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Guia basica de fisioterapia para la recuperacion fisica en pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 3. Evaluacion fisioterapeutica en el area de medicina interna
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Autor: Lina MĒ Rios Sanchez
Publicado: 30/04/2010
 


Evaluación del Paciente Cardíaco
Evaluación del Paciente Pulmonar
Evaluación del Paciente Neurológico
Evaluación del Paciente Diabético
Evaluación del Paciente Vascular
Evaluación del Paciente Domiciliario


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 3.1

Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 3. Evaluación fisioterapéutica en el área de medicina interna.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia

CAPÍTULO 3. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA

Evaluación del Paciente Cardíaco
Evaluación del Paciente Pulmonar
Evaluación del Paciente Neurológico
Evaluación del Paciente Diabético
Evaluación del Paciente Vascular
Evaluación del Paciente Domiciliario


Capítulo 3. Evaluación fisioterapéutica en pacientes multisistémicas

La evaluación en Fisioterapia, como en muchas profesiones es la clave para la planeación de una conducta acertada y juiciosa dirigida individualmente para cada paciente.

En los individuos de edad avanzada, en especial los Fisioterapeutas nos enfrentamos a un conjunto de deficiencias que acontecen concomitantemente en el paciente, los cuales repercuten en las habilidades motrices, entorpeciendo y deteriorando la calidad de vida del enfermo, tornándolo cada vez más dependiente en su desempeño físico, hasta comprometer las ABC.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CARDIACO.

Dentro de las patologías que usualmente debe abordar el fisioterapeuta se encuentran la enfermedad cardíaca isquémica, ECI (IAM, angina, Post quirúrgico de corazón) y la falla cardíaca.

En orden de importancia se realizará la siguiente valoración:

a. Historia Clínica. Importante revisar la edad, antecedentes, exámenes clínicos como los gases arteriales, tiempos de coagulación, perfil lipídico, y cuadro hemático, en donde observaremos, en su orden, los niveles de O2 y CO2 en sangre, densidad de la misma, niveles de colesterol total e índice de riesgo coronario, y valor de la hemoglobina. Se debe procurar encontrar el reporte de un ecocardiograma para obtener datos importantes relacionados con el ejercicio, como la fracción de eyección; y por último los medicamentos que se le han prescrito al paciente.

b. Interrogatorio al paciente. Se deben postular una serie de preguntas al paciente, que incluyan un enfoque funcional, es decir en términos de tolerancia al ejercicio, y establecer su respuesta en clases funcionales, grados de disnea, nivel de tolerancia en METS, y también detectar miedos, y ansiedades que está manejando el paciente; se pregunta acerca de si existe o no dolor torácico, con qué actividades se desencadena, y con qué disminuye.

c. Inspección. Desde el momento que se está interrogando al paciente, se realiza una observación de si existe ó no ingurgitación yugular, edema en miembros inferiores, remanso venoso de las venas de los brazos, disnea, ortopnea, dependencia de oxígeno, y se analiza la postura y tono postural que presente el paciente.

d. Signos vitales. Son la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia de pulso (FP), la frecuencia respiratoria (FR), y la Tensión arterial (TA). Mientras se evalúan los signos vitales se pueden detectar las características del pulso (débil, saltón, arrítmico, etc), las características de la respiración (Cheyne Stokes, Byot), y se prestará especial atención a la frecuencia cardíaca con el fin de tener presente las cifras del paciente en reposo, o sea en condiciones basales.

e. Auscultación. Se realizará en todos los focos; el aórtico, mitral, pulmonar, tricuspídeo y mesocárdico; el fisioterapeuta debe saber diferenciar una auscultación normal de una patológica, y de ésta manera establecer medidas preventivas adicionales, y transmitir la inquietud al médico tratante. En la auscultación normal se deben escuchar dos ruidos (S1, y S2), donde S1 va seguido de un gran silencio y S2 va seguido de un pequeño silencio. S1 tiene como características ser de tonalidad más grave (lubb), va precedido del pequeño silencio, y coincide con el pulso periférico; mientras que S2 tiene una tonalidad más tenue (dupp), se presenta luego del gran silencio, y se presenta posterior al pulso carotídeo. 

guia_basica_fisioterapia/focos_auscultacion_cardiaca

 
1. Foco Aórtico 2. Foco Pulmonar 3. Foco tricuspídeo 4. Foco Mesocárdico 5. Foco Mitral

f. Palpación y percusión. Es realizada por médicos expertos y hábiles en el manejo de sus manos y oídos entrenados para detectar la matidez. Submatidez, timpanismo, etc. Es importante palpar el edema de los tobillos y clasificar su severidad, si existe ó no presencia de fóvea, la disminución del edema es uno de los síntomas de estabilización de la falla.

Pruebas complementarias

a. Prueba de esfuerzo. Al iniciar un programa de ejercicio es aconsejable conocer el grado de tolerancia al ejercicio, y los cambios fisiopatológicos que sufre el paciente durante éste. En el caso de los pacientes coronarios se aplicarán los protocolos de Bruce, Bruce modificado, prueba de esfuerzo con isonitrilos, ó protocolo Naughton Balk. En el caso de los individuos con falla cardíaca se realiza una prueba con menos requerimientos metabólicos, como la prueba de los 12 minutos, ó la de los 6 minutos, en las cuales se monitoriza el paciente en cuanto a la evolución de signos, y se contarán los metros recorridos en el tiempo designado. En ésta prueba se debe contar en lo posible con un EKG basal y uno final, en caso de no contar con el equipo de telemetría.

b. EKG. Los fisioterapeutas debemos saber reconocer los conceptos patológicos básicos detectados en un electrocardiograma, como son:

• Desviación del eje hacia la derecha: hipertrofia ventricular derecha.
• Desviación del eje hacia la izquierda: hipertrofia ventricular izquierda.
• Desviación del eje a la derecha ó izquierda: por bloqueo de la rama respectiva.
• Complejo QRS prolongado: hipertrofia y dilatación cardíaca.
• Complejo QRS prolongado debido al bloqueo del sistema Purkinje.
• Desviación del segmento ST: isquemia coronaria.
• Cambios en la onda T: Isquemia cardíaca.

c. Evaluación Pulmonar: teniendo en cuenta los antecedentes de tabaquismo del paciente, y las enfermedades cardiacas que comprometen el pulmón, no se debe excluir la evaluación pulmonar, como la auscultación, grado de disnea, mecanismo de tos, y prestar atención a la presencia de crépitos, ya que dicho ruido patológico sugiere falla cardíaca izquierda ó global, presentes principalmente en la FC descompensada, ó congestiva.

d. Evaluación musculoesquelética. En el caso de un paciente agudo no se realiza la evaluación funcional, debido a la restricción que se debe tener en cuanto al movimiento. Aquel paciente ambulatorio u hospitalizado que esté compensado se realiza una evaluación funcional.


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EVALUACIÓN DEL PACIENTE PULMONAR.

a. Historia Clínica. Se revisarán los antecedentes del paciente, edad, tiempo de exposición al agente causal, los exámenes de importancia son los gases arteriales, los Rayos X de tórax, la espirometría, la baciloscopia, los medicamentos que toma actualmente, y compromiso cardíaco. En muchos pacientes se encontrará un reporte electrocardiográfico, ó de un ecocardiograma.

b. Interrogatorio. Es uno de los aspectos más importantes en la evaluación del paciente pulmonar; es decir, mediante un adecuado interrogatorio el fisioterapeuta podría hacerse una idea clara del tipo de enfermedad pulmonar, el estado de los músculos respiratorios y la tolerancia al ejercicio. En cuanto a las preguntas que serán de gran ayuda en la clasificación de la discapacidad están:

• ¿Usted puede subir escalas sin asfixiarse?
• ¿Puede caminar más de 10 cuadras en terreno plano sin necesidad de detenerse ó inhalarse?
• ¿El baño le ocasiona asfixia, ó fatiga?
• ¿Le tienen que ayudar a bañarse?
• ¿Se alcanza del pecho cuando está comiendo, ó haciendo oficio con los brazos?
• ¿Usted qué puede hacer sólo?
• ¿Desde cuándo se encuentra tolerando tan poco?

c. Observación: Se observará principalmente la postura del paciente, y la forma como sostiene la conversación durante el interrogatorio (¿mantiene el tono postural en posición erguida con ó sin apoyo? y ¿cómo es la respiración durante dicha conversación (¿debe tomar aire adicional y/o dialogar pausadamente?). Lo anterior orienta al examinador hacia la severidad de la disnea, tolerancia al ejercicio y estado de los músculos del tórax.

Se prestará atención al hallazgo de las características propias de los pacientes pulmonares crónicos, como:

• Aumento del diámetro anteroposterior del tórax
• Fatiga muscular (la cual se observa en los músculos del cuello y tórax en forma de tirajes supra e infra claviculares)
• Observar la presencia de respiración elaborada: generalmente con aumento del tiempo espiratorio, y predominio un patrón respiratorio superficial (movimiento costal superior; no hay movimiento supraabdominal, e hipoventilación bibasal)
• Otro aspecto observable que se consigna en la historia clínica es el SDR (síndrome de dificultad respiratoria), que reúne los siguientes signos y síntomas: tirajes, aleteo nasal, presencia de ruidos respiratorios, asincronía tóraco abdominal, cornaje, disnea, ortopnea, taquicardia, y taquipnea
• Dentro de la observación el fisioterapeuta debe advertir la posible presencia de falla cardíaca derecha, detectando la hepatomegalia, edema de miembros inferiores, e ingurgitación yugular a 45 grados.
• La expansibilidad se observa y evalúa mediante la colocación de las manos del examinador en el abdomen del paciente mientras éste realiza una inspiración profunda; en patología pulmonar crónica se encontrará disminuida (desplazamiento de los dedos del examinador menor a 4 cm.)
• No es raro advertir asincronía en los movimientos del tórax y abdomen.
• La disnea se observa en la postura que asume el paciente, y en el uso de sus extremidades superiores. (sí se observa que necesita un apoyo constante de brazos, obedece a una disnea severa, y quien acompaña sus palabras con movimientos libres de los brazos sugiere una mejor tolerancia al ejercicio y menor fatiga.)
• Se observa el tiempo de uso del oxígeno, el sistema de administración del mismo y el porcentaje de FiO2.

d. Signos vitales: Se deben evaluar en todo paciente pulmonar, pues, estos serán la base para determinar la intensidad del ejercicio en el paciente, controlar las posibles descompensaciones, y calcular la frecuencia submáxima para el ejercicio.

e. Auscultación: Se pide al paciente que realice su respiración normal manteniendo la boca abierta; con el fin de detectar más claramente los ruidos. Se inicia la auscultación desde los ápices, comparativamente hasta llegar a las bases. Se podrán encontrar los siguientes ruidos: 

guia_basica_fisioterapia/focos_auscultacion_posterior

La Auscultación posterior, más segura y práctica, debe llevar un orden comparativo de ambos campos pulmonares.

• Murmullo Vesicular. Es el ruido normal que se debe auscultar en el tejido pulmonar. Obedece a la entrada y salida normal del aire.
• Roncus. es un ruido de tonalidad grave, generalmente es más reforzado en las vías altas superiores, se ausculta en ambas fases respiratorias (inspiración y espiración), y se modifican con los cambios de posición y con la tos. Se presenta por la presencia de secreciones húmedas y/ o abundantes. Se encuentran en la bronquitis crónica, bronconeumonía, bronquiectasia entre otros.
• Sibilancias. Es un ruido que se presenta cuando hay resistencia a la salida del aire; ya sea por edema bronquial, broncoespasmo, tapón de moco, presentando estrechez en las vías aéreas. Se escucha durante la espiración, y semeja, como su nombre lo dice un silbido. Se encuentran en el enfisema (en forma de sibilancias finas y ocasionales), en el asma, la bronquitis crónica asmatiforme, etc.
• crépitos. Son finos ruidos que se escuchan durante la inspiración, los cuales no se modifican con la tos ni cambios de posición. Semejan pequeñas burbujas que estallan. Se presentan en la falla cardíaca izquierda, la neumonía, la bronquitis crónica, y enfisema entre otros.

Al realizar la auscultación se deben también revisar los focos cardíacos ya mencionados en la evaluación cardíaca.

f. Prueba de tolerancia al ejercicio. Debido a la disnea excesiva de los pulmonares crónicos, se lleva a cabo una evaluación en un espacio de 6 ó 12 minutos, y se advierten los metros recorridos; de manera que la evolución en el paciente estará basada en el aumento de la distancia recorrida.

g. Evaluación Funcional de los miembros superiores e inferiores.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUROLÓGICO (Énfasis ECV).

a. Historia Clínica. Al revisar la historia de un paciente neurológico, se indaga por lo antecedentes, edad, mecanismo de producción de la lesión, hemisferio comprometido, tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV), arteria lesionada, y tiempo de instauración de la paresia ó parálisis. Se deben tener en cuenta los medicamentos que se le suministran.

b. Esfera mental. Se evalúa por ubicación en persona, espacio y tiempo. La memoria a corto y largo plazo, la comprensión y expresión. Se impartirán órdenes de 1 y 2 acciones, con el fin de prever la colaboración del paciente durante los ejercicios, y a la vez será un factor determinante en el pronóstico.

c. Cambios de decúbito. En el caso de que el paciente sea dependiente se evaluará la forma como lo realiza la familia, o el ayudante.

d. Evaluación del movimiento voluntario. En forma de patrones funcionales. Se evalúan primero los segmentos no comprometidos, y posteriormente los que presenten un compromiso motor.


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e. Tono muscular.

f. Reflejos osteotendinosos y patológicos.

g. Dolor. Se prestará especial interés a la articulación del hombro, debido a la espasticidad acentuada en el pectoral mayor, causando una articulación aducida, y en rotación interna, (poco funcional.)

h. Desplazamientos, ayudas y férulas.

i. Equilibrio en sedente y sí es posible, evaluar en bípedo.

j. Estado de la piel.

k. Evaluación cardiopulmonar. (signos vitales, auscultación, fijar frecuencia cardíaca submáxima de acuerdo a la edad como límite durante la sesión de fisioterapia.). En ésta evaluación se deben considerar los signos y síntomas de acuerdo al cuadro clínico del paciente, pues es frecuente encontrar que el paciente que ha sufrido la enfermedad cerebrovascular (ECV) presenta a la vez una ó varias enfermedades que igualmente repercuten en el desarrollo del movimiento.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

a. Historia Clínica. Son datos importantes en la historia clínica (HC), determinar el tipo de diabetes mellitus, hábitos y antecedentes, edad, ocupación, patologías ó complicaciones secundarias a la diabetes. De acuerdo a la complicación que presente el paciente se revisarán exámenes complementarios de diagnóstico, como el doppler, la electromiografía, la ecocardiografía, ó el electrocardiograma; y naturalmente las cifras de glicemia que ha presentado los últimos días. (normal: 60-100 mg/%).

b. Evaluación cardiovascular y pulmonar. (signos vitales, pulsos, auscultación, perfusión distal, dolor por enfermedad vascular).

c. Evaluación Osteomuscular. Se valora la fuerza muscular ó patrones funcionales (dependiendo del estado del paciente), los arcos de movilidad articular, estado de la piel, trofismo, deformidades, reflejos osteotendinosos (ROT), y evaluación de la marcha.

d. Evaluación Neurológica. Se hará revisión de dermatomas motores y sensitivos, propiocepción y sensibilidad profunda y superficial, síntomas radiculares, y dolor.

e. Tolerancia al ejercicio. Se interroga al paciente acerca de la tolerancia al ejercicio, frecuencia con que lo practica, minutos por día, intensidad, tipo de ejercicio, sí existe algún dolor ó molestia con su realización, y tiempo de práctica del mismo.

f. Tabaquismo. Este hábito se expone en forma individual debido a la importancia que le debe prestar cualquier profesional de la salud a un individuo que sea diabético y a la vez fumador. Los más de 4000 tóxicos que posee el cigarrillo se adhieren en gran parte a las paredes de las arterias disminuyendo su elasticidad y disminuyendo la luz. El paciente comienza a experimentar dolor debido a isquemia, existe mayor predisposición a la cura tardía de heridas, infecciones, gangrena y amputación.

g. Desplazamientos y ayudas.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE VASCULAR.

Es realmente excepcional recibir un paciente vascular para un programa de Rehabilitación física, pues aún en nuestro medio no existe la cultura dentro del gremio de la salud, por destacar los beneficios que se obtienen mediante un tratamiento apropiado y oportuno.

a. Historia Clínica. Se averigua al paciente acerca de sus antecedentes, edad, y ocupación principalmente. La queja general de la mayoría de los pacientes es el dolor.

b. Dolor. Se averigua al paciente el tiempo de inicio del dolor, factor desencadenante, hora de aparición, a qué otros signos se asocia (calambres, palidez, frialdad), y tipo de incapacidad física que le genera dicho dolor. El dolor de la enfermedad arterial oclusiva, manifestándose como claudicación intermitente aparece con la actividad, generalmente la marcha, y en ocasiones durante la noche. Mientras que el dolor debido a insuficiencia venosa se presenta al final de la jornada, y en reposo; asociado a sensación de cansancio.

c. inspección de la piel. La piel sufrirá una serie de cambios dependiendo del tipo de enfermedad vascular; es decir se hallará una piel de aspecto cianótico en caso de enfermedad severa arterial, ó insuficiencia venosa, palidez en enfermedad obstructiva crónica arterial, manchas color ocre en el tercio interno de la pierna en casos de alteración venosa. La enfermedad venosa se puede asociar con la formación de úlceras.

d. Temperatura. Los segmentos distales orientan al examinador hacia la detección de los vasos y grupos musculares involucrados, la enfermedad arterial genera unos pies y manos frías cuando el paciente se encuentra en una postura en contra de la gravedad. Mientras que el remanso distal, presencia de edema, válvulas incompetentes producen una hipertermia en los segmentos distales.

e. Pulsos. La evaluación de los pulsos es muy importante en los pacientes con enfermedad arterial obstructiva crónica, son útiles como complemento en la evaluación mediante la palpación del sitio anatómico de mayor compromiso, y así, trazar una serie de estrategias terapéuticas para su manejo. Los pulsos principales a tener en cuenta en la evaluación se ubican en los músculos responsables de la marcha, los cuales están irrigados por arterias fluentes, tienen la característica de ser prácticos y fáciles de detectar; Dichos pulsos son los siguientes: los pulsos femorales, los poplíteos, los pedios y los tibiales posteriores.

El examinador debe palpar el pulso con los dedos índice, medio, y anular (juntos), abarcando el sitio de distribución de la arteria. La calificación más abreviada y sencilla está acorde con la intensidad del mismo: pulso presente, disminuido, ó ausente.

Los pulsos prácticos de palpar, ubicados en los miembros superiores son los carotídeos, subclavios, axilares, radiales, humerales, y los cubitales.

f. Llenado capilar. Se realiza una presión moderada en el hallux, seguidamente se advierten los segundos que tarda la piel en recuperar su color inicial. El color debe retornar en un tiempo menor a 5 segundos. Esta prueba se efectúa en varios sitios anatómicos, con el fin de evaluar la perfusión tisular en diferentes segmentos corporales.

g. Evaluación de signos vitales y auscultación cardiopulmonar.

h. Evaluación musculoesquelética. Depende de la edad y condiciones del paciente, se valoran los patrones funcionales ó la fuerza muscular por grupos individuales.

i. Tolerancia al ejercicio. El principal objetivo del fisioterapeuta es recuperar las habilidades motrices en el paciente mediante el ejercicio terapéutico y masaje, por lo cual el interrogatorio está dirigido a detectar el tipo de compromiso locomotor, desempeño de las ABC, y marcha. Se realiza un interrogatorio mediante las siguientes preguntas en caso de sospecha de enfermedad arterial:

• Al caminar ¿debe detenerse por causa de dolor?
• ¿Siempre debe detenerse cuando ha recorrido la misma distancia, y desaparece el dolor?
• ¿Siente los pies fríos?
• ¿Le duelen las piernas durante la noche?
• ¿Que parte del cuerpo le duele durante el ejercicio?
• ¿El dolor se aumenta con los días fríos?


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En el caso de sospecha de enfermedad venosa las preguntas se pueden guiar de la siguiente manera:

• ¿Siente las extremidades calientes?
• ¿Siente calambres musculares y sensación de cansancio muscular?
• ¿El dolor se acentúa durante el transcurso del día?
• ¿El dolor que se presenta con la actividad le impide realizar sus labores normales?


EVALUACIÓN DEL PACIENTE DOMICILIARIO.

a. Historia Clínica. Se advierten los antecedentes, edad, medicamentos que se le suministran, causa patológica de la incapacidad, ó estado crítico.

b. Análisis del domicilio. Desde el ingreso a la residencia el fisioterapeuta debe advertir las facilidades de acceso, tipo de terreno alrededor, barreras arquitectónicas; al interior de la vivienda observar los espacios posibles de adjudicar al enfermo, reservando para éste los mejores, más aireados e iluminados. La habitación debe contar con muebles de cortes rectos que impidan una lesión ó dificulten el desplazamiento.

c. Esfera mental. Se evalúa la ubicación en tiempo, espacio, y persona: la memoria a corto y largo plazo, la comprensión y expresión.

d. Interrogatorio a la Familia. Se debe hacer una evaluación conjunta a todos los integrantes de la familia, donde cada uno expresará el aporte que ha hecho en pro de la Rehabilitación del paciente, y se enumerarán las actividades a las cuales se compromete cada miembro de la familia. Lo anterior obedece a que en la práctica médica de la atención domiciliaria se encuentra la participación de una sola persona, quien posee toda la responsabilidad en cuanto a la higiene del enfermo, suministro de medicamentos, cuidados generales, compañía y apoyo; además del tratamiento ordenado por el fisioterapeuta.

e. Cambios de decúbito. Debido al alto riesgo que corre el paciente de sufrir escaras debido a la inmovilidad; se evalúan los cambios de posición que realiza el paciente, ó la forma en que la familia la realiza.

f. Movimiento voluntario. Se evalúa el movimiento en forma de patrones funcionales de todos los segmentos corporales, se observarán los arcos de movilidad, el trofismo muscular, y marcha sí la presenta.

g. Tono postural, reacciones de enderezamiento, y equilibrio. En el caso que el paciente esté consciente, ó alerta, se le pide que asuma la posición sedente, ó trate de mantenerla. Se harán pruebas de equilibrio, se observará la tolerancia en términos de tiempo a la posición sedente, y se evalúa la causa por la cual le es imposible mantenerla. (desnutrición, somnolencia, demencia, retracción de espinales bajos, alteraciones en los arcos de movilidad de la columna lumbar, dolor, inclinación del tronco hacia uno de los lados). Se aprovecha la posición sedente para observar la presencia de hipotensión ortostática, se pedirá extensión de rodilla con el fin de valorar la integridad del ciático, y la fuerza muscular, y así prever la posible deambulación.

h. Desplazamiento, ayudas, aparatos ortopédicos y férulas. En el caso de no contar con ellos, se debe facilitar al paciente la forma de acceder a tales implementos. (interconsulta a otra especialidad). ó evaluar la posibilidad de elaborar férulas temporales elaboradas en yeso ó cartón con el fin de prevenir deformidades.

i. Evaluación cardiopulmonar. En la mayoría de los pacientes domiciliarios se encuentran pacientes con cuadros clínicos complicados desde el punto de vista fisiopatológico y de Rehabilitación; patologías propias de la edad, y complicaciones entre los sistemas comprometidos. Encontramos, entre las entidades más frecuentes la hipertensión arterial, la hipertensión pulmonar, la falla cardíaca, la enfermedad coronaria y la EPOC. En caso de que el paciente presente una patología cardiopulmonar se evaluarán los parámetros ya enunciados anteriormente.

j. Evaluación neurológica. Se deben evaluar los reflejos y realizar inspección de síntomas neurológicos tanto centrales (temblor, espasticidad, rigidez, parálisis) como periféricos (dolor, parestesias, hiperestesias, debilidad).

k. Evaluación del entorno propio del paciente. El fisioterapeuta realizará una minuciosa observación de la altura de la cama, la posición de los muebles en el cuarto, la amplitud del pasillo, las barras de apoyo, escaleras, tapetes que entorpecen el desplazamiento, ubicación del cuarto con respecto al área social de la casa, dimensiones del baño, y posibilidad de reformas, como agarraderas, amplitud de la puerta, ubicar silla plástica para realizar el baño sentado.