El uso de la inhalación para la administración de fármacos en el tratamiento de enfermedades respiratorias (Asma, EPOC, etc.) está ampliamente descrito en la literatura científica por las ventajas que esta técnica ofrece (posibilidad de utilizar fármacos en dosis mínimas, efecto terapéutico inmediato, llegada casi exclusiva del fármaco al lugar donde actúa con menores efectos secundarios, etc. Hay que destacar, no obstante, la dificultad que la técnica de inhalación representa para una correcta terapia, lo que condiciona el éxito o el fracaso de nuestra actuación.
Enseñanza de la utilización correcta de dispositivos de inhalación
Ramón Peinador Aguilar. Diplomado en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
Resumen
El uso de la inhalación para la administración de fármacos en el tratamiento de enfermedades respiratorias (Asma, EPOC, etc.) está ampliamente descrito en la literatura científica por las ventajas que esta técnica ofrece (posibilidad de utilizar fármacos en dosis mínimas, efecto terapéutico inmediato, llegada casi exclusiva del fármaco al lugar donde actúa con menores efectos secundarios, etc. (1). Hay que destacar, no obstante, la dificultad que la técnica de inhalación representa para una correcta terapia, lo que condiciona el éxito o el fracaso de nuestra actuación.
Palabras clave: Enseñanza. Inhaladores. Asma. EPOC.
Summary
The use of inhalation for the administering of drugs in the treatment of respiratory disease (asthma, COPD, etc.) is widely described in scientific literature due to the advantages offered by this technique (possibility of using drugs in minimal doses, immediate therapeutic effect, almost exclusive drug arrival at the place where it acts with minor side effects, etc. (1)). It should be noted, however the difficulty that the inhalation technique means for a correct therapy, which determines the sucess or failure of our action.
Key words: Education. Inhalers. Asthma. COPD.
Introducción
La mejora de los modernos sistemas de administración de fármacos por vía inhalatoria está básicamente unido a los avances en el tratamiento farmacológico del asma bronquial que se iniciaron al comienzo del siglo XX, aunque no fue hasta 1956 cuando se comercializó el primer cartucho presurizado. Hasta 1970 los sistemas MDI (metered dose inhalers – Inhaladores de dosis controlada) no tuvieron aceptación, debido a que el tratamiento con inhaladores no satisfacía a los pacientes por los problemas de coordinación necesaria para su adecuada administración.
En la década de los 70 surgieron las primeras cámaras espaciadoras y, más tarde, los inhaladores de polvo seco. Fue crucial en el desarrollo de estos últimos la decisión de algunos países (protocolo de Montreal, 1987) de reducir las emisiones de gases clorofluorurocarbonados (CFC), que es el gas propelente de los MDI (2).
Desde la aparición de estos dispositivos se han publicado diversos estudios que llaman la atención sobre el problema de la mala utilización de los mismos (3-11). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha publicado recomendaciones y normativas para llegar a un acuerdo en el manejo de los diferentes dispositivos y facilitar así, el conocimiento de la técnica de administración (1).
A pesar de esto, el problema sigue vigente y, quizás, es debido a que los propios profesionales sanitarios mantenemos una gran desinformación en este terreno (12-15). Se hace necesario que la prescripción se acompañe siempre de explicaciones e instrucciones claras de cómo utilizarlos, así como de un seguimiento posterior en cualquier visita programada, o bien durante la hospitalización por reagudizaciones.
A este respecto surgen varias preguntas: ¿Quién, qué, cómo y cuándo adiestrar en el uso de inhaladores a nuestros pacientes?
1. ¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA ENSEÑANZA DE LA UTILIZACIÓN DE ESTOS DISPOSITIVOS?
Debemos enseñar la utilización de los inhaladores todos los profesionales sanitarios: médicos, personal de enfermería, fisioterapeutas, etc., que estemos en contacto con estos pacientes y con la única condición de que tengamos los conocimientos necesarios.
Por tanto, el primer paso, debería ser el adiestrar a estos profesionales para que luego ellos puedan transmitir estos conocimientos a los pacientes que van a utilizar los inhaladores, esto pasa por conocer la técnica, por conocer que los distintos pasos de la técnica tienen una explicación científica.
2. ¿QUÉ SE DEBE CONOCER A ESTE RESPECTO?
No debe usarse el inhalador si está por debajo de la temperatura ambiente.
Pues la presión interna del inhalador es sensible a la temperatura.
Retirar la tapa de la boquilla y agitar el inhalador.
Se realiza para conseguir la adecuada homogeneización del propelente y el medicamento.
El inhalador debe de estar recto (forma de L).
Se realiza para evitar la salida del propelente sin medicamento.
La cabeza del paciente debe estar ligeramente inclinada hacia atrás y la lengua relajada.
La cabeza debe estar inclinada para formar un canal lo más recto posible con el inhalador y la base de la lengua produce menos obstrucción al flujo aéreo si está relajada.
Respiración profunda y lenta.
Debido a que la inhalación lenta reduce el depósito de partículas en las vías respiratorias superiores por impactación y, obviamente, sin un adecuado flujo no se logra la entrada de partículas.
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración 10 segundos o más.
Se debe realizar porque mantener la apnea el mayor tiempo posible facilita el máximo depósito de las partículas del medicamento y reduce la cantidad de dosis inhalada que se exhala.
Espirar como en una respiración normal a través de la nariz.
Esto minimiza la cantidad de medicamento depositado en la boca y que posteriormente puede tragarse.
Esperar 30 segundos antes de una nueva dosis y agitar antes de usar de nuevo.
Se realiza para volver a conseguir la presión de la válvula.
Después de la inhalación de un corticoide debe enjuagarse la boca con agua.
Para minimizar la posibilidad de desarrollar candidiasis orofaríngea.
3. ¿CÓMO SE DEBE ENSEÑAR?
Es lógico que los objetivos deben centrarse en explicar correctamente la técnica de uso del dispositivo que utiliza el paciente.
Los pacientes deberían conocer que el cartucho presurizado de dosis controlada (MDI) contiene gases propelentes que, disueltos con el fármaco, facilitan su salida hacia el exterior y posibilitan la inhalación. Esto debe hacer entender al paciente la necesidad de agitar enérgicamente el cartucho antes de utilizarlo, para obtener así una mezcla homogénea de los gases propelentes y las partículas de fármaco. Por tanto, será fácil que comprenda también el porqué de volver a agitar el cartucho antes de administrarse una segunda dosis.
Deberá conocer también que en el momento de la liberación del fármaco éste sale en forma de pequeñas partículas de distintos tamaños (diámetro de masa media aerodinámica – DMMA) y a gran velocidad, y que el tamaño de las partículas es importante ya que sólo las pequeñas, las inferiores a 5m, podrán llegar a su destino. Las de DMMA superior a 5m se impactarán en vías aéreas superiores y bronquios principales, donde no tienen ningún efecto farmacológico y las de diámetro menor de 1m quedarán libres por el árbol bronquial sin llegar a sedimentarse16).
Si los pacientes saben que el aerosol sale a gran velocidad del cartucho, entenderán que sólo deben accionar el dispositivo una vez hayan iniciado la inspiración, ya que así se favorece que el flujo generado arrastre hacia el interior parte del aerosol y reduzca la cantidad de fármaco perdido en vías altas. Podemos utilizar este razonamiento para recordarles que la inhalación debe ser lenta.
También debemos enseñar cómo se sedimentan las partículas y que ello facilita el contacto del fármaco con sus receptores, momento en el que se pondrán en marcha los mecanismos farmacológicos deseados. Con esta explicación el paciente entenderá el porqué de la apnea post-inspiratoria.
Estos aspectos pueden adaptarse para el uso de las cámaras de inhalación, demostrando que se facilita la evaporación de los gases propelentes, que se enlentece la velocidad de salida del fármaco y especialmente que hace que no sea necesario coordinar el disparo del inhalador con la maniobra de inspiración, ya que la cámara actúa como reservorio y el paciente sólo debe inhalar el fármaco depositado en ella. En los casos en los que el paciente no coordina, como suele ser en niños o ancianos, la cámara permite asumir que tras unas 10 inhalaciones el depósito de las partículas es eficaz.
A los pacientes que utilizan sistemas de polvo seco (Turbuhaler®, Accuhaler®, Handihaler®, etc.) se les insistirá en la necesidad de una inhalación enérgica, para arrastrar las partículas de fármaco. El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y el tipo de partículas depositadas. Un flujo inspiratorio alto (superior a 100 l/min.) hace predominar el depósito por impactación, pero consigue una elevada penetración de partículas. Un flujo inspiratorio bajo (inferior a 30 l/min.), aunque favorece la sedimentación, hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujo inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min (15).
4. ¿CUÁNDO REALIZAR LA ENSEÑANZA?
Sobre este tema también se dispone en la literatura científica de diversos estudios en los que se analizan distintas estrategias educativas (17-19).
Evidentemente, tras las explicaciones dadas anteriormente hay que mostrar a los pacientes la técnica adecuada para el dispositivo que utilizan, siguiendo las recomendaciones existentes. Será más fácil que lo entiendan si ven exactamente cómo deben realizar las maniobras, que si únicamente se lo explicamos. Tras la demostración, el paciente realizará las maniobras en nuestra presencia e iremos corrigiendo los posibles errores.
Es también muy importante que los pacientes estén informados de los posibles efectos secundarios de los fármacos que utilizan. Los pacientes tratados con agonistas ß2 (salbutamol, salmeterol, formoterol) deben saber que un exceso de fármaco puede provocarles taquicardia o temblores, o que los corticoides inhalados (budesonida, fluticasona) favorecen la aparición de micosis bucales. En el caso de los corticoides hay que remarcar la necesidad de la limpieza bucal tras la inhalación, limpieza que se realizará con gargarismos de agua, que en ningún caso debe ingerirse, sino escupir.
No deben olvidarse los aspectos relacionados con el cuidado y mantenimiento de los inhaladores. Se debe establecer una pauta de limpieza de las cámaras de inhalación una vez a la semana con agua y jabón o la limpieza de las boquillas de los dispositivos de polvo seco, con un paño seco, sin utilizar agua.
Para finalizar, deberemos establecer un plan de control de la técnica aprendida, dedicando algo de tiempo en las visitas ambulatorias posteriores del paciente, para averiguar si la técnica es seguida correctamente y en el caso de que no sea así, rectificar los errores. Aunque no está claramente especificado, se recomienda revisión de la técnica en cada visita el primer año y posteriormente intercalada. Esto nos servirá tanto para reforzar una técnica correctamente aprendida, como para reafirmar la importancia de los aspectos técnicos de las maniobras de inhalación.
Así mismo se recomienda aportar unas instrucciones escritas para que el paciente siempre pueda consultarlas, lo que resulta de gran utilidad. Debido al gran número de dispositivos existentes, y a que el paciente habitualmente utiliza dispositivos de varios tipos, es aconsejable simplificar al máximo estas instrucciones. Tomando como base las distintas instrucciones existentes y apreciando que existen muchos puntos comunes a todas ellas, he elaborado unas recomendaciones únicas, en las que se puede especificar el sistema utilizado cuando existan particularidades. De esta manera se tienen cubiertos los sistemas más utilizados en la actualidad en una sola hoja. (ANEXO 1)
ANEXO 1
RECOMENDACIONES DE USO DE LOS DISPOSITIVOS PARA LA INHALACIÓN DE FÁRMACOS
1. Posición del paciente. De pie o sentado para permitir la máxima expansión del tórax.
2. Preparar el dispositivo:
Cartucho presurizado. Destapar el inhalador, colocarlo verticalmente en forma de “L” y agitarlo.
Cartucho presurizado + Cámara de inhalación. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (forma de L) y agitar. Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical.
Turbuhaler®. Desenroscar y retirar el capuchón blanco. Girar la base (rueda de color), primero en sentido contrario a las agujas del reloj y, a continuación, al revés hasta oír un “click”.
Accuhaler®. Abrir la carcasa sujetándola con una mano y empujar el dispositivo hacia abajo con la otra mano. Posteriormente deslizar la palanca hacia abajo hasta oír un “click”.
Aerolizer®/Handihaler®. Retirar el capuchón exterior. Abrir el dispositivo y colocar la cápsula monodosis en el hueco reservado para tal fin. Tapar el dispositivo. Presionar los pulsadores externos hasta el fondo con el fin de perforar la cápsula y soltarlos posteriormente.
Novolizer®. Retirar la tapa de la boquilla. Apretar el botón. (La ventana de color aparecerá de color verde)
3. Expulsar el aire de los pulmones lenta y profundamente.
4. Colocar la boquilla del inhalador o de la cámara en la boca ajustando los labios a su alrededor.
5. Inhalación:
Cartucho presurizado. Aspirar lentamente por la boca, con la lengua situada en el suelo de la misma. Una vez iniciada la inspiración, presionar el inhalador (una sola vez) y terminar de tomar aire lenta y profundamente hasta llenar los pulmones.
Cartucho presurizado + Cámara de inhalación. Efectuar una pulsación (una dosis) del inhalador y aspirar lenta y profundamente.
Resto de sistemas. Aspirar enérgica y profundamente hasta llenar los pulmones de aire. (En el sistema Novolizer® se escucha un “click” y la ventana de color verde cambia a rojo)
6. Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiración, al menos, durante 10 segundos. (Favorece el depósito del medicamento en el árbol bronquial).
7. Expulsar el aire lentamente.
8. Si precisa una nueva dosis de este o de otro medicamento inhalado, se debe esperar un mínimo de 30 segundos entre cada inhalación.
9. Tapar el inhalador. En los sistemas AerolizerÒ/HandihalerÒ , previamente, abrir la boquilla y retirar la cápsula vacía. Guardarlo en lugar seco y seguro.
10. Debe enjuagarse la boca con agua sin tragársela al finalizar la toma de medicación.
11. La limpieza de la carcasa del inhalador debe realizarse, por lo menos, una vez a la semana. Los cartuchos presurizados se pueden lavar con agua y jabón, y dejar secar al aire. El resto de dispositivos se limpian con un paño seco.
12. En caso de olvido. Debe tomarse la dosis tan pronto lo recuerde, pero si ya es la hora de la siguiente dosis, tome la que le corresponde. No se deben doblar las dosis.
CONCLUSIONES
Está ampliamente demostrada la mala utilización de dispositivos de inhalación por parte de los pacientes, posiblemente por un mal adiestramiento.
El primer paso debería ser el adiestrar a los profesionales que deben enseñar a los pacientes el uso de inhaladores, tanto en la técnica como en el fundamento científico de la misma.
Hay que mostrar a los pacientes la técnica adecuada para el dispositivo que utilizan.
Tras la demostración, el paciente realizará las maniobras en nuestra presencia e iremos corrigiendo los posibles errores.
Se recomienda aportar las instrucciones escritas para que el paciente siempre pueda consultarlas.
Establecer un plan de control en las visitas ambulatorias posteriores.
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