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Guia basica de fisioterapia para la recuperacion fisica en pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5. Rehabilitacion cardiaca
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Autor: Lina MĒ Rios Sanchez
Publicado: 28/04/2010
 


Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capitulo 5. Rehabilitacion cardiaca

Definición
Equipo Humano de la rehabilitación cardiaca
Fases de la rehabilitación cardiaca
Líneas Generales del Ejercicio en Patología Cardiovascular



Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.1

Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 5. Rehabilitación cardiaca.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia


CAPÍTULO 5. REHABILITACIÓN CARDIACA.

Definición
Equipo Humano de la rehabilitación cardiaca
Fases de la rehabilitación cardiaca

Fase 1 de la rehabilitación cardiaca

Indicaciones
Contraindicaciones
Precauciones
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en F 1
Objetivos de la F 1
Método de progresión por clases funcionales
Recomendaciones para el egreso hospitalario

Fase 2 de la rehabilitación cardiaca

Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 2

Fase 3 de la rehabilitación cardiaca

Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 3

Fase 4: Condicionamiento y Educación

Lineas Generales del Ejercicio en Patología Cardiovascular

Soplos. Fisioterapia en enfermedad valvular
Arritmias. Ejercicio y arritmias
Indicaciones
Contraindicaciones
Funciones del fisioterapeuta
Enfermedad Cardíaca Isquémica
Fisioterapeuta en la Angina
Pacientes Post Angioplastia
Pacientes Post Cateterismo
Pacientes Post Stent
Pacientes Post Quirúrgicos Cardíacos
Complicaciones de la Cirugía Cardiovascular
Fisioterapia
Pacientes con Marcapaso
Fisioterapia
Falla Cardíaca
Falla Cardíaca Derecha
Falla Cardíaca Izquierda
Fisiología del Corazón en Falla Relacionada con el Ejercicio
Beneficios del Ejercicio en la Falla Cardíaca
Fisioterapia en la Falla Cardíaca


CAPÍTULO 5. REHABILITACIÓN CARDÍACA.

DEFINICIÓN.


Se define como el restablecimiento psico físico y funcional de un individuo, que presenta afecciones cardíacas; donde dicho restablecimiento es planeado y dirigido a través de un equipo de salud.

El programa debe incluir:

• Educación al paciente y a la familia
• Estrategias para disminuir los factores de riesgo cardiovasculares
• Apoyo psicológico
• Prescripción del ejercicio
• Orientación ocupacional

EQUIPO HUMANO EN LA REHABILITACIÓN CARDIACA.

Lo ideal sería que todas las Instituciones donde se prestan servicios de salud cuenten con un grupo de profesionales idóneo; pero de acuerdo a la realidad de nuestro país no es posible contar con la dotación necesaria para tal fin.
La idea es que los Fisioterapeutas iniciemos por manejar a los pacientes cardíacos en el nivel 1, ó sea intrahospitalarios; ya que para las fases 2 y 3 se requieren diferentes equipos y personal (más adelante analizaremos los diferentes niveles de la Rehabilitación física en los enfermos cardiovasculares.

El equipo básico es el siguiente:

• Médico cardiólogo.
• Fisioterapeuta.
• Nutricionista.
• Psicólogo.

El equipo ideal es el siguiente:

• Cirujano cardiovascular.
• Médico cardiólogo.
• Médico deportólogo.
• Psiquiatra.
• Psicólogo.
• Fisioterapeuta.
• Nutricionista.
• Enfermera profesional.


FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA.

Las fases de la Rehabilitación Cardíaca, se dirigen hacia los pacientes que presenten Enfermedad Cardíaca Isquémica (ECI), en alguna de sus manifestaciones, o hayan sido sometidos a tratamiento quirúrgico debido a Enfermedad Cardíaca Isquémica.

Ejemplos: infarto agudo de miocardio (IAM), Angina estable, Post-revascularización miocárdica, Post-cateterismo, Post-angioplastia, y postquirúrgicos valvulares.

Las demás patologías cardíacas que ameritan intervención del Fisioterapeuta como arritmias, soplos, marcapaso, y en falla cardíaca, las cuales requieren de otros conceptos del ejercicio no mencionados en ésta sección de Rh C, serán discutidos posterior a la descripción de las fases.

El proceso de recuperación física de un paciente con afecciones cardíacas varía dependiendo de: su propia fisiopatología, de su propia actitud ante los impedimentos que le ha impuesto su enfermedad, de su propia disciplina y compromiso para asumir los cambios que le exige el proceso patológico y del medio en que se encuentre. (Entendiéndose medio no sólo el espacio físico, sino también el calor humano y apoyo que éste pueda recibir).
 


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.2

Es por eso que prefiero no señalar que la fase 1 dura de 9-15 días, la segunda más de un mes, etc, Dejar los esquemas y protocolos rígidos que hacen a un lado los planes argumentados e iniciar la progresión de la actividad física de acuerdo a lo que el paciente se encuentre realizando.

Ejemplo: Se remite un paciente a Fisioterapia en el tercer día postinfarto, dicha situación me hace entender, hablando en términos del protocolo tradicional, que le debo realizar las actividades que pertenecen al tercer día; las que consisten en debo ejercicio activos en cama, sentarlo durante 60 minutos, y aún debe bañarse en la cama con agua tibia.

La situación que se presenta en muchos casos es: El fisioterapeuta ingresa al cuarto del paciente y lo encuentra sentado desde hace 2 horas; el paciente refiere que ya ha caminado por todo el pasillo.

¿Qué debe hacer el Fisioterapeuta?

Partir de la base que el mismo paciente se ha impuesto, y se debe advertir acerca de la importancia de realizar ejercicio progresivo y sobre todo prescrito por un profesional en el área de fisioterapeuta, anotando las situaciones que se presenten en la historia clínica del paciente.

FASE 1 DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA.

En la fase 1 se admiten los pacientes que sean previamente remitidos por el médico cardiólogo.
En el caso de una gran mayoría de nuestros hospitales, en los que no contamos con variedad de médicos especialistas, es aconsejable tratar que el Médico internista realice las respectivas remisiones al servicio de Fisioterapia.

En el caso de los Municipios en los que sólo se cuenta con médico general, el Fisioterapeuta debe realizar educación y sugerencias acerca de los cambios en cuanto a la actividad física que debe asumir el paciente.

En el caso de que las posibilidades de dicho individuo sean difíciles para asistir a un centro en la ciudad donde se le realice la Rh cardíaca, el Fisioterapeuta debe procurar la conformación de un equipo básico de salud para la atención de éstos pacientes mediante días programados para chequeos espaciados.

Los pacientes que ingresan a la fase 1 en un programa de Rehabilitación Cardíaca, los vamos a encontrar generalmente en una sala de cuidados agudos, sala de quirúrgica, Unidad de cuidados coronarios, ó Unidad de Cuidado intensivo.

Antes de entrar a explicar lo concerniente a la fase 1 debemos aclarar qué tipo de pacientes se reciben en Fisioterapia para iniciar un programa de ejercicio.

INDICACIONES PARA EL EJERCICIO

• Infarto Agudo de Miocardio (IAM), sin complicaciones
• Angina estable.
• Insuficiencia valvular leve- moderada.
• Arritmia controlada de causa conocida.
• Post marcapaso.
• Post cateterismo.
• Post angioplastia.
• Post stent.
• Post Revascularización miocárdica. (RVM).
• Post Cambio de válvula Aórtica. (CVA).
• Post Cambio de válvula mitral. (CVM).
• Hipertensión arterial controlada.
• Falla cardíaca compensada.
• Síncope.

CONTRAINDICACIONES PARA EL EJERCICIO.

• Infarto del miocardio con complicaciones, (infarto Killip III o Killip IV, con pericarditis, fiebre, escalofrío, arritmias, o dolor precordial que continúa).
• Angina inestable.
• Pacientes diabéticos no controlados.
• Falla cardíaca descompensada.
• Arritmias severas.
• Enfermedades valvulares severas.
• Enfermedades congénitas no tratadas en niños de tipo cianosante.
• Septicemia.
• Estados febriles.
• Edema pulmonar.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Enfermedades osteomusculares que impidan el ejercicio.

SITUACIONES DE PRECAUCIÓN.

• Pacientes anticoagulados.
• Pacientes con disminución de la TA durante el ejercicio.
• Pacientes que toman betabloqueadores.
• Pacientes que toman diuréticos.
• Fiebre o dolor torácico postinfarto.


ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE 1.

1. Evaluación Fisioterapéutica: Consiste en realizar una revisión de la historia clínica del paciente, anotar los antecedentes en cuanto a patologías, hábitos, tipo de actividad física, detectar factores de riesgo que no se haya reportado en la historia.

Se prosigue a realizar una evaluación ordenada, completa y a la vez sencilla de su sistema cardiopulmonar. La evaluación funcional debe realizarse de manera interrogada al paciente, ya que no se deben exigir muchos movimientos activos a éste tipo de pacientes, sobre todo sí es el primer o segundo día postinfarto (la evaluación generalmente incluye: signos vitales, auscultación de ruidos cardíacos y pulmonares, pulsos periféricos, edema, y en casos en que sea viable se hace movilización pasiva para observar los rangos de movilidad articular). Ver Capítulo 3.

2. Asistencia: Al realizar el tratamiento, se puede presentar en dos situaciones:

A. En la habitación del paciente.
B. En el Servicio de Rehabilitación Cardíaca.

El primer caso se presenta cuando el paciente aún se encuentra monitorizado, posiblemente con líquidos, se le está realizando un seguimiento minucioso, ó, se encuentra muy ansioso y temeroso después del evento coronario, y el hecho de salir de su cuarto representa una amenaza para su salud,(principalmente en el caso de aquellos individuos de personalidad tipo A.

El segundo caso es para aquellos pacientes que han pasado por un evento coronario, sin complicaciones mayores, se encuentre estable, y sus antecedentes, y fisiopatología permiten el desplazamiento al Servicio de Rehabilitación Cardíaca.

Para ambos casos, el ejercicio en los pacientes cardíacos después de un evento agudo, debe ser individualizado, y ajustar la intensidad y exigencias posturales, de acuerdo a: La edad del paciente, patologías asociadas, tipo de enfermedad cardíaca, medicamentos que se le están suministrando, y tipo de vida que lleva; (no le podemos exigir lo mismo a un deportista de 55 años, que a a un ejecutivo sedentario, posiblemente hipertenso de los mismos 55 años).

Se recomienda a los Fisioterapeutas ser muy prudentes, cautelosos, y seguros en el momento de prescribir el ejercicio, pues la vida de ese ser humano depende en ese momento del plan de manejo que se haya trazado.

En términos generales debemos, como primera medida decidir qué método ó métodos voy a usar para controlar la intensidad del ejercicio en el paciente, y de ésta manera, ya teniendo una conceptualización global de su cuadro, prosigo a realizar de dos (2) a cuatro (4) sesiones de ejercicio al dia, con una duración de 10 minutos aproximadamente, dichas sesiones de ejercicios deben incluir una progresión prudente, lógica, y acoplada al individuo, a sus necesidades, expectativas, y estado actual, durante los días que el paciente esté hospitalizado.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.3

El ejercicio a realizar debemos iniciarlo preferiblemente de distal a proximal, en términos de realizar progresivamente las exigencias al miocardio.

En el caso de pacientes en estado aún delicado; es decir hemodinámicamente inestables, temeroso, y con un cuadro complicado, se debe iniciar con una breve sesión de educación acerca de la labor que se iniciará desde el punto de vista de Fisioterapia, y ejercicio pasivo (énfasis en flexo extensores de tobillo), y activo asistido Recuérdese que los ejercicios de miembros superiores exigen mayor trabajo miocárdico, lo que se debe tener en cuenta al momento de trazar un plan de tratamiento.

Durante el ejercicio, el Fisioterapeuta debe estar controlando la intensidad mediante el monitoreo, dicho monitoreo consiste en tomar Presión arterial y frecuencia de pulso cada 3 minutos, o cada 5 minutos ó 10, dependiendo del paciente.

Lo ideal es contar además; con un monitoreo electrocardiográfico; herramienta que no es frecuente encontrar en nuestra realidad Hospitalaria.

OBJETIVOS DE LA FASE I.

• Prevenir infecciones respiratorias.
• Mantener el tono muscular.
• Prevenir la hipotensión postural.
• Reducir el impacto psicológico (sensación de invalidez)

MÉTODO DE PROGRESIÓN EN LA FASE I: POR CLASES FUNCIONALES.

Existe una guía Funcional propuesta por un grupo de Fisioterapeutas norteamericanos, autores de Essentials of Cardiopulmonary Phisical Therapy dirigida al paciente agudo¸ consiste en seis estadios con un inicio progresivo en cuanto a intensidad y requerimiento en METS, en el cual se progresa de acuerdo a la evolución y tolerancia del paciente; de modo que una misma clase funcional puede durar más de un día, en el caso que el paciente no responda adecuadamente al ejercicio. La guía funcional es la siguiente:


CLASE FUNCIONAL I.

Sentarse en cama con ayuda.
Realizar su higiene personal sentado; posiblemente necesite ayuda.
Sentarse al borde de la cama con ayuda.
Sentarse de 15-30 min de 2-3 veces al día.

CLASE FUNCIONAL II.

Sentarse en cama independientemente (sin ayuda)
Ponerse de pie sin ayuda.
Realizar su higiene personal en el baño en posición sentado.
Caminar dentro del cuarto e ir al baño (puede necesitar asistencia).

CLASE FUNCIONAL III

Sentarse y ponerse de pie sin ayuda.
Realizar su higiene personal en el baño sentado ó de pie.
Caminar en el pasillo fuera del cuarto con asistencia.(cortas distancias a tolerancia, hasta 3 veces al día)

CLASE FUNCIONAL IV.

Se realiza independientemente el aseo personal, y baño.
Camina en pasillo o terraza cortas distancias con mínima asistencia.
Caminar de 3-4 veces al día.

CLASE FUNCIONAL V.

Camina en pasillo o terraza sin asistencia, en distancias moderadas, de 3-4 veces al día.

CLASE FUNCIONAL VI.

Deambula sin ayuda en la Unidad (sala, o cuarto), de 3-6 veces al día.


RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO HOSPITALARIO.

En el momento que el paciente se da de alta, los miembros del equipo de Rehabilitación Cardíaca, deben brindar al paciente y a su familia una serie de normas y sugerencias que se deben cumplir, con el fin de prevenir posibles riesgos, y mejorar el estado actual del paciente.

En el caso del Fisioterapeuta, éste indica el tipo de actividades, intensidad de ejercicio y límites de éste.
Instruye acerca del control del pulso, prescribiéndole la frecuencia cardíaca submáxima, de acuerdo a la edad.
En cuanto a la educación, debemos recordar que es el componente básico de la Rehabilitación Cardiaca, brindando en el momento del egreso las siguientes recomendaciones:

• Se debe haber acordado con el Médico, el tiempo de iniciación de su vida sexual, lo recomendable, en términos generales es iniciar sus relaciones después de la cuarta semana postinfarto (sí éste ha sido sin mayores complicaciones).

• Se le explica al paciente, que la actividad sexual es igual o superior a un ejercicio físico, donde intervienen gran cantidad de músculos realizando contracciones isométricas, y donde la actividad simpática promueve el aumento de la TA y FC.

• Se recomienda al paciente asumir en el acto una posición pasiva, y realizarlo con su pareja habitual, evitando sumar un componente psicológico a la relación.

• igualmente evitar los baños turcos y sauna (por aumento de la FC y TA), y no haber ingerido alimentos o alcohol previamente. Por último, se le aconseja tomar una de sus pastillas de isordil sublingual en caso de aparición de dolor. (concepto previamente consultado con el médico tratante).

• Se debe concientizar al paciente y a su familia de una serie de cambios en hábitos de vida. Haciéndole entender el por qué de las actividades profilácticas.

• No realice ejercicio ó actividad sexual después de una comida, debe esperar 2 horas para realizarlo.

• Al salir a caminar debe hacerlo en compañía de un adulto.

• realice el ejercicio dotado de ropa y calzado cómodos.

• Tome el pulso durante y al final del ejercicio.

• En el caso de presentar mareo, sudoración, ó dolor torácico, suspenda el ejercicio y acuda a su médico.

• El ejercicio siempre debe ser progresivo y con una culminación lenta.

• En cuanto a las actividades que deben ser eliminadas, en lo posible, de su vida diaria están el levantamiento de pesos excesivos que generen actividad isométrica prolongada, agacharse a recoger objetos muy pesados, subir escaleras de manera rápida, con mayor precaución en caso de un asenso superior a los dos pisos. (especial precaución en personas con disfunción ventricular severa.).

• Mantener los brazos arriba de los 90 grados por un tiempo prolongado es otra acción que puede propiciar momentos de crisis, debido a la conformación anatómica del sistema venoso en los miembros superiores y la demanda energética al realizar ejercicios de brazos bilateral.

• En el caso de pacientes con falla cardíaca, se debe advertir acerca del ahorro de energía muscular, para que realicen actividades moderadas en los miembros superiores, y tener en cuenta el apoyo de los brazos mientras se realiza cualquier actividad. (por ejemplo: comer, pelar papas, etc.).


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Lo nombrado anteriormente, debe tenerse en cuenta principalmente en aquellas Instituciones en donde no es posible continuar con el programa de Rh C, como por ejemplo, en los Hospitales de primer y segundo nivel, donde hay carencia tanto de equipo humano como dotación técnica; o Municipios alejados de centros especializados; lugar en donde el rol del Fisioterapeuta es vital para orientar al paciente, realizar actividades preventivas, y brindar asesorías.

De aquí concluimos la importancia del profesional de la fisioterapia en la realización de una adecuada propuesta en la Institución donde se encuentra laborando, con el fin de brindar sesiones de Fisioterapia, dirigidas a los pacientes cardíacos; tratando siempre de vincular el mayor número de profesionales posible.

Lo ideal es que a todos los pacientes, se les practique una prueba de esfuerzo antes de continuar en la segunda fase de la Rehabilitación Cardíaca; con el fin de determinar su nivel de tolerancia al ejercicio.


FASE II DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA.

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE II.


La fase II es llamada también fase subaguda.
Inicia a partir de las 24 horas después de haber sido de alta, y se extiende de 2 a 6 semanas, dependiendo del estado del paciente.

El número de sesiones varía entre 2-4 por semana; fase en la que se inicia con un nivel de exigencia leve, y preferiblemente monitorizado con telemetría.

En el caso de no haber monitor, se debe llevar un estricto seguimiento de los signos vitales, y enseñar al paciente la forma correcta de cómo tomar su pulso, el reconocimiento de signos y síntomas, e indicar la escala de Borg, ó Borg modificada. La clase de ejercicio a realizar se adecúa al tipo de paciente, y a los recursos con que cuenta el Servicio; como bicicleta ergonométrica, banda sin fin eléctrica, realizar marcha por el pasillo.

Las sesiones iniciales tienen una duración aproximada de 20 minutos, y se van extendiendo (sí el paciente ha respondido), hasta un máximo de 45 minutos, en las que se debe recordar, usar siempre el ejercicio isotónico, en forma progresiva y una adecuada supervisión y chequeo continuo de los signos vitales. 

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Sesión grupal de Rehabilitación Cardíaca en fase II

El ejercicio siempre debe incluir la fase de calentamiento, ejercicio aeróbico, y enfriamiento, durante las cuales deben ser tomados, la frecuencia de pulso, y presión arterial, teniendo en cuenta los métodos de control de la Intensidad del ejercicio planteados en el capítulo número 4.

En las Instituciones donde no se cuenta con un equipo de telemetría, (equipo que consiste en un determinado número de pantallas, donde aparece la actividad electrocardiográfica del paciente a control remoto, y se pueden observar así los cambios durante el ejercicio) se recomienda realizar un EKG basal, y otro al final del ejercicio, con el fin de tener una idea de su respuesta ante el ejercicio, al menos durante las primeras sesiones; sugerencia que es válida, pero poco viable debido a los costos que ésto genera al paciente.

En el momento que el paciente se encuentra estable, sin presentar cambios importantes durante el ejercicio; conoce y sabe detectar síntomas, se ha concientizado del grado de intensidad del ejercicio, y su respuesta cardiovascular durante éste; podemos pensar en que está listo para iniciar la fase III.


FASE III DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA.

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE III.

En la fase III el paciente asiste una vez a la semana, durante 6-8 semanas.
La diferencia con la fase II es el tipo de ejercicio; el cual es activo con resistencia leve.

Las mancuernas para miembros superiores, y pesas para miembros inferiores, varían en su peso de acuerdo a las características individuales del paciente, (generalmente iniciamos con 3 libras y se aumenta progresivamente) como la edad, cuadro fisiopatológico; área laboral en el que se desenvuelve, y respuestas electrocardiográficas y cardiovasculares en las sesiones previas. 

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Actividad grupal de Rehabilitación Cardíaca realizando ejercicios distales y de estiramiento de miembros superiores.

Invitar al paciente y a su familia a las charlas programadas por el equipo, constituye el principal ingrediente de ésta fase.

Las charlas que se proponen son las siguientes:

• El corazón y su funcionamiento.
• Enfermedad cardíaca isquémica.
• Papel del ejercicio en la enfermedad cardíaca.
• Factores de riesgo.
• Manejo del estrés.
• Papel de la sal en la dieta.
• La sexualidad en los pacientes cardíacos.
• Nutrición en la enfermedad cardiovascular.


FASE IV: CONDICIONAMIENTO Y EDUCACIÓN.

Llamada también fase de mantenimiento.
Se recomienda continuar por seis meses más, después de finalizar la fase III; principalmente para aquellos individuos que poseen una pobre función ventricular; aunque en la realidad un porcentaje muy bajo de pacientes cumplen la disciplina hasta la fase IV.


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El tipo de actividad desarrollados en ésta fase es la danza aeróbica, el entrenamiento de pesas, natación (siempre y cuando el paciente no presente una función ventricular pobre, ó inconveniencia fisiológica con el ejercicio de brazos.), y los circuitos. 

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Actividad de Rehabilitación Cardíaca en Fase IV realizada al aire libre. Con monitoreo de signos vitales al inicio y al final del ejercicio.

Una vez se da por terminada la fase IV, se programan controles cada 3 - 6 ó 12 meses, de acuerdo al cuadro clínico del paciente.

El deporte al que el individuo pretenda habituarse puede ser sugerido por el fisioterapeuta pero prescrito y vigilado por un médico deportólogo.

Generalmente se recomiendan las caminatas ó trote suave. La natación en los casos que se tiene acceso a una piscina climatizada, pues recordemos que los excesos de temperatura alteran las respuestas cardiovasculares, e igualmente se debe conocer la función ventricular.


LINEAS GENERALES DEL EJERCICIO EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR.

A continuación encontramos aspectos importantes a tener en cuenta en el momento de prescribir ejercicio.

1. La fase de calentamiento debe tener una duración entre 5 -10 minutos, la cual evita alteraciones en tejidos blandos, y promueve el acondicionamiento cardiovascular, con la debida adaptación de consumo de oxígeno miocárdico.

2. El entrenamiento aeróbico, varía entre 15 a 45 minutos, dependiendo del nivel de entrenamiento en que se encuentre el paciente

3. Debe tenerse en cuenta la actividad laboral o gesto deportivo del paciente, en el momento de prescribir el ejercicio en la fase aeróbica, ya que, no se deben someter las cuatro extremidades a realizar un trabajo físico; se debe realizar independientemente el entrenamiento de miembros superiores con respecto al de los inferiores; en donde se ha encontrado, en estudios comparativos (Gutin, y Cols), donde demuestran que el consumo de oxígeno aumenta con el ejercicio de brazos comparativamente con el ejercicio de piernas.

4. En la fase de enfriamiento no terminar el ejercicio de una manera súbita, ya que esto puede reducir el retorno de sangre al miocardio, puede crear irritación, e incrementar la arritmia.

5. Recordar la acción que tienen algunos calcioantagonistas y betabloqueadores sobre la disminución de la frecuencia cardíaca, aún en reposo; lo cual no será un parámetro confiable en el momento de prescribir la frecuencia cardíaca submáxima.

6. Al paciente se le debe exigir presentarse a su sesión de ejercicio con la ropa y calzado adecuados para tal fin.

7. Cualquiera que sea la patología por la que el paciente se encuentra en el programa de Rehabilitación, se debe planear el método ó métodos que se utilizarán para controlar la intensidad del ejercicio.

8. Al iniciar cada sesión de ejercicio se debe realizar un interrogatorio y evaluación rápida al paciente; con el fin de prever las posibles alteraciones y tener un parámetro en cuanto al grado de exigencia para la sesión de ejercicio.

9. El paciente no debe haber consumido pocos minutos antes alguna de las comidas del día, y mucho menos sí ha consumido carbohidratos o grasas, debido al alto consumo de oxígeno que demanda su desdoblamiento; lo que precipitaría la isquemia miocárdica.

10. En cada sesión de ejercicio es importante recordar al paciente el tipo de actividad física que puede desarrollar, en términos de intensidad, posturas, y progresión; igualmente asignar tareas para la casa.


ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y PRINCIPIOS DEL EJERCICIO.

En ésta sección haremos un breve recuento acerca de los aspectos básicos y prácticos de cada patología en la cual el fisioterapeuta tenga intervención en la prescripción del ejercicio; e igualmente se revisarán los parámetros generales para la prescripción del ejercicio.

SOPLOS.

Los soplos cardíacos se producen por alteraciones en las estructuras valvulares.(válvulas aurículo ventriculares, válvulas sigmoideas).
A continuación se explica en términos sencillos los tipos de alteraciones:

Siempre que algo debe pasar de un espacio a otro; en éste caso imaginemos un grupo de personas que quieren pasar de un salón a otro en un determinado tiempo, pero al pasar por la puerta, se pueden encontrar las siguientes situaciones:

a. La puerta está muy estrecha, y la gente no puede pasar o no alcanza a pasar en determinado tiempo.
b. La puerta es muy ancha.
c. hay problemas dentro del grupo de personas que van a pasar.
d. Hay un mueble atravesado en el marco de la puerta.

En términos clínicos, lo anterior en su orden corresponde a:

a. Hay estrechez en la válvula: Estenosis.
b. Hay dilatación en el anillo donde se implanta la válvula: Insuficiencia.
c. Hay formación de un flujo turbulento al paso por la válvula, debido al aumento de la viscosidad de la sangre. (policitemia)
d. Hay un obstáculo al paso de la sangre (malformación).

Después de haber entendido la anterior, debemos recordar que para poder llegar a la identificación de los soplos, es necesario conocer los focos de auscultación cardíaca (ver capítulo 3) y reconocer los ruidos cardíacos (S1, y S2).

Una vez se ha identificado su foco de origen se debe caracterizar en los siguientes aspectos:

a. Foco en el que se ausculta.
b. Área de irradiación del soplo.
c. Grado de severidad.
d. Intensidad (se clasifican de I-IV, ó I-VI)
e. Tono y timbre.
f. Fase en la que se ausculta, es decir sí es diastólico, ó sistólico.
g. se le debe añadir las siglas pan, holo, meso, tele, depende sí se auscultan al inicio de uno de los ciclos, durante todo el ciclo, ó sólo al final de éste.
h. Su relación con las fases de la respiración.


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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU PATOGENIA.

1. Orgánicos. Ocasionados por:

• Lesiones orgánicas en las válvulas.
• Comunicaciones anormales entre las cavidades cardíacas.
• ruptura o disfunción del aparato subvalvular, es decir en los músculos papilares, y cuerdas tendinosas.

2. Por insuficiencia valvular funcional. Es la situación donde el anillo de implantación de la válvula se encuentra dilatado; estos soplos se asocian con un corazón en falla cardíaca, debido, a que el anillo de la válvula se dilata, una vez las cavidades cardíacas se han dilatado.

3. Funcionales. Se producen por alteraciones en la viscosidad ó velocidad de la sangre. (ejemplos: anemia, fiebre, respectivamente)


CLASIFICACIÓN DE LOS SOPLOS DE ACUERDO EN LA FASE DEL CICLO CARDÍACO EN QUE SE AUSCULTAN.

Las Cuatro válvulas que posee el corazón, dos derechas y dos izquierdas, pueden presentar dos de las siguientes situaciones: Estenosis ó Insuficiencia.

Los soplos, ya sean por estenosis (válvula muy estrecha), ó por insuficiencia (válvula dilatada) pueden tomar su nombre de acuerdo en las fase cardíaca en que se presenten; ó sea que pueden ser sistólicos ó diastólicos.

Los médicos a menudo buscan formas prácticas y abreviadas que faciliten la memorización y entendimiento de las clasificaciones extensas, es así que tenemos aquí el aporte de un médico del área de Urgencias quien quiso compartir desde su experiencia un ¨ truco ¨ para saber clasificar los soplos:

Los únicos soplos que se auscultan en la diástole son:

• La Estenosis Mitral y
• La Insuficiencia Aórtica. (EMIA)

Todos los demás soplos son sistólicos.

SOPLOS MÁS COMUNES

A continuación se mencionarán algunos soplos orgánicos, los cuales en su mayoría son de intervención quirúrgica; y deben ser abordados por el Fisioterapeuta ya sea a manera preventiva, ó atención postquirúrgica de cambio de válvula.

Hago referencia a las válvulas mitral y aórtica debido a su frecuencia en cuanto a intervención quirúrgica.

Insuficiencia Mitral.

Es un soplo pansistólico, es decir que se ausculta durante S1, y S2, se puede escuchar con más intensidad en el apex, generalmente es intenso, e irradiado a la axila.

Al transcurrir el tiempo, la insuficiencia mitral produce agrandamiento del ventrículo izquierdo.

Dentro de las causas pueden ser:

• Fiebre reumática.
• Insuficiencia mitral congénita.
• Endocarditis bacteriana.

Estenosis Mitral.

Su causa en la mayoría de los casos es de origen reumático.

Su manifestación es la congestión pulmonar, con presencia de hemoptisis, tos, disnea, y episodios de edema pulmonar (sintomatología que muchas veces lleva al diagnóstico errado de falla cardíaca izquierda).

La congestión pulmonar se produce debido a:

Cuando se obstaculiza el paso de sangre que viene de la aurícula izquierda, cargada de sangre rica en oxígeno, no puede pasar debido a la estrechez, es así que se establece un flujo retrógrado hacia el único espacio hacia donde se puede ir, el cual corresponde a las venas pulmonares, y el pulmón; causando las características ya mencionadas.

El soplo es generalmente de tonalidad baja, y se ausculta mejor con el paciente en decúbito izquierdo, debido al desarrollo de hipertensión pulmonar, y posible hipertrofia ventricular derecha, se palpa un latido paraesternal izquierdo y un soplo por insuficiencia tricuspídea por dilatación funcional del ventrículo derecho.

Estenosis Aórtica.

Se puede dar por causa congénita, de causa reumática, ó calcificación de la válvula.

Virtualmente siempre está acompañada de valvulopatía mitral, y se asocia a Insuficiencia Aórtica en diferentes grados.

Insuficiencia Aórtica.

Puede ser asintomática por un tiempo; su causa puede ser: Fiebre reumática, endocarditis bacteriana, Sífilis, y calcificación.
Puede desencadenar rápidamente una falla cardíaca izquierda, con disnea de esfuerzo, ortopnea, y disnea paroxística nocturna. No es raro que ocasione angina de pecho.


FISIOTERAPIA EN ENFERMEDAD VALVULAR.

El ejercicio en las enfermedades valvulares se practica a manera preventiva, y asistencial siendo ésta última frecuentemente en los pacientes que han sido sometidos a un cambio de válvula.

El programa de ejercicio se inicia, como en todo paciente cardíaco, respaldado por el respectivo diagnóstico y remisión médica. El ejercicio se indica siempre y cuando el paciente no presente una enfermedad valvular severa, que precipite a una falla cardíaca descompensada.

El Fisioterapeuta debe también conocer que los soplos se clasifican de grado I a VI, de acuerdo a su intensidad y severidad; lo cual está asociado directamente al grado de disnea y tolerancia al ejercicio; de modo que se deben admitir preferiblemente pacientes con clasificación grado I al IV, y evitar prescribir un plan de terapia física a los de tipo severo; a quienes se les realiza actividades de prevención.

Como en todo ejercicio se deben incluir las fases de calentamiento, aeróbica y enfriamiento.

En aquellos individuos que padecen de enfermedades valvulares leves-moderadas que aún son asintomáticos se debe advertir acerca de las posibles complicaciones y cuidados en su actividad física con el fin de minimizar los factores de riesgo que pueden acentuarse con el sedentarismo.

Se instruye al paciente mediante un plan de caminatas en plano y en pendientes con inclinaciones no mayores a 30 grados, se asigna la frecuencia cardíaca submáxima de acuerdo a la edad, y se educa en la toma del pulso al inicio mitad y final del ejercicio.

Los lineamientos del ejercicio serán los mismos tenidos en cuenta en las fases I - IV, y además se tendrán en cuenta los aspectos de los pacientes postquirúrgicos de recambio valvular mitral (RVM).


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.7

ARRITMIAS.

La arritmia es un término discutido en la actualidad, debido a que el significado real sería a (sin), ritmia (ritmo), de lo que se concluye que un corazón sin ritmo no puede funcionar bajo ninguna circunstancia; por lo cual se sugiere el término disritmia.

Para efectos prácticos nos referiremos al término convencional usado en la clínica, las arritmias cardíacas.

El término arritmia se refiere a la situación patológica en la que los intervalos entre un latido y el siguiente NO son iguales; lo cual se puede advertir al auscultar al paciente, o tomarle el pulso en una de las arterias periféricas, en algunos casos.

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS ARRITMIAS.

Las arritmias se pueden presentar de dos maneras:
Con frecuencia cardíaca alta ó con frecuencia cardíaca disminuida.

Las de frecuencia cardíaca alta son denominadas taquiarritmias.
Las de frecuencia cardíaca baja son llamadas las bradiarritmias.

Taquiarritmias.

Las taquiarritmias causan a menudo las conocidas palpitaciones (percepción consciente de los latidos cardíacos), las cuales son referidas por el paciente como “el corazón se me detiene, o me da brincos”. La frecuencia de aparición de palpitaciones no guarda relación con la severidad de la arritmia.

Dentro de este grupo se encuentran:

• Taquicardia paroxística. Se denomina paroxística, debido a su aparición súbita y culminación repentina, es una arritmia que llega ó excede a las 160 pulsaciones por minuto, dentro de los síntomas se encuentran un paciente ansioso, inquieto, y pálido, en algunas ocasiones acompañado de dolor anginoso. (en la práctica médica se considera un paciente con Taquicardia paroxística cuando su frecuencia cardiaca sobrepasa los 120 latidos por minuto).

• Extrasístoles. Se denomina extrasístoles a una contracción cardíaca anticipada o prematura, produciendo una interrupción del ritmo normal. Los síntomas pueden pasar sin manifestarse ó presentarse en palpitaciones.

• Fibrilación auricular. (arritmia completa ó delirium cordis). La Fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más complejas, en las que se encuentra un pulso totalmente arrítmico, con ondas de pulso casi imperceptibles, causando una diferencia entre la frecuencia cardíaca y la frecuencia de pulso, (lo que se denomina déficit de pulso)

Bradiarritmias.

• Bradicardia sinusal. Se ocasiona por depresión del automatismo del nódulo sinusal, con pulsaciones entre 40 y 60 por minuto. Se puede presentar con el ejercicio, por la administración de atropina, estados patológicos de hipervagotonía, o en atletas.

• Bloqueos. Pueden ser parciales ó completos, los primeros consisten en pulsaciones de 35 a 40 latidos por minuto, donde los impulsos que se originan en la aurícula no llegan a los ventrículos. Los segundos se refieren a una frecuencia cardíaca de 30-35 latidos por minuto, que pueden llegar a 20 por minuto, casos en los que se presenta isquemia cerebral. Los bloqueos se asocian a lipotimias, síncopes, caídas y finalmente convulsiones; ocasionando episodios que pueden llevar a la muerte. Los bloqueos se encuentran clasificados de acuerdo a su severidad y compromiso del sistema de conducción en bloqueos de primero, segundo, y tercer grado; donde los de primer grado corresponden a un compromiso menor y los de tercer grado a uno mayor.


EJEMPLO DIDÁCTICO PARA LA COMPRENSIÓN DE UNA ARRITMIA.

Un ritmo normal sería el siguiente:

(Nótese que, cada latido está separado por un número idéntico de puntos).

tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic.. tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic.. tic..tic..tic..tic..tic..tic..


Un corazón arrítmico ó ritmo anormal, sería de la siguiente manera:

(Nótese la diferencia en el número de puntos entre un intervalo y otro, lo que se traduce en intervalos de tiempo diferentes entre un latido y otro.)

tic..tic...tic.tic....tic.tic..tic..........tic.. tic...tic......tic.tic...tic..tic.tic.tic...tic..... ........tic..tic..tic.... tic.tic

EJERCICIO Y ARRITMIAS.

De acuerdo a la revisión breve que el lector ha hecho acerca de la clasificación global de las arritmias, y su definición básica, podemos concluir los casos en los que es posible prescribir ó no actividad física.

INDICACIÓN DEL EJERCICIO.

Taquicardias sinusales y Bradicardias sinusales controladas medicamente, post implantación de marcapaso, y con previo diálogo del cuadro clínico con el Cardiólogo de cabecera del paciente.

FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA:

a. Determinar la frecuencia submáxima con la cual se debe controlar la intensidad del ejercicio de acuerdo a la edad y cuadro clínico del paciente.

b. Detectar los cambios del ritmo cardíaco durante las diferentes etapas del ejercicio, con el fin de conocer los factores, o tipo de actividad precipitante de la aparición de la arritmia.

c. Educar al paciente en cuanto a su patología, actitudes posturales (con miras al ahorro en METS), igualmente en el tipo de ejercicio su frecuencia de realización, e Intensidad del mismo.

d. Prescribir el ejercicio, al igual que en todo paciente cardíaco, en forma progresiva, con el respectivo monitoreo básico (de signos vitales), ó con un equipo de telemetría, con todos los requerimientos del ejercicio enunciados en el capítulo número 4.

CONTRAINDICACIÓN DEL EJERCICIO.

En las arritmias graves, arriba mencionadas, a pesar de estar controladas con medicamentos, el ejercicio puede traer serias consecuencias para la salud y vida del paciente, principalmente en los pacientes con bradiarritmias. Concluimos que no se debe prescribir ejercicio en:
Fibrilación auricular, ó en los bloqueos de segundo y tercer grado.

FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA.

A pesar de que la intervención asistencial no se realiza por parte del fisioterapeuta; es de gran importancia la educación para el paciente acerca de todo lo relacionado con la actividad física; pues es lógico pensar que un paciente que ha sufrido episodios de arritmias severas no es necesariamente aquel individuo en estado crítico, que se halla postrado en cama; así que las indicaciones y actividad profiláctica se hacen pertinentes en un adulto activo ya sea social ó laboralmente, con el fin de evitar actitudes físicas que generen demandas extraordinarias para su estado fisiopatológico.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.8

ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA.

Antes de iniciar una revisión de la angina y el infarto, sería bueno esclarecer que no siempre que hablamos de angina e infarto nos referimos a dolor torácico.

El dolor torácico para un profesional de la salud puede significar varias cosas; debido a que éste puede originarse en las estructuras intratorácicas, ó en las ubicadas en el cuello ó paredes del tórax; ó también en órganos abdominales situados por debajo del diafragma.

La angina de pecho se origina por un aporte insuficiente de oxígeno al miocardio, es decir, una isquemia miocárdica, lo cual es producido en la gran mayoría de las veces por presencia de ateromatosis en las arterias coronarias.

La caracterización de la angina es un dolor intenso, de corta duración, el cual es desencadenado por el ejercicio o estados emocionales fuertes, y se alivia con el reposo. En el caso de un dolor intenso de larga duración que no desaparece con el reposo, ni con la administración de nitratos, con presencia de diaforesis, e hipotensión se debe suponer que se está ante un caso de infarto agudo de miocardio.

Cualquiera de las entidades que correspondan a una alteración a causa de una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias, se denomina enfermedad coronaria, o enfermedad cardíaca isquémica.

La causa principal como ya se dijo anteriormente es la ateroesclerosis coronaria. Los factores de riesgo son:

Factores modificables:

• Tabaquismo. Las arterias se tornan rígidas y obstruidas con la cantidad de tóxicos que posee el tabaco.
• Sedentarismo. Promueve hacia la obesidad y ateroesclerosis.
• Alcohol. La ingesta abundante y frecuente de alcohol retarda el metabolismo de las grasas, y produce obesidad.
• Hipercolesterolemia. La alta ingesta de grasas animales saturadas por un disbalance en la dieta promueven el acúmulo de placas de grasa en la íntima de la arteria.
• Estrés. La continua activación del sistema nervioso autónomo (SNA), en especial del simpático, desencadena un estímulo permanente de aumento
• del tono simpático, lo que se traduce en vasoconstricción, taquicardia, y aumento de la presión arterial, entre otros.
• Otros factores son la ingesta de. anovulatorios orales, consumo de sal, de cafeína y la hipertensión arterial (HTA).
• Obesidad. El exceso de grasas en el organismo lleva a la obstrucción arterial, aumento de triglicéridos y colesterol en sangre.

Factores no modificables:

• edad. Los hombres se encuentran propensos a partir de los 35 - 40 años a sufrir de enfermedad coronaria. La mujer se encuentra propensa a partir de los 50 años aproximadamente.
• sexo. Debido a la edad fértil de la mujer con la producción de estrógenos y progestágenos ésta se encuentra protegida de sufrir un evento coronario, hasta la época de la menopausia.
• patologías como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM). Ambas producen daños en la red vascular arterial, por lo tanto disturbios en la irrigación hacia los diferentes tejidos.
• herencia.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.

La angina puede ser estable, inestable ó variante.

El Infarto puede ser Con onda Q ó sin onda Q.

En cuanto a la clasificación de Killip del IAM, es la siguiente:

I. Sin falla ventricular: ausencia de crépitos pulmonares ó S3.
II. Falla ventricular leve con crépitos pulmonares en menos del 50% de los campos pulmonares.
III. Falla ventricular severa, con crépitos pulmonares en más del 50% de los campos pulmonares.
IV. Choque cardiogénico.


FISIOTERAPIA EN LA ANGINA

El ejercicio en un paciente anginoso, debe orientarse siempre hacia el objetivo de disminuir la aparición del episodio con la realización del ejercicio, dando lugar a realizar actividades que promuevan una adecuada irrigación miocárdica.

El ejercicio en la angina aumenta la capacidad funcional, disminuye el riesgo de aparición de la angina, así que mejora sus síntomas y calidad de vida. La disminución de incidencia de angina se obtiene debido a la exigencia, cada vez menor de oxígeno por parte del miocardio, Vs a un aporte restringido por disminución del flujo coronario.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS:

- Una de las grandes diferencias del ejercicio en la angina, al realizado en otro grupo de pacientes cardíacos, es la duración de la fase de calentamiento; la cual debe ser prolongada, es decir entre 10-15 minutos.
- La frecuencia cardíaca submáxima estipulada para éste grupo de pacientes es entre 70 u 80% de la Máxima de acuerdo a la edad.
- Los ejercicios recomendados se pueden adecuar a las fases propuestas al inicio del capítulo, teniendo en cuenta de realizar una vigilancia adecuada en especial al momento de iniciar ejercicio con peso.
- Entre más peso, ó intensidad amerite el ejercicio, más corta es la sesión de actividad física. Se sugiere un peso aproximado de 1-4 libras, colocadas en muñecas, en el caso del entrenamiento de brazos, y en tobillos en el caso de entrenamiento de piernas.
- Si la intensidad es leve, (ejemplo: marcha en terreno plano), el tiempo de la sesión de ejercicio debe ser mayor.
- El monitoreo y utilización de los métodos de control de la intensidad del ejercicio deben ser tenidos en cuenta en cada sesión de ejercicio. 

guia_basica_fisioterapia/monitorizacion_tension_arterial

El monitoreo de la tensión arterial (TA) es el más utilizado y confiable para monitorizar los pacientes cardiovasculares.

- La progresión de la fase aeróbica debe ser lenta.

- Los pacientes con un umbral anginoso bajo deben empezar el trabajo después de aplicar nitratos sublinguales.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.9

PACIENTES POST ANGIOPLASTIA. POST CATETERISMO. POST STENT.

Nos referiremos en una manera breve acerca de cada uno de estos procedimientos, con el fin de que el Fisioterapeuta conozca la situación de cada uno de los usuarios que pueden llegar al servicio de Rehabilitación con el fin de restablecer su capacidad funcional.

CATETERISMO.

El cateterismo cardíaco es un procedimiento invasivo, que consiste en introducir un catéter a través de un vaso.
El cateterismo consiste en dos tipos; el de cavidades derechas y el de cavidades izquierdas.
De ésta manera, el de cavidades derechas se realiza ingresando el catéter a través de una vena (generalmente en el pliegue del codo o en la ingle), y en el de cavidades izquierdas, se introduce el catéter a través de una arteria (humeral ó femoral.)
En éste último, el catéter se hace avanzar hacia la aorta ascendente, y al ventrículo izquierdo.
La visualización del catéter se hace por medio de un fluoroscopio, con la ayuda de un intensificador de imagen.
El paciente ha sido previamente premedicado sí es adulto con un relajante muscular, quien es vigilado por un anestesiólogo y un monitor de vigilancia constante.

Los resultados son: Se puede medir el gasto cardíaco, áreas de las válvulas, hacer registro electrocardiográfico, y medir las resistencias valvulares y sistémicas.

Dentro de las complicaciones se encuentran: fractura del catéter, desprendimiento de coágulos, embolia gaseosa, infección, infartos, arritmias; pero a pesar que éstas son serias complicaciones la mortalidad atribuida a cateterismo cardíaco se ha calculado en 0.5/ 1000 pacientes.

ANGIOPLASTIA.

Técnica realizada mediante el cateterismo, con la diferencia de poseer un balón en la punta del catéter, el cual se infla progresivamente con el fin de dilatar un vaso estenótico ó una coronaria.

STENT.

Es un dispositivo tubular que se ubica en el sitio estenótico de un vaso, se realiza previamente una angioplastia con el fin de conseguir mayor permeabilidad. Igualmente, el stent se coloca a través de un catéter y se expande con ayuda del balón.


FISIOTERAPIA.

Generalmente los pacientes sometidos a estos procedimientos, llegan rápidamente a la fase III de Rehabilitación cardíaca. Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo con el protocolo de Bruce modificado, la cual se realiza preferiblemente con isonitrilos, al iniciar del programa de ejercicio.

Los lineamientos del ejercicio son los descritos en las fases de I a IV de la Rehabilitación Cardíaca.

Se recomienda hacer énfasis en educar y concientizar al paciente en cuanto al abandono de malos hábitos y modificación en su estilo de vida en lo relacionado a factores de riesgo coronario, y tener en cuenta todos los parámetros del ejercicio en la angina, revisado en párrafos anteriores


PACIENTE POST QUIRÚRGICO CARDIACO:

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA (RVM)
CAMBIO DE VÁLVULA AÓRTICA (CVA)
CAMBIO DE VÁLVULA MITRAL. (CVM).


La definición de cada una de éstas es la siguiente:

Revascularización miocárdica: Consiste en realizar un puente aorto coronario con el fin de restablecer el flujo hacia el músculo. El puente se realiza mediante la abstracción de una de las venas safenas del propio paciente y también mediante la arteria mamaria interna.

Cambios de válvula aórtica y mitral: Se refiere a la cirugía que remplaza aquella válvula que presente una disfunción importante; por otra válvula la cual puede ser biológica (válvulas obtenidas del cerdo generalmente), homoinjerto (proveniente del ser humano), ó puede ser mecánica.

Es recomendable tener en cuenta que dependiendo del tipo de válvula, el paciente estará anticoagulado por un espacio de tiempo determinado, factor a tener en cuenta para el tipo de ejercicio prescrito y tener precaución en las posibles técnicas de terapia física del tórax como la percusión (ver en la historia clínica del paciente los exámenes bacteriológicos correspondientes).


COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DE ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO.

En éste grupo de pacientes debemos tener en cuenta las complicaciones propias de la cirugía cardiovascular, para así enfocar la evaluación y manejo de manera específica. Dentro de las complicaciones se encuentran:

1. Parálisis del nervio frénico, En casos aislados se puede presentar una debido a la cardioplejia. (aplicación de una solución de frio y potasio al miocardio, con el fin de deprimir la contracción cardíaca mientras el cirujano puede maniobrar en la cirugía.).

2. Lesión de nervio periférico. Se presentan lesiones nerviosas periféricas en las terminaciones motoras y sensitivas de los nervios de miembros superiores, debido a la posición en la mesa quirúrgica de hiperabducción, que somete el plexo braquial a un estiramiento exagerado causando lesiones que se traducen posteriormente en parestesias, anestesia, alteraciones sensitivas y motoras; e igualmente se puede presentar pie caído debido a lesión de la rama tibial anterior, luego de la manipulación de la extremidad en la cirugía.

Dicha situación se presenta en algunos casos en individuos revascularizados, en quienes se observa la particularidad de presentar una contextura delgada; afirma una persona relacionada con el medio.

3. mialgias. Los dolores musculares y múltiples síntomas que semejan una fibromialgia, se presentan frecuentemente en la zona cervicodorsal, con la presencia de espasmos, puntos gatillo dolorosos, y disminución de los arcos de movilidad en la columna cervical. Cuadro atribuible al estrés y posturas asumidos por el paciente previo y posterior a la cirugía.

4. Complicaciones respiratorias. La suministración de la anestesia y tiempo de cirugía, promueven la formación de atelectasias. Las posiciones antiálgicas en flexión, respiración superficial, ausencia de suspiros, acúmulo de secreciones, inhibición de la tos, y reposo prolongado, conllevan a la hipoventilación y aparición de infecciones respiratorias.

5. Retracciones musculares. Los principales grupos musculares afectados son los aductores de la articulación del hombro, flexores, y rotadores internos de la misma; igualmente en los miembros inferiores se observan retracciones en isquiotibiales, Aquiles y psoas (principalmente cuando se trata de una revascularización miocárdica (RVM), en la cual se debe realizar incisión en la cara medial de la pierna, para obtener la vena safena y realizar el puente aorto coronario).

6. Infecciones ó alteraciones de la incisión en el sitio de la esternotomía. Al recibir un paciente con esternotomía es recomendable examinar el estado de la cicatriz, retracciones, adherencias, y descartar estados febriles.


FISIOTERAPIA.

Se recomienda seguir las fases y pautas propuestas al principio del capítulo, con la diferencia lógica; luego de revisar las complicaciones, que se dará un especial énfasis en el restablecimiento de la funcionalidad de los miembros superiores. Se presentan a continuación una serie de ejercicios de miembros superiores, sin antes prevenir al lector de la precaución y vigilancia estricta al prescribir ejercicio de brazos, debido a la demanda energética ya mencionada en el capítulo 2.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.10

La actividad deportiva recomendada para los pacientes postquirúrgicos que no tengan un compromiso serio de su función ventricular puede ser la natación, caminata ó trote suave, debido a los múltiples beneficios que ofrece la acuoterapia, ó el ambiente fresco de la mañana al salir a caminar.

También se recomiendan las caminadas en terreno plano, trote suave, ó bicicleta con resistencia leve.

Se debe recordar al paciente que debe evitar realizar ejercicio cuando se presentan temperaturas extremas, en el caso de la realización del ejercicio al aire libre, ó las piscinas con temperaturas extremas.


PACIENTES CON MARCAPASOS.

El marcapaso es un estimulador eléctrico muy sofisticado que se implanta a aquellos pacientes que sufren de alteraciones en su sistema eléctrico de conducción, con presencia de bradicardias, O bloqueos, las cuales llevan al individuo a padecer de frecuentes síncopes ó crisis de Stoke Adams, debido al escaso bombeo, por lo tanto escaso flujo y llegada de oxígeno entre muchos órganos al cerebro.

Existen marcapasos duales y unipolares, éstos últimos siendo los que se utilizan aún en nuestro medio.

El marcapasos consiste en 2 electrodos, uno es un pequeño dispositivo del tamaño de una caja de fósforos, y el otro es un alambre, que hace las veces de catéter, el cual a través de un corte de piel, es introducido hasta el corazón después de hacerse avanzar por una de las venas del brazo ó del cuello, alojándose en la punta del ventrículo derecho. Posteriormente el otro extremo del electrodo se conecta al marcapaso que se aloja debajo de la piel del paciente, pudiendo llevar una vida totalmente normal.

Hoy existen marcapasos programables que permiten que desde el exterior del paciente se puedan controlar, lo que es llamado la técnica de telemetría bidireccional que permite variar las características de la estimulación dependiendo de las necesidades de cada paciente.

Los marcapasos actuales tienen la facultad de vigilar, e incluso controlar la actividad del corazón, vigilar la actividad de los músculos respiratorios, la temperatura del flujo de sangre en el corazón, así que una vez el individuo inicia el ejercicio, el marcapaso se adapta a los cambios fisiológicos que impone el ejercicio.

El tiempo de duración de un marcapaso depende de la carga de la batería, la cual dura aproximadamente entre 10 a 12 años; esto dependiendo del consumo eléctrico del músculo para efectuar su estimulación.

No existe contraindicación para la colocación de un marcapasos, ni aún los límites de edad.


FISIOTERAPIA.

La Rehabilitación Cardíaca en éste tipo de pacientes, debe indagarse en la alteración previa que lo llevó a la implantación del marcapaso, el tipo de marcapaso y cómo se encuentra su función ventricular izquierda.

En la evaluación es pertinente tener muy en cuenta la tensión arterial sistólica (TAS), y la frecuencia cardíaca basal (de reposo, ó de base).

En el caso de que el paciente posea un marcapaso dual, no existen mayores precauciones, más allá de las ya revisadas en todo paciente cardíaco, debido a su adaptación fisiológica ¨normal¨ al ejercicio.

En el caso de que sea un paciente con marcapaso unipolar, se debe tener en cuenta que son aparatos con una frecuencia cardíaca fija, con disminución en el volumen de sangre aportado por la aurícula, (10 - 20% del gasto cardiaco total). Por lo que el monitoreo sólo es posible a través de la presión arterial sistólica.

El tipo de ejercicio puede seguir los mismos lineamientos del paciente con angina ya descritos anteriormente.

Con la diferencia de que se puede establecer un programa corto, es decir de 3 meses aproximadamente, donde la educación va dirigida hacia la explicación de su enfermedad, y de informarle al paciente acerca de su estilo de vida, el cual debe ser totalmente normal, Se sugiere prevenir al paciente acerca de evitar el manejo y cercanía a los hornos microondas, llevar un teléfono celular del mismo lado del marcapaso, y evitar los exámenes diagnósticos nucleares.

La única restricción de realizar ejercicio aeróbico intenso, o isométrico es que el paciente posea una pobre función ventricular u otra enfermedad concomitante.

Se propone una fórmula de Karvonen modificada para monitorizar a un paciente con marcapaso, la cual fue propuesta en el capítulo 4.

NOTA: Como medida preventiva el fisioterapeuta debe evitar el uso de corrientes en cualquiera de sus tipos, en el caso de los pacientes del área osteomuscular que tan frecuentemente requieren el uso de ellas.


FALLA CARDIACA.

La falla cardíaca, también llamada insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), es un estado patológico, en el cual el corazón es incapaz de cumplir su función como bomba de manera idónea.

La falla cardíaca tiene su comienzo ya sea en las cavidades derechas o en las cavidades izquierdas, razón por la cual se encuentra frecuentemente en la bibliografía, como falla cardiaca derecha ó falla cardíaca izquierda.

Veremos unas diferencias básicas entre cavidades derechas e izquierdas.

CORAZÓN DERECHO

Paredes Delgadas
Maneja Volúmenes
Su eyección enfrenta la red vascular pulmonar
Maneja sangre rica en CO2

CORAZÓN IZQUIERDO

Paredes gruesas
Maneja presiones
Su eyección enfrenta la red vascular arterial.
Maneja sangre rica en O2 

guia_basica_fisioterapia/corazon_izquierdo_derecho

De acuerdo a éstas diferencias podemos concluir que en la falla derecha existen causas que tendrán que ver con enfermedades pulmonares crónicas, y la falla izquierda tiene que ver con enfermedades vasculares arteriales (siendo las causas más comunes en la práctica).


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.11

FALLA CARDIACA DERECHA..

La principal causa de falla cardíaca derecha es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una de las patologías predominantes en Colombia. Existen otras enfermedades pulmonares como el asma y la EPID, que ocasionan también, el cuadro de falla derecha.

Descripción del desarrollo de la enfermedad.

(Se recomienda que el lector haya revisado el primer capítulo del texto para la adecuada comprensión de la patología)

Una vez han sucedido la gran cantidad de cambios fisiopatológicos que ocasiona el tabaquismo, nos encontramos ante un pulmón que ha perdido sus funciones primordiales y básicas, desde el movimiento de los cilios, hasta comprometer las propiedades fisiológicas del alvéolo en el intercambio gaseoso.

Sabemos que después de que la sangre venosa sale a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar, debe ir a perfundir ambos pulmones para cargarse nuevamente de oxígeno y continuar su recorrido hacia el corazón izquierdo.

Ahora nos hacemos la pregunta: en el caso de que el pulmón oponga una resistencia a dicha perfusión, debido a un estado patológico; quién debe someterse a una sobrecarga de trabajo?
R/ta: Inicialmente la arteria pulmonar, y posteriormente el ventrículo derecho.

El corazón entonces inicia una serie de mecanismos compensatorios, (ver explicación de dichos mecanismos en la falla izquierda), dentro de los cuales encontramos el mecanismo de reserva de contracción, el mecanismo de Frank Starling, la activación neuroendocrina, la hipertrofia y la dilatación. Como una respuesta a ésta última el anillo de implantación de la tricúspide igualmente de dilata debido a que se encuentra inmersa entre ambas cavidades, produciéndose a largo plazo, una insuficiencia de la válvula, y a su vez desencadena la propiciación de un flujo retrógrado hacia el sistema venoso a través de las cavas; originando las características sistémicas propias de la falla derecha, que son edema de los miembros inferiores, hepatomegalia, e ingurgitación yugular; todos éstos son signos y síntomas que demuestran que las venas cavas han abierto un desagüe hacia el sistema venoso.


FALLA CARDIACA IZQUIERDA.

Las causas frecuentes de falla izquierda son la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, y la arterioesclerosis.

Todas estas alteraciones vasculares someten el ventrículo izquierdo a una sobre carga de trabajo, dando lugar a desencadenar todos los mecanismos del corazón ante el aumento de la postcarga (ó sea que el ventrículo se está enfrentando a diferentes fuerzas extraordinarias a las fisiológicamente habituales para llegar a cabo su eyección a través de la aorta.)

Los mecanismos son los mismos enumerados en la falla derecha; ahora los explicaremos brevemente:

• Reserva de contracción: consiste en un grupo de sarcómeras que permanecen inactivas en la sístole en sujetos normales, una vez el corazón requiere aumentar su fuerza para evacuar el volumen diastólico final; dicho grupo de sarcómeras se torna activo y entran a participar en la contracción como uno de los primeros mecanismos compensatorios.

• Mecanismo de Frank Starling: A mayor elongación de la fibra muscular, mayor fuerza de contracción. Las sarcómeras miocárdicas se elongan debido al aumento de volumen al final de la diástole.

• Hipertrofia: A medida que se van agotando los diferentes mecanismos el corazón se ha visto sometido a un exceso de trabajo, sufriendo un aumento de la masa muscular, como cualquier otro músculo esquelético. Hay aumento de las fibras colágenas, y el corazón se torna grueso de paredes rígidas, ocasionando un trastorno para la diástole.

• Respuesta neuroendocrina: Debido a la reducción del gasto cardíaco, se da origen a una congestión venosa pulmonar. De acuerdo a esto, los barorreceptores entran a través de una estimulación, a establecer un aumento del tono simpático, provocando un aumento en el gasto cardíaco, gracias al aumento del inotropismo, y la frecuencia cardíaca. Simultáneamente, se libera la hormona natriurética, la cual es producida por las aurículas, y cumple la función de reducir la congestión circulatoria, debido a su acción vasodilatadora y diurética. Posteriormente, el riñón empieza a sufrir esos cambios circulatorios, debido a que es uno de los órganos donde se ve comprometida la perfusión, como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco,

• Dilatación: Igual que los mecanismos anteriores el mecanismo de hipertrofia se agota dando paso a un corazón con una franca falla para la sístole, encontrándose dilatado, flácido, con una pobre fracción de eyección y bajo gasto.

Después de éstos sucesos, el paciente se encuentra con todo el cortejo sintomático de la falla izquierda, (ortopnea, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna, crépitos), los cuales son el resultado de un ventrículo en disfunción, unas cavidades izquierdas donde se establece un flujo retrógrado a través de las venas pulmonares hacia el parénquima pulmonar, razón por la cual se pueden auscultar crépitos en un paciente con falla izquierda o con falla cardíaca global; y en muchos de los casos evolucionar a un derrame pleural y/o edema pulmonar.

REFLEXIÓN.

Hemos entendido que la evolución de la falla cardíaca tiene su comienzo en uno de los dos ventrículos, dependiendo de la enfermedad de base que la propició; igualmente conocemos ahora, que ya sea falla derecha, izquierda, ó global, debe haber pasado por una etapa de hipertrofia, ó corazón rígido, factor que disminuye el volumen de sangre en el VI al final de la diástole; Puesto que posee trastornos para la relajación: FALLA DIASTÓLICA. Y posteriormente va a evolucionar a una etapa de agrandamiento, distensión, ó flacidez, donde ya encontramos una falla para la contracción, ó sea para realizar la sístole. FALLA SISTÓLICA.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FALLA CARDÍACA.

Este síndrome clínico abarca varios signos y síntomas, como son: la disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga, debilidad, edema, síntomas dispépticos, cianosis, crépitos, cardiomegalia, edema pulmonar, hidrotórax, ascitis, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, caquexia, distensión de las venas del cuello, taquicardia, galope, reducción de la capacidad vital, y marcada intolerancia al ejercicio.

El lector debe tener en cuenta que no todos los síntomas están presentes, éstos dependen de la severidad de la falla, y también sí es derecha, izquierda, ó mixta.

COMPLICACIONES DE LA FALLA CARDIACA.

• Edema pulmonar.
• Arritmias principalmente en la falla sistólica, debido a la baja fracción de eyección.
• Paro cardiorrespiratorio.
• Muerte.
• Intolerancia al ejercicio.
• Incapacidad para realizar sus A.B.C.
• Insuficiencia renal crónica (IRC).
• Cirrosis cardíaca.

TRATAMIENTO MEDICO.

• Oxígeno.
• Inotrópicos.
• Diuréticos.
• Betabloqueadores.
• Ejercicio alternado con reposo.
• Vasodilatadores
• Inhibidores de la ECA.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.12

FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN EN FALLA RELACIONADA CON EL EJERCICIO.

Se le recomienda al lector, que para la comprensión idónea de ésta sección, haya revisado, ó tenga claros los conceptos de gasto cardíaco, postcarga, precarga, fracción de eyección, presión media de la arteria pulmonar, Hipertensión pulmonar, circulación mayor, y menor.

Conociendo ya los mecanismos compensatorios de la falla cardíaca, iniciaremos por enumerar los cambios principales que sufre el organismo, y comprometen en gran manera la tolerancia ante el ejercicio.

LOS ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES, SON:

• El paciente con una presión en cuña alta y un gasto cardíaco bajito tolera intensidades muy bajas de ejercicio.

• La precarga se encuentra aumentada, debido al vaciamiento incompleto del ventrículo izquierdo, y una disminución en la fracción de eyección, la cual está directamente ligada a la tolerancia al ejercicio, en la mayoría de los casos.

• Hay un mantenimiento de la presión arterial, la cual se equilibra a expensas de una vasoconstricción periférica lograda a través del sistema nervioso autónomo, el sistema renina angiotensina, y la vasopresina.

• Hay diminución de la capacidad vital y volumen minuto. Y se ha encontrado un disbalance progresivo entre la ventilación / perfusión.

• Hay igualmente alteraciones a nivel del músculo esquelético, las cuales son medibles con resonancia magnética. Se encuentra atrofia muscular, a nivel microscópico se observa un predominio de las fibras tipo II sobre las I, en una relación de 59.5/ 45.5%, hay disminución de capilares activos por músculo, disminución en número de mitocondrias. Hay disminución de la fuerza muscular, y por último se encuentra que el compromiso del músculo esquelético es proporcional al grado de intolerancia al ejercicio.

• Sullivan y Cols, sugirieron una disminución en la perfusión pulmonar, la cual explica la hiperventilación, además de otro lado se debe recordar la desoxigenación tisular crónica.

REPERCUSIÓN DE ESTOS ACONTECIMIENTOS EN EL EJERCICIO.

En ésta sección se exponen los sucesos durante el ejercicio, pero se debe aclarar que todos los pacientes responden de manera distinta al ejercicio. Por ejemplo, desde la década del 70, y aún se encuentra que muchos médicos no prescriben ejercicio en un paciente con una fracción de eyección (FE) inferior a 30%, lo que se observa en la práctica clínica, es que éstos individuos pueden presentar una aceptable tolerancia al ejercicio, mientras que otro con una fracción de eyección (FE) aproximadamente de 45-50% no tolera sus ABC.

Se deben analizar entonces, conjuntamente con el médico, su estado hemodinámico y metabólico.

Debido al bajo gasto, y la presión en cuña alta, los tejidos experimentan un déficit en el aporte de oxígeno, compensando con una mayor extracción de dicho gas en la periferia. Así que el ejercicio en un paciente en falla aumenta la presión en cuña, y el gasto cardíaco, pero no mediante los mecanismos normales de un individuo sano, sino a expensas de un aumento del tono simpático, y una sobrecarga de trabajo miocárdica.

El paciente entonces, debido al aporte insuficiente de sangre y oxígeno, llega a un punto en el cual se establece un metabolismo anaeróbico y se produce lactato.

En reposo el nivel de lactato es de 5-12 mg/dl, en etapa de ejercicio máximo, se puede llegar a 30- 90 mg/dl, lo que ocasiona fatiga, pesadez y dolor muscular.

Los niveles de umbral de lactato para la falla circulatoria se alcanzan cuando se llega al 50- 60% del VO2 max.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA FALLA CARDIACA.

Al realizar ejercicio crónico aeróbico en una frecuencia de 3- 4 veces a la semana y con todos los requerimientos dados por el Fisioterapeuta se deben advertir, en términos generales los siguientes cambios.

Los cambios que acontecen son dependientes de la edad.
Dentro de los cambios morfológicos se incluyen un incremento en la masa miocárdica, y el volumen de fin de diástole, incremento en el radio de las arterias coronarias, y capilares miocárdicos. Estos cambios hacen más eficiente la función cardíaca.

En los ancianos no se ha advertido aumento del calibre en las arterias coronarias. FLOELICHER. Victor F. Exercise and the heart: Clinical concepts. Second edition. Chicago 1987

A nivel cardiovascular el ejercicio posee un efecto regulador sobre el corazón, Se mejora la fuerza de contracción, y aumenta el volumen sanguíneo en cada latido, lo que indica una disminución de la frecuencia cardíaca en reposo.

El gasto cardíaco alcanza la capacidad de incrementarse hasta 6 -8 veces, haciendo una reserva funcional importante para el organismo.

Los vasos sanguíneos periféricos aumentan de calibre, disminuyendo la resistencia vascular periférica, por lo tanto disminuyendo la postcarga del ventrículo izquierdo, y a su vez permite que el corazón trabaje a una presión menor.

A nivel de la ventilación, el ejercicio aumenta el consumo pico de oxígeno, aliviando los síntomas pulmonares en la falla cardíaca.

A nivel muscular, se observa que el metabolismo energético de la fibra muscular, mejora su eficacia, aumentando los niveles de nutrientes, aparecen niveles elevados de enzimas oxidativas, y se activa la síntesis de proteínas.

El ejercicio, también puede disminuir el metabolismo anaerobio, encontrándose niveles bajos de ácido láctico. Hay por lo tanto disminución de la fatiga, disminución de la atrofia, y gran cantidad de fibras musculares se revierten de tipo II a tipo I.

De ésta manera el paciente comienza a experimentar una serie de cambios beneficios para su organismo, propiciando un estilo de vida más llevadero.

En los cambios metabólicos se encuentra que el nivel de colesterol total no sufre variación, pero las HDL (encargadas de remover el colesterol del cuerpo), se aumentan. Los niveles de triglicéridos y glucosa disminuyen en ayunas, y hay respuestas favorables ante la insulina y glucagón.

Después del ejercicio, los niveles de catecolaminas son bajas en respuesta ante cualquier estrés.

El sistema fibrinolítico, parece estar potenciado debido a que la trombosis coronaria se presenta en menor porcentaje, lo que parece ser benéfico para disminuir la progresión de la falla cardíaca.

Por último se debe mencionar el efecto tranquilizante que produce el ejercicio, e incrementa la tolerancia al dolor.

Como se ha expuesto el ejercicio ocasiona una serie de cambios beneficiosos para un individuo que padece de falla cardíaca; está pues, en las manos de los Fisioterapeutas asumir la responsabilidad, y abrir sus conocimientos hacia un de individuos que se encuentran ¨desprotegidos¨ por los profesionales encargados de la terapia física.

FISIOTERAPIA EN LA FALLA CARDÍACA.

Después de haber leído la exposición anterior, el lector ya puede deducir los lineamientos del ejercicio en un paciente con falla cardíaca.

Teniendo en cuenta los lineamientos del ejercicio para los pacientes cardíacos, discutidos anteriormente, se deben prescribir ejercicios sin peso, de tipo isotónico, iniciando el entrenamiento sobre aquellos grupos musculares grandes con predominio de fibras tipo I. el tiempo de duración, e intensidad de la sesión es directamente proporcional al grado de compromiso fisiopatológico, edad, e intereses del paciente.


Guia basica fisioterapia recuperacion fisica pacientes con enfermedad multisistemica. Capitulo 5.13

Se recomienda la banda sin fin eléctrica, el cicloergómetro, y las caminatas en plano para aquellos pacientes de edad avanzada, y disfunción ventricular severa.

Se debe tener en cuenta una frecuencia submáxima entre el 60-70%, un estricto monitoreo de los signos vitales, el método de Borg modificado, y se debe advertir al paciente de no continuar con el ejercicio en el momento que comienza la fatiga muscular ó respiratoria. En el caso de no ser una disfunción severa se prosigue a una pausa, donde se pueden realizar estiramientos pasivos de los Ms Is, con el paciente en sedente, ó bien, se debe tener en cuenta la oxigenoterapia durante toda la sesión de ejercicio en el caso de una hipoxemia marcada.

Se deben prescribir sesiones semanales entre 2-4 dependiendo de las facilidades del paciente para su desplazamiento, de manera que encontraremos muchos pacientes de escasos recursos que no cuentan con un acompañante, debido a que permanecen solos, ó no poseen el dinero para cubrir el transporte; en éste caso se le asignarán tareas para realizar en casa, habiendo sido previamente enseñadas y entregadas por escrito al paciente y su familia; lógicamente con la debida autorización ó visto bueno del médico tratante.

El ahorro de energía es uno de los puntos claves para manejar en los pacientes con insuficiencia cardiaca.