Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 8. Enfermedades vasculares y fisioterapia.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia


CAPÍTULO 8. ENFERMEDADES VASCULARES Y FISIOTERAPIA.

Enfermedades Arteriales de Intervención fisioterapeuta y su Manejo
Enfermedad Arterial Obstructiva Crónica de los Miembros Inferiores
Enfermedad de Buerger
Fisioterapia en Enfermedad Arterial
Enfermedades Venosas de Intervención fisioterapeuta y su Manejo
Trombosis Venosa Profunda
Várices en Miembros Inferiores
Fisioterapia en Enfermedad Venosa


Capítulo 8. Enfermedades vasculares y fisioterapia.

Dentro de las enfermedades vasculares, revisaremos aquellas que conllevan a alteraciones físicas repercutiendo en incapacidad funcional, en especial aquellas que produzcan un menoscabo en la marcha.

No se incluyen en ésta revisión, el sistema linfático y su Rehabilitación.

INTRODUCCIÓN.

La circulación se divide en circulación sistémica y arterial, donde la primera ocupa aproximadamente el 85% de la totalidad de la circulación, y la segunda el 15% restante.

De la integridad de dicha circulación sistémica depende la irrigación sanguínea y todas las implicaciones que ésta representa en cuanto a la nutrición y oxigenación de los tejidos.

En cuanto al sistema arterial en los Miembros inferiores, existe uno principal y otro secundario.

El Principal proviene de la arteria ilíaca externa, y constituye el eje arterial del miembro inferior; comprende las siguientes arterias:

• femorales
• poplíteas
• tibiales
• pedias
• plantares.

El sistema secundario son ramas colaterales extrapélvicas que provienen de la cara posterior del muslo.

En cuanto al sistema venoso en los miembros inferiores, éste se encuentra dividido en superficial y profundo.

El sistema profundo se compone de un grupo de venas que acompaña las grandes arterias, las cuales llevan sus mismos nombres, teniendo en cuenta que la vena femoral en su recorrido toma el nombre de safena magna (interna), y la vena poplítea toma el nombre de safena parva (externa).

El sistema profundo se compone de:

• venas tibiales anteriores.
• venas plantares
• venas tibiales posteriores.
• venas peroneas.
• El sistema posterior venoso se encuentra enriquecido por una red importante proveniente del músculo sóleo, el cual posee venas de gran calibre.


ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES DE IMPLICACIÓN FISIOTERAPÉUTICA Y SU MANEJO.

1. ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

Se presenta con frecuencia en individuos mayores de 50 años, predominantemente en hombres, con antecedentes de enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular. Dentro de los factores de riesgo, se encuentran la edad el sexo, el tabaquismo, la hipercolesterolemia la diabetes mellitus, la hipertensión arterial; siendo de todos éstos el mayor riesgo la hipercolesterolemia.

Los signos y síntomas que acompañan el cuadro clínico son:

a. Claudicación intermitente.

Es un síntoma común en la enfermedad vascular no sólo arterial sino también venosa. El paciente manifiesta un dolor intenso con predominio en la parte posteroinferior de la pierna al realizar la marcha (aunque el sitio anatómico del dolor varía dependiendo de la arteria comprometida). La característica fundamental es que el dolor aparece siempre después de recorrer la misma distancia, en el mismo sitio anatómico, y desaparece con el cese de la actividad.

b. Cambios en la piel.

El paciente experimenta cambios en cuanto a la pérdida del vello, frialdad, resequedad, una perfusión distal disminuida, y palidez. 

d. Dolor y calambre muscular durante la noche.

Debido a la ausencia de la gravedad, y disminución de la perfusión de los grupos musculares distales al sitio de obstrucción de la luz.


2. ENFERMEDAD DE BUERGER.

Es una enfermedad obliterante que compromete además de las arterias de mediano y pequeño calibre los nervios y las venas.

Aunque la etiología es desconocida se asocia directamente con el consumo de cigarrillo, con predominio en el sexo masculino.

La presentación de la enfermedad ocurre generalmente en los miembros inferiores siendo las arterias más frecuentemente afectadas la pedia y tibial posterior.

Los signos y síntomas principales son los siguientes:

• presencia de úlceras, y extremidades frías.
• dolor de reposo.
• claudicación intermitente, en ocasiones
• dolor de distribución de una raíz nerviosa.

A nivel muscular, como consecuencia de la isquemia e inmovilidad aparecen atrofia muscular y osteoporosis; contribuyendo aún más al aumento y diversificación del dolor.


FISIOTERAPIA.

a. Educación.

El profesional en Fisioterapia debe procurar por la orientación al paciente en cuanto a los factores de riesgo, la prevención de éstos y realizar un manejo juicioso de sus extremidades, en especial de sus pies; en cuento a su lubricación, uso de un calzado amplio y suave, corte recto de sus uñas realizado en lo posible por una persona experta; también se advierte acerca de los excesos de temperatura (proteger con medias de lana ó escarpines en los días fríos), y evitar los pies descalzos.

b. Ejercicio terapéutico.

La actividad física es uno de los principales métodos para prevenir y aliviar la claudicación, y garantizar al paciente el retorno a su vida en general. Los ejercicio recomendados se orientan en el siguiente orden:

• Ejercicio para estimular la circulación colateral. Se dirige la actividad muscular en el paciente hacia los grupos periféricos al sitio de obstrucción, el tipo de ejercicio será isotónico ó isométricos leves, con el fin de lograr el efecto de reperfusión. Es así que una obstrucción moderada de la arteria femoral, se activarán los músculos tibiales, peroneos y glúteos, con el fin de producir una vasodilatación refleja, e impedir un aumento súbito de presión en la arteria comprometida.

• Ejercicio del grupo muscular comprometido. Cuando el compromiso no es muy marcado el ejercicio se puede realizar directamente sobre el músculo irrigado por la arteria lesionada, acción que produce vasodilatación local, aumento de irrigación tisular y disminución del dolor por la disminución de la isquemia.

• Ejercicio en bípedo dirigido a dorsi/plantiflexores. Como ya lo mencioné, mediante la práctica clínica y experiencia en pacientes domiciliarios con enfermedad arterial oclusiva hemos observado que el hecho de someter a los músculos comúnmente más afectados por la claudicación (tibioperoneos) al ejercicio isotónico resistido trae resultados estupendos en cuanto a disminución del dolor, aumento de la fuerza muscular y estímulo propioceptivo; debido a que éste posee las características de un ejercicio de cadena cinética cerrada (a efectos prácticos se le instruye al paciente como el ejercicio de puntas y talones en posición bípeda).

• Ejercicio de patrones globales de miembros inferiores. En el caso de aquellos pacientes que experimentan un dolor generalizado, debido a lesiones difusas, se llevan a cabo en posición sedente ejercicios isotónicos que involucren varios grupos musculares, ó en el caso de pacientes con secuelas neurológicas, que no se llevan a un programa de ejercicio aeróbico.

• Entrenamiento aeróbico como hábito. El paciente con dolor debido a oclusión arterial debe iniciar un programa de ejercicio inmediatamente tenga la sospecha de una anomalía en los vasos arteriales. No está indicado el ejercicio (relativamente) en situaciones de oclusión severa, crisis hipertensiva, úlceras infectadas, ó alteraciones musculoesqueléticas que hayan deteriorado su capacidad al ejercicio.

• Postura. El fisioterapeuta debe recomendar la posición declive con el fin de facilitar mediante gravedad el aporte de oxígeno a los tejidos, y mientras se encuentra en supino se sugiere levantar la cabecera más de 20 grados; lo que contribuye a minimizar las molestias durante la noche.

• Prescripción del ejercicio. La idea es instruir al paciente acerca de su enfermedad, y comentarle todos los beneficios que tiene el ejercicio en su enfermedad. Se recomienda, mientras existe claudicación, lograr progresivamente la apertura de arteriolas, capilares, y la circulación colateral; en general, aumentando el tiempo de marcha unos metros de más a partir de la aparición del dolor; el reto asignado es el de lograr aumentar cada sesión de 5-10 metros más de marcha. El tipo de contracción recomendada es la concéntrica, la marcha se realiza en terreno plano ó con inclinaciones mínimas que no conlleven a una sobre carga del sistema cardiovascular.

• Masaje. La manipulación de masa muscular en el paciente con patología arterial debe ser realizada por unas manos expertas, quien conozca la fluencia arterial, los sitios anatómicos a los cuales les pretende aumentar la perfusión, la presión y dirección con la cual se efectúan.

La posición que debe asumir el paciente para realizar el masaje debe ser en sedente, ó en posición semifowler, nunca en supino, ni en elevación. Se utiliza un medio que facilite la fricción (aceite, ó lubricante), y se procede de proximal a distal siguiendo el recorrido de la arteria que se pretende reactivar.

Debido a que la ubicación de las arterias en el vientre muscular no es muy superficial se aconseja un masaje de presión moderada, donde se deben evitar la digitopresión, el golpeteo, y el amasado.

Se advierte al paciente que al inicio del masaje sentirá un poco de dolor, debido a la manipulación de la extremidad isquémica, para lo cual se puede complementar el masaje con un gel de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), recomendado por el médico tratante, o realizar un previo masaje superficial sobre la misma zona con el fin de producir vasodilatación refleja.

Las extremidades que presenten gangrena no se masajean, ni las zonas con heridas infectadas que presenten rubor, fiebre local, ó pus.


ENFERMEDADES VASCULARES VENOSAS DE IMPLICACIÓN FISIOTERAPÉUTICA Y SU MANEJO.

1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

Nos referimos a ésta entidad patológica tan común en la práctica diaria, con el fin de que el fisioterapeuta vele por la prevención de ésta; más no por su tratamiento.

De la trombosis venosa profunda (TVP) se deriva el trombo embolismo pulmonar, encontrándose la mayor incidencia en los pacientes sometidos a cirugías, y reposo prolongado.

Dentro de los factores de riesgo, encontramos los traumatismos, como las cirugías, y las fracturas, el éstasis como el reposo, la falla cardíaca, las varices la inmovilización por fracturas; y la hipercoagulabilidad ocasionada por los anticonceptivos orales, la edad, sepsis, y policitemia, entre otros.

Las manifestaciones clínicas son el edema de la extremidad afectada, el calor local, cianosis, y dolor en algunos pacientes.

El tratamiento Fisioterapéutico se orienta, como ya se indicó hacia las actividades preventivas, cuando existen factores de riesgo para la enfermedad; Se realizarán entonces movilizaciones pasivas, ó activas dependiendo de la situación del paciente, cambios de decúbito y ejercicios respiratorios.

2. VARICES EN MIEMBROS INFERIORES.

Simplificando la complejidad y diversidad de factores que influencian en la formación de várices, diremos que su presentación está determinada por la integridad de la pared venosa (debilidad de la pared), ó influenciada por el mantenimiento de la bipedestación en forma prolongada.

Las várices se presentan con predilección en la mujer, y tiene como sintomatología el dolor que aumenta a lo largo del día, asociado a pesadez y cansancio.

Pueden presentarse edema y calambres


FISIOTERAPIA

Existen varias estrategias Fisioterapéuticas para hacer un aporte a la mejoría de los pacientes con várices de los miembros inferiores.

1. Educación.

Se aconseja al paciente asumir posturas y ejercicio compensatorio dentro de su tiempo de trabajo; como extender los pies sobre un banquillo, y hacer series de dorsi /plantiflexión en bípedo y sedente, con el fin de propiciar bombeo a través de los músculos.

Se sugiere el uso de las medias de ¨descanso¨, medias de gradiente, ó el vendaje. Cuidarse de ejercicios extenuantes, ó que propicien choque, ó traumatismos.

En caso de presentarse edema se deben levantar los pies de manera que queden más altos que las rodillas.

2. Ejercicio.

El ejercicio debe ser de tipo isotónico, con énfasis en los músculos tibioperoneos. Se realiza en posición sedente, con los pies extendidos sobre una silla; en supino con los pies elevados, ó en el caso de la bipedestación se realizará en forma repetitiva a manera de ejercicio activo resistido.

3. Masaje.

El masaje se realiza, luego de que el paciente lleve unos minutos con sus piernas en elevación, de manera que se haya disminuido el remanso venoso. Se lleva a cabo realizando una presión suave de distal a proximal, sobre el área comprometida y se puede alternar con ejercicio activo y activo resistido del grupo gemelar.

4. Vendaje.

Se inicia de distal a proximal, haciendo una forma de estribo en el tobillo. Debe elaborarse con cautela, vigilando que la presión vaya disminuyendo ligeramente a medida que se acerca a la cadera, para lo cual el paciente es el principal moderador, de manera que habrá mayor presión en los músculos de la pantorrilla que en los del muslo. Se debe tener extrema precaución al colocar el vendaje debido a que se pueden ocasionar serios trastornos hemodinámicos sí éste es colocado de manera incorrecta.
Respecto al vendaje, resaltando nuevamente sus implicaciones; comenta un médico experto con quien se compartió ésta revisión; que éste debe practicarse con delicadeza, prudencia, e indudablemente realizado por manos expertas.

Se busca que sea el profesional quien instruye al paciente acerca de la forma correcta de colocarlo; situación que muchas veces termina por empeorar la sintomatología, por una presión mal ejercida como consecuencia de un vendaje inadecuado.

5. Reeducación postural.

Al dormir se pueden asumir posiciones que proporcionen comodidad al paciente y aseguren un sueño tranquilo; colocando almohadas debajo de rodillas y tobillos, siendo éstas últimas un poco más altas que las primeras.

La cabecera deberá estar al nivel del tronco, no muy elevada.

Las posiciones que someten a compresión las masas musculares generan retención del retorno venoso y pueden ayudar a pronunciar aún más las varices existentes, como el sentarse sobre las pantorrillas, ó cruzar una pierna sobre la otra.