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La resistencia bacteriana hasta el 2010
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Autor: Lic. E. Arelys Reyes Expósito
Publicado: 27/04/2010
 

La resistencia bacteriana es un problema global, que trae aparejado consecuencias devastadoras para la salud pública mundial, por lo que se requiere de soluciones urgentes por todas las naciones y sectores concernientes. Durante las dos décadas pasadas la resistencia a penicilinas, otros betalactámicos y agentes no betalactámicos se ha incrementado rápidamente en muchas partes del mundo. La OMS ha hecho una alerta a toda la comunidad internacional sobre la severidad del problema y ha definido una serie de acciones que debemos emprender con vistas a reducir dicho problema, donde están inmersos todos los profesionales que de una forma u otra trabajan o prescriben medicamentos.


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La resistencia bacteriana hasta el 2010.

Lic. E. Arelys Reyes Expósito. Máster en Ciencias. Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Asistente del ISCMH.
Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar en Medicina Interna del ISCMH.
Dra. Lina Martínez Acosta.Máster en Ciencias. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCMH.
Dra. Alina Álvarez Crespo. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Diplomada en Farmacoepidemiología. Profesor Instructor del ISCMH.

Introducción

La resistencia bacteriana es un problema global, que trae aparejado consecuencias devastadoras para la salud pública mundial, por lo que se requiere de soluciones urgentes por todas las naciones y sectores concernientes.

Durante las dos décadas pasadas la resistencia a penicilinas, otros betalactámicos y agentes no betalactámicos se ha incrementado rápidamente en muchas partes del mundo.

La OMS ha hecho una alerta a toda la comunidad internacional sobre la severidad del problema y ha definido una serie de acciones que debemos emprender con vistas a reducir dicho problema, donde están inmersos todos los profesionales que de una forma u otra trabajan o prescriben medicamentos.

En septiembre del 2001, la OMS lanzó la primera estrategia mundial para reducir el surgimiento y la extensión de la resistencia, donde se trazan una serie de intervenciones que pudieran incidir en la velocidad con que se desarrollan dichas resistencias microbianas.

resistencia_bacteriana_antibioticos/resistencia_klebsiella_pseudomona

El problema de la resistencia a los antimicrobianos incluye también a los microorganismos gramnegativos. Varias cepas de E. coli, Klebsiella y muchas otras Enterobacterias han adquirido beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) que confieren resistencia a las penicilinas, cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenems y la mayoría son inhibidas por el ácido clavulánico. La producción de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) por parte de diversos patógenos constituye un importante problema en los pacientes hospitalizados debido a las implicaciones clínicas terapéuticas y económicas.

Las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) producidas por bacilos gram negativos son debidas entre otras causas a la excesiva administración de cefalosporinas de 3era generación, de aminoglucósidos, estancia hospitalaria prolongada, cateterización urinaria y severidad de las infecciones.

También comienza a surgir resistencia a las fluoroquinolonas, fenómeno atribuible al mayor uso de esta clase de medicamentos en el decenio pasado. Mientras que en 1995 la resistencia a las fluoroquinolonas era muy rara, en 2008 la resistencia a estos antibióticos se encuentra más extendida.

resistencia_bacteriana_antibioticos/resistencia_staphylococcus_enterococos

En el transcurso de los últimos años se ha mantenido una tendencia creciente en la aparición y en la transmisión de resistencia de las bacterias gram positivas a múltiples antibióticos y comprende principalmente a diversas cepas de estafilococos, estreptococos y enterococos.

Las más recientes están causadas por Enterococcus resistente a la vancomicina y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, no se limitan más a las salas de los hospitales sino que se han infiltrado en la comunidad, pues el hospital y la comunidad no son ecosistemas cerrados sino que están íntimamente relacionados y las modificaciones en uno repercuten en el otro.

La vancomicina produce un efecto bactericida sobre los gérmenes susceptibles, especialmente los cocos gram positivos. Su acción se basa en inhibir la síntesis de la pared bacteriana, en un paso anterior al que actúan los beta-lactámicos. Es especialmente eficaz frente a los estafilococos, incluyendo a las cepas resistentes a la meticilina, los estreptococos hemolíticos (α y β) y no hemolíticos, y los enterococos.

La resistencia de Stafilococo aureus a la meticilina constituye un problema serio en muchos hospitales ya que actualmente, más de 50% de los aislados de Staphylococcus aureus causantes de infecciones en UCI son resistentes a la meticilina.

Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR) adquirido en la comunidad, es una cepa hospitalaria diferente—que ha sido encontrada en Australia, Asia, Europa y Norteamérica. Es una causa rara de neumonía y una causa más común de infecciones cutáneas y de tejidos blandos.

resistencia_bacteriana_antibioticos/resistencia_paises_europeos

En relación con Europa y otros países occidentales como Estados Unidos y Canadá, España muestra registros muy desfavorables de resistencia, especialmente en patógenos bacterianos de ámbito extrahospitalario.


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Por ejemplo en el caso de Escherichia coli (una de las bacterias que forma parte de la flora intestinal humana y de gran prevalencia en patología infecciosa), según la red oficial europea de vigilancia de la resistencia a antibióticos, European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), la resistencia a ciprofloxacino ha aumentado desde el 17,2% en 2001 al 29,2% en 2005. Dicha resistencia es una de las más elevadas de Europa

También la resistencia a cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y otras), causada por la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), se ha incrementado en casi todos los países.

Sin embargo, en otros casos las tasas de resistencia en España se encuentran dentro de la media europea o incluso por debajo, como es el caso de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (las llamadas cepas SARM)

Otro ejemplo de trae consigo el auge de la RB es tratar un proceso vírico respiratorio con un antibiótico lo cual carece de utilidad y somete al paciente a riesgos innecesarios. Además, el impacto ecológico sobre la flora respiratoria e intestinal es considerable, ya que el antibiótico eliminará la población mayoritaria de bacterias sensibles y favorecerá el crecimiento de la población bacteriana resistente y su posible diseminación posterior.

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Se presentan los resultados del análisis retrospectivo de la información de las bases de datos de antibiogramas de un grupo de microorganismos aislados en hospitales pediátricos pertenecientes a la Red Nacional del Sistema DIRAMIC (uno de los productos más recientes de la biotecnología en Cuba), durante el periodo Enero 2002 a Diciembre 2004.

Los microorganismos estudiados fueron Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp., y Pseudomonas sp. procedentes de bacteriemias, infecciones del tracto urinario (ITU) e infecciones de las vías respiratorias superiores (IRS).

Se analizaron un total de 3 179 cepas en el periodo de estudio. Del total 88.6% procedían de infecciones del tracto urinario, las restantes cepas, 6.2% y 5.2% fueron aisladas de bacteriemias e infecciones del tracto respiratorio superior.

La mayoría de las cepas estudiadas (88.6%) provenían de infecciones del tracto urinario lo cual es compatible con las características de los hospitales seleccionados. Para el caso particular de estas infecciones es necesario señalar, que las cepas aisladas provenían tanto de muestras de pacientes hospitalizados como de aquellos atendidos a través de la consulta externa hospitalaria. E. coli seguida por las restantes enterobacterias se destacó como principal agente causal en estos casos, mientras que Stafilococo aureus predominó como agente causal de las infecciones del torrente circulatorio

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En sentido general la resistencia encontrada a los antibióticos ensayados fue alta.

El porcentaje de cepas de Stafilococo aureus oxacilina-meticilina resistente (SAMR) se incrementó de forma significativa en el 2003 con relación al año 2002 (p = 0.03), aunque no con relación al año 2004. De hecho la resistencia al fármaco no fue corroborada por ningún otro método aunque las cifras aquí reportadas se corresponden con las de otros estudios realizados en el país con cepas de procedencia similar. Por otra parte, la elevada resistencia observada para los restantes antibióticos que superan casi todos cifras del 30%, apoya la presencia de los Stafilococo aureus oxacilina-meticilina resistente (SAMR) por su multirresistencia característica. 9

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La mayoría de los antibióticos poseen valores altos durante todo el periodo mientras que algunos como cefazolina, gentamicina, amikacina y ciprofloxacina, que constituyen en muchas afecciones, antibióticos de primera o segunda línea de tratamiento, incrementaron significativamente sus cifras (p < 0.001 en los cuatro casos).

De acuerdo a reportes recientes E. coli y Klebsiella portadoras de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) abundan en nuestra área geográfica. Como habíamos señalados antes, en los años 2003 y 2004 se observó un incremento muy significativo de la resistencia a ciprofloxacina para enterobacterias en general. Este antibiótico constituye una de las alternativas para el tratamiento de la sepsis urinaria complicada, infecciones prostáticas y demás afecciones de estas vías, entre otras, y se encuentra en nuestro país disponible para la venta, aunque solo por indicación facultativa, en las áreas de salud de la comunidad. 15 Precisamente, por su asequibilidad, múltiples aplicaciones clínicas y comprobada eficacia, es bien conocido que se abusa en la prescripción del fármaco para tratar infecciones en las que pudieran ser utilizadas otras opciones terapéuticas, ello y la habitual automedicación (a pesar de las restricciones) justifica sin dudas el incremento observado.


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resistencia_bacteriana_antibioticos/cepas_resistentes_pseudomonas

Las Pseudomonas por sus altas tasas de prevalencia y elevada resistencia intrínseca a múltiples antibióticos constituye un gran problema terapéutico. Si bien son capaces de mostrar susceptibilidad in vitro a algunos medicamentos, es conocido que los carbapenemos como el imipenem son antibióticos β-lactámicos que presentan un amplio espectro de actividad y en la actualidad constituyen la única opción terapéutica para tratar las infecciones graves producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas o cefalosporinas disponibles, debido en gran parte a su estabilidad frente a la mayoría de las β-lactamasas de importancia clínica.

En este estudio se encontraron cifras de 28% y 32% de resistencia para el antibiótico (imipenem)durante los dos primeros años y aunque se observó un descenso en el 2004, probablemente por la aplicación local oportuna de medidas epidemiológicas específicas para la eliminación de tales clones, éste no fue significativo (p = 0.56).

Por tanto, el fármaco tiene que continuar siendo muy vigilado dado que el factor de riesgo más importante para obtener Pseudomonas con resistencia a carbapenemos, es precisamente la exposición a la droga.

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El problema es tan grave que, si no se emprende una acción concertada a escala mundial, corremos el riesgo de regresar a la era preantibiótica, época en que morían muchos más niños que ahora por causa de enfermedades infecciosas y no era posible practicar intervenciones quirúrgicas mayores debido al riesgo de infección.

En la diapositiva se presenta algunas de las tasas de prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos, que pueden variar ampliamente entre países, dentro de cada país y con el tiempo.

resistencia_bacteriana_antibioticos/surgimiento_resistencia_antimicrobianos

Las bacterias cuentan con mecanismos de diseminación que les permiten la transferencia de resistencia entre una y otra bacteria, de este modo existen tres niveles de diseminación:

1.- La clásica clonación epidémica de las bacterias
2.- Transferencia de plásmidos entre bacterias por conjugación.
3.- Transposición, es decir, migración de genes.

“Estos tres niveles coexisten y explican la extraordinaria diseminación de la resistencia bacteriana a los antibióticos. Por lo tanto, es posible encontrar los tres niveles de diseminación en una misma bacteria… Podemos afirmar que las bacterias se comportan en forma muy inteligente ante la acción antibiótica, lo que significa que logran adaptarse en forma muy veloz a los cambios de su entorno.

Las bacterias han desarrollado varios mecanismos para evadir la acción de los antimicrobianos. Las mutaciones cromosómicas son una fuente importante de resistencia a algunos antimicrobianos.

La mayor parte de la resistencia de los agentes patógenos bacterianos a los antimicrobianos se debe a la adquisición de genes o grupos de genes de resistencia por medio de conjugación, transposición o transformación.

Tales mecanismos también aumentan las posibilidades de polifarmacorresistencia.

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Las bacterias presentan algunas características biológicas que les facilitan la adquisición de resistencia a antibióticos. En primer lugar tienen una alta velocidad de duplicación: muchas de las bacterias patógenas en humanos pueden doblar su población en apenas 30 minutos en medios de cultivo adecuados.


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Si, debido al azar, una de esas mutaciones les permite sobrevivir en presencia de un antibiótico, la misma presión selectiva de éste (mata a todas las sensibles) va a favorecer la aparición de una población bacteriana resistente, o sea, una vez que haya cepas resistentes de bacterias en una población, la exposición a antimicrobianos favorece su supervivencia.

La clave para prevenir la resistencia a los antimicrobianos y conservar la utilidad de los medicamentos disponibles por el mayor tiempo posible está en reducir la presión selectiva.

resistencia_bacteriana_antibioticos/mecanismos_resistencia_microbiana

Los mecanismos de resistencia se pueden agrupar en unos pocos mecanismos generales:

1.- Impedir la entrada alterando la permeabilidad: que consiste en que las moléculas del antimicrobiano penetran en la célula a través de un grupo de canales proteínicos que se llaman porinas, luego la ausencia, disminución o pérdida de estas porinas disminuye la velocidad con que el fármaco penetra a la célula e incluso puede impedir su entrada. Ejemplos: gonococos, Escherichia coli

2.- Impedir la entrada por expulsión activa o reflujo: que está determinado porque las bacterias poseen bombas de salidas que pueden transportar los fármacos hacia el exterior de la célula. Se presenta generalmente en tetraciclinas, cloranfenicol, fluoroquinolonas, macrólidos y B lactámicos.

3.- Destrucción del antimicrobiano por inactivación enzimática: Está dado porque las bacterias producen enzimas capaces de inhibir la actividad antimicrobiana.

Ejemplos:

a) Beta lactamasas que actúan hidrolizando el anillo betalactámicos de las penicilinas y cefalosporinas inactivando así al antimicrobiano.

b) Carbapenemasas que derivan de las β-lactamasas, se destacan las dependientes de Zinc, se denominan metalo-beta-lactamasas (MBLs), son resistentes a los inhibidores clásicos de beta-lactamasas, pero son sensibles al EDTA. En el año 1991 en Japón se identifica en un aislado de Serratia marcescens la primera MBLs adquirida, denominada IMP-1. En la actualidad se han reportado alrededor de 17 variantes. Las metalo-beta-lactamasas (MBLs) son las carbapenemasas de mayor importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial, debido al alto nivel de resistencia que presentan para los β- lactámicos (excepto aztreonam), la alta tasa de mortalidad asociada y a la persistencia en el ambiente hospitalario.

c) Beta--lactamasas de espectro extendido. (BLEE) que hacen resistencia a penicilinas, cefalosporinas y cabapenems.

4.- Impedir la unión al sitio diana o receptor: Que ocurre por alteración de su estructura. Ejemplo: es lo que ocurre con las PUP que al aparecer genes mutantes en las bacterias provocan alteraciones en la PUP lo que incide en la afinidad de los antibióticos, aumentando la resistencia de gérmenes grampositivos (estafilococos, estreptococos, neumococos)

5.- Desarrollo de nueva vía metabólica: Donde se sintetizan de nuevos metabolitos.

Relación germen- huésped - antimicrobiano

El conocer la interacción existente entre germen-huésped-antimicrobiano es fundamental para comprender la fisiopatología de las enfermedades infecciosas.

Así el germen es el productor de la enfermedad, el huésped es el individuo en el que se desarrolla la enfermedad y el antimicrobiano es el que va a destruir al agente etiológico de la enfermedad.

El germen ataca al huésped y le produce infección, el huésped se defiende del germen con una acción inmunológica que destruye al germen, esto no es posible en las personas inmunodeprimidas por lo que su manejo terapéutico se vuelve muy difícil.

El antimicrobiano colabora con el huésped para destruir al germen, sin embargo el huésped lo metaboliza o elimina rápidamente al antimicrobiano, haciendo que su acción termine, el antimicrobiano al huésped a veces le produce toxicidad alterando sus componentes celulares.

Cuando el antimicrobiano es el adecuado, el germen sensible es destruido, a su vez el germen por un mal uso de los antimicrobianos produce mecanismos de defensa creando resistencia hacia el antimicrobiano.

Factores a tener en cuanta con el huésped:

- Sitio de infección
- Edad
- Embarazo, lactancia
- Sistema inmunológico
- Comorbilidades

Para lograr la cura de una infección es necesario conocer:

Los factores locales del sitio de infección los cuales repercuten en la acción del antimicrobiano, por ejemplo, la presencia de pus, de cuerpos extraños como prótesis cardiacas, marcapasos, sondas catéteres. Impiden la acción del antibiótico.

El tratamiento satisfactorio de una infección depende de la concentración del antibiótico en el sitio de infección, que debe ser suficiente como para inhibir el desarrollo del agente causal.

La edad es un factor importante que determina la farmacocinética de los antibióticos, por ej. en el recién nacido, en particular en el prematuro, los mecanismos de eliminación y biotransformación hepática se encuentran poco desarrollados, por lo tanto será necesario ajustar las dosis. En los ancianos los procesos de ADME están retardados. Lo que conlleva a la acumulación de fármacos en el organismo con la posible aparición de efectos indeseables.

Lo mismo sucede con el embarazo, donde hay un riesgo mayor de sufrir efectos indeseables. Por ejemplo, las tetraciclinas tienen efectos en los huesos y dientes del feto.

En las mujeres lactantes los antibióticos pasan al recién nacido, pudiendo provocar posibles efectos teratógenos.


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Si las defensas del hospedero están intactas y activas, basta con un efecto inhibidor mínimo, como el que proporcionan los bacteriostáticos. Cuando las defensas del hospedero son deficientes se necesita de un antibiótico con acción bactericida para erradicar la infección.

La presencia de comorbilidades como la insuficiencia renal o hepática, los pacientes con predisposición a padecer convulsiones requieren de un ajuste de dosis.

Factores a tener en cuenta con el germen:

- Agente patógeno causal
- Resistencia
- Sensibilidad
- Cinética del crecimiento

Los microorganismos no todos son perjudiciales, algunos son beneficiosos, todas las superficies del cuerpo humano poseen una flora bacteriana propia que lo protege de las infecciones por diversos mecanismos. El término microorganismo (m.o.) patógeno se reserva para aquel que es capaz de producir enfermedad.

Tipo de Germen: Debemos conocer los agentes patógenos causales de las infecciones que son abundantes, cuando nos referimos a Microbios, incluimos a las bacterias, hongos y virus, para los protozoos y helmintos se utiliza el término, parásito. A su vez las bacterias pueden ser grampositivas o gramnegativas, en dependencia de su capacidad de retener o no un colorante básico.

Resistencia: Cuando un nuevo antimicrobiano amenaza la supervivencia de un microorganismo, este desarrolla complejos mecanismos de resistencia para sobrevivir y como generalmente, el fármaco se sigue utilizando; los gérmenes sensibles mueren, pero los resistentes se siguen multiplicando. Los microorganismos patógenos resistentes no son más virulentos que los sensibles, pero resultan más difíciles de eliminar.

Sensibilidad: Permite conocer la idoneidad de uno o varios antimicrobianos para el tratamiento de la infección en particular. Se determina por medio de un antibiograma.

Cinética del crecimiento: Los microorganismos que se multiplican lentamente son menos sensibles a la acción del antimicrobiano que los e multiplicación rápida.

Factores a tener en cuenta con el antimicrobiano:

- Grupo farmacológico
- Espectro antimicrobiano
- Farmacocinética
- Dosificación
- Duración del tratamiento
- Asociaciones
- Eficacia, seguridad, conveniencia y costo del medicamento

Familia o grupo farmacológico: Los antimicrobianos se pueden agrupar por su estructura química, mecanismo de acción o espectro antimicrobiano.

Espectro antimicrobiano: Ningún antimicrobiano es capaz de inhibir todos los microorganismos en dosis clínicamente tolerables. Siempre que sea posible es preferible usar los de espectro reducido; mientras más amplio es el espectro, mayor es la alteración en la microflora normal y se incrementa la posibilidad de suprainfecciones.

Dosificación: Los errores más frecuentes en el tratamiento con los antimicrobianos están relacionados con la dosis y los intervalos entre ellas.

Farmacocinética y Farmacodinamia: Es necesario conocer los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción del antimicrobiano para garantizar el éxito del tratamiento antimicrobiano.

Eficacia, seguridad, conveniencia y costo del medicamento: Son aspectos que deben tenerse en cuenta al seleccionar el fármaco. La mayor parte de los antimicrobianos tienen un amplio margen de seguridad y son bien tolerados, no obstante todos tienen efectos adversos, pero no siempre su aparición exige suspender el tratamiento.

Duración del tratamiento: El tratamiento excesivamente prolongado incrementa la posibilidad de efectos indeseados, la aparición de resistencia bacteriana y los costos.

Asociaciones: Lo ideal es usar un solo antimicrobiano siempre que sea posible. El uso frecuente de combinaciones de antimicrobianos de amplio espectro da lugar a una imprecisión diagnóstica, ofrece una falsa sensación de seguridad y tiene las desventajas de causar un mayor costo del tratamiento, un aumento de la tasa de superinfecciones, de las bacterias resistentes a los antimicrobianos y de las reacciones adversas debidas a las interacciones.

resistencia_bacteriana_antibioticos/resistencia_estrategias_prevencion

Una vez que un agente patógeno produzca infección, el tratamiento antimicrobiano puede ser indispensable, sin embargo, el uso de antimicrobianos promueve la selección de cepas de agentes patógenos resistentes a los mismos.

Por fortuna, este ciclo de resistencia emergente a los antimicrobianos polifarmacorresistencia puede interrumpirse a través de:

La prevención de infecciones, en primer lugar, reducirá la necesidad de exposición a antimicrobianos y el surgimiento y la selección de cepas resistentes.

El diagnóstico y el tratamiento eficaces redundarán en beneficio del paciente y en menos oportunidades de desarrollo y selección de microbios resistentes; esto exige un diagnóstico preciso rápido, identificación del agente patógeno causal y determinación de su sensibilidad a los antimicrobianos.

El uso acertado de los antimicrobianos es otra estrategia clave que asegurará el debido cuidado del paciente y evitará el uso excesivo de antimicrobianos de amplio espectro y el tratamiento innecesario.

Por último, la prevención de la transmisión de microorganismos resistentes de una persona a otra reviste importancia crítica para el éxito de las actividades pertinentes.


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Estrategias clave para la prevención:

- Prevención de la infección
- Diagnóstico y tratamiento eficaces
- Uso acertado de los antimicrobianos
- Prevención de la transmisión

Los médicos tienen la solución en sus manos!

Estas cuatro estrategias: Prevención de la infección, Diagnóstico y tratamiento eficaces uso acertado de los antimicrobianos y prevención de la transmisión, constituyen el marco de la Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos organizada por los CDC.

Los médicos en la atención de los pacientes tienen la solución para incorporar estas estrategias a su ejercicio cotidiano y optimizar el cuidado y la seguridad de todos los pacientes.

resistencia_bacteriana_antibioticos/tratamiento_inapropiado_intensivo

Lamentablemente, no todos los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano apropiado.

En este estudio prospectivo de 2000 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, 655 tenían una o más infecciones.

Recibieron tratamiento inapropiado 17,1% de los pacientes con infecciones originadas en la comunidad; 34,3% de quienes presentaron infecciones nosocomiales; y 45,2% de los afectados por infecciones nosocomiales que complicaban otras contraídas en la comunidad.

resistencia_bacteriana_antibioticos/tratamiento_inapropiado_mortalidad


En este estudio se muestra una estrecha relación entre el tratamiento inapropiado y la mortalidad. 

Fallecieron 42% de los pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano inapropiado en comparación con 17,7% de quienes recibieron tratamiento apropiado.

En otras palabras, el riesgo relativo de mortalidad de los pacientes que recibieron tratamiento inapropiado es de 2,37.

La diferencia en las tasas de mortalidad de ambos grupos fue estadísticamente significativa, aun después de hacer los ajustes correspondientes a posibles factores de confusión.

Asociaciones de antimicrobianos

Terapias combinadas

Se recomienda combinar dos o más antibióticos únicamente en ciertas situaciones y con una base farmacológica, no obstante para seleccionar la combinación adecuada de antibióticos es necesario conocer las interacciones potenciales entre los mismos.

Dichas interacciones repercuten en el microorganismo o en el paciente. Así los antibióticos que actúan en distintos objetivos fomentan o reducen la actividad antibacteriana global.

Por ej. La vancomicina cuando se administra aislada presenta pocos efectos nefrotóxicos pero cuando se asocia a un aminoglucósido se acentúan los efectos adversos de este último.

resistencia_bacteriana_antibioticos/justificacion_uso_combinado

Se justifica el uso combinado de Antimicrobianos en situaciones clínicas donde: - Se necesite tratar infecciones bacterianas mixtas, conocidas o desconocidas que no sean sensibles a un agente común. Por ejemplo, en pacientes con sepsis intraabdominal secundaria ocasionada por una perforación intestinal que incluye gérmenes anaerobios y aerobios.

En infecciones causadas por organismos que hacen rápida resistencia a la monoterapia, por ej: tratamiento de la tuberculosis.

Para prevenir la inactivación del agente antimicrobiano, por ej: muchas cepas de Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y otros microorganismos elaboran betalactamasas que inactivan a la mayoría de las penicilinas; actualmente hay drogas capaces de inhibir esas enzimas como es el ácido clavulánico, sulbactam.

En infecciones donde el agente pasa por diferentes estadios de evolución y no existe un medicamento capaz de actuar con eficacia en todos, por ej: en el tratamiento del paludismo.


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A su vez el uso indebido de asociaciones de antimicrobianos puede:

- Producir superinfección.
- Producir antagonismos.
- Desencadenar reacciones adversas.
- Aumentar los costos innecesariamente.
- Tener una falsa sensación de seguridad.

resistencia_bacteriana_antibioticos/expertos_infecciosas_recursos

Varios estudios señalan que el aporte de especialistas en enfermedades infecciosas puede mejorar el resultado del tratamiento del paciente y el uso de antimicrobianos y disminuir el costo del tratamiento y el período de hospitalización.

Los infectólogos constituyen un importante recurso para aportar conocimientos especializados, aunque muchos otros profesionales también pueden contribuir a la atención óptima de los pacientes con infección.

Al igual que todas las actividades referentes a la seguridad de los pacientes, la colaboración multidisciplinaria es clave.

No hay normas de desempeño que indiquen cuándo se necesita consultar a un infectólogo.

La consulta debe considerarse necesaria en casos de pacientes con enfermedades subyacentes complicadas, con complejos regímenes de tratamiento antimicrobiano, que no responden al tratamiento de la forma prevista y que tienen mayor riesgo de interacción medicamentosa u otros efectos adversos relacionados con el tratamiento.

resistencia_bacteriana_antibioticos/inapropiada_prescripcion_antibioticos

Los resultados sugieren que la inapropiada prescripción de antibióticos es un problema ampliamente extendido en cada región geográfica.

En todas las regiones, excepto Latinoamérica, más del 40% de las prescripciones de antibióticos reportadas fueron inapropiadas, la región del Surasiática posee los más altos índices.

En Latinoamérica, las subdosis de antibióticos fueron reportadas más frecuentemente que en las otras regiones: 67% de los antibióticos fueron administrados incorrectamente.

Nuevos antimicrobianos

- Ertapenem
- Faropenem
- Doripenem
- Gemifloxacino mesilato
- Gatifloxacino
- Moxifloxacino
- Tigeciclina
- Daptomicina
- Linezolida
- Retapamulina

Los carbapenems se caracterizan por poseer un amplio espectro antibacteriano.

Desde su introducción, el imipenem y meropenem y el ertapenem han demostrado ser importantes fármacos para el tratamiento parenteral hospitalario de infecciones graves.

De nueva adquisición está el Doripenem, indicado en ITU complicadas causadas por Escherichia coli, casos de bacteriemia concurrente, klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter. El Faropenem es el primer antibiótico oral activo del grupo de los Betalactámicos, aprobado por la FDA en diciembre del 2005 puede ser utilizado en infecciones de leves a moderadas de las vías respiratorias (sinusitis) Neumonía adquirida en la Comunidad, exacerbaciones de bronquitis crónica y en infecciones no complicadas de la piel.

El gemifloxacino es utilizado para las exacerbaciones de bronquitis crónicas y neumonías adquiridas en la comunidad de mediana a moderada severidad.

Moxifloxacino y gatifloxacino son dos nuevas 8-metoxiquinolonas. La presencia de este radical se ha relacionado, frente a los grampositivos, con un incremento en la inhibición de la subunidad A de la girasa, un aumento de la actividad bactericida. Ambos están incluidos en la cuarta generación, es decir, son activos frente a grampositivos, gramnegativos y anaerobios, y son eficaces en infecciones sistémicas.

Además, tienen un espectro completo de patógenos respiratorios, ya que incluyen tanto a bacterias típicas como atípicas.

En abril de 2000 fue aprobada por la FDA la linezolida, primer representante con utilidad clínica de una nueva clase de antimicrobianos, las oxazolidinonas. Es el primer antimicrobiano totalmente distinto introducido en décadas. Las oxazolidinonas inhiben la síntesis de proteínas mediante un mecanismo de acción único: se unen al ribosoma 50S, bloqueando la formación del complejo de iniciación. Se administra por vía oral o intravenosa, con una biodisponibilidad similar. Es una buena alternativa en infecciones por cocos grampositivos multirresistentes, en caso de alergia, intolerabilidad o ausencia de respuesta a los antimicrobianos de elección. En la comunidad, la FDA ha autorizado su uso en infecciones de piel, tejidos blandos y en la neumonía donde su utilización dependerá de la evolución de la diseminación de la resistencia a la meticilina de Stafilococo aureus. Puede ser útil en infecciones intraabdominales, infecciones del tracto urinario en las que puede estar implicado E. faecium. El empleo en bacteriemia, en endocarditis, en pacientes inmunodeprimidos, etc. deberá ser fundamentado con ensayos clínicos debido a su carácter bacteriostático, salvo que no exista otra alternativa terapéutica válida.


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La retapamulina. Pertenece al grupo de las pleuromutilinas. Es el primer antibiótico de ese grupo aprobado para el uso en los seres humanos, específicamente para el tratamiento de las infecciones bacterianas cutáneas superficiales no complicadas. Tiene acción bacteriostática y actúa inhibiendo la síntesis proteica en la subunidad 50s de ribosoma bacteriano.

Tigeciclina: este es el primer fármaco de una nueva clase terapéutica, denominada glicilciclina, cuya estructura única proporciona un espectro extendido de actividad in vitro y evita mecanismos de resistencia bacteriana. Está indicada en pacientes mayores de 18 años de edad y su dosis inicial es de 100 mg IV, seguida de 50 mg IV c/12 horas. “En pacientes con insuficiencia renal, no requiere de ajuste de dosis ni se elimina por diálisis, mientras que en insuficiencia hepática, si es leve a moderada no

Daptomicina: recientemente aprobado por la FDA, es el primer lipopéptido, cuya acción daña la función de la membrana celular bacteriana, con una eficacia comparable a la de vancomicina. No debe utilizarse en infecciones respiratorias bajas, ya que no alcanza buenas concentraciones pulmonares. Está indicada en pacientes con bacteriemias, en infecciones complicadas de la piel y tejidos.

A pesar de la existencia de estos buenos antimicrobianos, la prudencia y el buen uso exigidos obligan a restringir su utilización y a utilizar los antimicrobianos de elección habitual si no hay resistencia, ausencia de respuesta o intolerabilidad. De esta forma se evitará o retrasará la aparición de resistencia.

resistencia_bacteriana_antibioticos/uso_acertado_antimicrobianos

Los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos son los más importantes para pronosticar la probabilidad de resistencia.

La estratificación de los datos del antibiograma según otras características de los pacientes podría ser útil para mejorar la selección del tratamiento empírico, pero todavía no se dispone de datos para confirmar eso.

El Centro Nacional para Normas Clínicas de Laboratorio (NCCLS) ha propuesto una nueva guía para laboratorios de microbiología clínica con el fin de mejorar la normalización del protocolo de preparación de antibiogramas y de presentación de informes al respecto.

La guía comprende definiciones de “aislado-paciente” y otros datos útiles para interpretar los informes de los antibiogramas preparados en diferentes laboratorios.

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La introducción de toda nueva clase de antimicrobianos va seguida de la manifestación de resistencia.

Ya en el decenio de 1950, Stafilococo aureus resistente a la penicilina era una grave amenaza en los hospitales y salas de recién nacidos.

En el decenio de 1970, surgió y se propagó Stafilococo aureus resistente a la meticilina, fenómeno conducente al uso generalizado de vancomicina.

En el decenio de 1990, surgieron y se propagaron con rapidez los enterococos resistentes a la vancomicina; en su mayoría, estos microorganismos son resistentes a otros antimicrobianos tradicionales de primera línea.

A fines del siglo XX, se documentó la existencia de las primeras cepas de Stafilococo aureus con menos sensibilidad a la vancomicina, lo que suscitó preocupación de que pudiera aparecer en el horizonte una cepa de Stafilococo aureus totalmente resistente a la vancomicina.

En junio de 2002 se detectó el primer caso de infección por Stafilococo aureus resistente a la vancomicina.

Prevención de la transmisión: Rompa la cadena de contagio

Hecho:

El personal de salud puede propagar agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos de un paciente a otro

El personal de salud es un elemento importante de la cadena de transmisión en los hospitales.

Los agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos se transmiten de un paciente a otro cuando ocurren lapsos en los buenos hábitos de lavado de las manos y en otras prácticas de control de infecciones.

El personal de salud también puede transmitir su propia flora y otros agentes patógenos infecciosos a los pacientes.

Algunas medidas lógicas sencillas pueden evitar la propagación de agentes patógenos de los proveedores de atención de salud a sus pacientes.

Entre esas medidas cabe citar:

Quedarse en casa cuando la persona tenga una infección transmisible a los pacientes y a los compañeros de trabajo en el hospital.

Taparse la boca al toser o estornudar.

Lavarse bien las manos antes y después de estar en contacto con los pacientes.

Dar ejemplo a los estudiantes, pasantes y colegas.


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Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65), obstetra húngaro, introdujo las técnicas antisépticas de lavado de las manos.

Semmelweis notó que las parturientas examinadas por estudiantes de medicina que no se lavaban las manos, tenían altas tasas de mortalidad.

Exigió a los estudiantes que se lavaran las manos con una solución clorada antes de examinar a las pacientes.

La mortalidad materna se redujo de 12% a menos de 1% después se ponerse en práctica esta medida de higiene de las manos.

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Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) agradecen el apoyo prestado por la Fundación CDC para la Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos. Varios socios empresariales, asociaciones profesionales, organizaciones de atención de salud, entidades de salud pública y especialistas trabajan junto con la Fundación para combatir esta amenaza para la seguridad de los pacientes.

resistencia_bacteriana_antibioticos/prevencion_primordial

¡La prevención es primordial!

En una de sus intervenciones la directora de la OMS expresó:

“Nuestros abuelos vivieron en un mundo sin antibióticos. Lo mismo podría ocurrir con muchos de nuestros nietos. Tenemos los medios necesarios para asegurar que los antibióticos sigan siendo eficaces, pero se está agotando el tiempo. Nuestra ventana de oportunidad para ayudar a los empobrecidos por las enfermedades infecciosas se está cerrando”.

Historia de la Medicina:

- 2000 A.C. come un trozo de esta raíz

- Año 1000 comer esas raíces es una costumbre pagana. Repite esta plegaria

- 1850. Esa plegaria es una nueva superstición. Bebe esta poción.

- 1920. Esa poción está preparada con aceite de serpiente. Toma esta pastilla.

- 1945. Esa pastilla es ineficaz. Toma penicilina.

- 1955. ¡Oh!.. los microorganismos han mutado. Toma tetraciclina.

-1960- 1999. Otros 39 “!Oh!.. “ Toma este antibiótico más potente.

- 2000. ¡Los microorganismos nos han vencido! Come un trozo de esta raíz

Anónimo

La Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS en el periodo comprendido entre 1998-2003 expresaba que las generaciones anteriores pedían a los cielos estos medicamentos, intervenciones y estrategias de control que salvan vidas. Pero ahora que están disponibles, el mundo ha tardado en utilizarlos de forma adecuada.

La resistencia a los antimicrobianos se convierte en un problema significativo para la salud pública cuando se multiplica por causa de la utilización incorrecta y el descuido humano. Ahora estamos empezando a pagar las consecuencias de nuestro descuido - un precio que se suma a la tragedia y al sufrimiento que las enfermedades infecciosas infligen a millones de personas anualmente.

Nuestra incapacidad para aprovechar plenamente los medicamentos y otros productos recientemente descubiertos significa que muchos se nos escaparán de las manos, indica que hemos malempleado nuestro precioso arsenal de medicamentos que combaten enfermedades. En todo caso, una utilización no racional de los potentes antibióticos actuales con el tiempo dará lugar a una pérdida de eficacia de estos medicamentos.


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