Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 9. Fisioterapia en el paciente domiciliario.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia


CAPÍTULO 9. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE DOMICILIARIO.

Componentes de un Programa de Atención Domiciliaria
Planta Física
Requerimientos de un Programa de Atención Domiciliaria
Beneficios de la Atención Domiciliaria
Candidatos a Fisioterapia
Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Domiciliarios
Implementos Básicos del fisioterapeuta para Consulta Domiciliaria
Descripción del Paciente Domiciliario
Educación Fisioterapéutica
Fisioterapia en Pacientes con Discapacidad de Origen Mixto
Ingreso
Visitas de Control y Manejo
Tratamiento


CAPITULO 9. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CRÓNICA QUE REQUIERE ATENCIÓN EN EL DOMICILIO.

MODELO DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.

A continuación se exponen una serie de datos obtenidos del programa de atención domiciliaria del seguro social de julio en 1998, seccional Risaralda.

La información consiste en dar a conocer el porcentaje de pacientes que requieren Fisioterapia de la totalidad que conforman el programa.

Y también de la totalidad de los remitidos a Fisioterapia se hace una diferencia entre los pacientes con discapacidad del área de Medicina Interna, y los que padecen discapacidad de origen neurológico y osteomuscular.

TOTALIDAD DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA, Y EL PORCENTAJE ASISTIDO POR FISIOTERAPIA. 

BENEFICIOS DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.

• Garantía de recibir atención médica integral.
• Seguimiento oportuno de cada caso.
• Continuidad en los tratamientos.
• Atención individualizada.
• Disminución de costos para el paciente.
• Disminución de costos para la EPS.
• Disminución en la frecuencia de crisis.
• Disminución en número de hospitalizaciones.
• Disminución en incidencia de infecciones.
• Oportunidad de realizar actividades de promoción y prevención dirigidas hacia el paciente y la familia.
• El paciente tiene la posibilidad de iniciar un proceso de Rehabilitación de su enfermedad rodeado de sus seres queridos.
• Hace ´llevadero´ ó aceptable el proceso patológico tanto para la familia como para el paciente.

CANDIDATOS A FISIOTERAPIA.

Los individuos que requieren Fisioterapia domiciliaria son aquellos que por alguna causa patológica presentan un déficit en sus funciones motrices, debido a la presencia de enfermedad en alguno de los siguientes sistemas:

• Sistema Nervioso Central ó Periférico
• Osteomuscular
• Renal
• Endocrino
• Respiratorio
• Cardiovascular.

Los cuadros patológicos más comunes remitidos a Fisioterapia son los siguientes:

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) + falla cardíaca.
• Falla cardíaca izquierda ó global.
• Hipertensión arterial (HTA) + diabetes mellitus + Enfermedad coronaria.
• Enfermedad cardiovascular + Hipertensión arterial (HTA) (+diabetes mellitus).
• Trauma cráneo encefálico (TEC).
• Parkinson + Hipertensión arterial (HTA).
• Trauma raquimedular (TRM) (a menudo complicado con escaras sépticas)
• diabetes mellitus +Enfermedad arterial oclusiva crónica (EAOC) + Amputación miembros inferiores
• Politraumatismo + lesión parcial ó total de nervio periférico.
• Osteoporosis + fractura de cadera + (Hipertensión arterial (HTA) ó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)).
• Estado de coma + Neumonía.

FUNCIONES IMPORTANTES DEL FISIOTERAPEUTA EN LOS PACIENTES DOMICILIARIOS.

• Retornar al paciente a su medio familiar, social, y laboral hasta donde sus condiciones fisiopatológicas lo permitan.
• Recuperar la deambulación independiente y sus patrones funcionales.
• Educar a la familia en la realización y cooperación de las actividades sugeridas por el fisioterapeuta.
• Disminuir el dolor.
• Prevenir las deformidades mediante la elaboración de férulas de fabricación casera.
• Educar en uso de ayudas para el desplazamiento, y participar de forma activa en la prescripción de éstas.
• Realizar material de apoyo individualizado para cada paciente.
• Prevenir las complicaciones propias del reposo prolongado.
• Planear la frecuencia de visitas de manera individual de acuerdo al paciente.
• Realizar chequeos continuos y velar por la evolución del plan terapéutico trazado.
• Educar al paciente en cuanto a su patología, tipo de ejercicio, y control del pulso máximo durante éste.

IMPLEMENTOS BÁSICOS PARA REALIZAR UNA CONSULTA DOMICILIARIA.

El fisioterapeuta debe ir preparado para realizar la primera visita con una duración superior a una hora, debido a la minuciosa evaluación (ver capítulo 3) que debe realizar para trazar un plan de tratamiento certero a las necesidades y estado del paciente.

El fisioterapeuta debe llevar ropa cómoda, con zapatos antideslizantes preferiblemente; con el fin de facilitar el manejo de un paciente (en muchos casos) temeroso, inmóvil, poco colaborador a quien debe instruirse en cambios de decúbito ó instruir a su familia.

Los implementos que se requieren para llevar a todo paciente domiciliario son los siguientes:

• Tensiómetro y fonendoscopio.
• Reloj con segundero.
• Martillo de reflejos.
• Pesas graduables de 1-5 lbs.
• Compresa de uso mixto portátil.
• Thera band de 3 resistencias diferentes.
• Aceite.
• Gel de aines.
• Toallas.
• Alcohol.
• TENS portátil.
• Lámpara de infrarrojos portátil.
• Vibrador.
• Compresor ó pulmo aid.
• Solución salina.
• Bricanyl gotas.
• Jeringa desechable de 10cc.
• Kit de micronebulizador para adulto.
• Un espirómetro de boquillas intercambiables.
• Hojas blancas dispuestas en forma de cartilla.
• Folletos educativos generales.
• Papelería respectiva de la Institución ó del fisioterapeuta.

NOTA: En los programas Institucionales dotados estupendamente se dispone también de un aspirador de flema, Incentivos respiratorios y Ultrasonido.

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO QUE REQUIERE ATENCIÓN DOMICILIARIA.

El paciente que se encuentra sometido a una estadía domiciliaria durante un tiempo superior a los seis meses experimenta una serie de cambios físicos y psicológicos, los cuales exigen a la vez, un cambio de actitudes por parte cada uno de los integrantes de la familia.

Dentro de los cambios psicológicos se observan sentimiento de inutilidad, abandono, tristeza, soledad y angustia, los cuales en muchas ocasiones se acompañan de insomnio, inapetencia, y depresión.

En cuanto a los cambios físicos se encuentran disminución de la fuerza muscular, déficit en la coordinación y equilibrio, atrofia generalizada, deterioro de los reflejos osteotendinosos (ROT), predisposición a la osteoporosis, hipovolemia secundaria al reposo, predisposición a la arteriosclerosis, disminución de volúmenes y capacidades pulmonares, debilidad y adinamia entre otros.

Ante éstos cambios es fácil imaginarse el grado de dependencia al cual llegan éstos pacientes; conllevando a un cambio radical en la forma de vida de las personas que conforman el hogar.

El análisis, seguimiento y de la situación familiar, debe ser realizado por un Trabajador social, y un Psicólogo.

Es indispensable entonces que cada uno de los integrantes del equipo de salud promuevan la participación de los diferentes integrantes de la familia, comprometiéndolos a realizar las diferentes tareas que amerita el paciente.

Entre ellos el Fisioterapeuta desempeña un importantísimo papel en cuanto al apoyo y motivación hacia el paciente y la familia, pues realiza visitas de manera frecuente, en donde tiene la oportunidad de compartir con el paciente y la familia, prescribe nuevos ejercicios, educa al paciente, y lo acompaña en su proceso hasta lograr funcionalidad y promover la independencia en sus ABC.

Una vez el fisioterapeuta ha logrado éstas metas, realizará visitas esporádicas con el fin de motivar al paciente a continuar con los ejercicios velando por el adecuado desarrollo del plan de terapia física, como medida preventiva.

Usualmente, al realizar la primera visita, el fisioterapeuta se encuentra con situaciones difíciles que rodean el paciente, las cuales deben ser manejadas con inteligencia, comprensión y seguridad.
Las situaciones que menciono son las siguientes:

• Encontrar el paciente ubicado en una habitación oscura, de difícil acceso, mal dotada, ó con un espacio muy reducido.

• Al realizar el interrogatorio al paciente ó familiar responsable de sus cuidados nos encontramos con que sólo una persona se encuentra a disposición de atender el enfermo, razón que ocasiona alteraciones psicosomáticas en el responsable. (angustia, irritabilidad, apatía, cefalea, lumbalgia, cansancio).

• La familia no se atreve a movilizar al enfermo, debido a diferentes razones, como temor del responsable a hacerle daño, no hay quien ayude a movilizarlo, el paciente se rehusa, ó no saben que es necesario movilizarlo.

• Nos encontraremos con un individuo con gran pérdida de la masa muscular, con retracciones en flexión, y con dificultad para realizar sus cambios de decúbito.

• El lecho del enfermo pocas veces se encuentra en condiciones adecuadas; generalmente la cama se encuentra muy bajita, ó muy ancha, excesivamente dura ó blanda, con sábanas sucias ó arrugadas, y en ocasiones puede tener cobijas demasiado pesadas, que acentúan la retracción del tendón de Aquiles, y el pie caído.

• Al iniciar el interrogatorio con el paciente, éste manifiesta en muchas ocasiones llanto, tristeza, soledad, abandono, inutilidad, ó miedo (principalmente aquellos individuos con mayores limitaciones y problemas familiares), pero se mostrará agradecido y optimista una vez se ha continuado con las explicaciones acerca de la conducta a seguir, y los posibles logros, una vez se sigan las recomendaciones en forma juiciosa.

• Se mostrarán con tendencias de agresividad, y labilidad emocional; de acuerdo a lo observado en la práctica, aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TEC), ó principalmente alteraciones del lóbulo frontal.


FISIOTERAPIA EN PACIENTES DOMICILIARIOS.

EDUCACIÓN FISIOTERAPÉUTICA AL PACIENTE Y LA FAMILIA.

Después de analizar la situación anterior no queda duda de que éstas familias necesitan el apoyo de una persona dispuesta, sencilla, y muy profesional, que pueda, en unión con todo el equipo, minimizar las situaciones que aquí enunciamos.

El Fisioterapeuta, así como cada miembro del equipo, debe continuamente reforzar en la familia y el paciente la realización cumplida y ordenada de las modificaciones y tareas sugeridas por las diferentes personas del equipo.

A continuación se presentan los puntos básicos de educación en fisioterapia en un paciente domiciliario:

1. Adecuación del espacio.

Se refiere a las comodidades que deben ofrecerse al enfermo, con el fin de facilitar sus desplazamientos; es decir hacer que su vida, la cual se encuentra limitada a un espacio de una casa, apartamento, ó cuarto, sea lo menos difícil para él.

El baño debe contar con tapetes antideslizantes, agarradera cerca a la ducha, sin muros que separen la ducha del resto del baño; debe haber una silla plástica disponible en la ducha; un cuarto amplio, aireado e iluminado, que no se encuentre muy distante a los demás, sino que sea integrado con éstos.

En pasillos y escalones se debe sugerir colocar una barra, pasamanos, ó construcción de una rampa. Se debe recordar la fijación de un trapecio ó barra colgante en el techo de la cama de los enfermos neurológicos (trauma raquimedular). Lo cual será una herramienta útil para realizar independientemente los cambios de decúbito.

2. Dotación del espacio.

Para los pacientes que llevan su enfermedad en el domicilio, deben existir implementos especialmente destinados para ellos en diferentes espacios de la casa. En el cuarto el paciente debe contar con radio, y televisor.

Una cama adecuada a su estado fisiopatológico, y con la altura adecuada para facilitar los ejercicios, la higiene, cambios de decúbito, los cuales son asistidos por la familia. En los otros espacios como la sala comedor, salón biblioteca, balcón, ó terraza, debe existir una silla cómoda que se ajuste a las necesidades del paciente, de modo que se establezcan horarios de estadía en ambientes diferentes y en muebles diferentes.

3. Participación de la Familia.

El Fisioterapeuta, al igual que los demás miembros del equipo de salud, realizará una serie de sugerencias, órdenes, ó recomendaciones a la familia en cuanto a tipo de ejercicio, hora al cual se realizan, número de sesiones al día, intensidad del mismo, posturas recomendadas, instrucción en cambios de decúbito, y asistencia en los desplazamientos.

Todas éstas tareas no pueden ser encomendadas a una sola persona; por lo cual se hace un llamado a todas las personas de la familia (aún los que no vivan en el mismo techo), amigos ó vecinos que quieran participar en la Rehabilitación del enfermo; adjudicando así las labores a diferentes personas, en diferentes horarios cada día.

4. Educación hacia la prevención de factores de riesgo, y desencadenamiento de crisis.

Deben ser orientadas específicamente hacia el cuadro fisiopatológico que presente el paciente. (Ver la educación en fisioterapia en el capítulo respectivo a la patología, y en párrafos siguientes).

Se hará entrega de planes caseros y folletos educativos orientando a la familia acerca de todo lo relacionado con manejo de postura, ejercicio, cuidados respiratorios, manejo de ayudas, férulas, y asistencia en cambios de decúbito.

5. Control en la Intensidad del ejercicio.

Se prestará especial tiempo y cuidado hacia la instrucción de los límites en el ejercicio. Se enseñará la toma de la frecuencia de pulso, y se explicará a la familia en términos sencillos los signos de fatiga, de crisis respiratoria, de disnea, de hipotensión y otros signos ó síntomas que puedan acompañar una descompensación durante el ejercicio. La frecuencia submáxima se exige de acuerdo al paciente, pero es aconsejable recomendar una submáxima no superior al 75% en sesiones iniciales, debido al desacondicionamiento cardiovascular desencadenado por el reposo prolongado (ver capítulo 4).

La persona que asiste el ejercicio debe tomar el pulso mínimo 3 veces, al inicio del ejercicio, a la mitad, y al final de la sesión; e ir consignando por escrito la respuesta, para ser analizada posteriormente por el médico y el fisioterapeuta.


FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON DISCAPACIDAD DE ORIGEN MIXTO.

Al hablar de discapacidades de origen mixto nos referimos a aquellos pacientes que padecen dificultades al movimiento debido a patología neurológica, y al mismo tiempo patología cardiovascular, pulmonar, u otra; e igualmente nos referimos a quienes presentan alteración musculoesquelética concomitante con patología de otro origen orgánico.

Generalmente los individuos que requieren de atención domiciliaria, presentan varios diagnósticos a la vez; y presentan signos y síntomas dentro del cuadro clínico con características incapacitantes, como el dolor, paresia, parálisis, y la disnea predominantemente.

El paciente, en la mayoría de los casos tiene una edad superior a los 50 años, exceptuando los casos de jóvenes que sufren accidentes laborales ó automovilísticos, cuyas secuelas son el trauma craneoencefálico, los politraumatismos, y el trauma raquimedular.

INGRESO DEL PACIENTE.

La primera visita es determinante para trazar un pronóstico Fisioterapéutico, y hacérselo saber de una manera muy prudente y humana a la familia, y sí es posible al paciente.

A continuación mencionaré e ilustraré mediante varios ejemplos de lo que se puede esperar en los diferentes cuadros clínicos, (a partir de mi experiencia en la atención domiciliaria); y así visualizar lo que se debe percibir el día del ingreso.


a. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, disnea incapacitante, dependiente en todas sus ABC + HTP (hipertensión pulmonar).

Análisis: Al ubicar al paciente en una clase funcional (ver capítulo prescripción del ejercicio), se trata de devolverlo a la clase funcional siguiente mediante sesiones regulares de ejercicio; Pronóstico: es la recuperación de la independencia en sus ABC, es decir llegar a tolerar aproximadamente actividades entre 3-4 METS.

b. Paciente con fractura de cadera + enfermedad coronaria.

Análisis. Se clasifica la tolerancia al ejercicio en METS, de acuerdo a lo que podía hacer previamente a la fractura, se tendrá en cuenta utilizar frecuencia submáxima del 70% durante el ejercicio, y realizar un calentamiento prolongado; Pronóstico: La marcha probablemente se debe intentar en caminador rodante, con el fin de evitar la demanda energética con el caminador estático al utilizar los brazos simétricamente, una vez sea independiente en la marcha con caminador, el paciente probablemente (dependiendo de la edad, y seguridad) podrá utilizar bastón.

c. Enfermedad cardiovascular (ECV) + Falla cardíaca izquierda.

Análisis: El pronóstico de recuperar la movilidad depende del grado de disfunción del ventrículo izquierdo, del compromiso pulmonar que esté haciendo la falla, y del tiempo de instauración de la parálisis ó paresia. Recuerde que la recuperación de la Enfermedad cardiovascular (ECV) es más favorable en los primeros tres meses, después de los cuales las expectativas de mejoría van disminuyendo; pronóstico: Asumiendo que el paciente fue remitido oportunamente a Fisioterapia, y sí la lesión no fue muy extensa, se piensa en recuperar la marcha con bastón, advirtiendo a la familia, los límites en la intensidad del ejercicio, y tiempos necesarios de reposo.

d. Diabetes mellitus tipo I + Hipertensión arterial (HTA) + monoplejía en extremidad inferior (pie caído).

Análisis: Se advierte a la familia sobre el tipo de ejercicio, horarios y límites en la intensidad. Se tendrá cuidado en la exigencia de ejercicio isométrico, establecer frecuencia submáxima. Pronóstico: generalmente, una vez se realiza en forma disciplinada el tratamiento, la recuperación del movimiento no tardará más de seis meses, siempre y cuando el paciente sea perseverante y colabore con la dieta e insulina.

El comentario del fisioterapeuta acerca del pronóstico está apoyado en una completa evaluación e interrogatorio, (ver capítulo de 3.), y de la educación correspondiente al cuadro fisiopatológico.
Se impartirán tareas y reformas y se trazará un plan de tratamiento, donde se estipula la frecuencia de visitas.
Se entregará plan casero y folletos educativos.


VISITAS DE CONTROL Y MANEJO.

Las visitas posteriores se realizarán dependiendo del tipo de programa domiciliario.

En el caso de ser un programa Institucional, la función del fisioterapeuta debe ser la de educar y dar instrucciones de manejo, con metas a corto plazo, al cabo de las cuales se irán impartiendo nuevas estrategias y técnicas.

El manejo directo y tratamiento asistido por el fisioterapeuta será llevado a cabo en las primeras sesiones, en las cuales el paciente necesita de un profesional a la cabeza del proceso de recuperación.

En el caso del tratamiento particular, existe un margen de tiempo mayor, debido a que no se tiene la presión del tiempo, el cual se debe repartir entre muchos pacientes en un mismo día.

TRATAMIENTO.

Al recibir un paciente con éstas características; el Fisioterapeuta debe “atacar” la causa principal de discapacidad, sin descuidar las precauciones de manejo de la(s) otra(s) patologías presentes; es decir se establecen prioridades, y sobre esa prioridad se guiarán las sesiones, estableciendo metas alcanzables a corto plazo.

1. Instruir a la familia acerca de la construcción de accesorios; como rollos para la prevención de escaras durante la estadía en cama; rollo para controlar la hipertonicidad del pectoral mayor en la hemiplejía; férulas de construcción casera para evitar pie caído ó deformidad en flexión de muñeca y dedos.

2. Controlar signos vitales al inicio del ejercicio, en la mitad de la sesión y al final, teniendo en cuenta que la frecuencia cardíaca puede aumentar hasta 15 latidos por minuto al iniciar con simples ejercicios isotónicos, debido al estado en reposo al cual ha sido sometido el paciente. Igualmente, la TA aumenta (principalmente la sistólica) hasta 10-15 mmHg.

3. El fisioterapeuta debe tener en cuenta la postura en la cual se realizarán los ejercicios prescritos, pues la variación en requerimiento metabólico cardíaco varía de una postura a otra. Por ejemplo, sí el paciente se encuentra sentado sin apoyo requiere un gasto metabólico de 2 - 3 METS, mientras que con apoyo de cabeza, brazos, espalda, y pies el gasto se rebaja a 1 MET. (ver posturas y requerimientos metabólicos en capítulo 4).

4. Se tendrá en cuenta el tipo de ejercicio de acuerdo a las necesidades del paciente, pues el lector debe recordar, lo revisado en el capítulo 2. en cuanto a la exigencia energética de los grupos musculares de miembros superiores e inferiores; siendo éstos últimos los ideales para ejercitar durante las sesiones de ejercicio.

5. Al realizar ejercicios de brazos lo ideal es trabajar grupos musculares, y no en forma individual, realizando el ejercicio en forma unilateral, a manera de patrones funcionales.

6. Los ejercicios respiratorios no deben faltar como complemento a toda sesión de Fisioterapia.

7. Durante la sesión se tendrán en cuenta el número de repeticiones y grado de exigencia, tomando siempre las precauciones del caso para cada paciente. Dentro de las precauciones se encuentran:

• Evitar el ejercicio de alto gasto energético, ó que requiera atención, coordinación y equilibrio en el individuo que ha presentado insomnio los últimos días, no ha comido bien, ó se encuentre con diarrea.

• El ejercicio de choque se evita en los pacientes anticoagulados; y se debe advertir a los familiares de los contactos fuertes al asistir los cambios de decúbito.

• No exigir frecuencia cardíaca máxima (100%) durante la sesión de ejercicio. Al comienzo exiga entre 60-70% y dependiendo de la edad, y en especial de la función ventricular se aumenta la exigencia al 80%. (ver fórmulas en capítulo 4).

• Vigilar aparición de arritmias ó hipotensión; casos en los cuales se aconseja finalizar el ejercicio, y explicar a la familia el manejo de una hipotensión.

• Sí el paciente lleva mucho tiempo en cama se sugiere hacer elevación de piernas, y ejercicio de gastrocnemios previalmente a la adquisición de la posición erecta, ya sea sedente ó bípeda, pues seguramente éste individuo experimenta HTO (hipotensión ortostática) al asumir dicha posición.

• Se debe procurar por que se realicen dos sesiones diarias de corta duración (15-20 minutos), hasta progresar a sesiones de 30- 45 minutos una vez al día; ó una sola sesión con intervalos de descanso en el momento de fatiga muscular ó disnea.

• Se recomiendan como ayudas para desplazamiento el caminador rodante, y el bastón; ya que exigen menor esfuerzo simétrico con los brazos; evitando mayor demanda de oxígeno, y mayor demanda ventilatoria; situación que debe evitarse en los cardiopulmonares.

• Dentro de los ejercicios recomendados se encuentran incluidos en la mayoría de planes de tratamiento el ejercicio de piernas, con énfasis en músculos de la marcha, los cuales tienen la propiedad de ser antigravitatorios, a la vez poseen gran cantidad de fibras tipo I, y se encuentran irrigados por los vasos fluentes; a la vez que tienen como objetivo recuperar la marcha en el paciente.

• Otro tipo de ejercicios son los destinados a mejorar el tono postural, reacciones de enderezamiento y equilibrio, mediante retroalimentación visual, ejercicios de cadena cinética cerrada, ejercicios propioceptivos, y además actividades libres que involucren giros y cambios de decúbito.

• En cuanto a los ejercicios de brazos se tendrá en cuenta realizarlos con apoyo de la extremidad que se encuentra en reposo, no exigir arcos superiores a los 90 grados (combinado con contracción isométrica), en la articulación del hombro, y ejercitar siempre los patrones funcionales.

• En cuanto al hombro del paciente hemipléjico, es el Fisioterapeuta quien posee la responsabilidad de velar por el mantenimiento de los arcos funcionales y el control del dolor.