Guía básica de fisioterapia para la recuperación física en pacientes con enfermedad multisistémica. Capítulo 12. Fisioterapia en falla renal.

Lina María Ríos Sánchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagogía y didáctica. Certificada en rehabilitación Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente Investigadora Área enfermedades crónicas no transmisibles- salud pública.

Medellín, Colombia


CAPITULO 12. FISIOTERAPIA EN FALLA RENAL

Bases fisiológicas de sistema renal.
Características clínicas del enfermo renal
Implicaciones fisiológicas del paciente en terapia de hemodiálisis
Compromiso sistémico del paciente con falla renal crónica
Evaluación fisioterapéutica
Tratamiento fisioterapéutico.


CAPITULO 12. FISIOTERAPIA EN FALLA RENAL CRÓNICA.

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

A continuación se presentan los aspectos que se deben tener en cuenta al evaluar un paciente con falla (o insuficiencia renal):

• Antecedentes personales patológicos
• Antecedentes familiares patológicos
• Diagnóstico Médico
• Laboratorio(hemoglobina, electrolitos) principalmente
• En caso de diabetes mellitus: Tipo de diabetes y características.
• Tipo de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)
• Ubicación y estado de la fístula
• Cardiopulmonar (signos vitales, auscultación, S.D.R.)
• Inspección vascular de las extremidades (pulsos, temperatura, color de la piel, llenado capilar)
• Evaluación dermatomas.
• Marcha. (generalmente se presenta la claudicación intermitente por la insuficiencia vascular arterial, o una cadencia disminuida por la debilidad característica de los pacientes)
• Propiocepción
• Tolerancia al ejercicio
• Evaluación de hábitos de ejercicio y de vida
• Estado psicológico del paciente.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN DIABÉTICOS. (Revisar Capítulo 7)

Prescripción del ejercicio.

- ejercicio propioceptivos.
- ejercicios aeróbicos.
- ejercicio que favorece la circulación venosa y arterial.
- ejercicio de fortalecimiento
- ejercicio asistido en caso de paresia con estímulos táctiles, propioceptivos, exteroceptivos y retroalimentación visual.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LOS DIABÉTICOS:

- Mejora el tono y fuerza muscular.
- Pérdida de peso.
- Disminuye el riesgo de arteriosclerosis, por lo tanto de enfermedad cardíaca isquémica (angina de pecho e infarto agudo de miocardio), y vascular periférica.
- Disminución en los triglicéridos plasmáticos.
- Aumenta la sensibilidad a la insulina.
- En los diabéticos tipo II favorece los factores de coagulación.
- Disminución de la frecuencia cardíaca y TA en reposo.
- El músculo se torna más permeable a la glucosa.


CONCEPTOS BÁSICOS EN FISIOLOGÍA RENAL

FUNCIONES DEL RIÑÓN. 

II. SUPRESIÓN URINARIA de etiología renal: (enfermedad renal intrínseca)

A. Falla renal aguda (tóxica, post- isquémica)
B. Otras enfermedades renales (estenosis de venas o arterias, nefropatía por ácido úrico).

III. SUPRESIÓN URINARIA de etiología post renal: (uropatía obstructiva)

A. Obstrucción uretral
B. Enfermedades de la próstata.
C. Compresión u oclusión bilateral (neoplasias)

COMPROMISO SISTÉMICO EN LOS PACIENTES CON FALLA RENAL CRÓNICA: COMPLICACIONES.

1. Hipertensión arterial (HTA)

2. Alteraciones de la volemia: La sobrecarga de líquidos (ya que el riñón es incapaz de eliminar la orina), aumentan el gasto cardíaco, aumentan la postcarga, y precipitan la falla cardíaca.

3. La sobrecarga de líquidos produce edema pulmonar, aumento de la presión en cuña y globalización de la sobrecarga ventricular.

4. Enfermedad concomitante a la falla renal y desencadenante de los síntomas la diabetes mellitus, con las siguientes complicaciones:

• Alteración vascular
• Alteración neurológica periférica y vegetativa
• Alteraciones gastrointestinales
• Adinamia, depresión.

5. Pérdida de nutrientes en cada diálisis: Aminoácidos y péptidos: Los pacientes pierden en cada sesión de diálisis de 10-13 gramos de dichos nutrientes; lo cual representa una amenaza para el equilibrio nutricional del individuo, lo que a su vez conlleva a un déficit calórico que no puede suplir las demandas metabólicas del organismo, reflejándose también en una respuesta pobre al ejercicio.

6. Pérdida de sangre en cada diálisis: Cada paciente pierde aproximadamente de 30-40 cc de sangre en una sola sesión de hemodiálisis.


TRATAMIENTO FALLO RENAL CRÓNICO (FRC).

INDICACIONES DE LA DIÁLISIS

A. DIÁLISIS AGUDA (Sn urémico, hiperkalemia, acidosis, sobrecarga de líquidos)

B. DIÁLISIS CRÓNICA: Enfermedad renal crónica (creatinina < de 10)

Síndrome Urémico: (por efecto tóxico)
Hiperkalemia, Acidosis metabólica, Sobrecarga de volumen
Otras: Intoxicación por medicamentos.

IMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS

• Peso seco: es el peso real del paciente, o sea el peso habitual, el cual se controla en cada sesión de diálisis ya que se recomienda a los pacientes no exceder la ingesta de líquidos)

• Procedimiento de la fístula: generalmente se adecúa la fístula en el codo (vena cefálica) la cual es previamente preparada mediante ejercicio de los músculos flexores del brazo y antebrazo con el fin de hipertrofiarla (fortalecer sus paredes) convirtiéndola así a características de arteria, para finalmente servir de “conexión“ al aparato de diálisis.

• Pérdidas continuas de sangre

• Pérdida de proteína constante

• Anticoagulación con heparina al circuito extracorpóreo: Con el fin de evitar daños de la máquina (no formar coágulos o émbolos) el paciente es anticoagulado, lo cual representa una serie de cuidados en la sesión de ejercicio, como evitar los contactos manuales fuertes, ejercicios con resistencia y de alto impacto.

• Permanencia por 4 horas aproximadamente en cada sesión de diálisis.

• 3 veces semanales

• Expectativa de vida: Esperar un donante, o sea un trasplante o generalmente si continua en hemodiálisis tiene un período de vida de 5 ó 6 años.


CUADRO CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON FALLA RENAL Y TERAPIA DE HEMODIÁLISIS.

1. Mal Nutrición (debido a varios factores como: dificultad
2. Adinamia (quietud aún en casa)
3. Déficit de proteínas y albúmina
4. Déficit de hemoglobina
5. disnea
6. Retención de líquidos
7. Hipertensos
8. Neuropatías (más del 70%)
9. Microangiopatía.
10. dolor y fatiga muscular
11. baja tolerancia al ejercicio (3 – 5 METS)
12. Incapacidad funcional (secundarias a todas las complicaciones)
13. Dependencia para las ABC


PROBLEMAS ASOCIADOS A LA HEMODIÁLISIS QUE INFLUYEN SOBRE EL EJERCICIO DE ACUERDO A EVIDENCIA CIENTÍFICA.

1. Enfermedad ósea: Hipocalcemia. Osteodistrofia renal.

2. Corazón y circulación: Primera causa de muerte.

- Aterosclerosis
- Hipertensión arterial (HTA): 80%: Aterosclerosis, Falla cardiaca.
- Beta bloqueadores Aumentan la hiperlipemia.
- Tratamiento enérgico de la Hipertensión arterial (HTA) (todos los medicamentos): diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs), calcioantagonistas, beta bloqueadores.

- Angina durante la diálisis (Aumenta el riesgo con hemoglobina y hematocrito bajos): O2 nasal y nitroglicerina sublingual.

- Ca antagonistas: preferible diltiazem a Nifedipino o verapamilo. Diltiazem: menor efecto sobre la conducción y contractilidad cardíaca y menos efecto vasodilatador periférico.

- No están indicadas las pruebas de esfuerzo.

- La Pericarditis es causa de muerte en 3-4% de pacientes en hemodiálisis.

- Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda: Se asocia a muerte prematura; hipotensión durante la diálisis y arritmias.

- Corazón hipertrofiado señala una disfunción diastólica con disminución de la tensión arterial diastólica (TAD) durante el ejercicio.

- Las arritmias se presenta a menudo cuando existe alteración sérica en potasio, calcio, magnesio e hidrógeno. (El riesgo es mayor en pacientes digitalizados).

3. Pulmones y Pleura:

- Edema pulmonar
- Infecciones.
- Derrame pleural asociado a sobrecarga de líquido.
- Disnea durante la hemodiálisis. Ligero descenso de la PaO2: Oxígeno suplementario durante la sesión de hemodiálisis.
- Hiperpotasemia: insuficiencia respiratoria aguda por debilidad muscular.

4. Anemia.

- Déficit de hierro
- Pérdidas de sangre: Déficit de Hemoglobina.
- Hipoxia tisular.
- Fatiga.
- Incapacidad para realizar un ejercicio.

5. Hipertensión arterial (HTA)

Patogenia de la Hipertensión arterial (HTA) en los pacientes con diálisis:

- Sobrecarga de volumen (Hipertensión arterial volumen dependiente)
- Hipertensión arterial (HTA) esencial
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Hipertenso- diabético: Los betabloqueadores pueden enmascarar una crisis hipoglicémica o agravar una insuficiencia cardiaca (ICC)


NUTRICIÓN Y TOLERANCIA AL EJERCICIO.

La malnutrición en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) produce lo siguiente en el paciente:

- Aumenta la mortalidad
- Deteriora la cicatrización de heridas
- Mayor sensibilidad a infecciones
- Malestar general
- Fatiga
- Pobres expectativas ante la recuperación funcional.

CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN ALGUNOS PACIENTES

- Anorexia
- Depresión
- Restricción de alimentos (fact. psicosociales)
- Absorción de la glucosa de la solución de diálisis
- Alteración del sentido del gusto (déficit de cinc y restricción de sal)

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS RELACIONADAS CON NUTRICIÓN Y TOLERANCIA AL EJERCICIO.

• Acúmulo de área: lo cual lleva a la toxicidad por urea: neuropatía urémica, artritis gotosa, pulmón urémico, escarcha urémica (en la piel).
• Retención de proteínas
• Intoxicación por urea
• Alteración de otros electrolitos como el Na
• Durante la diálisis hay pérdida de proteínas (especialmente en la diálisis peritoneal)
• Restricción de líquidos
• Restricción de sal (1 cucharada rasa de sal al día)


FISIOTERAPIA.

1. Mejor respuesta con el paciente conectado al equipo de diálisis

2. Monitoreo constante de signos vitales. Utilizando los métodos de control de la intensidad del ejercicio.

3. Ejercicio hacia la recuperación de la circulación arterial

4. Ejercicio propioceptivo

5. valorar los patrones funcionales, énfasis en la marcha

6. Fortalecimiento muscular (iniciando con músculos tipo I)

7. Progresión en METS y clase funcional con sesiones cortas.

8. Oxígeno y plan de ejercicio domiciliario.

9. Ingesta calórica apropiada para el ejercicio

10. Especial cuidado a miembro superior (lugar de la fístula)

11. Sitio de aplicación de la insulina.

12. valorar y tratar el compromiso sensitivo

13. Valoración de las ayudas para desplazamiento

14. Ahorro de energía.


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