Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 6. Rehabilitación funcional pulmonar.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia


CAPITULO 6. REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR (RFP)

Equipo Humano de la rehabilitación funcional pulmonar (RFP)
Metas de un Programa de rehabilitación funcional pulmonar (RFP)
Indicaciones de la rehabilitación funcional pulmonar (RFP)
Contraindicaciones para el Ejercicio en la rehabilitación funcional pulmonar (RFP)
Precauciones para el Ejercicio en el Paciente Pulmonar
Descripción de las Patologías más comunes causantes de Discapacidad Física

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Enfisema
Tipos de Enfisema
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Tratamiento
Bronquitis Crónica
Tipos de Bronquitis Crónica
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Tratamiento
Fibrosis Quística
Asma
Bronquiectasia
Enfermedades Ocupacionales
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID)

Actividad Física en el Paciente Pulmonar Crónico

Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crónica en Grado Leve
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crónica en Grado Moderado
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crónica en Grado Severo
Estrategias de tratamiento

Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Pulmonares Crónicos

Ahorro de Energía
Manejo Corporal durante la Crisis
Oxigenoterapia
Monitoreo Durante el Ejercicio
Prescripción del Ejercicio Terapéutico
Plan Domiciliario
Sugerencias y precauciones en el Deporte
Observaciones Generales
Remisión a otras áreas


CAPITULO 6. REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR.

En el presente capítulo se habla fundamentalmente acerca del papel que desempeña el Fisioterapeuta en los pacientes con patologías pulmonares incapacitantes; hablaremos de la prescripción del ejercicio; y todas sus implicaciones.

Rehabilitación Funcional Pulmonar (RFP), se define como un programa integrado por un equipo de salud, orientado hacia la recuperación integral del individuo con patología pulmonar crónica, el cual represente un menoscabo en el desempeño de sus actividades diarias.

EQUIPO HUMANO DE LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR (RFP).

a) Médico Internista o Neumólogo. El Especialista es quien realiza el diagnóstico, prescribe medicamentos, y conducta a seguir con el paciente.

b) Enfermera Profesional. La enfermera debe realizar una educación rigurosa al paciente y su familia acerca de la terapia farmacológica prescrita por el médico, indicar los efectos adversos sobre dichos medicamentos, y educar en cuento al conocimiento de la enfermedad; es quien detecta la prioridad del paciente para continuar con otro de los miembros del equipo, remitiéndolo así a Psicología, TR, TF nutrición etc.

c) Terapeuta Respiratorio. Es quien toma y analiza los gases arteriales en el paciente, realiza la espirometría, y en acuerdo con el médico definen la oxigenoterapia, aerosolterapia, y las maniobras torácicas para el manejo de secreciones, ejercicios para el mal patrón respiratorio, y educación en cuanto al manejo del inhalador.

d) Terapeuta Físico. El Fisioterapeuta evalúa básicamente el compromiso del paciente en cuanto a la tolerancia del ejercicio, función motora, ABC, patrones funcionales, y en acuerdo con el médico tratante se propone una conducta a seguir en cuanto a número de sesiones, tiempo, e intensidad.

e) Terapeuta Ocupacional. Evalúa y orienta las actividades del paciente hacia la recuperación de los patrones funcionales, y reinserción laboral.

f) Nutricionista. Prescribe la cantidad y tipo de alimentos que debe consumir el paciente para un menor consumo de oxígeno y beneficio en general de su salud.

g) Psicólogo. Evalúa y maneja las alteraciones psíquicas y de la conducta que estén afectando el proceso de Rehabilitación en el paciente y la familia.

• Profesionales que no deben faltar en el tratamiento óptimo para el paciente pulmonar.

OTROS PROFESIONALES.

h) Médico general.
i) Trabajador Social.
j) Médico cardiólogo.
k) En algunas Instituciones, se incluye el Médico Deportólogo.


PRINCIPALES METAS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR (RFP).

• Educar al paciente en cuanto a su enfermedad, efectos y beneficios de los medicamentos sobre ésta.
• Abandono del hábito de fumar.
• Aumentar la tolerancia al ejercicio en las actividades de la vida diaria.
• Mejorar la nutrición en el paciente.
• Mejorar los síntomas respiratorios, enseñando al paciente la forma de manejar sus secresiones y brindando estrategias para el manejo de los síntomas.
• Mejorar el estado emocional del paciente.
• Educar a la familia para el apoyo y comprensión de la enfermedad.

INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR.

1. Enfermedades Obstructivas.

• Enfisema.
• bronquitis.
• Asma.
• bronquiectasia.
• fibrosis quística.
• Deficiencia de alfa uno antitripsina.

2. Enfermedades Restrictivas.

• Fibrosis Pulmonar Idiopática.
• Sarcoidosis.
• Asbestosis.
• Silicosis.
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

3. Exposición a riesgo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

• Fumador activo.
• Exposición ocupacional.
• polución.
• Infecciones pulmonares.
• Alteración inmune.

4. Defectos de la pared del tórax.

• Debilidad neuromuscular.
• Deformidades del tórax.
• Obesidad.
• Deformidades de la Columna vertebral.
• Cirugías de tórax.

5. Condiciones Vasculares Pulmonares.

• Hipertensión pulmonar (HTP)
• Condiciones oclusivas.


CONTRAINDICACIONES PARA EL EJERCICIO EN LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL PULMONAR (RFP).

Las siguientes contraindicaciones están orientadas hacia el profesional en Fisioterapia; por lo tanto son contraindicaciones del ejercicio en un paciente pulmonar, más no necesariamente son contraindicaciones para el chequeo médico, la prescripción de una dieta por parte del nutricionista, realizar un drenaje bronquial, etc.

Las siguientes situaciones siempre deben estar sujetas a un análisis individual de cada caso; no son contraindicaciones absolutas.

• Falla cardíaca descompensada.
• Crisis respiratoria.
• Alteraciones osteomusculares que impidan el ejercicio.
• Cáncer.
• Baja hemoglobina.
• Estados febriles.
• Infección.
• Dolor.
• Derrame Pleural.
• Arritmias cardíacas que empeoran con el ejercicio.
• Broncoespasmo severo.
• Paciente mal nutrido ó padeciendo de insomnio.
• Trombo embolismo Pulmonar.
• Edema pulmonar.
• Pericarditis.
• Angina Inestable.
• Hipertensión arterial (HTA) maligna ó Crisis Hipertensiva.


PRECAUCIONES PARA EL EJERCICIO EN UN PACIENTE PULMONAR.

a. Pacientes que en quienes se disminuye la TAD durante el ejercicio más de 15 mmHg.
b. Pacientes con enfermedad coronaria.
c. Diabéticos que manifiestan hipoglicemia post ejercicio.
d. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa con limitación funcional que no haya realizado ejercicio hace más de 3 meses.
e. Asma desencadenada por ejercicio.
f. Prescribir ejercicio en días fríos, ó ambientes contaminados.
g. Hipoxemia moderada, y no sea posible suministrar oxígeno suplementario durante el ejercicio.


DESCRIPCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS MÁS COMUNES COMO CAUSA DE DISCAPACIDAD.

A continuación revisaremos brevemente las enfermedades crónicas pulmonares que producen compromiso en el movimiento humano, y observaremos a lo largo del capítulo la importancia de la participación del Fisioterapeuta; quien prescribe el ejercicio en las diferentes situaciones patológicas que repercutan en la fisiocinética del paciente.

1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que ocupa actualmente los primeros lugares de morbimortalidad en el mundo.

En Colombia se encuentra reportado como una de las primeras cinco patologías de incidencia en las salas de urgencias, de consulta y causa de muerte.

Entre las causas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) encontramos como primer enemigo el cigarrillo; igualmente son causantes la inhalación continua de humo, (cocinar con leña), los fumadores pasivos, la deficiencia de alfa- 1- antitripsina, el hecho de poseer un pulmón susceptible, y el asma, que presentándose en una forma crónica y crisis frecuentes se desencadena en un cuadro similar a la EPOC en la vida adulta, y aún en la adolescencia temprana.

Cuando se habla de éste término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), nos referimos a un individuo que padece de Enfisema, de Bronquitis crónica, ó ambas (EPOC mixta).

Los pacientes que padecen enfisema ó bronquitis, poseen características comunes; como las siguientes:

• Cambios sistémicos provocados por el hábito de fumar (parálisis de cilios bronquiales, hipertrofia de las glándulas mucosas, aumento de la RVP (Resistencia Vascular Pulmonar), endurecimiento de las arterias periféricas, arteriosclerosis, Hipertensión arterial (HTA), entre los más importantes)
• Aumento del diámetro anteroposterior (AP) del tórax.
• Disnea progresiva.
• Intolerancia al ejercicio.
• Disminución progresiva de la CV y del VEF1.
• Alteraciones cardíacas.

Luego de haber dado un vistazo sobre el compromiso sistémico que acarrea el tabaquismo, y características comunes tanto para los enfisematosos como para los bronquíticos, podemos describir a un paciente con EPOC con tendencia, ó predominio de una de las dos patologías.

ENFISEMA.

El Enfisema pulmonar es una de las complicaciones más temidas por los fumadores pesados, es decir por aquellos que fuman más de un paquete al día.

Las características generales para identificar a un paciente con enfisema son las siguientes: Se observa una persona adelgazada, asumiendo una postura inclinada hacia adelante, y los brazos en apoyo. Presenta generalmente una disnea de medianos ó pequeños esfuerzos, le cuesta dificultad, en muchas ocasiones sostener una conversación, debido a la fatiga muscular, y uso continuo de los músculos accesorios, se observa aumento del diámetro anteroposterior de tórax, espiración con labios apretados, se ausculta marcada disminución del murmullo vesicular en la auscultación cardiopulmonar (ACP) principalmente en los dos tercios inferiores, crépitos ó sibilancias ocasionales, con tos seca, y escasas secreciones.

A los rayos X se puede apreciar un corazón en gota (corazón pequeño), atrapamiento de aire, y aplanamiento de los hemidiafragmas.

Es un paciente ansioso, que acude frecuentemente a las Instituciones de salud, específicamente por el servicio de Urgencias, debido a la continua presentación de las crisis, volviéndose en cierto modo dependiente de un equipo de salud y una Institución que puedan ayudarle a llevar su desesperante sintomatología.

A diferencia del Bronquítico crónico, los enfisematosos desarrollan tardíamente falla cardíaca derecha, pero a pesar de esto, son en su gran mayoría oxigenodependientes, debido a la presencia de hipoxemia, y poseen una pobre calidad de vida a razón de la permanente disnea que los acusa.

El movimiento se verá comprometido dependiendo de la severidad y compromiso del cuadro fisiopatológico; llegando al extremo de obstaculizar totalmente sus actividades de higiene personal, el acto de alimentarse, hablar, ó dormir.

Después de revisar éste panorama, encontramos que es una de las enfermedades más deprimentes que pueden acontecer a un ser humano, ya no es sólo una disfunción pulmonar, sino también cardíaca, y musculoesquelética que llega a crear un desequilibrio total en el ritmo de vida de un ser humano.

Considero entonces, que ser un discapacitado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), luego de mi experiencia con discapacitados neurológicos y del área de ortopedia, encuentro al grupo de pacientes pulmonares como una de las más serias; ya que su grado de limitación llega a tal punto de impedirles llevar a cabo las actividades más simples de la cotidianidad; mientras que otro tipo de individuos con discapacidades pueden al menos comunicarse, dormir, y vivir sin la agonía de un enemigo constante: la disnea.


TIPOS DE ENFISEMA.

1. Enfisema centroacinar. En éste tipo de enfisema el bronquiolo respiratorio, es aquel que se encuentra comprometido, se asocia al hábito de fumar, y el sitio anatómico de presentación generalmente, son los ápices.
2. Enfisema distal acinar. El compromiso se encuentra en los conductos y sacos alveolares, principalmente, alrededor de los vasos, y vías aéreas.
3. Enfisema panacinar. (pan: todo). Se encuentra en los pacientes fumadores, ubicado en las bases. Se asocia a deficiencia de Alfa- 1- proteasa inhibidor. Compromete todos los componentes del acino pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENFISEMA

Se atribuye la presentación del enfisema, a un acontecimiento patológico importante, que es la destrucción de la elastina pulmonar. (Proteína estructural más importante del pulmón.)¸éste y otros sucesos de daño pulmonar, se atribuyen a la deficiencia de alfa-1- proteasa inhibidor, desencadenando un estímulo sobre las enzimas proteolíticas sobre la elastina, factor precipitante de la destrucción alveolar; ó bien se atribuye a los neutrófilos (los cuales se encuentran en alto número en fumadores),ya que éstos promueven la liberación de elastasas; factores que van a propiciar el daño alveolar, con la consecuente alteración para la difusión, y disminución de la compliance.

Hay pérdida de la tracción radial que ejercen las paredes alveolares sobre los bronquiolos, lo que produce obstrucción de la vía aérea, y atrapamiento de aire durante la espiración.

CUADRO CLÍNICO.

Resumiendo todo lo que hemos mencionado hasta ahora, tenemos las grandes características del enfisema:

• Disnea.
• Episodios infecciosos frecuentes en las vías respiratorias.
• Aumento del diámetro anteroposterior del tórax es evidente.
• Espiración prolongada y en muchos casos sibilante.
• Gases arteriales con hipoxemia leve a moderada.
• Disminución generalizada del murmullo vesicular.
• Mucosas y piel presentan un tinte rosado.
• Disminución general de la masa corporal.
• Cor pulmonale y falla cardíaca comparativamente a la bronquitis en forma tardía. Cor Pulmonale: Se refiere a la presencia de Hipertensión pulmonar, ocasionada por una enfermedad primaria del pulmón, cuadro, que en la mayoría de los casos evoluciona a falla cardíaca derecha.
• Tos escasa y poca expectoración.
• Denominados pink puffers, ó sopladores rosados, debido a su espiración de labios apretados, ausencia de cianosis, y en cambio mucosas rosadas.


TRATAMIENTO DEL ENFISEMA

El tratamiento médico, va encaminado hacia el manejo de la obstrucción de la via aérea, y aliviar la disnea con sus factores agravantes.

Se prescriben comúnmente las Metilxantinas, (teofilina), la cual es broncodilatador y a su vez da inotropismo al músculo diafragma.

Los broncodilatadores, en forma de inhalador; son los más comunes.

La hipoxemia es manejada con oxígeno suplementario, pues es además vasodilatador e inotrópico del ventrículo derecho.

De otro lado está el ejercicio en el paciente con disminución de la tolerancia al ejercicio; aspecto que se contemplará de una forma clara y muy práctica, para abordar todo paciente pulmonar con compromiso en el movimiento.



BRONQUITIS CRÓNICA.

La bronquitis crónica (BC), es otra de las grandes enfermedades que tienen como causante principal el cigarrillo.

Existen características bien claras para identificar a un paciente con bronquitis crónica (BC), son las siguientes: Es un individuo generalmente obeso, con cianosis, al hacer la comparación con el paciente de enfisema.
Presenta generalmente, menor grado de disnea, se auscultan roncus y crépitos abundantes, con tos productiva y moviliza abundantes secreciones traqueobronquiales.

Es una patología que conlleva al desarrollo precoz de cor pulmonale y falla derecha, aunque sus limitaciones físicas no son tan llamativas como en los enfisematosos.

En una bronquitis crónica (BC) severa se observan a los Rx una congestión pulmonar, con cardiomegalia derecha, e hipertensión pulmonar (HTP).

TIPOS DE BRONQUITIS CRÓNICA.

1. Bronquitis crónica simple. Ocasionada en la mayoría de los casos por tabaquismo, es la forma más frecuente de presentación, y consiste en la manifestación de tos productiva, de tipo matinal durante tres meses, y por dos años consecutivos.

2. Bronquitis crónica asmatiforme. Se observa comúnmente en personas que han padecido de asma desde su infancia; y debido al hábito de fumar ó exposición a diversos factores han iniciado el desarrollo de un cuadro más complejo caracterizado por obstrucción crónica de la vía aérea, con aumento del tiempo espiratorio, y respiración sibilante.

3. Bronquitis crónica obstructiva. Es la presentación más severa de la bronquitis crónica (BC) se manifiesta con una disnea severa, altamente limitante, secreciones espesas y abundantes, en muchos casos purulentas, y una obstrucción progresiva de las vías aéreas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA BRONQUITIS CRÓNICA

El acontecimiento característico de la bronquitis crónica (BC) es la hipertrofia de las glándulas mucosas con hiperproducción de moco; factor que repercute en aumento del índice de Reid (Índice de Reid: Relación entre el espesor de la glándula mucosa y la mucosa bronquial).

En condiciones normales dicho valor no debe sobrepasar a 0.35, pero en pacientes con bronquitis crónica (BC) sobrepasa de 0.7, ó puede aumentar hasta 0.8.

En cuanto a otros cambios se encuentran la hipertrofia del músculo liso bronquial, hay destrucción y daño del cartílago que sirve de sostén a las pequeñas vías aéreas, principalmente en aquellos pacientes que presentan un componente enfisematoso.

CUADRO CLÍNICO DE LA BRONQUITIS CRÓNICA.

• Tos y expectoración.
• Piel cianótica azulosa.
• Roncus y crépitos en ambos campos.
• Aspecto pletórico, frecuentemente con edema de Mis, y congestión venosa en el caso de desarrollar una falla derecha.
• Disnea de grandes y medianos esfuerzos. De pequeños esfuerzos en la bronquitis crónica obstructiva (BCO).
• Debido a su aspecto pletórico y azulado se denominan abotagados azules.
• Desarrollo precoz de hipertensión pulmonar (HTP), falla cardíaca derecha y cor Pulmonale.
• Hipoxemia en varios grados dependiendo de la severidad.
• Rx con atrapamiento de aire, crecimiento de las arterias pulmonares y de las cavidades derechas.
• La espirometría muestra un defecto obstructivo que no mejora con el broncodilatador.

TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS CRÓNICA.

Los Broncodilatadores son los principales agentes de la terapia farmacológica, entre los cuales existen tres tipos, los agentes adrenérgicos, las metilxantinas y anti-colinérgicos.

El componente inflamatorio de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se maneja con corticosteroides (prednisona, Metilprednisolona).

La hipoxemia es corregida mediante la administración de oxígeno suplementario.

El tratamiento varía de acuerdo a las complicaciones del paciente; en el caso de presentar falla derecha se prescriben diuréticos con el fin de aliviar la disnea y la congestión venosa.

En la hipertensión pulmonar (HTP) se prescriben vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio, y los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina).



FIBROSIS QUÍSTICA.

Es una enfermedad hereditaria, que se caracteriza por un mal funcionamiento de las glándulas exocrinas en el cuerpo (producción de moco, sudor, etc), debido a un defecto en el metabolismo celular. Los principales órganos afectados son el páncreas, y el sistema respiratorio.
Se origina debido a una enfermedad autosómica recesiva, que tiene predominio en la raza caucásica.

El pronóstico de vida es malo, debido a que en su gran mayoría éstos pacientes mueren antes de los 25 años.

Las manifestaciones clínicas son: el aumento de la concentración electrolítica en el sudor, insuficiencia pancreática, y enfermedad pulmonar crónica. Presentan además problemas gastrointestinales, como deposiciones abundantes, sueltas, de color claro y fétidas, abdomen distendido, y en algunos casos obstrucción intestinal.

A nivel pulmonar se observa cianosis, disnea, fatiga, tos (inicialmente seca y posteriormente productiva), tórax en barril, y cianosis.

El tratamiento va orientado hacia el manejo de los problemas gastrointestinales y los respiratorios.



ASMA.

El asma es una enfermedad caracterizada por una respuesta excesiva de los bronquios y la tráquea a diversos estímulos, externos ó internos que se presentan alrededor del paciente; manifestándose como un estrechamiento de las vías aéreas en menor ó mayor grado.

Existen dos tipos de asma dependiendo del factor desencadenante; el asma extrínseca, promovido por una reacción de las células cebadas ante un antígeno, causando una liberación de histamina, entre otros, alterando en AMP cíclico y produciendo finalmente el broncoespasmo.

Este tipo de asma comienza a manifestarse generalmente en la niñez, presentándose en forma de crisis, las cuales son atribuibles a inhalación de humos, polvo, polen, olores fuertes, ó exposición al frio.

Igualmente se habla entre los profesionales de la Psiquiatría y Psicología que en muchas ocasiones la crisis asmática es una estrategia que utiliza el niño para manifestar un deseo, y de ésta forma llamar la atención, ó para manifestar la sensación de asfixia ó ahogo por parte de sus seres queridos. Esto en el caso de ser un niño sobreprotegido.

El asma intrínseca ocurre por un disbalance en el sistema nervioso autónomo; aparece generalmente en la edad adulta, y no se desencadena por factores externos.

Existen también las crisis asmáticas desencadenadas por la aspirina, ó en general medicamentos que contengan ASA, polución atmosférica ó cigarrillo.

El ataque de asma se inicia generalmente en forma súbita, y en las horas de la noche; la disnea es de tipo espiratorio, haciendo que la espiración se torne laboriosa y sibilante, el paciente se observa ansioso, con tirajes y cornaje, tratando de adoptar una posición erguida con el fin de estabilizar su cintura escapular, y ayudar a los músculos accesorios de la respiración.

La intervención del fisioterapeuta debe comenzar desde la niñez, mediante la educación del entrenamiento muscular ventilatorio, dar sugerencias en cuanto a la realización del ejercicio, reeducar el patrón respiratorio, realizar charlas educativas hacia la prevención de crisis (evitar contacto con animales domésticos, alejarse de olores fuertes, exposición a químicos, polen, etc). y educar a la familia, buscando siempre la independencia y autonomía en el niño, con el objetivo de facilitar un auto manejo de la enfermedad, y se evite caer en la manipulación hacia los padres.

BRONQUIECTASIA.

Es la dilatación anormal de los bronquios, generalmente como consecuencia de otro estado patológico que ha alterado la estructura bronquial.

Las bronquiectasias se producen por infección de la pared bronquial, u obstrucción intraluminal. Dentro de las manifestaciones encontramos una tos productiva matinal, con esputo purulento, debido al acúmulo de pus en los bronquios.

Hay pérdida de peso, anorexia, astenia y sudoración nocturna. La hemoptisis y disnea son síntomas variables.


ENFERMEDADES OCUPACIONALES.

Las enfermedades ocupacionales las revisaremos, para efectos prácticos, en dos grupos:

1. Enfermedades ocupacionales causadas por exposición a minerales, llamadas neumoconiosis.

2. Enfermedades ocupacionales causadas por exposición a polvos orgánicos, (caña de azúcar y algodón), producen un cuadro de alveolitis alérgica.

Nos referiremos a continuación sobre las. Neumoconiosis, las cuales predominan en la práctica clínica.

a. Silicosis.

Enfermedad causada por la inhalación de sílice cristalina libre; son partículas de menos de 5 micrones que se depositan en los alvéolos, donde son ingeridas por los macrófagos, promoviendo a reacciones celulares; dañando el tejido pulmonar, y causando fibrosis.

Para que la enfermedad se produzca debe tenerse una exposición al agente de 10 a 15 años.

Los oficios donde se tiene exposición a sílice son: la alfarería, limpieza de metales, cerámica, extracción y desbaste de piedra arenisca, la minería, construcción y fundición de hierro.

Dentro de las manifestaciones se encuentra como síntoma predominante la disnea progresiva; hasta volverse disnea de reposo, otro síntoma es la tos seca (en los casos de los no fumadores); los casos severos conducen a Cor pulmonale.

Existe predisposición a contraer tuberculosis (TBC).

b. Asbestosis. (Amiantosis).

El amianto es un mineral fibroso y flexible, formado de silicato de alúmina, magnesio y hierro; Se usa en el revestimiento de frenos de vehículos, y como un agente aislante.

El tiempo de exposición del agente para la presentación de la enfermedad es de aproximadamente de 10 a 15 años, y las manifestaciones son semejantes a las de la silicosis, con la excepción de tener un empeoramiento más acelerado, y además hay compromiso pleural.
Hay una menor tendencia a contraer tuberculosis (TBC), comparativamente con la silicosis.

c. Neumoconiosis del carbón.

Es una enfermedad resultante de la exposición prolongada al carbón (mínimo 10 años).

Existen dos formas de manifestarse, la forma simple, la cual es asintomática, y sólo se advierte a los rayos X; presenta como característica que ésta no continúa progresando una vez se aleja del factor causal.

En la forma complicada los pacientes presentan tos productiva, frecuentemente con esputo de color oscuro. Sí el cuadro es severo, desencadena en un cor pulmonale, y falla cardíaca derecha, con unas expectativas de vida muy pobres, en cuanto a tiempo y calidad.

A pesar de abandonar la exposición al factor, la enfermedad no se retrocede.


ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)

Este nombre se aplica a un grupo de enfermedades que tienen en común lo siguiente:

1. Infiltrado interalveolar, es decir intersticial, ocasionando a largo plazo engrosamiento de las paredes alveolares y fibrosis, que destruye el parénquima pulmonar.
2. Endurecimiento del tejido pulmonar, ocasionando disminución en la distensibilidad, ocasionando un patrón respiratorio restrictivo.
3. Desequilibrio entre ventilación y perfusión, y la consecuente hipoxemia.
4. Hiperventilación como respuesta neurológica del estímulo hipóxico, con la posterior disminución del CO2.

CAUSAS COMUNES DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID).

• Ocupacionales: Silicosis, asbestosis, pulmón de minero.
• Infecciosas: Virus, bacterias, hongos.
• Neoplasias: carcinoma, linfoma, leucemias.
• Procesos inmunológicos: Colagenosis, artritis reumatoidea, pulmón de granjero.
• Drogas: Sulfonamida, busulfán.
• Idiopática: Sarcoidosis.

Las manifestaciones son comunes independientemente de la causa, con escasas variaciones; donde el síntoma más común es la disnea, la cual progresa hasta tornarse severa, e interrumpiendo con las actividades diarias.

La tos y expectoración son escasas, hay presencia de dolor retroesternal debido al desarrollo de hipertensión pulmonar (HTP), que posteriormente lleva a un cor pulmonale.

Después de haber revisado las enfermedades que producen disnea crónica e intolerancia al ejercicio, entraremos a discutir los lineamientos del ejercicio en los pacientes pulmonares crónicos.


ACTIVIDAD FÍSICA EN EL PACIENTE PULMONAR CRÓNICO.

FISIOTERAPIA EN ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA EN GRADO LEVE.

Considero la enfermedad en la clasificación leve, de acuerdo a lo observado en la práctica diaria, a aquel individuo que puede realizar normalmente sus actividades de la vida diaria, tolera caminar en pendientes y subir hasta 5 pisos.

La disnea se presenta sólo en la manifestación de una crisis, y en las actividades físicas prolongadas, ó de alto rendimiento; con mayor razón, sí el paciente no ha abandonado el factor causal (cigarrillo, inhalación de humos, polvos caseros, etc,).

El tipo de pacientes varían entre niños de 5 a 12 años, y adultos desde los 15 a los 50.

Generalmente las patologías son asma, y bronquitis crónica en fases tempranas.


ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.

1. Evaluación

Es un aspecto importante, para tener objetividad en la conducta a seguir. Se realiza una inspección general, auscultación, reconocimiento de los componentes del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), Se realiza una evaluación osteomuscular general, se descarta compromiso cardíaco, y se establecen las limitantes del paciente en torno al ejercicio.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.

Las estrategias de atención a un paciente severo deben tener las siguientes consideraciones, además de lo nombrado anteriormente:

• En la evaluación se deben confirmar los signos y síntomas, y tener presente la probable HTP, Cor pulmonale y falla derecha.

• La educación va encaminada hacia el ahorro de la energía. (ver más adelante en especificaciones de la función del fisioterapeuta).

• se puede establecer el grado de tolerancia al ejercicio mediante la prueba de los seis minutos, en la que el paciente debe caminar en plano durante 6 minutos, y se debe tener en cuenta la distancia recorrida (mts).

• Seguramente el paciente presenta una hipoxemia, (PaO2< 55mmHg), ó desaturación de O2 (Sat O2 < 88-90%), lo que sugiere que el ejercicio sea realizado con previo aumento de la FiO2, usando una cánula nasal entre 2-3 lts / min, la cual se mantendrá durante toda la sesión de ejercicio.

• Los ejercicios serán inicialmente sólo de grupos musculares grandes predominantemente músculos con predominio de fibras tipo I, sí es necesario en posición sedente, ó bípeda, con APOYO PERMANENTE DE LOS BRAZOS, e iniciando con sesiones cortas de aproximadamente 6- 10 minutos. Las sesiones se realizarán en un número de 2- 3 / día, durante todos los días, por 3 meses y posteriormente con chequeos cada 15 días, en lo posible.

• Importante la advertencia al paciente acerca del reconocimiento de una crisis, debido a que no se debe realizar ejercicio en ésta situación (ampliar los conceptos de tratamiento, en la sección de la funciones del fisioterapeuta).


ESPECIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA EN LOS PACIENTES PULMONARES CRÓNICOS.

1. Ahorro de energía.
2. Manejo corporal durante la crisis.
3. Oxigenoterapia.
4. Monitoreo durante el ejercicio.
5. Prescripción de ejercicio terapéutico.
6. Plan domiciliario.
7. Precauciones y sugerencias en actividad deportiva.
8. Observaciones generales
9. Remisión a otras áreas.

DESARROLLO DE LA TEMÁTICA:

1. AHORRO DE ENERGÍA.

Cuando se habla de ahorro de energía nos referimos a toda modificación de aquellas actividades que exijan al paciente con alteración pulmonar crónica, un gasto excesivo de oxígeno, una alta demanda de trabajo del músculo esquelético, y un alto consumo de METS a nivel cardíaco.

La modificación de las ABC y Actividades de la Vida Diaria (AVD), las realiza el fisioterapeuta y el Terapeuta Ocupacional de acuerdo al grado de compromiso en cuanto a la intolerancia al ejercicio se refiere.

Los métodos ó estrategias empleadas para éste tipo de pacientes son las siguientes:

a. Pacientes Moderados Grado II y Severos.

• Evitar subir y bajar escalas más de una vez al día; en el caso de ser necesario, el individuo debe seleccionar una hora al día para concretar sus diligencias y no hacerlo repetidamente.
• Debe realizar pausas y respiraciones diafragmáticas cada 2 ó 3 escalones, y ayudarse de un pasamanos ó de una persona adulta.
• No subir escalones de 2 en 2.
• Evitar caminar en terrenos inclinados.
• Realizar las actividades de brazos (comer, coser, pelar papas, escribir, etc) con los codos apoyados sobre una mesa, ó superficie.
• Bañarse en posición sentado, con agua tibia, en un tiempo breve; el paciente debe procurar no utilizar sus dos brazos al tiempo, y no agacharse.
• Las actividades NO se deben realizar sí el paciente acaba de tomar una de las comidas principales del día, debe esperar mínimo una hora.
• Se debe administrar oxígeno previo a actividades como: baño, sesión de ejercicio prescrito por el fisioterapeuta, salidas a la calle, comidas abundantes con predominio de grasas saturadas y carbohidratos, especialmente sí presenta desaturación ý/o hipoxemia marcada.
• Siempre que la persona se encuentre en posición sedente, se recomienda que apoye todos los segmentos corporales: cabeza, dorso, pies, brazos, manteniendo así a los músculos del tono postural encomendados a una función primordial, la asistencia respiratoria.
• Se deben enseñar al paciente las formas correctas en cuanto a hábitos posturales que le indicamos a nuestros pacientes de columna; cómo agacharse, recoger y empujar objetos, levantarse de la cama, acostarse, etc.
• Al realizar salidas a la calle el paciente no debe, preferiblemente llevar bolsas u objetos mayores a los 2 Kg, en caso de ser necesario debe procurar hacerlo con un maletín en forma de morral, así evitará contracciones isométricas prolongadas con los brazos.
• En caso de presentarse fatiga muscular en el tórax, se debe suspender en forma progresiva la actividad, asumir la posición inclinada hacia adelante (PIA), realizar respiraciones diafragmáticas y aplicar autorrelajación, hasta notar una remisión de los síntomas.

b. Pacientes Leves y Grado I.

• Evitar caminatas superiores a los 30 minutos, ni excederse en las actividades deportivas de alto rendimiento.
• Evitar actividades prolongadas de motricidad fina en miembros superiores por más de 15 minutos.
• No se recomienda levantar objetos pesados como cajas, bultos, aparatos eléctricos, montar llantas.
• No realizar deportes de impacto ó de choque, como el boxeo, beisbol, baloncesto, boleiball, fútbol.
• Se debe instruir acerca de los hábitos posturales.

2. MANEJO CORPORAL DURANTE LA CRISIS.

Sabemos que una crisis respiratoria corresponde a características como presencia de ruidos respiratorios, tirajes, cornaje, aleteo nasal, disnea, ortopnea, tos, ansiedad, taquicardia y taquipnea principalmente.

Sobre todos éstos síntomas se debe prevenir e instruir al paciente, para que una vez los reconozca, comience a identificar el factor desencadenante, y así aprender a llevar su enfermedad.

Se indica al paciente acerca del abandono de la ansiedad, ó miedos (para lo cual debe haber sido instruido por un Psicólogo).

Se recomienda, estando en sedente, adoptar una posición en flexión (columna dorsal, caderas, rodillas), apoyando sus miembros, tanto superiores como inferiores, y acompañando ésta maniobra con respiración diafragmática, y espiración con labios apretados.

En el caso de los pacientes severos se debe asumir la posición en hiperflexión de caderas, de modo que el paciente quedará totalmente inclinado hacia adelante, generalmente se busca una superficie alta (mesa), apropiada para apoyarse.

Se recomienda el uso de inhaladores, u oxígeno, en caso de contar con éste medicamento. En el momento que se advierte remisión de los síntomas se procede a aplicar alguna técnica de autorrelajación muscular, que no consista en contracciones musculares sostenidas ó de grupos musculares del torso ó miembros superiores.

3. OXIGENOTERAPIA.

La presencia de hipoxemia en un paciente es la causa por la cual se prescribe oxígeno suplementario.

Las causas de hipoxemia son: la desigualdad V/Q, las alteraciones en la difusión, la hipoventilación, y el shunt; todas estas causadas por patologías cardiovasculares y pulmonares.

Hablamos en el capítulo 1 acerca de la única manera de aumentar la FiO2, es mediante la administración de oxigeno suplementario, entonces, ¿cómo se determina sí un paciente tiene hipoxemia, y de ésta manera prescribir la administración de oxígeno? Respuesta: mediante el análisis de los gases arteriales.

¿Qué son los gases arteriales?

Es un examen serológico de apoyo diagnóstico, que arroja los valores de los gases presentes en la sangre (CO2, y O2).

Generalmente se prescriben de la sangre arterial, por lo que en la práctica son llamados gases arteriales, aunque también se obtienen de la sangre venosa.

Para tomar los gases arteriales se recomienda realizar previamente una prueba de Allen modificada, con el fin de asegurar una adecuada circulación sí hay in posible daño en la arteria radial en la toma de la muestra.

Igualmente se recomienda que el paciente haya reposado aproximadamente 15 minutos, con el fin de promover la normalización del patrón respiratorio, y obtener valores certeros.

Lo ideal es realizar la toma con un jeringa (siempre heparinizada), de tipo subcutánea (jeringa tipo insulina), y debe ser tomado por una persona que posea práctica para hacerlo.

Los resultados obtenidos por la máquina de gases serán interpretados como normales de acuerdo a la altura del sitio geográfico en que se encuentre el paciente. por ejemplo, en la ciudad de Bogotá la PaO2 normal es de 60 mmHg, mientras que en la ciudad de Medellín es de 80 mmHg.

Al obtener una PaO2 deficiente se debe prescribir oxígeno suplementario; donde el porcentaje de FiO2 suministrado será de acuerdo a la severidad de la hipoxemia y cuadro clínico del paciente.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.

A continuación enunciaré los métodos comúnmente observados en nuestras Instituciones.

OXÍGENO A BAJO FLUJO.

La más utilizada es la cánula nasal; éste método es más cómodo para el paciente, ya que le permite comer y conversar sin necesidad de retirar el oxígeno. Le suministra al paciente un FiO2 hasta el 28%; ó sea que es utilizado para pacientes con hipoxemias ¨manejables¨ de acuerdo a su fisiopatología.
Es el método de elección para los pacientes oxigenodependientes.

OXÍGENO A ALTO FLUJO.

Se utiliza generalmente en los pacientes hospitalizados; el más común se trata de la válvula ventury, la cual se utiliza complementada con una máscara y un tubo corrugado. Aporta una FiO2 hasta del 50%. Se utiliza para aquellos pacientes que presentan una franca crisis de dificultad respiratoria, debido a la hipoxemia.

Otros métodos que pueden aportar más del 50% de FiO2, son el CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), la máscara de reinhalación parcial, y la ventilación mecánica.

SEGUIMIENTO

Para evaluar la mejoría del paciente luego de la administración de oxígeno, se deben tomar nuevamente los gases arteriales, y continuar su toma las veces que sea necesario, principalmente en los pacientes postquirúrgicos a quienes se realiza un estricto seguimiento.

Son pocas las Instituciones que poseen el equipo para tal fin, debido a los altos costos para la obtención de éste y su mantenimiento.

Otros datos, aparte de la PaO2 y PaCO2, igualmente importantes obtenidos en la máquina de gases arteriales son:

El pH, el bicarbonato HCO3, la Saturación de oxígeno, la Hemoglobina (Hb), y los electrolitos (en los equipos más modernos).

APLICACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA EN LOS PACIENTES PULMONARES CRÓNICOS.

El oxígeno, en el paciente pulmonar se prescribe, bajo la misma característica común, luego de confirmar (o sospechar) una hipoxemia. 

• Durante la etapa de ejercicio prescrita por el Fisioterapeuta, se suministra el gas unos 15 minutos antes, tiempo en el cual el paciente estará en reposo, continuará con el oxígeno durante toda la sesión de tratamiento, y hasta 15 min. Posteriores a la etapa de enfriamiento.

• La cánula nasal se puede utilizar hasta 6 litros/min, lo ideal es brindar un FiO2 entre el 24- 28%, es decir en un flujo de 3- 4 litros / min.

• Para los pacientes a quienes no se les debe retirar el oxígeno en la fase aeróbica, en el caso de que sea marcha por el pasillo (del Hospital ó de su casa), se recomienda al usuario comprar una cánula de 15 - 20 metros de extensión, con el fin de no entorpecer su ejercicio, no correr riesgos de fatigas extremas, desencadenar crisis, ó simplemente para que el paciente pueda salir de su cuarto a la sala, u otro espacio de su propia casa.

• Determinado porcentaje de pacientes de grados moderados también requieren de oxígeno mientras se realiza la sesión de ejercicio; queda entonces a criterio del fisioterapeuta, y consultar con el Neumólogo de cabecera, la necesidad de éste.

• En cuanto a la prescripción del oxígeno, influyen factores como: hipertensión pulmonar (HTP), Cor pulmonale, falla derecha, edad, grado de hipoxemia, y otras entidades clínicas que comprometan el metabolismo oxidativo.

4. MONITOREO DEL EJERCICIO.

Para controlar la Intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crónico se debe tener en cuenta un punto de partida, que se llamaría prueba de tolerancia al ejercicio para aquellos pacientes moderados grado II a severos, a quienes se realiza un test de 6 minutos, durante los cuales se pide al paciente que camine en un terreno plano; el fin de la prueba es medir en términos de distancia el grado de tolerancia al ejercicio, es decir; a más metros recorridos, mejor tolerancia, mejor pronóstico, mayores posibilidades de llevarlo del grado severo al moderado.

En el caso de los pacientes moderados grado II se sugiere la misma prueba, pero de 12 minutos. Los pacientes leves o moderados grado I, generalmente toleran una prueba de esfuerzo convencional, como el protocolo de Bruce modificado.

Para controlar la intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crónico con un compromiso moderado- severo, se debe, igual que en el paciente cardíaco, estipular una frecuencia submáxima de acuerdo al compromiso fisiopatológico, y edad, se recomienda el 60- 70% de frecuencia cardíaca submáxima para los pacientes con enfermedad severa, con hipertensión pulmonar (HTP), y /o falla cardíaca.

El 70-85% de la frecuencia submáxima para los casos moderados - leves (ver capítulo 4: prescripción del ejercicio).

Todo paciente pulmonar se debe evaluar exhaustivamente al iniciar la primera sesión de ejercicio, y se realiza una inspección general y toma de signos vitales en cada una de las sesiones continuas.

La manera más práctica de observar la respuesta al ejercicio, es mediante la toma de los signos vitales (principalmente la tensión arterial y la frecuencia de pulso), en intervalos de tiempo regulares; de modo que sí el paciente presenta un gran compromiso, se sugiere tomar los signos cada 3-5 minutos, en un caso menos grave se realizan intervalos entre 5 hasta 10 minutos, ó en los casos de compromiso leve y respuesta cardiovascular conocida se realizan 3 chequeos únicos: uno inicial, o basal; el segundo en la fase aeróbica, y el último en la etapa de enfriamiento.

Otros métodos utilizados son la oximetría (saturación de oxígeno), y la medida de los niveles de ácido láctico durante las tres fases del ejercicio.

El lector debe tener en cuenta apoyarse en diversos métodos para el control de la intensidad del ejercicio en sus pacientes, como el de Borg, y Borg modificado, la tolerancia en términos de METS, y otros métodos mencionados en el capítulo 4.

5. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO.

La prescripción del ejercicio en presencia de enfermedad, actividad que se realiza a través de un profesional en Fisioterapia tiene un sólo objetivo: curar.

Curación que debe ser dirigida a través de conocimientos previos y además muy sólidos en cuanto a la fisiopatología cardiopulmonar, y lo más importante un dominio del área osteomuscular y su funcionamiento.

El enfoque terapéutico que se les brinda a éste tipo de pacientes debe estar dirigido hacia:

a. Ejercicio terapéutico con fines de capacitancia física.
b. Ejercicio terapéutico con fines de fortalecimiento.
c. Ejercicio terapéutico hacia la recuperación de patrones funcionales.
d. Ejercicio terapéutico hacia la recuperación de la flexibilidad y mantenimiento de arcos de movilidad articular.
e. Ejercicio terapéutico orientado hacia las complicaciones u patologías asociadas agravantes del cuadro clínico.
f. Técnicas ó modalidades físicas de analgesia.
g. Masaje.
h. Técnicas de relajación muscular.


A. EJERCICIO TERAPÉUTICO CON FINES DE CAPACITANCIA FÍSICA.:

Cuando hablamos de capacitancia nos referimos al desarrollo de la habilidad para, en éste caso, la recuperación de la tolerancia a la actividad corporal continua que lleva cualquier persona en su vida cotidiana.

La técnica de elección para iniciar la recuperación de la tolerancia al ejercicio es mediante el de tipo aeróbico de los miembros inferiores.

Múltiples estudios (Cardiopulmonary Rehabil; julio 1997, Cockcroft y cols, Paez y cols, Mohsenifar y Cols, Woolf, entre otros) han demostrado la gran posibilidad de mejoría en cuanto a la tolerancia al ejercicio iniciando mediante un programa de piernas.

Incluso en sujetos normales, es un hecho evidente la demanda energética y tolerancia en términos de tiempo, cuando intentamos realizar actividad con brazos comparativamente con el ejercicio de piernas, un ejemplo claro es la caminada en terreno plano, por tiempos hasta de una hora, no se percibe una franca fatiga muscular, como sí se siente al realizar ejercicio de brazos con tan sólo 10 minutos.

Existen varias razones para esto: los músculos de los brazos realizan un trabajo coordinado e interdependiente con los músculos del tronco y cuello, tanto para llevar a cabo el movimiento, como para fijar el tono postural mientras se realiza la actividad, manteniendo la posición erguida el equilibrio y exactitud de los movimientos; y además encontramos un predominio de fibras tipo II en los largos y ligeros músculos de los brazos; lo que contribuye aún más a la fatiga temprana.

El lector debe tener en cuenta, que si bien el mejor ejercicio tolerado por un paciente con enfermedad pulmonar crónica es el de piernas, éste debe integrarse a otro tipo de ejercicio dependiendo de las necesidades del paciente, es decir, hacia la liberación de los músculos del tórax, hacia la recuperación de patrones funcionales, etc., pero sí la gran ´queja ´del paciente es la intolerancia al ejercicio se recomienda iniciar con un programa de piernas de tipo aeróbico, progresivo, y con énfasis en los músculos con predominio de fibras tipo I.

De ésta manera mencionaré algunas ideas de cómo se enfocaría un programa de entrenamiento aeróbico en un sujeto con un compromiso severo:

Antes de iniciar el ejercicio el paciente ha debido ser evaluado; e instruido acerca de la conducta a seguir con él, se le suministra oxígeno previamente a través de una cánula nasal a 3 litros/ minuto aproximadamente durante 15 - 20 minutos; tiempo después del cual se inicia el calentamiento, teniendo en cuenta que el ejercicio se realizará en posición sedente si el paciente lo requiere; ó en posición bípeda pero con un constante apoyo de los miembros superiores.

El calentamiento mencionado consiste en movimientos activos de las articulaciones de cadera, rodilla, y tobillos, y a su vez se inicia una actividad isotónica, siempre de carácter concéntrico, de los músculos más extensos de las piernas, como el cuádriceps, los plantiflexores, y glúteos medio y mayor.

(Téngase siempre en cuenta a medida que transcurre la sesión, la toma de signos vigilar componentes del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), aparición ó empeoramiento de arritmias en los pacientes con falla cardíaca.), se continúa hacia la fase aeróbica en la posición bípeda con apoyo de brazos, aún con el oxígeno y se indicarán series de 5 repeticiones en músculos tales como los flexores de cadera y rodilla, extensores de rodilla, abductores, y extensores de cadera, dorsi y plantiflexores de tobillo. El fisioterapeuta debe recordar las características del ejercicio aeróbico, el cual será rítmico, de grandes grupos musculares, a una intensidad gradual.

El enfriamiento se llevará a cabo de acuerdo al compromiso individual de cada paciente, puesto que puede consistir simplemente en disminución progresiva de los grupos musculares trabajados, o se le puede realizar mediante estiramiento ó relajación. 

D. EJERCICIO TERAPÉUTICO HACIA LA RECUPERACIÓN DE LA FLEXIBILIDAD Y EL MANTENIMIENTO DE ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR: