Métodos para la Clasificación de Pacientes de acuerdo a la Tolerancia al Ejercicio
Clasificación de la disnea de acuerdo al Centro de Terapia Física Downey California
Métodos de Apoyo para la Ubicación de los Pacientes en las Diferentes Clases Funcionales de acuerdo a su Tolerancia al Ejercicio
Clasificación del Grado de Discapacidad Física de acuerdo con la Tolerancia en METS
Métodos para Controlar Intensidad y Duración del Ejercicio
Fórmulas para Calcular Frecuencia Cardíaca Máxima y submáxima durante el Ejercicio
Otros Valores y Fórmulas útiles para calcular los límites de Intensidad en el Ejercicio
Tabla de METS de Acuerdo a postura y Actividad.
¿Qué debe Determinar el Fisioterapeuta en la Primera Consulta?
Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 4. Prescripción del ejercicio.
Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.
Medellín, Colombia
CAPÍTULO 4. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO.
Métodos para la Clasificación de Pacientes de acuerdo a la Tolerancia al Ejercicio
Pruebas de esfuerzo
Protocolo BRUCE
Protocolo NAUGHTON-BALKE
Clasificación de la falla cardíaca según escala de New York
Clasificación de la falla cardíaca según escala de WEBER
Clasificación funcional de la angina de acuerdo a la Sociedad Cardiovascular Canadiense
Clasificación de la disnea de acuerdo al Centro de Terapia Física Downey California
Métodos de Apoyo para la Ubicación de los Pacientes en las Diferentes Clases Funcionales de acuerdo a su Tolerancia al Ejercicio
Ecuación de Anand para calcular el VO2
Ecuación de Fick
Índice de Barach
Clasificación del Grado de Discapacidad Física de acuerdo con la Tolerancia en METS
Métodos para Controlar Intensidad y Duración del Ejercicio
Signos Vitales
Método de Borg
Escala de Borg Original
Escala de Borg Modificada.
Fórmulas para Calcular Frecuencia Cardíaca Máxima y submáxima durante el Ejercicio
Otros Valores y Fórmulas útiles para calcular los límites de Intensidad en el Ejercicio
Tabla de METS de Acuerdo a postura y Actividad.
¿Qué debe Determinar el Fisioterapeuta en la Primera Consulta?
CAPÍTULO 4. MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN Y CONTROL DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO.
MÉTODOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA TOLERANCIA AL EJERCICIO.
A continuación revisaré los diferentes métodos, mediante los cuales se puede clasificar a un paciente en cuanto a su tolerancia al ejercicio.
PRUEBAS DE ESFUERZO.
PROTOCOLO BRUCE.
PROTOCOLO NAUGHTON-BALKE.
NOTA: Los resultados arrojados por una prueba de esfuerzo denotan el tiempo, e intensidad de esfuerzo físico que tolera un individuo, y aportan un dato muy valioso; el cual es el valor límite aproximado de METS que puede alcanzar el individuo durante el ejercicio.
Además de éstos protocolos también existe el de Naughton-Balke modificado, el cual es de menor exigencia que los nombrados anteriormente.
CLASIFICACIÓN DE LA FALLA CARDIACA SEGÚN ESCALA DE NEW YORK.
CLASE - SÍNTOMAS - VO2
I. Asintomático en actividades comunes. VO2 >20
II. Sintomático en actividades comunes. VO2 16-20
III. Sintomático en cualquier actividad. VO2 10-15
IV. Sintomático en reposo o incapacidad para realizar cualquier actividad. VO2 >9
CLASIFICACIÓN DE LA FALLA CARDÍACA SEGÚN WEBER.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA ANGINA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE.
I. La actividad física ordinaria no produce síntomas. Se presenta angina con ejercicio extenuante, rápido o prolongado.
II. Ligera limitación en la actividad física ordinaria por aparición de angina al caminar más de dos cuadras en plano o subir más de un piso, a paso normal.
III. Marcada limitación para las actividades físicas ordinarias. Se presenta angina al caminar menos de dos cuadras en plano o al subir menos de un piso, a paso normal.
IV. Incapacidad de hacer cualquier actividad física por presentar angina, la cual puede darse aún en reposo.
CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA DE ACUERDO A L CENTRO DE TERAPIA FÍSICA. DOWNEY. CALIFORNIA.
NIVEL 0: El paciente puede contar hasta 15 (sin necesitar respiraciones adicionales).
NIVEL 1: Puede contar hasta 15, pero debe tomar una respiración adicional.
NIVEL 2: Debe tomar 2 respiraciones adicionales para contar hasta 15.
NIVEL 3: Debe tomar 3 respiraciones adicionales para contar hasta 15.
NIVEL 4: No puede hacerlo.
A continuación se plantean métodos prácticos y sencillos para clasificar la tolerancia al ejercicio, calculando los METS tolerados, y VO2 máx para pacientes con patologías variadas.
MÉTODOS DE APOYO PARA UBICAR LOS PACIENTES EN LAS DIFERENTES CLASES FUNCIONALES DE ACUERDO A SU TOLERANCIA AL EJERCICIO.
ECUACIÓN SEGÚN ANAND Y CHANDRASHEKHAR PARA CALCULAR EL VO2.
La siguiente ecuación es basada en el protocolo de Bruce modificado, y tiene un porcentaje de error de 0.47.
VO2 = METS Máximos tolerados + 5.8.
ECUACIÓN DE FICK
VO2 = FC * VS * Dif (CaO2 - CvO2)
En donde, VO2 es el consumo máximo de oxígeno, FC es frecuencia cardíaca, VS es el volumen sistólico y dif CaO2- CvO2 es la diferencia entre el contenido arterial de oxígeno y el contenido venoso de oxígeno.
ÍNDICE DE BARACH.
Este índice nos da una visión acerca del estado del sistema circulatorio en condiciones basales.
I. B = [(TAS + TAD)* FC] / 100.
• TAS: tensión arterial sistólica tomada en supino.
• TAD: tensión arterial diastólica tomada en supino.
• FC: Frecuencia cardíaca tomada en supino.
VALORACIÓN:
• Menos de 110: tendencia a la hipotensión.
• De 110 a 170: Normal.
• De 170 a 200: Tendencia a la hipertensión.
• Más de 200: Hipertensión.
MÉTODOS PARA CONTROLAR LA INTENSIDAD, Y DURACIÓN DEL EJERCICIO DURANTE SU REALIZACIÓN.
A. SIGNOS VITALES.
• Frecuencia de Pulso. FP
• Frecuencia Respiratoria. FR
• Presión arterial. TA.
• Frecuencia cardíaca. FC.
Los signos vitales son herramientas confiables y prácticas de controlar mientras el paciente realiza su sesión de ejercicio.
Durante la primera sesión de ejercicio, se recomienda la toma de los signos vitales estrictamente cada 3 minutos, ya que es ésta, la primera sesión en donde puedo observar el comportamiento de dicho organismo ante los cambios sistémicos que impone el ejercicio físico.
Ahora; cada individuo se comporta de manera diferente ante la actividad física, (véase factores que sobrealteran la respuesta al ejercicio), así, que es el Fisioterapeuta quien, de acuerdo a su análisis de Historia clínica y fisiopatología decide cada cuántos minutos realizará el monitoreo de los signos vitales; ejemplo: Un paciente con una falla cardíaca global, con una discapacidad severa, quien posee un bajo gasto cardíaco, baja fracción de eyección, y respondió con una baja en la tensión sistólica de 15 mmHg después del calentamiento, debo continuar la toma de signos estrictamente cada 3 minutos.
Otro caso es el paciente diabético con EPOC moderado, tipo bronquitis crónica, con disnea de medianos esfuerzos, quien no ha tenido cambios significativos de sus signos vitales durante el ejercicio. A éste paciente le puedo continuar el monitoreo cada 5, 6 ó 10 minutos.
El caso de pacientes anginosos, quienes toleran un buen nivel de ejercicio, basta con tomar los signos basales (de base o de reposo), posteriormente en la fase aeróbica, y por último en el enfriamiento.
CASOS EN QUE LOS SIGNOS VITALES NO SON UN DATO CONFIABLE DE LA RESPUESTA AL EJERCICIO.
• El caso de aquel paciente que toma como medicamento betabloqueadores, ya que su Frecuencia cardíaca no se aumenta con el ejercicio.
• Los pacientes a quien le ha sido implantado un marcapaso de tipo unipolar,(muy comunes en nuestro medio),ya que su frecuencia cardíaca se encuentra prefijada, lo que significa que tampoco sufrirá cambio alguno.
B. MÉTODO DE BORG.
Este método consiste en interrogar al paciente frecuentemente para que nos manifieste cómo está percibiendo el ejercicio; de aquí toma su nombre, escala de percepción subjetiva del ejercicio.
Dicha escala se relaciona con el consumo de oxígeno, y umbral anaeróbico, lo que produce cambio sustancial en los niveles de lactato, y consecuentemente en el pH.
Su utilidad consiste en tratar de no sobrepasar el límite del VO2 ó METS calculados como meta en su Rehabilitación de acuerdo a su estado fisiopatológico.
La escala original de Borg es utilizada en personas que presentan una tolerancia significativa al ejercicio, lo que quiere decir que no son individuos dependientes para realizar sus ABC y AVD.
La Escala original de Borg es la siguiente:
ESCALA DE BORG MODIFICADA.
Esta escala es útil para aquellos pacientes con limitaciones físicas severas que toleran escaso tiempo y poca intensidad con el ejercicio, como por ejemplo los pacientes con EPOC severo ó los pacientes con falla cardíaca avanzada.
La escala modificada de Borg es la siguiente:
C. FÓRMULAS PARA CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA MÁXIMA Y SUBMÁXIMA:
Restar a 220 la edad del paciente, en el caso del sexo masculino, y restarle a 210 la edad en el caso de la mujer.
220 - Edad = frecuencia cardiaca máxima (F.C.M.)
210 - Edad = frecuencia cardiaca máxima (F.C.M.)
Mediante éstas fórmulas obtenemos la máxima frecuencia cardíaca que tolera una persona de acuerdo a su edad durante el ejercicio, aclarando que ésta se aplica a individuos sin alteraciones cardiovasculares es decir que el músculo cardíaco puede tolerar el 100% de trabajo.
De ésta manera entendemos que se debe exigir un rango mucho menor a las personas que presentan algún menoscabo de sus sistemas cardiovascular y pulmonar.
Ejemplo:
A un paciente post infarto agudo de miocardio (IAM), de 58 años, sexo masculino, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) y angina desde hace 2 años, se iniciará un programa en fase 1 de rehabilitación cardíaca.
El Fisioterapeuta es quien debe estipular la frecuencia cardíaca máxima que se exigirá en sus sesiones de ejercicio, debe ser entonces la exigencia para éste paciente, menor del 100%; es decir aproximadamente entre el 60 - 80%. Debido a que la frecuencia submáxima más utilizada en la práctica diaria es del 70% resolveremos la fórmula con dicho valor.
En donde,
220 - 58 = 162 p.p.m. (pulsaciones por minuto).
De donde al 100% le obtengo el 70% para concluir el resultado.
162ppm ----------- 100%
X---------------- 70%
X = 113 p.p.m
NOTA:
A lo largo del texto usted va a encontrar cuál debe ser la exigencia de frecuencia cardiaca submáxima para cada patología (en términos generales).
Recuerde que NO existen reglas aplicables a todos los seres humanos. Analice SIEMPRE la persona, de la cual usted será el responsable.
• Fórmula de Karvonen.
Mediante ésta ecuación usted podrá obtener un rango permisible entre una frecuencia cardíaca submáxima del 50% y otra del 85%, los dos resultados obtenidos, serán el rango en el que se base el Fisioterapeuta, obteniendo la frecuencia cardíaca de entrenamiento. (FCE).
FCE mínima = 0,50 * (frecuencia cardiaca máxima - frecuencia cardiaca reposo) + frecuencia cardiaca reposo.
FCE máxima = 0,85 * (frecuencia cardiaca máxima - frecuencia cardiaca reposo) + frecuencia cardiaca reposo.
La Frecuencia cardíaca máxima (frecuencia cardiaca máxima) se obtiene mediante una prueba de esfuerzo máxima, ó aplicando la fórmula 220 - edad, ya enunciada anteriormente.
D. OTROS VALORES Y FÓRMULAS ÚTILES PARA CALCULAR LOS LÍMITES DURANTE EL MONITOREO DEL EJERCICIO.
Una Unidad metabólica, o MET es el equivalente al VO2 de reposo, y su valor es de 3.5 ml/kg *min de O2.
Así que a partir del consumo de máximo de O2 (VO2 máxima), dividido éste valor por una constante, puedo obtener el equivalente en METS.
Ejemplo, con una actividad que tiene un VO2 de 20 ml/kg*min será:
METs = 20 ml/kg*min / 3.5ml/kg*min = 5.7 METs.
De acuerdo a lo anterior, retomamos el valor obtenido en METs, para aplicar otras fórmulas que me serán de utilidad para fijar los límites de la intensidad del ejercicio.
Límite inferior = [METs máx * 60+ METs máx] / 100
Límite superior = [METs máx * 85 + METs máx] / 100
El METs máximo se calcula mediante una prueba de esfuerzo máxima, se halla el VO2 y se divide por 3.5 ml/kg *min.
FÓRMULA PARA EVALUAR EL CONSUMO DE OXÍGENO MIOCÁRDICO.
Se calcula el doble producto (DP) que resulta de multiplicar la frecuencia cardíaca máxima por la tensión arterial sistólica máxima.
DP = FC * TAS
FÓRMULA DE KARVONEN MODIFICADA PARA MONITOREO DEL PACIENTE CON MARCAPASO.
PS Entrenamiento = (TAS máxima - TAS reposo) * (0.6 a 0.8) + TAS reposo.
E. TABLA DE METS DE ACUERDO A POSTURA Y ACTIVIDAD.
POSTURA Metabolismo (METS)
Sentado en una silla, apoyo completo 1.00
Sentado en silla con respaldo derecho 1.10
Sentado en borde de la cama con apoyo de los pies 1.10
De pie, relajado 1.20
Supino 1.00
Decúbito lateral 1.10
Semifowler con rodillas en flexión 1.00
Sentado en Butacón alto, codos sobre la mesa 1.25
ACTIVIDAD Metabolismo (METS)
Comer sentado 1.50
Trabajo de oficina sentado 1.60
Levantarse y acostarse cama a silla 1.65
Tejer sentado 1.70
Trabajo de oficina de pie 1.80
Escribir sentado 2.00
Trabajo con herramienta; de pie 2.15
Colgar ropa sentado o agachado 2.40
Tocar el piano 2.50
Vestirse y desvestirse 2.50 - 3.50
Movimiento intestinal en el baño 3.60
Movimiento intestinal en la cama 4.70
Tender camas de pie 3.90
Reparación de radio y TV 2.50
Reparación de autos 3
Escribir a máquina 2.5
Aserrar metal en posición de pie 2.55
Aserrar madera de pie 3.5
Conducir un auto 2.8
Andar despacio en bicicleta 2.9
Preparar comidas 3
Caminar despacio y en plano 3.2
Caminar rápido 5
Actividad sexual 3.00 - 7.00
Levantar un peso de 10-20 lbs 6.5
Correr 7.4
Aeróbicos 6.00 - 9.00
Bailar 5.00 - 10
Nadar 4.00 - 8.00
Subir y bajar escalas 4.00 - 8.00
Ducha tibia de pie 3.5
Ducha caliente de pie 4.2
Limpiar ventanas, ensamble, soldar 3.00 - 4.00
Pintar, albañilería, carpintería ligera 4.00 - 5.00
Tenis de campo 8.00 - 12
Montañismo 5.00 - 16
Montar a Caballo 2.00 - 8.00
Baloncesto 7.00 - 12
Golf 3.7
¿QUÉ DEBE DETERMINAR EL FISIOTERAPEUTA EN LA PRIMERA CONSULTA?
Mencionaré los puntos importantes que siempre se tendrán en cuenta al valorar un pacientes adultos, Siendo de mayor pertinencia, sí éste es mayor de 45 años.
No pensemos que solamente los pacientes hipertensos, anginosos, o con enfermedades valvulares, son aquellos que se encuentran en una clínica cardiovascular; Ese tipo de paciente está acudiendo hoy a su sitio de trabajo; ó se le está realizando un tratamiento domiciliario.
Debo entonces hacerme una serie de preguntas, al respecto:
¿Me he preocupado por observar su respuesta cardiovascular al ejercicio?
¿No estaré precipitando alteraciones de tensión con el tipo de tratamiento?
¿Conozco las características que debe poseer el ejercicio, de acuerdo al estado fisiopatológico del paciente?
1. Se debe indagar, en todo paciente acerca de sus antecedentes personales, y aún familiares sobre Diabetes Mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad valvular, hipertensión arterial (HTA), enfermedades vasculares como la arteriosclerosis; y hábitos como el tabaquismo.
2. Se le interroga acerca de los medicamentos que toma; los cuales además de orientarnos acerca de su cuadro fisiopatológico, deben ser tenidos en cuenta para la exigencia y prescripción durante las sesiones de terapia, ya que, como veremos en el capítulo 10 muchos de éstos alteran la respuesta al ejercicio, o causan efectos secundarios que pueden afectar la respuesta al tratamiento.
3. En el caso de los pacientes que padecen enfermedades del colágeno, trastornos hemodinámicos, obesidad, y alteraciones neurológicas, se hace necesario monitorizar y conocer los rangos de frecuencia cardiaca (FC) submáxima a la que pueden llegar durante su sesión de Fisioterapia, ya que éstas patologías hacen compromiso sistémico.
4. El Fisioterapeuta debe tener claridad acerca cuando dar inicio ó no un programa de ejercicio terapéutico, ya que NO TODO paciente que es remitido al Servicio está en condiciones de tolerar o realizar actividad física; y no siempre el ejercicio es beneficioso para un paciente.
5. Un paciente en condiciones hipovolémicas. Un ejemplo es un bajo gasto por presencia de anasarca, una pérdida excesiva de sangre, secundario a intervención quirúrgica, o diarrea; no se le debe iniciar un programa de ejercicio, cualquiera que sea.
6. Pacientes en estados febriles, o sépticos tampoco son aptos para una sesión de ejercicio terapéutico. (debido a la hipertermia presentan frecuencias cardíacas altas).
7. Pacientes descompensados, cualquiera que sea su patología no se ingresan a un programa de ejercicio.
8. El sueño, y apetito del paciente no debemos descartarlos de nuestro interrogatorio, ya que éste individuo no estará en disposición de realizar las tareas impuestas.
9. Otros factores no patológicos como una altura mayor a los 1700 metros, temperaturas extremas, o haber comido una porción sustancial de alimentos en una de las comidas del día, son situaciones en las que es contraproducente realizar actividad física, condiciones que deben evitarse, hasta no haber modificado dicho factor de riesgo, evitando una recaída durante el ejercicio.
10. El ejercicio debe estar acompañado de un ambiente tranquilo, acogedor, donde el paciente use la ropa y calzado adecuados, se le hayan explicado los beneficios del ejercicio, en lo posible exista música ambiental, y nunca se pasen por alto las 3 fases de requisito para la realización de un ejercicio: calentamiento, fase aeróbica, y enfriamiento; donde el tiempo total puede variar desde seis minutos (como los pacientes con EPOC y Cor pulmonale), hasta 45, ó 50 minutos, en pacientes Hipertensos, o con enfermedad coronaria.
11. El Fisioterapeuta debe iniciar su interrogatorio acerca de la tolerancia al y establecer el nivel de METS de acuerdo a la actividad máxima que puede realizar. Por ejemplo:
Un paciente fumador social, de 55 años, refiere que puede subir y bajar escalas, pero al realizar su deporte de fin de semana (baloncesto), debe suspenderlo debido a fatiga respiratoria.
De acuerdo a la tabla de METS ya revisada, ubicamos a éste paciente en un nivel de 7 a 8 METS.
Ahora, en otro caso, un paciente con falla cardíaca global que sea dependiente para sus ABC, lo clasificaría entre 1 y 2 METs.