Se realizó un estudio descriptivo transversal, con el objetivo de caracterizar los patrones ecocardiográficos y electrocardiográficos de pacientes hipertensos del consultorio ¨El Carmen¨ del Municipio Cabimas estado Zulia en el período Enero – Diciembre de 2009. El universo quedó conformado por 239 pacientes hipertensos mayores de 15 años que asistieron a la consulta y a los que se le indicó Ecocardiograma y Electrocardiograma A los mismos se le realizó el estudio utilizando un equipo marca Philips modelo iE 33. La información se recogió en fichas individuales y los principales resultados fueron: el 40,3% correspondió al grupo etáreo de 45 - 59 años.
Alteraciones Ecocardiográficas y electrocardiográficas en pacientes hipertensos. Consultorio “El Carmen “ Cabimas. Enero - Diciembre 2009.
Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Misión Médica Cubana en Venezuela. Barrio Adentro. Estado Zulia.
María del Pilar Neyra Coromina. Especialista de I grado de Medicina General Integral
Dr. Asterio Valdes Valenzuela. Especialista I grado de Medicina General Integral
Dr. Berardo Mercader Rosell. Especialista de I grado de Medicina Intensiva
Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina
Resumen.
Se realizó un estudio descriptivo transversal, con el objetivo de caracterizar los patrones ecocardiográficos y electrocardiográficos de pacientes hipertensos del consultorio ¨El Carmen¨ del Municipio Cabimas estado Zulia en el período Enero – Diciembre de 2009. El universo quedó conformado por 239 pacientes hipertensos mayores de 15 años que asistieron a la consulta y a los que se le indicó Ecocardiograma y Electrocardiograma A los mismos se le realizó el estudio utilizando un equipo marca Philips modelo iE 33. La información se recogió en fichas individuales y los principales resultados fueron: el 40,3% correspondió al grupo etáreo de 45 - 59 años.
La Hipertrofia Ventricular Izquierda estuvo presente en el 57,1% de los hipertensos, al 71,6% se le constató disfunción diastólica, la función sistólica se mantuvo conservada en el 85,3% de los casos estudiados. La hipertrofia Ventricular Izquierda fue la alteración electrocardiográfica más frecuente con 47 casos (23.2%). Se concluye que existe relación directa entre tiempo de evolución de la enfermedad y la aparición de complicaciones cardiacas.
Palabras Clave: Alteraciones Ecocardiográficas, Alteraciones Electrocardiográficas, hipertensión arterial.
Introducción.
Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar Hipertensión Arterial, enfermedad que actualmente afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1.500.000.000 en todo el mundo. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. En Cuba, la padece el 33% de la población adulta. (1,2) En el Primer Consenso Venezolano de Hipertensión Arterial reporta una prevalencia para el país de un 32,4%. Según el estudio indicado por la Organización Panamericana de la Salud llamado ¨La salud en las Américas¨ la mayor prevalencia de Hipertensión en hombres de todo el continente se ha encontrado en Maracaibo, estado Zulia con un 49.5%. (3,4)
La relación de presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión arterial mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en presión arterial sistólica (PAS) ó 10 mmHg en presión arterial diastólica (PAD) dobla el riesgo de enfermedades cardiovasculares en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg, a esto se añade que sólo un tercio de los hipertensos son tratados y solo 12% de los tratados están controlados, es decir que presentan cifras de presión arterial (PA) menores de 140/90 mmHg. (5,6)
En Cabimas, al igual que en el resto del estado Zulia, la población está sometida a múltiples factores de riesgo, ya sean por problemas culturales, geográficos, económicos o ambientales que la hace vulnerable a la Hipertensión Arterial, lo cual se evidencia en el elevado número de pacientes con esta patología que acuden a nuestras unidades de salud. En el consultorio ¨ El Carmen ¨ hay un número muy alto de pacientes hipertensos con varios factores de riesgo cardiovascular asociados lo que aumenta la probabilidad de afectación por enfermedades coronarias y de Cardiopatía hipertensiva lo que motiva realizar este estudio con el siguiente problema científico:
¿Cuáles son los principales patrones Ecocardiográficos y Electrocardiográficos de los pacientes Hipertensos del consultorio ¨ El Carmen ¨ del Municipio Cabimas en el período Enero – Diciembre del año 2009?
Objetivos.
General: Caracterizar los patrones ecocardiográficos y electrocardiográficos de los pacientes hipertensos del consultorio ¨El Carmen¨ del Municipio Cabimas en el período Enero - Diciembre de 2009.
Específicos:
1. Identificar la distribución de los pacientes hipertensos según edad y sexo.
2. Determinar las alteraciones cardiacas más frecuentes de la Hipertensión Arterial según Ecocardiograma (Hipertrofia Ventricular Izquierda, Disfunción Sistólica, Disfunción Diastólica) en los pacientes objeto de estudio.
3. Relacionar las alteraciones ecocardiográficas y el tiempo de evolución de la Hipertensión Arterial.
4. Identificar las alteraciones electrocardiográficas, y tiempo de evolución de la Hipertensión
Se realizó un estudio descriptivo transversal. El universo quedó conformado por 239 pacientes hipertensos mayores de 15 años que asistieron al consultorio ¨El Carmen¨ a los que se indicó ecocardiograma y electrocardiograma en el tiempo en que se realizó la investigación, y que cumplían los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
- Pacientes mayores de 15 años con Hipertensión Arterial ya diagnosticada.
- Pacientes que estuvieron de acuerdo en participar en el estudio.
Para realizar los ecocardiogramas se utilizó un ecocardiógrafo de la marca Philips modelo iE 33, que se encuentra ubicado en todos los Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología de la Misión Barrio Adentro, el transductor empleado fue el S5-1.
Recolección de la información: El registro primario de la información fue la ficha individual.
Procesamiento de la información: Se realizó aplicando métodos y técnicas de estadísticas descriptiva, los resultados se expresan en números y por cientos y se reflejen en tablas.
Análisis y discusión.
Tabla 1. Pacientes hipertensos según sexo. Consultorio El “Carmen”. Cabimas Enero – Diciembre 2009.
Como se observa en la tabla 1, en la distribución por sexo de los casos estudiados predominó el sexo femenino (54, 8%), esto coincide con algunos estudios realizados que plantean que esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres, como el de Morales que constató un 53% de mujeres, el de Hernández que presento un 57% de mujeres y el de Rojas quien reportó un 65% del sexo femenino. (7, 8, 9)
En estudios realizados en varias ciudades de Venezuela por el Dr. Velasco también coincide con nuestro trabajo al tener más frecuente en el sexo femenino en su grupo estudiado. (10)
Es de todos sabido que las mujeres tienen una protección hormonal (los Estrógenos) sobre la Hipertensión antes de la menopausia y que en esta etapa el hombre tiene más posibilidades para ser hipertenso, pero posteriormente la mujer tiene más posibilidades que el hombre para padecer la enfermedad. (11) O sea, que el hombre en edades temprana de la vida es más propenso a la Hipertensión Arterial, que la mujer, no siendo así después de la quinta década de la vida donde las mujeres pierden su protección hormonal, y se convierten en personas más vulnerables a dicha patología.
Tabla 2. Distribución de los pacientes hipertensos según grupos etáreos.
Cuando se analiza la distribución de los hipertensos estudiados según grupos etáreos se observa un aumento progresivo de la cantidad de hipertensos en la medida que avanza la edad de los mismos.
La frecuencia de Hipertensión Arterial aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población de consulta médica tales como: Cuba, Chile, Estados Unidos y Venezuela. (12,13, 7, 1, 10)
En la tabla 2 se observa que la mayoría de pacientes está en el grupo de 45 -59 años (40,3%), seguido del grupo de 60 años y más (36,87%), estos resultados concuerdan con otros estudios que indican que el número de hipertensos va aumentando con la edad por lo ya expresado anteriormente.
Rojas (9) en su estudio Prevalencia de la Hipertensión Arterial encontró que la mayor parte de los pacientes se encontraban en el grupo comprendido entre las edades de 45 y 54 años, continuándole en orden de frecuencia los del grupo mayor de 65 años. Resultados similares obtuvieron Dante y cols. (14) quien concluyó que la incidencia de hipertensión arterial (HTA) aumentó con la edad en ambos sexos y Velázquez en México (15) y Méndez y Rosero en Costa Rica (16) llegaron a conclusiones similares.
Tabla 3. Distribución de los pacientes hipertensos según la presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda.
La ecocardiografía transtorácica es el mejor método para evaluar los efectos cardiacos de la hipertensión arterial (HTA), y de gran utilidad en la detección de estas alteraciones y subsecuentemente en la valoración pronóstico y valoración de la respuesta al tratamiento. La American Heart Association en su último Task Force (17) establece la indicación de este estudio como clase I cuando es necesaria la valoración de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para tomar una decisión clínica esto se basa en que la afectación cardiaca de la hipertensión arterial (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles: Hipertrofia ventricular izquierda, Insuficiencia cardiaca, Isquemia miocárdica y aparición de Arritmias, siendo las tres últimas complicaciones consecuencia directa de la primera.
En la tabla 3 se muestra como estuvieron distribuidos los pacientes hipertensos según la presencia o no de Hipertrofia Ventricular Izquierda, la cual estuvo presente en el 57,1% de los mismos, resultados similares obtuvo Raymondi en su investigación “Características de la cardiopatía hipertensiva en pacientes con hipertensión arterial”, donde un número mayoritario de pacientes presentaron evidencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda. (18) Ruilope en su estudio demostró una alta prevalencia de lesiones de órganos diana donde sólo el 29,5% de los sujetos estudiados estuvo libre de afectación cardiaca y/o renal. (19) Por su parte Farías en su análisis de la Hipertensión Arterial, hipertrofia ventricular izquierda y función ventricular afirma que el aumento de la masa ventricular izquierda tiene una relación lineal con el aumento del riesgo cardiovascular y que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda afecta algo más del 60% en hipertensos moderados no complicados. (20)
Tabla 4. Distribución de los pacientes hipertensos según la repercusión de la enfermedad sobre la función ventricular sistólica.
La tabla 4 recoge la distribución de los pacientes hipertensos según la repercusión de la enfermedad sobre la función ventricular sistólica, se determinó que el 85,3% de los mismos tenía una función sistólica conservada y en sólo el 14,7% se encontró evidencia de Disfunción sistólica, esto concuerda con las investigaciones realizadas por otros autores, como Plana, quien encontró en su estudio que casi una totalidad de los pacientes hipertensos estudiados tenía preservada la misma. (21)
En el trabajo realizado por Negrín, denominado Prevalencia, etiología y tratamiento de la insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años del Policlínico Marcio Manduley en Centro Habana, el 18,4% de los sujetos investigados presentó disfunción sistólica y el principal factor etiológico asociado fue la Hipertensión Arterial, entidad presente en el 75.7% de los pacientes. (22) Si se tienen en cuenta además las conclusiones de autores como Anguita (23),quien efectuó un estudio en España, donde se aprecia que la evolución de la disfunción ventricular severa hipertensiva es favorable a largo plazo con un correcto tratamiento, llama la atención la importancia que reviste un adecuado diagnostico, tratamiento y seguimiento de esta patología que constituye por sí misma un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de complicaciones a nivel de todo el organismo.
Tabla 5. Distribución de los pacientes hipertensos según la repercusión de la enfermedad sobre la función ventricular diastólica.
En la tabla 5 señala la distribución de los pacientes hipertensos según la repercusión de la enfermedad sobre la función diastólica ventricular, donde se puede observar que sólo el 28,4% de los mismos no tenía afectación de la misma, estando presente en el 71,6% de los estudiados.
Cuando se revisa la literatura se aprecia que se han realizado diversos estudios, que a medida que avanza el desarrollo tecnológico el ecocardiograma se hace cada vez más importante a la hora de definir la presencia o no de alteración de la función diastólica ventricular.
Plana describe en su estudio que la Prevalencia de disfunción diastólica en los pacientes hipertensos de nuevo diagnóstico es de 60% (24) Igualmente de la Serna (25), destaca la importancia capital que representa un diagnostico precoz de la presencia de disfunción diastólica para el manejo adecuado del paciente hipertenso.
Recientemente el estudio realizado por el grupo de Mayo Clinic (26) resalta el papel que juega la diástole en la preservación de la función cardiaca normal.
Resultados similares obtenidos por otros autores como Reitburd, Montaner Negrín y Beat (22,27) demuestran cuán importante es el profundizar en el estudio de esta problemática que tan estrechamente relacionada se encuentra con el desarrollo de la complicaciones fatales y disminución de la calidad de vida del paciente hipertenso, a lo cual se suma que la mayoría de estos pacientes tiene preservada la función sistólica y no así la diastólica, la similitud con que se pueden presentar cuadros agudos de insuficiencia cardiaca y las diferencias en cuanto al manejo de ambas.
Tabla 6. Distribución de los pacientes hipertensos según alteraciones ecocardiográficas y tiempo de evolución de la enfermedad.
La tabla 6 muestra la distribución de los pacientes hipertensos según alteraciones ecocardiográficas y tiempo de evolución de la enfermedad. En ella se aprecia como a medida que avanza el tiempo que lleva el paciente padeciendo Hipertensión Arterial se incrementa también el número de afectaciones cardíacas demostrables por ecocardiografía. Aparecen entre los sujetos que llevan menos de cinco años como hipertensos diagnosticados el mayor número sin alteraciones cardiacas(18,02%) y la menor frecuencia de complicaciones, ya que sólo un 6,69% presentó Hipertrofia ventricular izquierda y el 12,97% disfunción diastólica, en este grupo no se observaron pacientes con disfunción sistólica. Resultados opuestos mostraron los grupos de 10 a 14 años y de 15 años y más, en los cuales disminuyó progresivamente el porcentaje de casos negativos y donde se agruparon la mayoría de las complicaciones, llegando representar en orden de frecuencia la disfunción diastólica un 43,09%, la Hipertrofia ventricular izquierda un 37,23% y casi la totalidad de los casos que presentaron afectación de la función sistólica.
Estos resultados se explican teniendo en cuenta que en la historia natural de la enfermedad hipertensiva la disfunción diastólica precede a la hipertrofia miocárdica y ambas a su vez a la disfunción sistólica. (27)
Resultados que obtuvieron otros investigadores llaman a la reflexión acerca de lo importante que resulta un correcto manejo del hipertenso y la actuación sobre los factores de riesgo modificables, tales como Pérez Fernández (36), quien encontró que la afectación cardiovascular precoz ya está presente desde los comienzos de la enfermedad en su estudio con adolescentes hipertensos, de los cuales un 34,6% presentaba algún patrón de disfunción diastólica y un 15,8% hipertrofia ventricular izquierda ligera.
Borges (28), Kauffmann (29) y otros autores también hacen hincapié acerca de que La disfunción diastólica es la primera de estas modificaciones demostrable por ecocardiografía doppler, seguida de las demás complicaciones ya referidas fundamentalmente.
Tabla 7. Alteraciones electrocardiográficas.
La hipertrofia Ventricular Izquierda es la alteración electrocardiográfica más frecuente en el grupo de pacientes estudiados con 88 casos (36.8%). Bottini detectó HVI en el 38% de los pacientes hipertensos. (30) La presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) aumenta la morbimortalidad cardiovascular, siendo el riesgo proporcional al índice de masa del VI. En el estudio Framingham la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fue un factor de riesgo cardiovascular, independiente de las cifras de presión arterial, edad, sexo, tabaquismo y colesterol, con una incidencia de eventos cardiovasculares y muerte a los 4,8 años tres veces superior. (31) Existe una significativa aunque no estrecha correlación entre el Índice de masa ventricular izquierda (IMVI) y el grado de hipertensión arterial (HTA), sugiriendo la existencia de otros factores implicados. En el estudio Framingham el Índice de masa ventricular izquierda se relacionó con el nivel de la tensión arterial sistólica (r = 0,27 para hombres y 0,31 para mujeres). (32) La masa ventricular izquierda tiene una relación lineal con el aumento del riesgo cardiovascular y la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda afecta algo más del 60% en hipertensos moderados no complicados. (33)
Le sigue como alteración electrocardiográfica la isquemia miocárdica crónica con 42 pacientes (17.5%) El propio aumento de la masa del VI, así como los cambios estructurales que tienen lugar a nivel del miocardio y de los vasos coronarios pueden desencadenar episodios de cardiopatía isquémica. La isquemia miocárdica juega un importante papel en la fisiopatología de la cardiopatía hipertensiva, de hecho el estudio Framingham (31), encontró una relación entre hipertensión arterial (HTA) y un mayor riesgo de presentar cardiopatía isquémica, mayor aún en presencia de Hipertrofia ventricular izquierda.
La American Heart Association en su último Task Force (34) establece que la afectación cardiaca de la hipertensión arterial (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles: Hipertrofia ventricular izquierda, Insuficiencia cardiaca, Isquemia miocárdica y aparición de Arritmias, siendo las tres últimas complicaciones consecuencia directa de la primera.
Los trastornos de la conducción intraventricular con 41 casos representaron el 17.1%. Las Arritmias supraventriculares fueron 27 (11.2%), las arritmias ventriculares nueve (3.7%). Los Trastornos de Conducción Auriculoventricular fueron cinco (2%). La presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) parece favorecer la dispersión de la duración del potencial de acción y período refractario de la fibra miocárdica, favoreciendo la aparición de arritmias y aunque el estudio Framingham demostró una disminución en la morbilidad y mortalidad cardiovascular con la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (31), no está demostrada su relación directa con la disminución de las arritmias.
El electrocardiograma fue normal en 27 pacientes para un 11.2%.
Existen diversos factores que pueden favorecer la aparición de arritmias en el paciente hipertenso. Los principales son: isquemia miocárdica, incluso silente, alteraciones estructurales como la fibrosis, cambios bioquímicos como hipopotasemia secundaria a fármacos, y cambios electrofisiológicos, habiéndose demostrado su existencia en zonas limítrofes de fibrosis y miocardio normal. (30) La mayor incidencia de arritmias supraventriculares pudiera estar relacionada con la sobrecarga de presión a nivel auricular izquierdo. De forma similar, está demostrada la mayor incidencia de arritmias ventriculares en el paciente hipertenso con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con un mayor riesgo de muerte súbita, lo que puede estar implicado en el peor pronóstico de estos pacientes. Por otra parte, la incidencia de arritmias ventriculares aumenta en relación más directa al grado de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que con la severidad de la hipertensión arterial (HTA), siendo más frecuente en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) incluso asintomático. (35) El Electrocardiograma fue normal en 22 pacientes (10.8%).
Conclusiones.
·Predominaron el sexo femenino y los pacientes entre 45 y 59 años, seguidos de los de 60 años y más.
·Entre las alteraciones ecocardiográficas la Hipertrofia Ventricular Izquierda y las alteraciones de la función diastólica estuvieron presentes en la mayor parte de los hipertensos. La función sistólica estuvo conservada en la mayoría de los casos estudiados.
·Existió relación directa entre tiempo de evolución de la enfermedad y la aparición de complicaciones cardiacas (Hipertrofia Ventricular Izquierda, Disfunción Diastólica y Disfunción Sistólica ventricular)
·Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron la hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocárdica crónica.
Recomendaciones.
Realizar estudios a mayor escala que incluyan otros centros similares para poder identificar la magnitud de las complicaciones cardiacas de la Hipertensión Arterial en otras partes de Venezuela y con ello brindar una mejor atención médica y un incremento de la calidad de vida del paciente hipertenso.
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