial sobre Educación Médica Superior ⁽²⁾ al referirse a la necesaria priorización de la educación y la actividad creativa como único camino seguro para los países de Ibero América, reconoció que ésta debería (…) garantizar que todos los miembros de la comunidad académica que realicen investigaciones, reciban suficiente formación, recursos y apoyo; responsabilidad social que en este contexto le corresponde a la educación de postgrado por su experiencia práctica en el enfrentamiento al reto de la competitividad ⁽³⁾.

La preocupación y búsqueda de la excelencia académica ha sido una constante en la historia de las instituciones de Educación Superior. El concepto de calidad ⁽¹⁾,en su evolución ha pasado, de ser el control que se hace al final del proceso; a la evaluación que se realiza de todas las actividades de planificación, control y evaluación (Flaig, Gert, 2006); que sistematizadas y organizadas constituyen el aseguramiento de la calidad ⁽¹⁾. En el plano académico la evolución de estos mecanismos transitan por la evaluación docente centrada en el control a procesos flexibles y participativos de autoestudio y reflexión del quehacer académico para el mejoramiento de su calidad, los que estructuran su funcionamiento a partir de sistemas internos y externos de garantía y gestión de calidad.

Surgida en el siglo XIX en Alemania, Rusia, Estados Unidos y Francia; e impulsada, por los movimientos políticos y culturales precedentes ⁽⁴⁾, la educación de postgrado tiene en Cuba su primera expresión, después del triunfo de la revolucionario, en las especializaciones médicas⁽⁵⁾, en las cuales se integran las funciones formativas docentes, asistenciales e investigativas.

La especialización médica en Cuba, garantiza a los residentes una sólida formación que responde a las exigencias de la sociedad en materia de salud, así como a las del sistema nacional de salud y a las específicas de la especialidad que cursan, ya que el residente, no sólo aprende de forma independiente en la práctica de su profesión, sino que aplica su creatividad y criterio científico a la solución de cada problema de la práctica médica, lo que le permite acumular la experiencia científica necesaria para la realización de su trabajo de tesis en el tiempo establecido ⁽⁶⁾.

En el proceso de formación y desarrollo de las habilidades investigativas de los residentes desempeña un importante rol el tutor, quien conduce de forma directa tanto la asimilación del conocimiento existente, como la producción del nuevo conocimiento socialmente útil. Los tutores y los profesores en general vinculados al desarrollo postgradual de los residentes son, por la esencia de su trabajo, tanto educadores como investigadores; ya que para orientar la actividad del residente a la búsqueda de las soluciones científicas a los problemas profesionales específicos de su radio de acción, necesitan una participación activa y sistemática en la actividad investigativa, lo que les exige contar con las herramientas teóricas y metodológicas necesarias ⁽⁷⁾.

Al responder a las necesidades locales de capital humano tanto dentro del país como fuera del mismo; la formación de especialistas en Medicina General Integral es superior con respecto a la de otras especialidades ⁽⁵⁾. En Cuba este proceso formativo es fiscalizado docente y metodológicamente por los Centros de Educación Médica Superior en las Facultades e Instituciones docente-asistenciales de distinto tipo ⁽⁸⁾, en las que se designan para esta tarea a los docentes de mayor experiencia práctica y formación científica y académica. Según Escobar Yéndez ⁽⁷⁾ a pesar de que el proceso de formación de especialistas en Medicina General Integral, en el país, ha transitado por diferentes momentos que incluyen la reingeniería del programa y el rediseño curricular de la residencia; no se ha logrado eliminar las insuficiencias en la formación de las competencias investigativas.

Alpizar Caballero ⁽⁹⁾ al investigar sobre los modos de actuación de los tutores de especialidades médicas, constató que existen deficiencias en el trabajo del tutor.

Investigadores como Horsford Saing, Oliva Pérez y Ranero Aparicio, citados por Bayarre ⁽¹⁰⁾, han afirmado que las investigaciones de la atención primaria de salud no satisfacen aún las exigencias sociales de la contemporaneidad. El propio autor ⁽¹⁰⁾ agrega que, aunque la Atención Primaria de Salud constituye el eslabón fundamental del sistema nacional de salud cubano, el área de desempeño de la mayor parte de los recursos humanos del sector como instrumento para la solución de problemas de salud de la comunidad, aún no ha superado los problemas relacionados con la pertinencia de los resultados investigativos.

En el año 2004 como parte de la estrategia de formación postgraduada para los profesionales de la medicina, ésta se extiende a los profesionales que se encuentran en cumplimiento de misiones internacionalistas en la hermana República Bolivariana de Venezuela. En el estado Zulia se comenzó a desarrollar la formación de especialistas de Medicina General Integral a partir de ese propio año. Esta nueva tarea asumida por los profesionales de la atención primaria de salud, en condiciones excepcionales, ha requerido de un esfuerzo extra por parte de los especialistas, muchos de ellos noveles, que se han asumido con valentía la agilización de la acreditación de su formación profesional y han puesto a prueba sus competencias en el enfrentamiento a la actividad de formación investigativa de los residentes.

En el año 2009 mediante un proceso de auditorías sistemáticas a los procesos docentes de todos los estados venezolanos, incluido el estado Zulia; se realizaron señalamientos relativos a la calidad de los documentos que testifican el proceso formativo de investigación en los expedientes docentes tanto de procesos de especialización en curso, como en los concluidos.

A partir de estas realidades se han tomado medidas tendentes a la búsqueda de las causas y erradicación de la problemática tales como reuniones con profesores principales de especialidad, consejos científicos y tribunales evaluadores. Sin embargo, éstas no se han logrado revertir totalmente la situación hasta la fecha; por lo que se decidió realizar un estudio para determinar las principales deficiencias del proceso investigativo e inferir sus posibles causas.

Material y Métodos.

Se realizó una investigación de corte cualitativo en la esfera del postgrado en la especialización de Medicina General Integral (MGI) de los residentes cubanos en el estado Zulia. El universo estuvo constituido por los 97 protocolos de investigación en Medicina General Integral y las tesis correspondientes defendidas en el estado Zulia durante los años 2008 y 2009. De este universo fue extraída aleatoriamente una muestra de 37 parejas de documentos (protocolo-tesis) que representan el 38,14 por ciento del total.

En correspondencia con los mismos fueron estudiados además los dictámenes emitidos por los consejos científicos de las áreas asistenciales sobre la investigación propuesta, a través de su protocolo, los informes de oponencia realizados para el acto de defensa y las actas del ejercicio en cuestión. Se aplicaron métodos teóricos, empíricos y estadísticos.

Como métodos teóricos se utilizó el análisis bibliográfico de conceptos y enfoques sobre los mismos en diferentes contextos. Los métodos empíricos consistieron en la revisión documental de los protocolos de tesis y los dictámenes emitidos por los consejos científicos de las áreas asistenciales; así como de la memoria escrita de la tesis de esta especialidad y el informe emitido por el oponente sobre la misma; contenidos en 16 de los expedientes de cierre de Residencia de los 28 graduados del año 2008, para un 51,14 por ciento y en 21 expedientes de los graduados en año 2009 para un 30,43 por ciento. Dicha revisión fue realizada con la ayuda de una guía de observación orientada a la búsqueda en cada documento de los siguientes aspectos:

- En el protocolo: la declaración del problema científico identificado y su correspondencia con el título y objetivos propuestos para la investigación.

- En el dictamen de los consejos científicos de base: correspondencia de los señalamientos con las deficiencias del protocolo.

- En la memoria escrita de la tesis: correspondencia con lo planificado en el protocolo, atención a los señalamientos realizados en el dictamen del consejo científico de base, correspondencia de los objetivos con las conclusiones y comprobación de la medida en que éstas últimas tributan a la solución del problema científico identificado.

- En el Informe de oponencia: la medida en que se reflejan las principales deficiencias de la memoria escrita.

- En el acta de defensa de tesis, la puntuación otorgada.

Para la aplicación de los métodos empíricos se seleccionó aleatoriamente, a 10 de los 37 autores de las tesis que conformaron la muestra documental; y se les aplicó una encuesta de cinco preguntas abiertas en las que se indagaba sobre la preparación recibida para realizar la tesis, la atención ofrecida por el tutor, tanto en la etapa de planificación de la investigación como en su desarrollo y en la elaboración del informe final; así como la autoevaluación que hacían de las habilidades investigativas alcanzadas con su trabajo de tesis.

Resultados y discusión.

Para Tinoco Mora ⁽¹¹⁾ el pensar, diseñar y planificar una investigación es un proceso dinámico que requiere exponer en todos sus detalles la secuencia de pasos sucesivos que formaliza la propuesta de investigación y sus condiciones. Otero Iglesias y colaboradores ⁽¹²⁾ opinan que el objetivo de un diseño o protocolo es transformar una idea en un producto terminado.

Con relación a la revisión de los protocolos y los dictámenes emitidos sobre los mismos por los consejos científicos de las áreas asistenciales, las principales deficiencias estuvieron relacionadas con la identificación y planteamiento del problema científico como génesis del proceso investigativo, las que estuvieron presentes en mayor o menor cuantía en todos los protocolos. Al respecto Rodríguez RL.⁽¹³⁾ ha señalado que es requisito para iniciar una investigación: que falte conocimiento sobre algo interesante que será el problema de investigación, y que exista alguien capacitado con los recursos y la curiosidad de averiguarlo. Por su parte Tomás Austin ⁽¹⁴⁾ en sutrabajo “Definición del problema a investigar y de los objetivos de la investigación”, plantea que los términos utilizados para definir el problema deben ser lo bastante claros para permitir que cualquier persona, con sólo leerlo, se ubique en lo que se pretende estudiar; y añade que delimitar los aspectos que abarca el problema evita divagaciones ya que permite que el investigador centre la atención en los elementos medulares del problema científico.

Las deficiencias en la identificación y planteamiento de los problemas científicos en los protocolos revisados se acompañaron de insuficientes revisiones bibliográficas del tema, lo que se comprobó en la brevedad de las introducciones de dichos documentos. Este aspecto es importante ya que como planteara Tinoco Mora ⁽¹¹⁾, la conceptualización del problema científico reduce a términos concretos y explícitos el asunto de interés.

Las temáticas a que pertenecieron las problemáticas abordadas tampoco eran totalmente pertinentes ya que mientras varios trabajos recurrieron sobre el mismo tema; otras problemáticas de gran incidencia en las comunidades como las referidas a estilos de vida, familia y temáticas ambientales, fueron escasamente seleccionadas.

En el trabajo titulado Dificultades de la investigación en Atención Primaria, realizado por Pita Fernández y Pértega Díaz ⁽¹⁵⁾ en La Coruña España… han señalado como dificultades importantes para el éxito de las investigaciones en este ámbito, la excesiva presión asistencial, la falta de incentivos profesionales, la poca formación para la tarea, la carencia de estructuras de apoyo y la necesidad de favorecer la coordinación de las iniciativas investigativas; características que, según refiere, también han sido reportadas en el Reino Unido. Sin embargo, otros autores ⁽¹⁶⁾ hacen énfasis en aspectos como la deficiente formación de los profesionales en Metodología de la investigación, la falta de verdaderos equipos de investigación multidisciplinarios, la ausencia de líneas de investigación, la indefinición de los problemas de salud y la coexistencia de distintas patologías entre otros. 

En dos de los protocolos de las tesis (5,40%), se apreció falta total de correspondencia entre el problema declarado y el título de la investigación. En uno de los trabajos (2,70%), alguno de los objetivos se desvió parcialmente del problema declarado. Referido a la relación existente entre problema científico y objetivos de investigación Tomás Austin ⁽¹⁴⁾ afirma que, mientras el problema, es una situación anómala, el objetivo general es el enunciado que expresa la acción general que se ejecutará para desarrollar la investigación que clarificará la misma. Por ejemplo se declara como problema ¿Qué comportamiento ha tenido la crisis hipertensiva en…? Se propuso como objetivo general: caracterizar el comportamiento de las crisis hipertensivas en el sistema de urgencias…; sin embargo entre los objetivos específicos que deben contribuir al logro de esa “acción general” uno fue: determinar la distribución de la muestra según edad y sexo, y otro identificar el tratamiento antihipertensivo previo a la crisis.

En 12 de estas tesis (32,43%), aunque algunos de los objetivos específicos declarados daban salida a diferentes aspectos del problema, otros constituían tareas de la investigación. Para Tomás Austin ⁽¹⁴⁾ el logro del objetivo general, requiere ser desglosado en una serie de acciones o actividades particulares menores, sustancialmente diferentes unas de otras que son los objetivos específicos que representan las partes básicas en que se divide la investigación; de modo que “la investigación es el proceso que permite ir resolviendo los objetivos particulares”.

Es de señalar que ninguna de las deficiencias antes referidas, fue reflejada en los dictámenes emitidos por los consejos científicos de las áreas de atención en los que se evaluaron; no fueron señalados los títulos de los trabajos que no precisaban tiempo y lugar en que se realizaría la investigación, aparecen errores ortográficos que no fueron detectados y sin embargo se señalaron aspectos formales como el tipo y color de la letra del documento o el número de objetivos propuestos.

Con relación a la revisión de la memoria escrita de la investigación, 16 de ellas (43,23%) constaba con menos de 35 páginas y dos para un 5,40 por ciento tenían sólo 26. Predominaron los estudios descriptivos de aspectos clínico epidemiológicos y estuvieron ausentes estudios de corte psicosocial. En las 31 tesis (83,78%), las deficiencias detectadas en la revisión de los protocolos correspondientes, y que no fueron señalados en los dictámenes; persistieron en los informes finales. Las conclusiones de las tesis de forma general dieron respuesta a los objetivos aunque en cinco de ellas (13,51%), éstas excedieron en su alcance a los primeros, lo que parece estar en correspondencia con la deficiente elaboración de algunos de los objetivos que eran en realidad tareas de investigación. Tomás Austin ⁽¹⁴⁾ refiere que… “Si usted tiene tres objetivos específicos, al final del análisis, debe tener dos, tres o cuatro respuestas claras que resuelven al objetivo general y estas son las dos, tres o cuatro respuestas a los objetivos particulares”.

Se identificaron conclusiones que no respondían directamente a los objetivos propuestos. Ejemplo, al objetivo de: Identificar los grados de severidad predominantes según escolaridad y ocupación se concluye que: “la primaria sin terminar fue el nivel de escolaridad que tuvo un mayor porcentaje y en cuanto a la ocupación predominó el grupo de estudiantes”. Al parecer en este caso es un mal manejo del idioma lo que ha impedido al investigador expresar con claridad lo que se propuso; cuestión que pudiera ser resuelta con el auxilio de un tutor o el señalamiento por parte de un evaluador suficientemente exigente.

En tres de los trabajos (8,10%) las conclusiones no tributaron a la solución del problema declarado o lo hacían parcialmente, lo que parece estar en correspondencia con la insuficiente declaración y delimitación del problema científico y a la pobre revisión bibliográfica del tema que impiden elaborar adecuadamente los objetivos. Ejemplo: ante el problema de que “en el análisis de la situación de salud existe gran número de casos con diagnóstico de asma bronquial en una población joven con edad laboral activa que está sometida a múltiples factores desencadenantes” ¿Cuál es el comportamiento clínico epidemiológico del asma bronquial en la población en estudio? Se propone entre los objetivos: Estratificar la población según sexo y edad, identificar grados de severidad según escolaridad y ocupación, relacionar la intensidad del asma con las condiciones de la vivienda, tipos de animales domésticos y hábitos tóxicos y determinar la relación entre la terapia utilizada y la severidad de la enfermedad.

En el libro “Investigación en Atención Primaria”, Alonso Moreno ⁽¹⁶⁾ asegura que para investigar es fundamental el apoyo metodológico y la sistematización en la investigación, así como el interés, actitud y motivación de los profesionales al incorporarla a las actividades habituales de su puesto de trabajo que, si bien es cierto que el médico de familia no es de por si investigador, también lo es que las condiciones para que investigue espontáneamente no son las adecuadas y que la investigación que se realiza en estas condiciones no siempre responde a las prioridades o necesidades existentes.

De los informes de oponencia revisados, sólo tres señalaron aspectos objetivos presentes en los trabajos. Es interesante que en los informes de oponencia aparecen afirmaciones tales como que los títulos dejan claro el qué, el dónde y el cuándo, referidos a títulos de trabajos en los que no se reflejan el lugar ni el período en que fueron realizados; o que: -el problema científico está correctamente planteado- cuando el mismo no aparece explícitamente declarado en ningún lugar del trabajo. Otros hicieron referencia a la hipótesis de la investigación, cuando el trabajo carecía de la misma.

Algunas dificultades objetivas que fueron detectadas en la revisión de los informes de tesis y que no se reflejaron en los informes de oponencia fueron: en 20 trabajos (54,05%) hubo pobre contextualización y argumentación de la problemática en la Introducción, en ninguno de los trabajos quedó clara la delimitación y progresividad del problema, en 16 trabajos (43,24%), faltaron aspectos teóricos esenciales de la temática abordada, por ejemplo al estudiar embarazo en la adolescencia se profundizó teóricamente en los contenidos del embarazo pero no se hizo referencia a las particularidades fisiológicas y psicosociales de la adolescencia, o al abordar los efectos de los problemas ambientales sobre las enfermedades respiratorias se profundizó en los aspectos de contaminación ambiental pero se trató muy poco de las afecciones respiratorias. En 10 de los trabajos (27,07%) se mezclaban los elementos propios de la Introducción y la revisión teórica del tema. En varios trabajos existían también deficiencias en la denominación de las tablas. En tres de los trabajos (8,19%) relacionados con acciones de intervenciones capacitantes, cuyo objetivo general fue modificar los conocimientos en pacientes de diferentes patologías, se declaró como objetivo particular, caracterizar algunas variables epidemiológicas de esos pacientes, lo que no tributaba al objetivo general.

En un trabajo (2,70%) se usó inadecuadamente el verbo definir para declarar la acción a lograr como objetivo, por ejemplo: definir el sexo y los grupos etarios donde la cardiopatía tiene mayor prevalencia. Uno de los trabajos (2,70%) solamente contenía tres páginas de Introducción. En la totalidad de las tesis las conclusiones o un número mayoritario de las mismas eran en realidad los resultados de la investigación.

La totalidad de las actas correspondientes a la defensa de estos trabajos, recibieron calificaciones satisfactorias.

Al analizar los resultados de la encuesta aplicada a los residentes sobre la preparación recibida para realizar la tesis, la totalidad declaró insatisfacciones con la misma en sus diferentes etapas. La etapa más crítica parece ser la de planificación, con relación a la cual refirieron haberse sentido casi totalmente desatendidos y en ocasiones mal orientados, ya que les dejaban sus propuestas a los tutores y estas eran devueltas pasados varios días, sin señalamientos o con un número insignificante de éstos. Alpizar Caballero y Añorga Morales ⁽⁹⁾ al referirse al trabajo del tutor de especialidades médicas, han expresado que el mismo deberá proyectar una estrategia tutoreal, por medio de la cual atienda progresivamente las necesidades del tutelado, de modo que se vaya propiciando su independencia cognoscitiva, la producción de conocimientos y el desarrollo de habilidades profesionales. Dichas autoras aseguran que cuando esto no ocurre, se corre el riesgo de que el tutelado no logre realizar las tareas por sí solo y copie de trabajos anteriores o sencillamente realice un trabajo que no lleve puntos de vista o criterios propios, o que presente problemas en la elaboración de los objetivos, así como en la identificación de las ideas fundamentales o de la esencia del problema cuya solución no pueda ser llevada a la realidad.

La mayor atención del autor la percibieron los encuestados en la etapa de elaboración del informe final lo que les permitió, según sus propias opiniones, salvar la necesidad de hacerse especialistas en el tiempo previsto pero no les dejó una sólida formación en cuanto a la actividad investigativa. A este fenómeno se han referido Alpizar Caballero y Añorga Morales ⁽⁹⁾ al expresar que al no establecerse un plan o cronograma, de tutoría se produce una carrera final para cumplir contrarreloj los pasos necesarios, lo que impide la incorporación de aprendizajes bien consolidados, del campo profesional e investigativo. En concordancia con este criterio, la totalidad de los residentes encuestados se manifestó insatisfecha con la preparación que el proceso de especialización le aportó en relación con las habilidades para investigar la problemática de la especialidad.

En su trabajo “Rol del tutor de tesis, competencias, condiciones personales y funciones” Karina Rosas y colaboradores ⁽¹⁷⁾ han señalado que entre las características consideradas, por parte de los estudiantes, como mas importantes en un tutor estuvieron: experiencia investigativa, seguridad en sus habilidades, responsabilidad, apertura al abordaje de puntos sometidos a discusión, experiencia para supervisar investigaciones, estabilidad emocional, aporte de ideas y sugerencias constructivas, información actualizada, destreza en el manejo de información y conocimiento sobre líneas de investigación factibles.

Al analizar las actas de la defensa de estos trabajos se pudo comprobar que en todos los casos los resultados fueron satisfactorios, es decir que los errores cometidos no fueron señalados para que sirvieran de aprendizaje para futuros trabajos.

El análisis e interpretación de la información recopilada sobre el proceso investigativo durante el régimen de residencia permitió comprobar que han existido dificultades en el proceso formativo de postgrado en el área de especialización en Medicina General Integral en el estado Zulia en los cursos 2007-2008 y 2008-2009 y que el proceso evaluativo del mismo en sus diferentes etapas del proceso de especialización no ha tenido el rigor suficiente. Las dificultades identificadas pudieran estar relacionadas con una pobre actividad investigativa de los profesionales que lideran el proceso formativo de postgrado en esta especialidad a diferentes niveles.

En “Enseñar a investigar. Una didáctica nueva ⁽¹⁸⁾…, se puntualiza que: A investigar se aprende al lado de otro más experimentado; a investigar se enseña mostrando cómo; a investigar se aprende haciendo, es decir, imitando y repitiendo una y otra vez cada una de las complejas y delicadas labores de la generación de conocimientos; a investigar se enseña corrigiendo; se aprende viendo”.

Conclusiones.

1. Existieron deficiencias en la conducción, control y evaluación del proceso investigativo de la residencia de MGI en el estado Zulia, en los años 2008 y 2009, desde la planificación de la investigación hasta la evaluación de la defensa de tesis.

La mayor incidencia de deficiencias estuvo en la etapa de planificación, específicamente en la identificación y declaración del problema científico, en la profundización teórica de la temática en estudio y en la elaboración de las conclusiones.


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