Se realizó un estudio investigativo, descriptivo y de corte transversal en la Sala de Rehabilitación Integral Limpia Sur, del Sector La Popular del Municipio San Francisco, Estado Zulia. El universo de estudio fue de 222 pacientes atendidos en la Sala de Rehabilitación con diagnostico de Hombro Doloroso remitidos desde los consultorios médicos y otras unidades de salud. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo una muestra conformada por 183 pacientes, con el objetivo de determinar los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso durante el periodo de enero a octubre del 2009. En el grupo etáreo de 49-50 y de 50-59 años fueron los que predominaron con predomino del sexo Masculinos representado por 60.65%.
Tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso. Enero-Octubre 2009, Sala de Rehabilitación Integral Limpia Sur, Parroquia Domitila Flores San Francisco, Estado Zulia.
Dra. Raydelys Camejo Ferreira. Especialista de 1er Grado Medicina General Integral. Master Urgencias Médicas. Profesor Instructor
Dr. Arnaldo Genaro Álvarez Rodríguez. Especialista de 1er Grado Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado Medicina Física y Rehabilitación. Master Medicina Bioenergética y Natural. Profesor Instructor
RESUMEN
Se realizó un estudio investigativo, descriptivo y de corte transversal en la Sala de Rehabilitación Integral Limpia Sur, del Sector La Popular del Municipio San Francisco, Estado Zulia. El universo de estudio fue de 222 pacientes atendidos en la Sala de Rehabilitación con diagnostico de Hombro Doloroso remitidos desde los consultorios médicos y otras unidades de salud. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo una muestra conformada por 183 pacientes, con el objetivo de determinar los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso durante el periodo de enero a octubre del 2009. En el grupo etáreo de 49-50 y de 50-59 años fueron los que predominaron con predomino del sexo Masculinos representado por 60.65%.
La ocupación prevalece en la muestra con 85 casos.las afecciones del hombro que predominaron según diagnostico tradicional chino fueron los causantes por factor externo Humedad correspondiente al síndrome Bi Fijo con 36.07%. se demostró la respuesta terapéutica satisfactoria con 156 pacientes los cuales presentaron alivio del dolor así como la recuperación total del arco articular de movimiento del hombro. El Síndrome Bi Migratorio fueron los que mejor evolucionaron después del tratamiento con un total de 47 pacientes. El estudio demostró la evolución satisfactoria de la técnica acupuntural con enfoque tradicional chino en las lesiones del hombro donde 141 pacientes al finalizar el tratamiento se consideraron curados.
INTRODUCCIÓN
La acupuntura, palabra derivada del latín Acús (Aguja) y Puntura (Punción), es un antiguo sistema de tratamiento utilizado en la mayoría de los países asiáticos. Tiene sus orígenes en China y se extendió rápidamente por otros países de Asia hasta llegar a Vietnam alrededor del año 250 antes de nuestra era. 1
Según documentos históricos, después se extendió a otros países, llegando su práctica a Corea en el siglo VI, y también a Japón en el mismo período por manos del monje Zhi Gong quien atravesó el mar llevándose consigo Mingtangtu (Manual Ilustrado de los Canales, Colaterales y Puntos Acupunturales, el Zhenjiu Jiayijing y otros libros de medicina; con el fin de difundir esta ciencia clínica en aquel país. A finales del siglo XVII, los métodos de acupuntura llegaron a Europa y se extendieron desde ahí al resto del mundo. En la Edad Media, año 1500, compañías Holandesas del Este de la India, mientras realizaban comercios con China, llevaron la acupuntura de regreso a Europa. 2-3
Avanzado el siglo XX, aún no se había escuchado mucho acerca de la acupuntura y no estaba disponible para la cultura occidental, fue en los Estados Unidos donde empezó a conocerse a partir de 1972, cuando el presidente Nixon hizo su histórica visita a China. 3
Después de 3 o 4 mil años, aquella época en la que el Emperador Amarillo presentara el Canon de la Acupuntura, la medicina moderna esta “redescubriendo” la misma disciplina. Es indudable que en dicho campo, China es el país más desarrollado, pero es importante el hecho de que diversos centros de estudios fuera de sus fronteras dupliquen resultados, ya que en la esencia del método científico está la reproducción. 4
Para los médicos occidentales, tanto científicos como clínicos, es controversial el uso de la acupuntura china para el tratamiento de padecimientos que se acompañan de dolor generalizado, cefaleas tipo migraña y vómitos, así como ciertos estados de anestesia. Este método siempre se aplica siguiendo las técnicas clásicas de punción con agujas, en sitios preestablecidos del cuerpo humano. 4, 5
Los principios de la medicina china se desarrollaron dentro de la amplia esfera de la religión taoísta. Las agujas de acupuntura primitivas que datan de alrededor 1000 A.C. han sido descubiertas en los hallazgos arqueológicos de la dinastía Shan en China. El marco teórico subyacente en la práctica de la acupuntura fue primero expuesto en los Inner Classic of Medicine o Nei Jing, primero publicado en 206 A.C. durante la dinastía Han. 6
Otro probable origen es que las enfermedades eran consideradas como engendradas por el demonio y cuando se pinchaba al enfermo, para ahuyentarlo, las dolencias desaparecían, cosa que muchas veces se lograba al puntuar, al comienzo sin saberlo, pero ya después de modo consciente, en determinados puntos de la piel que tenían conexión por medio de meridianos. 7
El origen de la acupuntura pudiera estar relacionado a la observación de la desaparición de algunas enfermedades, en los guerreros heridos en combate en determinadas partes del cuerpo, al ver que una dolencia que tenían en otra parte del cuerpo se mejoraba o desaparecía. 7, 8
Los médicos orientales chinos, tenían interés especial en preguntar, escuchar, oler y palpar; saber bastante de la vida del paciente y de las características de su cuerpo para poder aplicar las técnicas adecuadas: Masajes, Acupuntura o Moxibustión directa o indirecta. 8
La patogenia de cualquier proceso morboso en la medicina tradicional china es consecuencia de un desequilibrio Yin –Yang. Según esta concepción se reconocen cinco maneras de enfermarse o cinco formas de enfermedad según la medicina tradicional china. 9, 10
Estas son:
a) Enfermedad del órgano en sí: cuando solo está afectada la expresión de la mutación específica de cada movimiento.
b) Enfermedad de la madre que afecta o se manifiesta en el hijo: cuando el patrón de desequilibrio se transmite a otras manifestaciones de la mutación siguiendo las leyes del “Ciclo Sheng o Generatriz”.
c) Enfermedad por dominancia excesiva o por avance o del movimiento dominante que lesiona al dominado: cuando el factor patógeno o el patrón patológico de desequilibrio se transmite o repercute como consecuencia de la exageración del “Ciclo Ko o de Dominancia”.
d) Enfermedad por contradominancia o por menosprecio o del movimiento dominado o supeditado, que lesiona al dominante cuando el factor patógeno o el patrón patológico de desequilibrio se transmite o repercute como consecuencia de la inversión del “Ciclo Ko o de Dominancia”.
e) Enfermedad del hijo que afecta o ataca a la madre o por contracorriente: cuando el equilibrio patológico repercute en otras manifestaciones de la mutación como consecuencia de la inversión del “Ciclo Sheng o Generatriz”.
En esta perspectiva de la etiopatogenia, las cualidades y condiciones del organismo tienden a transmitirse aprovechando la secuencia mutacional pautada por el Ciclo Sheng, mientras que los factores patógenos tienden a hacerlo por el Ciclo Ko. En este último caso juega un papel indiscutible la circulación rápida del Weiqi (energía defensiva), lo que en momento alguno implica que sea la única condición influyente.
Analizando el fenómeno Salud-Enfermedad desde esta perspectiva particular, se puede comprender como existe una interacción recíproca compleja entre cuatro subsistemas de factores, los que, a su vez, guardan entre sí, no solo vínculos funcionales, sino que hasta comparten algunos de sus elementos integrantes desde aristas o perspectivas diferentes de las manifestaciones de cada uno. Estos cuatros subsistemas de factores son. 9, 10
a) El Cuerpo. En éste se incluyen los tres grandes subsistemas de la Medicina Tradicional China, es decir, el Jing- Luo (los Canales y Colaterales), el Zang xiang, el Zang-Fu, la esencia, la energía, la sangre y los líquidos corporales) y los Estratos Energéticos (los seis niveles energéticos o meridianos unitarios, los tres niveles del San Jiao y las cuatro capas o etapas)
b) Los patrones de desequilibrio: Este subsistema se fundamenta en las tendencias y cualidades implícitas en las características energéticas peculiares de cada persona
c) Los factores etiológicos directos: Estos son los elementos que, de manera más inmediata y directa inciden en la ruptura del equilibrio saludable y en la grosera manifestación del patrón de desequilibrio. En este subsistema se integran los factores patógenos externos (Wai Yin), los factores patógenos internos (Nei Yin) y los Bu Nei Wai Yin, esto es, los factores patógenos no exógenos, no endógenos.
d) Las influencias directas: En este subsistema se agrupan las cualidades del año, la energía celeste que domina en su primera y en su segunda mitad, las características de cada Jia-Zi o ciclo de 60 días lunares, las cualidades de cada una de las cinco estaciones, el momento de llegada y partida de las 24 energías, las manifestaciones e influencias de las siete fuentes de luz, esto es, el Sol, la Luna y los cinco planetas que corresponden con los Cinco Movimientos, otras manifestaciones de nuestro Sistema Solar y otras influencias cósmicas sobre nuestro planeta, sobre la biosfera y sobre el hombre.
El primer libro donde se exponen en forma sistemática los conocimientos sobre acupuntura es el Huangdi Neijing (Canon de la Medicina Interna del Emperador Amarillo), que aparece en China durante la dinastía Zhou (1122 - 256 a.n.e) en pleno florecimiento del Taoísmo. 11-13
El filósofo chino Lao Tse fue el máximo representante de esta filosofía de orientación materialista dialéctica primitiva, la que mantenía el concepto cosmológico de la existencia de una energía dicotomizada cuyos aspectos fundamentales eran el Yin y el Yang, dos fuerzas idénticas y a la vez contrarias opuestas entre sí. Durante la dinastía Ching (1644 - 1911), en China se produce una declinación en el uso y desarrollo de la acupuntura debido a la influencia de la cultura occidental que abarcó todos los sectores. No es hasta después de 1955 que la República Popular China reconoce e implanta definitivamente la instrucción y el ejercicio de la acupuntura y otros procederes de la Medicina Tradicional Asiática. 11-14
En el siglo XVII son introducidos los conocimientos sobre acupuntura en Europa, por los monjes jesuitas que visitaron Pekín en una misión francesa y regresaron al continente europeo entre 1671 y 1682. Sin embargo no es hasta alrededor del año 1812, en que el médico francés Louis Berliot aplicó por primera vez en París las técnicas de la acupuntura y publicó los resultados obtenidos; a pesar de esto no se logró crear un interés estable de la comunidad científica europea. 15
La reintroducción en Europa en particular en Francia fue llevada a cabo por George Soulié de Morant, quien laboró en China como diplomático durante muchos años, donde estudió esta técnica y obtuvo el título de médico acupunturista. En 1934 Soulié de Morant publica el libro “Compendio de la verdadera acupuntura China” el primero sobre esta temática que aparece en este siglo en Europa. A partir de este momento la acupuntura gana adeptos en Alemania, Italia, Suiza, Inglaterra, Rusia y otros países europeos en los que ha alcanzado gran desarrollo en la actualidad. 15, 16
En el continente americano se introduce por primera vez en Argentina por el doctor José A. Revuelto en el año 1948. También es el primer país en organizar un curso de acupuntura. En Cuba hay antecedentes verbales de la práctica de la medicina tradicional china en la ciudad de Cárdenas en la provincia Matanzas, donde trabajó el doctor Cham Bom Bian, cuyos éxitos fueron notables en el último decenio del siglo XIX, sobre todo en lo que se refiere a la prescripción de plantas medicinales. De su proceder surgió precisamente la famosa frase: "a este no lo salva ni el médico chino", con la cual se ponderaba la alta calificación del médico asiático. 10, 11, 17
En cuanto a la acupuntura, en 1915 apareció en un periódico una cita de un coronel del Ejército Libertador, en la que se comentaba haber observado durante la Guerra de Liberación, cómo algunos combatientes chinos mejoraban sus dolencias con palitos que pinchaban sobre determinadas zonas de la piel. En Cuba, la acupuntura fue practicada en la época colonial por algunos emigrantes chinos, pero no fue hasta el año 1962 en que comenzó a utilizarse con bases académicas por el Profesor argentino Floreal Carballo. En 1980 es publicado el primer manual de acupuntura en Cuba por el doctor Pérez Carballás, iniciando a numerosos médicos y otros profesionales de la salud en la práctica de esta milenaria y efectiva técnica de tratamiento. 17-19
En las décadas de 1940 y 1950 los profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana, doctores Domingo Ramos Delgado y Juan B. Kourí Esmeja, fundaron una Escuela Libre de Medicina en la que se impartían conferencias sobre Medicina Tradicional. El doctor Juan Tomás Roig Mesa, Doctor en Farmacia y en Ciencias Naturales, realizó una investigación de gran importancia sobre las propiedades curativas de las plantas cubanas, y publicó el resultado de sus investigaciones en su extraordinaria obra en dos tomos Las plantas medicinales cubanas. Dos viejos profesores de Botánica de la Universidad de La Habana, los doctores Felipe García Cañizares y Manuel Mencía García, ambos médicos, impartieron conferencias y cursos libres sobre plantas medicinales cubanas en 1930 y 1950. 17-19
En 1970, el profesor Francisco Pérez Carballás estableció la primera consulta de Acupuntura en el Policlínico Asclepios de La Habana, donde rápidamente demostró la favorable respuesta de los pacientes, por la ausencia de complicaciones y la economía de recursos de este método. Los resultados obtenidos estimularon su difusión y desde 1974 hasta 1984 se brindaron más de 30 cursos introductorios de acupuntura en todo el país, con la participación de médicos procedentes de provincias y municipios, con lo que el conocimiento de esta técnica de expandió rápido. 19-21
A partir de los años 80, el Sistema Nacional de Salud de Cuba desarrolló una política tendiente a ampliar los conocimientos y la utilización de la medicina tradicional en estrecha colaboración con las Fuerzas Armadas Revolucionarias, el Ministerio del interior, la Academia de Ciencias de Cuba y otros organismos. Se enviaron médicos cubanos a China, Viet Nam, Corea, la URSS, Sri Lanka y otros países; para recibir formación en este tipo de medicina y luego revertir los conocimientos a través de diferentes formas de postgrado a los profesionales de la salud de todo el país. Toda esta labor permitió que se realizaran actividades científicas de acupuntura y se creara la Sección de Acupuntura de la Sociedad Cubana de Anestesiología. Se inició un Programa de Promoción de Clínicas del Dolor por el país, las cuales han tenido una gran connotación en el desarrollo de la acupuntura. En éstas se incorporó la práctica de la medicina tradicional y natural mediante un equipo multidisciplinario, la docencia en pregrado y postgrado, así como la investigación clínica en estas materias. 21
Para resumir las tendencias en la introducción de los métodos de la Medicina Natural y Tradicional en Cuba se tienen las siguientes etapas. 21-23
Primera etapa: Desde el siglo XIX hasta 1958 (pre-revolucionaria) Llegada a Cuba de los primeros asiáticos y con ellos sus médicos botánicos y su radicación en el país.
Segunda etapa: Inicio del proceso revolucionario (1959 - 1969) Visita a Cuba del Dr. Floreal Carballo en 1962 dictando las primeras conferencias sobre estos temas; restablecimiento de relaciones diplomáticas con China, Vietnam y Corea.
Tercera etapa: Consolidación de la revolución (1970-1990) el Dr. Francisco Pérez Carballás, publica el primer Manual de Acupuntura, en 1980
Cuarta etapa: Período especial (1990 - 2000) primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional Asiática del MINFAR en 1993, la directiva 8 del 93 del segundo Secretario del Partido y Ministro de las FAR (actual presidente de la república). Una nueva directiva del Ministro de las FAR, la 26 del 95, seguido en 1999 por la primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional y Natural del Ministerio de salud pública y el Programa Nacional de Medicina Natural y Tradicional (septiembre de 1999)
Quinta etapa: Redimensionamiento de la revolución o batalla de ideas (2000-2008) Incorporación de la Medicina Natural y Tradicional a los servicios integrales de rehabilitación y cierre de los centros para el desarrollo de dicha medicina. Resolución 4282 del CECM
Otros afirman categóricamente en algunas publicaciones especializadas, que Argentina fue el primer país del continente donde se introdujo el uso de la acupuntura, mérito que corresponde al Dr. José A. Revuelto. Además, en el desarrollo de la acupuntura en ese país, desempeñaron un importante papel los profesores David J. Sussman y Floreal Carballo. Este último visitó Cuba en 1962 y dictó las primeras conferencias sobre ese tema. 21-23
Actualmente, la acupuntura es ofertada como prestación sanitaria, dentro de los sistemas nacionales de salud en China, Vietnam y Cuba.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el contexto de su 29 Asamblea Mundial, celebrada en 1978 en Ginebra, Suiza, reconoció por primera vez la importancia de los profesionales de la medicina tradicional y natural y la de los medicamentos y técnicas que utilizan; que son las fuentes de recursos disponibles más importantes para la consecución de la meta de salud para todos en el año 2000. También promueve la utilización apropiada de los sistemas tradicionales de medicina como parte de los programas de asistencia primaria de salud y estimula así el estudio de la utilidad potencial de ésta, como uno de los pilares básicos sobre los que debe sustentarse esta atención. 24
En las últimas décadas, la Acupuntura se abre paso en muchos países no solo como auxiliar de la anestesia sino también como tratamiento de ciertas enfermedades resistentes a los tratamientos convencionales; con resultados verdaderamente sorprendentes.
La OMS, en 1979, sugirió que alrededor de 43 enfermedades podrían ser tratadas con acupuntura, especialmente en aquellas patologías que cursan con dolor. La acupuntura es ahora ampliamente utilizada en el tratamiento del dolor agudo y crónico especialmente en las afecciones del sistema osteomioarticular. 24
El dolor de hombro es un problema común que afecta la calidad de vida y puede causar discapacidad severa en las actividades diarias de las personas El mayor por ciento de pacientes atendidos por dolor de hombro demoran más de un año en recuperarse, dada la complejidad de esta región; más de un 70% de los casos de dolor de hombro son ocasionados por lesiones del manguito rotador secundarias a desgarros crónicos propios del envejecimiento o a traumas. Otras causas de dolor de hombro son la capsulitis adhesiva (se encuentra una limitación en todos los ejes de movimiento), la osteoartritis, las bursitis o el dolor referido de la columna cervical 25-27)
Los hallazgos de revisiones de otras fuentes indican prevalencias de dolor de hombro entre 7% y 46%. Prochzke estimó que más de 9% de los hombres y 12% de mujeres con promedio de edad de 15 años experimentarán dolor de hombro alguna vez en su vida. Cerca de 50% de todos estos individuos que experimentan dolor de hombro buscan atención médica y el 95% tienen un manejo inicial en unidades de cuidado. 28
El dolor de hombro también ha demostrado estar presente particularmente en personas que han sufrido un accidente cerebro-vascular. Existen algunas series de pacientes con accidente cerebro-vascular y hemiplejia en las que 72% padece dolor de hombro. 29
De acuerdo a la Asociación Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS), cerca de cuatro millones de personas en Estados Unidos anualmente buscan atención médica por problemas de hombro, de los cuales 1.5 millones acuden al ortopedista. Se considera que el dolor de hombro representa el segundo lugar en frecuencia, sólo por debajo del dolor lumbar. 30, 31
Son múltiples los métodos de tratamiento utilizados para el tratamiento del hombro doloroso, por lo que para aliviar el dolor y la limitación que produce, entre ellos métodos de medicina natural y tradicional como la acupuntura, que constituye un proceder que con el de cursar de los años ha demostrado su gran efectividad en el tratamiento de este cuadro doloroso. 32
En Venezuela después de la llegada de los médicos cubanos en el año 2003 el tratamiento acupuntural y técnicas afines estaban privatizadas, con un alto costo para su aplicación, además de la existencia de factores socioeconómico importante incluyendo la pobreza extrema de los barrios, entre otros, esto permitió realizar algunos protocolos de tratamientos para algunas afecciones del Sistema Osteomioarticular, como algo novedoso, posteriormente se convirtieron en investigaciones por el impacto de estas técnicas en la población, así como en la evolución satisfactorias de muchas afecciones como las lesiones de la Columna, Hombro Doloroso, Artritis, Artrosis, entre otras.
Durante la estancia del autor como médico de Terapia Física y Rehabilitación durante seis años en el estado Zulia, le llamó la atención la elevada incidencia de pacientes con dolor en el hombro; segunda causa más frecuente del síndrome osteomioarticular después de las lesiones de columnas y que a pesar de los tratamientos medicamentosos impuestos con fármacos de reconocida eficacia en otros contextos; no se obtienen los resultados esperados. Después de sistemáticas indagaciones en la comunidad, se pudo constatar la existencia de factores socioeconómicos que han impedido mantener dichos tratamientos por períodos prolongados de tiempo dado el alto costo de los medicamentos, la pobreza de los barrios, la casi totalidad de los servicios privatizados, entre otros factores. Ante tal problemática, se plantea el problema científico de esta investigación con la siguiente interrogante científica:
¿Cómo se comportan los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso, en el período de enero a octubre del año 2009 del sector La Popular de la Parroquia Domitila Flores, en el Municipio San Francisco, Estado Zulia?
Conocer los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso es de gran importancia, pues de ser positivos permitirá una opción terapéutica más con que se podrá contar para aliviar y o curar a esta enfermedad que tiene una alta incidencia en las consultas medicas y por otra parte con el tratamiento convencional no siempre se obtienen los mejores resultados, además de las reacciones adversas que cada producen los analgésicos y antiinflamatorios.
MARCO TEÓRICO
Desde sus orígenes el hombre se ha enfrentado a diario con las enfermedades y por consiguiente con el dolor, que es el síntoma más común a todas ellas; desde entonces ha luchado por vencerlo; no obstante, a pesar de los avances de la ciencia no ha podido someterlo totalmente de forma efectiva, tampoco ha podido dar una explicación totalmente satisfactoria al origen del mismo y de las diferentes vías para su integración, así como tampoco una definición exacta del mismo a pesar de ser el estado patológico más frecuente y universal. La mayoría de los autores están de acuerdo en definirlo como una compleja experiencia de percepción que puede ser desencadenada por diversos estímulos que tienen dos componentes fundamentales, uno periférico y otro central, en el cual se incluye: la discriminación sensorial, la motivación afectiva y la cognoscitiva-valorativa, integradas todas para formar la experiencia. 32-34
En la práctica médica es frecuente el enfrentamiento al dolor provocado por afecciones del sistema osteomioarticular; entre ellas el hombro doloroso como una de las más frecuentes dentro de este grupo. La misma no constituye una entidad clínica aparte sino un síndrome que agrupa a diversas afecciones bien definidas tales como la tendinitis bicipital, la bursitis acromiodeltoidea, la tendinitis calcificada del supraespinoso, entre otras. Caracterizadas clínicamente por dolor en el hombro con limitación de los movimientos en mayor o menor medida. 35,36
Los procesos que afectan propiamente al hombro son muy numerosos y provocan cuadros dolorosos llamados en conjunto "hombro doloroso", "periartritis escápulo-humeral" o "síndrome subacromial" que son denominaciones genéricas, ya que muchas veces es difícil determinar cuál es la causa del problema, aunque en ocasiones se puede llegar a un diagnóstico especifico. Las causas más frecuentes son las afecciones de partes blandas tales como tendones, cápsula articular y bolsas sinoviales. 27, 36, 37
La función del hombro es (en asociación con el codo) orientar la mano en el espacio para una función eficiente. Este complejo comprende una serie de articulaciones cuyo número varía dependiendo de los autores. 27,38
El esqueleto del complejo articular del hombro está constituido por tres huesos principales: por delante la clavícula, por detrás la escápula, ambos formando la cintura escapular y allí se articula el húmero conformando la articulación humeral o escápulo-humeral. La región del hombro es una de las más complicadas desde el punto de vista morfofuncional, dada la diversidad de movimientos en que participa. En la misma se localizan dos articulaciones sinoviales. 27,28, 38, 39
A. Escápulo-humeral: es la articulación principal, formada por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. Por delante de la misma se localizan los tendones de la cabeza larga del bíceps y del músculo subescapular. Por detrás está el manguito de los rotadores formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, insertados en la tuberosidad mayor del húmero.
B. Acromioclavicular: es una articulación muy móvil fijada por el ligamento acromioclavicular
La capacidad del hombro para realizar sus funciones depende de cuatro características mecánicas básicas: movimiento, estabilidad, fuerza y congruencia.
El dolor del hombro es el segundo tipo de dolor ortopédico, después del dolor de rodilla, que con más frecuencia ven los médicos. Los mayores problemas del hombro son atribuibles al sobre uso y al trauma de la articulación
La articulación del hombro ha sido una de las menos beneficiadas en cuanto a estructuras de reforzamiento. La cavidad glenoidea de la escápula está aplanada y presenta una ligera concavidad para la gruesa esfera de la cabeza humeral, la concavidad está dispuesta verticalmente y la fuerza de gravedad, en vez de aumentar la estabilidad articular, como ocurre en otras articulaciones, ejerce una tracción por el peso del brazo que tiende a provocar su distensión. No solo la configuración ósea de la articulación del hombro es la que posee poca estabilidad, sino que también los ligamentos capsulares necesariamente largos para permitir una amplia movilidad del brazo, oponen poca resistencia a cualquier fuerza que tienda a la subluxación. 40
Las relaciones de la membrana sinovial ligamentos, tendones y bolsas serosas, así como la integración de cuatro articulaciones separadas (escapulohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica) que conforman la articulación del hombro y la gran cantidad de músculos que intervienen en sus movimientos hace que el hombro se considere como una unidad coordinada de producir movimientos. Es por ello que la aparición de traumas y afecciones en la misma son más frecuentes y complejas que en otras articulaciones. 40-42
Movilidad del Hombro
Flexión del brazo. Amplitud del Movimiento: 0º a 180º. Músculos que Intervienen: Deltoides, Supraespinoso, Coracobraquial.
Extensión del brazo. Amplitud del movimiento: 0º a 45º. Músculos que Intervienen: Dorsal Ancho, Redondo Mayor, Deltoides Posterior
Abducción del brazo: Amplitud del movimiento: 0º a 180º. Músculos que Intervienen: Deltoides Medio, Supraespinoso.
Aducción del brazo. Amplitud del movimiento: 0 a 130. Músculos que Intervienen: pectoral Mayor (Dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por diversos procesos. 41-43
Causas periarticulares (las más frecuentes)
Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), inestabilidad articular (<35 años) o degeneración del manguito con la edad (>55 años)
Tendinitis calcificante
Rotura del tendón del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Rotura del tendón largo del bíceps
Artritis acromioclavicular
Bursitis subacromiodeltoidea. 43-45
Causas articulares (3%)
Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejia
Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.
Artritis séptica
Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
Hemartrosis
Artrosis
Luxación, subluxación
Artropatía amiloidea
Patología ósea
• Enfermedad de Paget
• Neoplasias ( mieloma, metástasis)
• Osteomielitis
• Traumatismos
• Necrosis ósea avascular. 46, 47
Causas extrínsecas:
Origen visceral o somático:
• Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
• Corazón: Disección aortica, cardiopatía isquémica.
• Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
• Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
• Rotura visceral abdominal.
Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
Fibromialgia
Algiodistrofia.
Las lesiones del hombro con frecuencia son de difícil manejo en cuanto a tratamiento se refiere por concomitar en muchas ocasiones con patologías que limitan el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el glaucoma, la gastritis o la úlcera gástrica; por la aparición de múltiples reacciones adversas durante el tratamiento con estos fármacos La gran cantidad de programas terapéuticos que existen atestiguan la falta de especificidad y la carencia de un método uniformemente beneficioso,
Existen muchas alternativas de tratamiento para el hombro doloroso como es la infiltración local de corticoides en el o los puntos de máximo dolor. Tratamientos farmacológicos, sin embargo hay que tener en cuenta los efectos secundarios de estos medicamentos y el riesgo de infección por la punción, además pueden producir roturas en los tendones infiltrados. 36, 48
La aplicación de la acupuntura ha sido muchas veces objeto de debate en el contexto de la medicina convencional. Más allá de las diferencias, occidente acepta esta técnica oriental como un complemento terapéutico y no como una medicina alternativa. 49
La ciencia moderna exige inobjetablemente una explicación de el por qué las cosas ocurren y no es menos cierto que aun cuando muchos científicos mantienen el marco teórico oriental sobre el cual se sustenta el mecanismo de acción de este milenario arte de curar, el mundo occidental pregunta y tiene todo el derecho de una explicación al respecto. 50
La aplicación de la acupuntura ha venido demostrando ampliamente las enormes posibilidades terapéuticas que tiene en todo lo referente a la patología álgida. Los avances en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos y neuroquímicos, permiten explicar, aunque parcialmente, cual puede ser el mecanismo de acción de la analgesia por acupuntura y se han elaborado teorías que relacionan los modelos físico y energético. 51-53
El arma terapéutica es la aguja de acupuntura, instrumento simple, seguro, efectivo y económico, el cual puede ser utilizado por el personal que se halla sometido a entrenamiento. La Acupuntura es por ello la respuesta, a corto y a largo plazo, más adecuada a las necesidades de salud de la mayor parte de los pueblos del llamado Tercer Mundo. 54-56
En sus inicios, se comenzó con el uso de agujas de hueso de animales; cuando aparecieron los metales, se emplearon agujas de oro para estimular, y de plata para sedar, ya hoy en la actualidad se usan agujas de acero inoxidable, que se presentan completamente cerradas y esterilizadas, que se colocan en un tubito de cristal esterilizado, descartando de este modo cualquier posibilidad de contagio. 57-58
La acupuntura describe una extensa red de vías transportadoras de sustancias básicas que se distribuyen por todo el cuerpo, las cuales se interconectan entre sí y han sido definidas en los textos clásicos como canales y colaterales; y conjuntos o subsistemas funcionales definidos en estos textos como los Zang Fu. Por otra parte, ellos observaron y sistematizaron de forma empírica la estrecha relación del hombre con su entorno y los ciclos horarios, estacionales y circadianos definiendo una correlación entre los cambios temporales y del medio circundante con modificaciones en el medio interno del ser humano. 59
Durante siglos los médicos orientales chinos comprobaron la existencia en el cuerpo humano de “puntos sensibles” y observaron que, en cuyo recorrido, al unirlos, se dibujaban líneas verticales o mapas, a los que llamaron Meridianos. Por estos Meridianos circulaba energía, a la que denominaron QI. Dedujeron que el hombre estaba en relación con la naturaleza, con la que interrelacionaba; el cuerpo como microcosmos y la naturaleza como macrocosmos. Ésta, estaba compuesta por cinco elementos: el Agua, el Fuego, el Metal, la Madera, la Tierra. Ellos coexisten en armonía influyendo directamente sobre la salud de los seres humanos. Los médicos comprobaron que en esos puntos había dos energías antagónicas, las denominaron YANG y YIN (una que estimulaba y otra que inhibía). 60-62
La energía YANG está representada por la luz, el sol, el hombre, el calor, el día, el color blanco, la vida, el cielo; la energía YIN está representada por la sombra, la luna, la mujer, el frío, el color negro, la noche, la muerte, y la tierra.
La Medicina Tradicional desde un enfoque dialéctico y filosófico explica la acción de la acupuntura en los síndromes dolorosos a través de las siguientes teorías. 63, 64
Teoría Ying Yan.
Plantea que el Yin y el Yang son las denominaciones que se les da a los dos principios fundamentales o fuerzas universales siempre opuestas, pero complementándose mutuamente, considerando que el hombre está sano siempre que se mantenga el equilibrio entre estas dos categorías; apareciendo la enfermedad si dicho equilibrio se altera. 65-66
Teoría de los Cinco Elementos.
Mediante esta teoría se trata de explicar las relaciones entre los hechos, las cosas las materias y los seres del universo, sosteniendo que la madera, el fuego, la tierra, el metal y el agua son los elementos que constituyen el mundo material que son aplicable a la medicina en el campo de la anatomía, fisiología y en la patología. 64-67
Teoría Zang-Fu.
Se refiere a los órganos internos, así como sus funciones generales y fisiopatología, clasificando a estos órganos en órganos Zang u órganos sólidos y vísceras Fu llamadas también órganos huecos. 67,68
Teoría de los Meridianos.
Plantea que los meridianos principales y secundarios son los conductores de la energía a través de todo el cuerpo, manteniendo en constante relación las funciones de los órganos y vísceras, con las actividades de músculos, huesos, piel etc.; permitiendo así una correlación entre el exterior y el interior del cuerpo humano. 69
Teoría Qi-Xue y Jin-Ye.
Plantea que estas son las sustancias fundamentales del cuerpo humano para mantener las actividades corporales normales. Qi es la energía, Xue la sangre y Jin-Ye los líquidos corporales.
Las antiguas teorías basadas en la simple acción refleja, son hoy insuficientes por la complejidad de las vías neurológicas. Esta situación se hizo más compleja al observar que también existen factores humorales involucrados en el proceso acupuntural. 69, 70
La Medicina Tradicional China también se basa en la Ley de Dominancia de los Elementos en que “el Fuego domina al Metal” porque lo funde;”el Metal domina a la Madera” porque la corta; “la Madera domina a la Tierra” porque la tapa;”la Tierra domina al Agua” porque la frena y”el Agua domina al Fuego” porque lo apaga. 69, 70
El cuerpo como mapa está integrado por la gran circulación y la pequeña circulación y una cantidad de canales energéticos que cruzan todo su territorio.
A lo largo de los años han sido numerosas las investigaciones para tratar de explicar cómo se produce el efecto analgésico con el empleo de la acupuntura, existiendo numerosas teorías tanto desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China como el de la Medicina Occidental. 70
Existe cierta evidencia de que la acupuntura estimula la liberación de endorfinas. El respaldo de esta teoría proviene de experimentos durante la década de 1970, que descubrieron que el medicamento naloxona obstruye el alivio del dolor que ofrece la acupuntura. La naloxona es un antagonista narcótico, lo que significa que obstruye los efectos de la morfina y otros medicamentos opiáceos al interferir con su habilidad de unirse a un cierto receptor. Funciona de una manera muy específica, y por lo tanto, si también niega los efectos de la acupuntura, es probable que la acción de la acupuntura de algún modo involucre sustancias parecidas a la morfina, en particular las endorfinas. Se basa en la liberación que ocurre a diferentes niveles del sistema nervioso de morfinas endógenas cuando se aplican estímulos acupunturales de diferente frecuencia e intensidad, por tal motivo las mismas han sido denominadas el opio de la acupuntura. 71
Sin embargo, esta evidencia no es contundente; es posible que la introducción de las agujas verdaderamente provoque la liberación de endorfinas, sin relación con los puntos de acupuntura. Puede que la acupuntura influencie otros químicos en el cuerpo que controlan distintas actividades fisiológicas. Algunos estudios preliminares han mostrado posibles efectos de la acupuntura sobre la norepinefrina, la acetilcolina y el CAMP, el cual es un "mensajero químico" que regula los sistemas claves en el cuerpo humano. 71-73
En la actualidad se conocen alrededor de una docena de péptidos opioides endógenos en distintos lugares del sistema nervioso, todos producto de la degradación de 3 grandes moléculas de proteínas: la pro-opiomelanocortina, la pro-encefalina y la pro-dinorfina; las más importantes por su acción antinociceptiva son la B-endorfina, la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina. 72-74
A la luz de los conocimientos actuales se sabe que la acupuntura aumenta los niveles de péptidos opioides endógenos modificando la percepción dolorosa. 73-75
En este sentido se sabe que el dolor agudo está directamente relacionado con el Sistema Nervioso Central, a través de impulsos sensoriales. Por tanto, es posible que las agujas de la acupuntura exciten las fibras nerviosas sensoriales en la piel de las zonas afectadas y éstas puedan tener influencia en la activación de ínter neuronas inhibitorias procedentes de la médula espinal, con efectos sobre las vías de Conducción lenta de órganos enfermos o sistemas afectados por el dolor agudo. Además de esta teoría, la investigación científica actual ha descubierto que la estimulación con agujas tiene un efecto sobre el dolor porque afecta al sistema nervioso, que a su vez libera diferentes sustancias, entre ellas las endorfinas (también llamados péptido opioides, pues tienen propiedades similares a las de la morfina, incluyendo su acción analgésica. 74-77
Por tanto, con la ayuda de nuevas técnicas de análisis del cerebro, como resonancia magnética funcional, tomografía computarizada o ultrasonografía Doppler, se ha apoyado la idea de que la modulación del dolor depende del sistema límbico. Lo anterior permite suponer que la acupuntura funciona por intermediación del sistema nervioso sensorial. Estas técnicas de análisis también han mostrado que las punciones en los puntos de acupuntura aceleran el flujo sanguíneo en algunas regiones del cerebro, ocasionando en consecuencia un aumento de la oxigenación tisular nerviosa.
Como ha quedado explicado anteriormente, existen unas relaciones intrínsecas entre la piel (puntos de acupuntura y otros) y el sistema nervioso y vascular, que como consecuencia de los estudios realizados de 121 puntos de acupuntura en un cadáver que han mostrado definitivamente dichas implicaciones nerviosas y vasculares y por otro a través de sus estudios embriológicos (Smith-Ágreda y Sergio Gutiérrez) por los que se demuestran como originarias de la misma capa ectodérmica, dichas relaciones. Otros puntos ubicados en el estrato espicular de la dermis, se generaron en la capa mesodérmica embrionaria. Los meridianos son líneas imaginarias (no objetivables anatomofisiológicamente) que relacionan por resonancia los puntos acupunturales de una misma especie en correspondencia con un específico tejido y no como se creía hasta ahora por corrientes que circulaban por dichos canales. Los meridianos transversales tienen una relación con los metámeros correspondientes y los segmentos víscero-cutáneos conocidos, y se encuentran en íntima correlación con los “meridianos longitudinales y transversales” de la organización segmentaria del eje cerebro-espinal, y por tanto, con representación somatotópica en el córtex cerebral. 76, 77
La intervención en puntos de acupuntura hace que los estímulos producidos controlen funciones elevadas de la corteza de los diferentes niveles del tálamo, hipotálamo, cerebelo y haces espino-talámicos medulares y viceversa, (Alvarez Simó, 1976). Actualmente la técnica terapéutica de la acupuntura está estandarizada para algunas patologías y ha demostrado un efecto analgésico en diferentes cuadros dolorosos. 78
En las bibliografías revisadas se encuentran trabajos experimentales en modelos animales, experimentos clínicos, etc, siendo el basamento para estructurar esta posible forma de actuar de la acupuntura sobre las afecciones deficitarias del sistema nervioso central de las más diversas etiologías y formas clínicas. El primer trabajo al que nos referiremos fue presentado por el profesor V.N. Zalessky y Cols, de la A.C. de Ucrania en 1983. En este se afirma que, entre los efectos de la acupuntura clásica y de la estimulación con fotones láser de los puntos acupunturales se encontró modificación de la excitabilidad neuronal, modificación del proceso celular de nutrición de los axones, disminución del período de latencia de la respuesta neuronal y desaparición de los cambios producidos por el stress prolongado. 79
A. Y. Sun y Cols. (1985) hallaron que con la estimulación electroacupuntural por 30 min a 4Hz, no se modificaban significativamente los niveles de dopamina en hipotálamo, cerebelo, puente, mesencéfalo y regiones corticales, pero que disminuyen sus niveles en un 20% en el núcleo caudado. Simultáneamente hallaron un incremento de noradrenalina de un 43% en el núcleo caudado y de un 38% en el hipotálamo. 79, 80
G. Chen y Cols (1982) estudiaron el papel del núcleo caudado en la analgesia acupuntural en humanos implantando electrodos en 17 pacientes con dolores intratables consecuencia de neoplasias malignas terminales y afirman que tanto la estimulación directa del núcleo caudado como la acupuntura deprimieron el componente tardío de los potenciales evocados somatosensoriales registrados tanto en la calota como en el núcleo ventromedial del tálamo. También recogieron potenciales evocados a nivel de caudado cuando se hacía electroestimulación acupuntural. 81-84
J. por su parte A.L.Lou y Cols han hecho estudios experimentales sobre los efectos de la acupuntura en Zu San Li (E-36) en los trastornos abdominales y entre otros efectos, reportaron que se produce una marcada inhibición de la actividad espontánea en las neuronas del núcleo comisural (NC). También reportan una modificación en la autorradiografía de varios núcleos del cerebro durante la tracción del estómago, entre los que se encuentran el NC y el núcleo parabraquial (NPB), produciéndose además una disminución del metabolismo de la glucosa en los núcleos mencionados. 78, 79, 84
Los efectos de la acupuntura y otras técnicas afines sobre el sistema nervioso pueden resumirse como sigue:
• Modifican el proceso celular de nutrición de los axones.
• Modifican la excitabilidad neuronal tanto espontánea como evocada.
• Incrementan la potencia del estímulo nervioso y disminuyen su período de latencia
• Reducen la excitabilidad glial y neuronal que conducen a su labilidad fisiológica a la vez que pueden hacer desaparecer los cambios producidos en el tejido nervioso por el stress prolongado.
• Aceleran el crecimiento de las fibras nerviosas.
• Tienen un efecto neuroprotector.
• Pueden influir sobre todos los niveles del sistema nervioso, modificar el metabolismo neuronal y crear nuevos estados funcionales en las diferentes estructuras.
• Modifican las concentraciones y pulsos de liberación de casi todos los neurotransmisores y de la mayoría de los neuropéptidos conocidos, teniendo un efecto marcado sobre la neuromodulación.
• Sus efectos son de menor intensidad y efímeros en el sujeto normal sano, mientras que, en el enfermo, no sólo son más intensos, sino que se prolongan mucho más allá del tiempo en que permanece insertada la aguja. 79-85
El Punto Acupuntural
Bossy en 1978 describe la presencia constante en los puntos de formaciones anatómicas, en el 48% de los casos un tronco nervioso, en el 26% un plexo nervioso y en el 26% restante un plexo nervioso perivenoso o periarterial. Las terminaciones nerviosas libres serpentean la dermis en proximidad a la epidermis, con morfología sináptica variable desde sinapsis verdaderas a sinapsis a distancia, estas últimas responsables de una respuesta progresiva y difusa (atmósfera sináptica); los fenómenos iónicos que produce la inserción de la aguja pudiera modificar la zona de atmósfera sináptica y el origen del reflejo depender del Sistema Cerebroespinal y del SNA conducido desde la periferia. 80-82, 86
Estos métodos también estimulan las fibras finas mielinizadas a delta y las no-mielinizadas fibras C. Sin embargo, las fibras más gruesas A alfa (motoras se pueden observar fasciculaciones al estímulo) y A beta (propioceptivas tacto, presión, vibración) son más dominantes durante la transducción de los estímulos de la acupuntura. 80-82
Físicamente se corresponden con puntos de la superficie corporal de alta conductividad eléctrica lo que se asocia con la alta densidad de Gap juntions o enlaces en el epitelio, se trata de proteínas complejas hexagonales que forman canales entre células adyacentes y facilitan la comunicación intercelular, se ha detectado alto rendimiento metabólico, mayor temperatura y elevada concentración de CO2. Por las relaciones con estructuras macroscópicas del Sistema Nervioso, Ej. VB-30 –Nervio Ciático, se piensa que el desencadenamiento del estímulo sea complementario entre una excitación directa de terminaciones nerviosas microscópicas y un efecto local sobre el tronco nervioso. 81-82
Para los orientales de entonces el punto de punción era adimensional con variabilidad de (1-3 mm), para los occidentales es interpretado como una zona dérmica de cierta extensión: zona periférica refleja, en la cual no solo se puede incidir al realizar un tratamiento, sino también encontrar información clínica; de ahí surge el concepto de reflexoterapia y a la acupuntura occidental se le ha llamado reflexológica. 82
Sobre la base de un sistema nervioso íntegro, los pacientes con trastornos importantes en la conducción, no son buenos candidatos para transmitir el estímulo acupuntural, pero no quiere decir que de manera absoluta no se puedan utilizar estas técnicas en polineuropatías, hay grados de afectación y es una técnica neuromoduladora. Hay buenos resultados en varios tipos de dolor neuropático, también la reflexología tiene valor como método diagnóstico (a partir de contractura muscular, atrofia muscular, hipersensibilidad dolorosa, trastorno vasomotor, trastornos tróficos en piel y faneras) pues se puede acceder a información de un trastorno en otra parte de la economía. 82
Bossy plantea que la acupuntura actúa a nivel de las sinapsis neuronales provocando fundamentalmente una inhibición de tipo presináptica, a nivel de las interneuronas del cuerno posterior de la médula espinal, causando una inhibición de un centro primario en las láminas de Rexel (Sustancia Gelatinosa de Rolando) y a nivel del tronco encefálico, donde se encuentra el Sistema Inhibidor endógeno, constituido por núcleos como la sustancia gris periacueductual, núcleo del Rafé Magno, el núcleo paragigantocelular entre otros; que liberan neuropéptidos y neurotransmisores inhibitorios. 82-84
Teorías occidentales para explicar el mecanismo de acción de la acupuntura:
La Teoría Iónica. 84, 85
Los cambios en la distribución iónica de los electrolitos que ocurren al someter el tejido vivo a un campo eléctrico han sido estudiados; ellos se orientan en sentido opuesto a sus cargas eléctricas y las perturbaciones electroquímicas crean inestabilidad del potencial de membrana en reposo. Con la acupuntura manual ocurre algo similar de menor magnitud; por manipulación se generan entre 40 y 80 nanoamperes. A nivel del micro medio de los receptores se despolariza la membrana, condicionando un potencial de receptor que al alcanzar el nivel umbral genera potenciales de acción en los nervios y se logran cambios electroquímicos en los estados iniciales tisulares hacia el equilibrio.
En el tejido dañado hay bloqueo de la membrana celular impidiendo la circulación iónica de Na, K, Ca, Mg. La acupuntura produce neuromodulación, facilitando la circulación iónica. Activa la bomba de sodio-potasio, con cambios en el potencial de membrana facilitando la conducción nerviosa.
La teoría de Melzack y Wall o del Control de las compuertas
Es una de las teorías clásicas del dolor que trata de explicar, además, uno de los mecanismos de acción acupuntural propuesta por Melzack y Wall en 1965. La desinhibición en la transmisión de impulsos de entrada a través de la raíz dorsal causa desequilibrio excitación/inhibición y resultaba útil para explicar el mecanismo antiálgico de las reflexoterapias, pero la realidad es mucho más compleja y el desarrollo de la neurofisiología ha restado interés a esta teoría que en esencia planteaba que al cuerno posterior de la médula espinal llegaban impulsos transmitidos por fibras amielínicas o poco mielinizadas C y Aδ que inicialmente, provocan excitación, seguidas de postdescargas de facilitación, debido a su adaptación lenta. (Estado tónico de corriente-entrada sensorial)
Impulsos transmitidos por fibras gruesas A-beta mielinizadas que inicialmente provocan excitación, seguidas de inhibición mantenida, debido a su adaptación rápida. Debido a esto las células se encuentran en un estado intermedio entre la inhibición y la facilitación. Si un estímulo determinara excitación de fibras gruesas de gran velocidad de conducción, se detiene la entrada y se cierra el sistema. Ejemplo: el instinto de masajear el área dolorosa al recibir un golpe, causa alivio del dolor. La Acupuntura y la electroacupuntura (EA) desencadenan el cierre del sistema, pues trabajamos a estímulo umbral A-beta (parestesia). La teoría de las puertas de entrada. Plantea que a nivel del sistema nervioso existe una o varias puertas de entrada compuestas por diferentes fibras que permanecen abiertas al paso del dolor, que viaja por fibras finas, poco mielinizadas o amielinizadas, velocidad de conducción baja. 84, 85
El estimulo acupuntural viaja por fibras A gruesa, mielinizada, alta velocidad de conducción por lo que el estímulo llega primero al tálamo y cierra la compuerta al paso del dolor logrando la analgesia. El estímulo acupuntural actúa sobre el sistema reticuloendotelial provocando:
• Reacción antígeno-anticuerpo.
• Incremento de Leucocitos.
• Incremento de Gammaglobulinas y otras sustancias que aumentan la resistencia inmune del organismo.
Existen otras muchas teorías que tratan de explicar los efectos de la acupuntura pero las enunciadas aquí son las más conocidas. Aunque cada una por separado no explica todos los efectos de la acupuntura, en conjunto si lo hacen e incluso pueden explicar por si solas algunos efectos. 84, 85
Pocos cuestionan las excelsas cualidades de la medicina asiática, a la que se le atribuyen poderes indiscutibles. No obstante, el mundo occidental busca soluciones en la tecnología que impone el desarrollo científico, y que nada tenían que ver con la medicina natural y tradicional, MNT, preconizada por los seguidores del “Imperio del sol”. 86
En las últimas décadas, la Acupuntura se abre paso en muchos países no solo como auxiliar de la anestesia sino también como tratamiento de ciertas enfermedades resistentes a los tratamientos convencionales de la Ciencia Médica y en la que la Acupuntura ofrece resultados verdaderamente sorprendentes.
Sus principales acciones son analgesia, sedación, hemostática y la acción inmunológica. Al aliviar el dolor sin efecto secundario la Acupuntura pudiera ser el método por excelencia de las enfermedades del Sistema Osteomioarticular. 87
La etiología de la medicina tradicional asiática tiene sus propias características, relacionando las enfermedades con:
1. Cambios climáticos: viento, calor, fuego, humedad, sequedad y frío.
2. Factores emocionales: alegría, tristeza, meditación, miedo y terror.
3. Otros: alimentación inapropiada, traumatismo, trabajo o descanso excesivo y exceso de relaciones sexuales
Es importante reconocer que el diagnóstico de acuerdo a TCM difiere ampliamente del diagnóstico occidental.
Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China las lesiones del hombro se producen por estrés local crónico, por estancamiento de energía y sangre, y por la invasión de factores patógenos exógenos como el viento, el frío y la humedad. Y está relacionado con el Síndrome Bi. 87, 88
Bi” puede traducirse como impedimento u obstrucción, con lo que se está significando que en todo dolor concomita una dificultad, una obstrucción, un estancamiento en la circulación de energía, sangre o ambos. Cuando son agudos, es frecuente que los dolores se deban a la invasión de factores patógenos exógenos, mientras que cuando son crónicos, suelen tener una etiopatogenia más compleja. El Síndrome Bi o Bi Zheng ha evolucionado de manera similar. En la actualidad, el empleo del término se circunscribe con mucha frecuencia al dolor de tendones, ligamentos y articulaciones, en los que no es raro que secundariamente estén Involucrados los músculos. Esto determina que la mayor parte de los dolores del Sistema Osteomioarticular (S.O.M.A.) puedan englobarse dentro del Síndrome Bi. Sin embargo, ni todos los dolores del S.O.M.A. son Bi Zheng, ni todos los Bi Zheng son dolores del S.O.M.A. 88-90
Atendiendo a su etiología fundamental, el dolor en Medicina Tradicional China puede resumirse como sigue:
Etiología
1.- Bu Nei Wai Yin: Traumatismos
2.- Factores Patógenos Exógenos:
• Viento
• Frío
• Humedad
• Calor
• Combinaciones de éstos.
3.- Alteraciones del Zang-fu:
Agresiones por Factores Patógenos Externos que se han profundizado, Agresiones profundas (bien por Factores Patógenos Externos que han “atacado directamente el centro”, por Factores Patógenos Endógenos, bien por otras manifestaciones patógenas internas como el calor y en viento interno).
Bu Nei Wai Yin que han lesionado el reverso (como las intemperancias alimentarias, en el régimen de descanso actividad, excesos sexuales, etc.).
4.-Trastornos superficiales locales de la circulación de Qi y Xue (ropa, prendas y adornos apretados, inadecuada posición prolongada, pequeñas subluxaciones, etc.)
Desde el punto de vista clínico, el dolor en Medicina Tradicional China se puede clasificar como sigue. 91-96
1.- Clasificación Sindrómica según los Ocho Principios:
• Localización (Anverso-Reverso)
• Naturaleza (Calurosa-Fría)
• Condición del Paciente (Plenitud-Vacío)
• Polaridad (Yin-Yang)
Según el cuadro clínico pautado por su etiología, el hombro doloroso constituye un síndrome Bi:
• Bi Migratorio (Viento)
• Bi Doloroso (Frío)
• Bi Fijo (Humedad)
• Febril (Calor)
Todas estas variedades constituyen siempre un Síndrome Bi.
Estrategia terapéutica empleada para los 4 grupos de síndromes:
• Determinación del punto de apertura o Maestro que esté afectado equilibrio entre sangre (XUE) y energía (Qi) Regular la Raíz Yin y Yang de los órganos implicados y tratamiento local.
• Microsistema Oreja.
• Se utilizó Shen Men para regular psicológicamente el dolor.
• Tratamiento Local
1. BI Migratorio:
Etiología:
Viento: Es el más frecuentes de los patógenos externos, el viento es el jefe de todas las enfermedades. El resto de los factores patógenos se asocian con el viento.es un factor patógeno Yang
Cuadro Cínico:
• La región afecta solo presenta dolor.
• Dolor que migra, que se mueve, cambia de sitio.
• Varía en intensidad.
• Dificultad al movimiento activo.
• Puede haber calor local y escalofríos y/o aversión al viento.
• Lengua sin alteraciones.
• Saburra blanca fina que, al prolongarse su evolución, puede tornarse gruesa.
• Involucra tendones
Estrategia Terapéutica:
• Preparación del área a tratar
• Puntos relacionados con la tonificación de Xue, y la utilización del método dispersante.
• Tratamiento diario.
2. BI Doloroso.
Etiología: Frío: Es el factor ying por excelencia, frecuente invierno.
Cuadro Clínico:
• Dolor intenso. La zona adolorida, Hombro puede estar más fresca que otras partes del cuerpo.
• No debe haber edema, ni rubor ni calor en la zona.
• Mejora con el calor y empeora con el frío.
• Con frecuencia se asocia con contractura y flexión.
• Involucra articulación
• Disminución de la amplitud ante los movimientos.
• Lengua normal o pálida.
• Saburra blanca que puede ser fina o gruesa en dependencia de lo que haya penetrado la agresión.
• Frecuentes síntomas de estancamiento de Qi,Xue,y Jinye
Estrategia Terapéutica:
• Preparación del área a tratar
• Apoyarse en los puntos Ah-Shi y en los puntos Manantial.
• Calentar el Yang de Riñón
• No emplear punciones breves, utilizar punciones profundas.
• Tratamiento diario.
1. BI Fijo:
• Etiología: Humedad.
• Cuadro Clínico:
• Sensación de pesadez en la región afecta o en el cuerpo.
• Sensación de entumecimiento o de sensibilidad disminuida o alterada en la piel de la zona del Hombro.
• El dolor no se mueve Si el paciente se relaja convenientemente, no hay dolor a la movilización.
• Dolor que aumenta con la humedad o con los días nublados.
• Lengua normal u obesa.
• Saburra blanca gruesa y viscosa.
• Involucra Músculos
• Dolor y pesantez en los Músculos.
Estrategia Terapéutica:
• Preparación del área a tratar.
• La humedad ha enfermado el bazo por plenitud y se utilizó la técnica de dispersión.
• Si la humedad es consecuencia de un Xu de Yang de bazo, se tonificó.
• Tratamiento diario.
2. BI Febril:
El Bi Febril puede producirse por la invasión de Calor Patógeno Exógeno, pero más comúnmente es consecuencia de la transformación de uno o varios del resto de los Factores Patógenos.
Etiología: Calor
Cuadro Clínico:
• Dolor con rubor, calor y edema.
• Dolor que aumenta sensiblemente con la presión.
• Empeora con el calor y mejora con el frío.
• Puede haber fiebre generalizada o en la región del hombro.
• Aversión al calor.
• Sed.
• Lengua roja.
• Saburra amarilla.
• Involucra Huesos
Estrategia terapéutica
• Preparación área a tratar
• Se Empleo el método dispersante con agujas.
• No se punzó solamente la zona afecta directamente; se realizó también contra lateral. Hombro sano
• Tratamiento diario
Atendiendo al órgano y tejido que se daña se clasifica:
Bi de los Tendones (Jin Bi): Tendones y ligamentos tensos y dolor articular que provoca que el paciente evite el movimiento. Sigue los patrones de Bi por Viento, Frío, Humedad y Calor.
En medicina tradicional china, “La capacidad de los tendones para contraerse y relajarse depende de la nutrición e hidratación de la sangre del hígado”, Por eso podemos afirmar que el hígado controla a los tendones y el bazo a los músculos. Debemos utilizar los puntos SHU y MU de hígado y Vesícula Biliar
Bi de los Huesos (Gu Bi): Los huesos se sienten pesados, difíciles de levantar, dolor en el centro o por dentro del hueso (como si doliera la médula ósea). Suele acompañarse de dolor y aumento de volumen articular. Generalmente se atribuye a Viento-Frío-Humedad.
Bi de los Músculos (Ji Bi o Rou Bi): Dolor en un músculo o grupo muscular, sudoración, cojera o extremidades claudicantes y ajadas, entumecimiento de la piel en la zona afecta, y estado de ánimo apagado. Su nombre original es “Bi de la Carne”.
Bi de las Articulaciones (Gu Jie Bi): Dolor en cualquier articulación, de duración limitada y provocada por Factores Patógenos Exógenos. Sigue los patrones de Bi por Viento, Frío, Humedad y Calor
La acupuntura tiene ventajas. 97
1. No existen casi contraindicaciones para su aplicación
2. Los efectos secundarios son extremadamente bajos.
3. Se logra la curación o el alivio de la enfermedad dolorosa en un porcentaje alto de pacientes.
4. Consigue la remisión del dolor en pacientes que no han experimentado mejoría con otros tratamientos convencionales.
5. El efecto de la acupuntura es acumulativo y se vuelve más eficaz tras varios tratamientos
Es innegable el efecto analgésico de la acupuntura, pero aún no está dicha la última palabra acerca de sus mecanismos de acción, se ha avanzado en el esclarecimiento de sus fundamentos científicos sobre todo desde el punto de vista de la Medicina Occidental lo que la hace más accesible a nuestros profesionales unido a su elevada efectividad en la práctica médica. 97, 98
La concepción Oriental de la medicina como ciencia ha evolucionado por espacio de siglos y sus resultados, en cuanto a prevención, curación y rehabilitación de la salud del hombre son muy notorias de tal manera en nuestra revisión para este trabajo hemos podido apreciar su importancia y efectividad una vez revisada y estudiada todas las Teorías que avalan su aplicación por lo que es de gran importancia para realizar este trabajo.
Dada la alta incidencia de hombro doloroso, la invalidez que esta representa y las limitaciones que se presentan con el tratamiento farmacológico en los pacientes, es que nos vemos motivados a realizar esta investigación, con el ánimo de encontrar en la acupuntura una alternativa de tratamiento beneficiosa para los pacientes con hombro doloroso. 99, 100
El hombro doloroso tiene una elevada prevalencia en la población y produce gran número de consultas en la atención primaria. Se estima que la incidencia anual oscila entre 7 a 25 casos por cada 1000 habitantes a escala mundial. 101
Los estudios de Prevalencia del hombro doloroso ofrecen cifras muy dispares, del 3-20% o incluso más altas si la definición de mialgia no lleva implícita una discapacidad en el movimiento. La Prevalencia aumenta con la edad, y en aquellas profesiones o actividades deportivas donde la mano debe pasar de modo reiterado por encima de la cabeza. 102, 103
La OMS, en 1979, sugirió que alrededor de 43 enfermedades podrían ser tratadas con acupuntura. En el 2004 menciona que la eficacia de la acupuntura ha sido demostrada tanto en numerosos ensayos clínicos como en experimentos de laboratorio. 24, 102-104
En los últimos tiempos en los países de América Latina y de otros continentes ha surgido una corriente dentro de las Ciencias Médicas como es la de usar elementos naturales y biológicos de probada utilidad, validados éstos por investigaciones y reconocidos por la efectividad reportada en los pacientes.
El Ministerio de Salud Pública de Cuba sentó las bases principales de acción para la consecución de mejorar los niveles de salud de la población cubana hasta el año 2000. En este plan de propósitos que trazó desde 1992 se plantea también, entre las directrices generales, la necesidad del establecimiento de un programa para la introducción acelerada en el país de los principales elementos de la medicina alternativa, en particular, el uso de las plantas medicinales, la acupuntura, así como de los recursos naturales, aguas mineromedicinales y fangos. 20-22
Ya desde 1970, el profesor Francisco Pérez Carballás estableció la primera consulta de Acupuntura en el Policlínico Asclepio de La Habana, que rápidamente demostró la favorable respuesta de los pacientes, por la ausencia de complicaciones y la economía de recursos de este método. Los resultados obtenidos estimularon su difusión y desde 1974 hasta 1984 se brindaron más de 30 cursos introductorios de acupuntura en todo el país, con la participación de médicos procedentes de provincias y municipios, con lo que el conocimiento de esta técnica de expandió rápidamente. 20, 21-23
Investigadores de la University of Maryland School of Medicine, en Estados Unidos, ha descubierto que la acupuntura tradicional china reduce significativamente el dolor y aumenta las funciones motoras de los pacientes que padecen osteoartritis en la rodilla y del hombro. 105
Por otro lado, un segundo estudio de la universidad inglesa de Southampton, publicado en NeuroImage, han demostrado asimismo que la acupuntura funciona realmente gracias a una serie de experimentos y de resultados obtenidos por medio de escáneres cerebrales. 106
Los resultados de este estudio sugieren que la acupuntura tiene un efecto fisiológico comprobable en el cuerpo, al mismo tiempo que la expectativa y la creencia de los pacientes con respecto a un tratamiento potencialmente beneficioso, modulan la actividad cerebral en las áreas relacionadas con el mecanismo de recompensa. Según este análisis, la acupuntura resulta más eficaz para paliar los dolores crónicos asociados a las regiones lumbares, cervicales, del hombro y del soma. 107
Estudios germano-suizo, publicado en el Journal of the American Medical Association señalan la eficacia de la acupuntura. En este estudio se centró en 302 personas aquejadas de jaqueca o migraña, lesiones del hombro y lumbares durante ocho semanas, todos experimentaron mejoría clínicas. 107, 108
Con la llegada de los primeros médicos al Estado Zulia en el mes de septiembre del 2003 se inicia una nueva página en la historia de barrio adentro y se comienza a trabajar en los barrios más pobres, brindando inicialmente los servicios de Medicina General Integral; en noviembre del 2003 se incorporaron otros servicios: de Estomatología y más tarde los de Óptica; con un solo fin de prestar mejor calidad de salud a la población venezolana.
En la consulta localizada en el municipio lagunillas, parroquia el Danto, población pobre sin recursos, y con un alto incidencia de enfermedades neurológicas y del sistema osteomioarticular, nos dimos a la tarea de crear un gimnasio de rehabilitación con nuestros propios recursos donde por primera vez comenzamos atender pacientes con afecciones neurológicas y del soma y entre ellas las técnicas de acupunturas fueron las más significativas, donde se demostró su eficacia especialmente en las sacrolumbalgias, cervicalgias, hombro doloroso, afecciones de rodillas y enfermedades neurológicas, entre otras. Posteriormente esta técnica se comenzó a utilizar por otros colaboradores, entre ellos se mencionan el uso de técnicas de digitopuntura en afecciones neurológicas en pacientes con parálisis cerebrales, otros estudios realizados se demostró la efectividad de la acupuntura en la periartritis del hombro, sin dejar de mencionar investigaciones y protocolos de tratamiento en la afecciones del soma, incluyendo la moxibustión, digitopuntura, reflexología .todos apoyaron la efectividad y eficacia de las técnicas.de acupuntura para el dolor y la limitación funcional.
OBJETIVOS
General
Determinar los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso durante el período enero a octubre de 2009, atendidos en la sala de rehabilitación integral Limpia Sur, del sector La Popular, Parroquia Domitila Flores. Municipio San Francisco, Estado Zulia.
Específicos:
1- Distribuir a los pacientes según grupo de edades, sexo, ocupación y diagnóstico de acuerdo a la medicina tradicional china.
2- Identificar la evolución de los pacientes según sesiones de tratamiento
3- Describir el comportamiento de la evolución de los pacientes de acuerdo al diagnóstico tradicional chino según sesiones de tratamiento
4- Evaluar los resultados del tratamiento acupuntural en la 15ª sesión
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio descriptivo, de tipo longitudinal para determinar los resultados del tratamiento acupuntural en pacientes con hombro doloroso, en el período de enero a octubre del año 2009, del sector La Popular Parroquia Domitila Flores, en el Municipio San Francisco, Estado Zulia.
Universo y Muestra.
El universo de estudio estuvo constituido por 222 pacientes atendidos en la sala de rehabilitación integral Limpia Sur con Hombro Doloroso, remitidos desde los consultorios médicos y otras unidades de salud de la comunidad.
Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión establecidos para el trabajo se obtuvo una muestra intencional conformada por 183 pacientes.
Criterios de inclusión:
• Contar con el consentimiento informado del paciente para formar parte de este estudio.
• Diagnóstico positivo de Hombro Doloroso
• Pertenecer al sector La Popular.
• No presenten contraindicaciones con el tratamiento elegido.
• Mayor de 20 años.
Criterios de exclusión:
• Presencia de excoriaciones o lesiones del Hombro.
• Negativa a participar en el estudio.
• Tratamiento farmacológico actual.
• Abandonar el tratamiento antes de cumplimentado el período de estudio.
• Embarazo.
• Alteraciones de la coagulación.
• Se excluyeron a los pacientes que presentaban otras enfermedades por las cuales tienen tratamiento farmacológico como: Hipertensión Arterial, Ulcera gastrointestinal, daño renal, daño hepático, Asma Bronquial crisis, Enfermedades malignas.
Consideraciones Éticas:
Esta investigación se ajustó a las recomendaciones hechas a médicos que realizan investigaciones biomédicas en seres humanos, contenidas en la declaración de Helsinki, con respeto la voluntariedad de las personas para participar o abandonar el estudio en el momento que lo deseen, el ejercicio del secreto profesional y el respeto a la dignidad de la persona. Se solicitó el consentimiento informado, mediante documento escrito con texto explicativo de los fines de la investigación y la garantía de anonimato y confidencialidad de sus resultados (Anexo 1).
Métodos aplicados en la investigación.
Como método general el autor aplicó el dialéctico materialista, considerado como fundamento metodológico esencial en la actuación investigativa; dada la significación del enfoque sistémico y de las leyes y categorías generales en el conocimiento de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento. Se aplicaron también métodos particulares teóricos, empíricos y estadísticos.
Los métodos teóricos utilizados fueron: revisión documental y bibliográfica, analítico-sintético, inductivo-deductivo, hipotético deductivo y la relación de lo concreto y lo abstracto.
1. El método Analítico-sintético permitió conocer en profundidad el objeto de estudio y extraer del mismo sus características esenciales, a la vez que se aplicó en la revisión bibliográfica y documental relacionada con el problema científico.
2. El método del tránsito de lo concreto a lo abstracto se aplicó como vía necesaria para reproducir de manera teórica el objeto de estudio desde sus características de interés, según el problema científico identificado.
3. El método Inductivo-deductivo permitió establecer la dialéctica necesaria entre lo particular y lo general en el conocimiento científico, condición necesaria para la construcción teórica y la posible solución del problema científico identificado.
4. Hipotético-deductivo. Se deduce una hipótesis, que permite la respuesta anticipada al problema científico objeto de la misma, inferida a partir de la necesidad de evaluar el tratamiento acupuntural impuesto a un grupo de pacientes mediante la técnica de auriculoterapia.
Métodos empíricos utilizados fueron:
1. La Entrevista Médica. Se aplicó a cada paciente según los procedimientos técnicos y éticos establecidos para el trabajo médico en la confección de la historia clínica; a través de la misma se recolectaron los datos generales y específicos del paciente relacionados con la clínica del Hombro Doloroso. Además de la información necesaria para el control y seguimiento del tratamiento.
2. La Observación Científica. Se aplicó a cada paciente según los procedimientos técnicos y éticos establecidos para el trabajo médico en la confección de la historia clínica; específicamente a través de las técnicas y procedimientos del examen físico para la recolectaron de datos generales, regionales y específicos relacionados con la clínica del Hombro Doloroso, tales como intensidad del dolor e impotencia funcional; además de la información necesaria para el control y seguimiento del tratamiento impuesto.
El Tratamiento Acupuntural.
Una vez confeccionada la historia clínica se les explicó a los pacientes las características del tratamiento acupuntural y las posibles reacciones adversas que pudiesen aparecer en el transcurso del mismo y cómo debían proceder en caso de que se presentara alguna de ellas. Esto permitió obtener su consentimiento para ser sometido a este tipo de tratamiento.
Para la implementación del tratamiento se siguió el protocolo siguiente:
Para el empleo de los puntos se utilizaron los canales que recorren la zona dolorosa según diagnóstico tradicional chino y las colaterales superficiales que cubren la región dolorosa. Además se utilizaron puntos ah-shi y el microsistema Auricular.
Protocolos de Tratamientos:
BI migratorio:
Puntos utilizados:
Puntos:
• IG 15: su nombre es “shu del hombro”, localizado en la cara anterior del hombro, por delante e inmediatamente por debajo del acromion, en una depresión al elevar el brazo.
• TF 14: su nombre es “Hueco del hombro”, localizado en la cara posterior del hombro, por detrás y posterior del acromion en una depresión al elevar el brazo, una pulgada por detrás del IG 15
• VB-20: Punto de intersección del canal de V. Biliar con San Jiao, Yang Wei, y Yang Qiao; dispersa el viento; armoniza la energía y la sangre.
• VB-21: Punto de intersección de V.Biliar con San Jiao, I. Delgado y Du Mai; dispersa el viento exógeno, especialmente cuando afecta la Madera; expulsa el frío exógeno; facilita la circulación de los canales y colaterales en la región; relaja los tendones.
• VB-34: en la cara lateral de la pierna en una depresión anterior e inferior a la cabeza del peroné. Punto influencial de los tendones; dispersa el viento; contribuye a desobstruir los estancamientos en los canales y colaterales
• E-38 al cual se le aplicó estimulación por giros en sedación, es decir una rotación contrario a las manecillas del reloj,
• IG-4: en una prominencia al unir el pulgar al índice, a nivel de la mitad del 2do metacarpiano. Dispersa el Yang y el calor de lo alto
BI doloroso.
Puntos utilizados:
• IG-11: magnífico para demostrar la conducción de energía, Con el codo flexionado, se halla en la depresión del extremo lateral o radial del pliegue del codo, en el punto medio de la línea que une el epicóndilo con el punto P5. disipa el calor; refresca la sangre; elimina el viento y la humedad; regula Qi y Xue. Dispersar
• TF5:: 2cun proximal del pliegue de la muñeca entre el cubito y el radio
• ID 9: (chien-chen).- Con el brazo en adducción, se localiza 1 tsun por encima del extremo posterior del pliegue axilar..
• ID 10: (nao-shu).- Con el brazo en adducción, se localiza en la depresión inferolateral de la espina escapular.
• E-36: Localizado a 3 cun por debajo de la patela, a un través de dedo lateral del borde anterior de la tibia. Tonifica y rellena el Qi.
• IG-4.
• VB-34.
• Auriculopuntura: Shenmen, Ansiolítico y Punto Hombro.
BI fijo:
Puntos utilizados:
Puntos locales:
• BP-9: A nivel del borde inferior de la tuberosidad tibial. En la depresión detrás del borde inferior del cóndilo medial. Corresponde a la metámera L3. Elimina la humedad; regula el bazo; canaliza las vías del agua; beneficia el Jiao Inferior
• IG-15.
• TF 14: Con el brazo en ligera abducción, la depresión entre el origen del deltoides y el borde lateral del acromion.
• E-36: Punto distal importante, punto de tonificación. Un través de dedo lateral al borde inferior de la tuberosidad tibial. Armoniza el estómago; consolida el bazo; elimina humedad; nutre la sangre. dispersar
• BP-5: Consolida el bazo; elimina humedad; beneficia los tendones y los huesos Técnica: dispersar
• El punto Du-20 para la sedación, en la cabeza, en el ápex, en el centro de una línea que va desde una oreja hasta la otra. Punto más sedativo del organismo.
• V-20: Tonifica el Yang y qi de bazo; elimina humedad; armoniza el Jiao Medio.
• V-21: Punto de Asentimiento de Estómago; armoniza el Jiao Medio; tonifica el estómago; fortalece el bazo.
• Ren-12: En el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. Punto Mu de estómago; armoniza el Jiao Medio; regula Qi. Estimulando fuertemente por giros contrarios a las manecillas del reloj (dispersión).
BI febril:
Puntos utilizados:
Dispersar los puntos:
• Du-14 (Vaso Gobernador): Entre las apófisis espinosas C7 y T1, Dispersa el Yang y el calor de la superficie.
• IG-11: Disipa el calor; refresca la sangre; elimina el viento y la humedad; regula Qi y Xue. dispersar
• E-41: Disipa el calor del canal y del Fu.
• E-44: Neiting: Punto analgésico a 0,5 cun proximal a pliegue interdigital entre segundo y tercer dedo del pié. Regula y armoniza el estómago y los intestinos; regula el bazo; elimina el Edema.
• IG-4: Dispersa el Yang y el calor de lo alto
• Chon ping (sedando) contra lateral al lado afectado.
• IG 15: en la cara anterior del hombro, por delante e inmediatamente por debajo del acromion, en una depresión al elevar el brazo.
• ID 15 – Jianzhongshu (chien-chung-shu).- Se localiza 2 tsun lateral al borde inferior del proceso espinoso de la 7ma vértebra cervical (punto Du 14).
Técnicas y Procedimientos:
Para efectuar este proceder terapéutico se estimularon los puntos con la técnica que le correspondió a cada uno, con agujas Jo de fabricación China, de acero inoxidable, número 26 de 1,5 pulgadas revisadas cuidadosamente para detectar posibles agujas despuntadas, dobladas, u oxidadas; además de asegurar su debida esterilización. Se realizó asepsia y antisepsia del área donde se localizó el punto, utilizando torundas de algodón estéril y alcohol al 70%, el tratamiento se realizó diariamente por espacio de 2 semanas, con descanso el domingo.
Los pacientes adoptaron una posición cómoda en sedestación en una silla con respaldo, adecuada privacidad. Ventilación y limpieza adecuada del local.
Forma de manipulación de las agujas:
Se aplicó la estimulación de las agujas siguiendo el principio de tratamiento que establece que para las enfermedades de exceso se dispersa y en la de deficiencia se tonifica y con el método de rotación especifico para cada punto de acuerdo con el síndrome
• Para tonificar (T) la rotación a favor de las manecillas del reloj.
• Para dispersar (T) invertida la rotación en contra de las manecillas del reloj.
• Neutro ( I ) igual rotación a favor y en contra de las manecillas del reloj
Duración del tratamiento:
La duración de cada sesión oscilo entre 25 y 30 minutos según el diagnóstico y los puntos acupunturales indicados.
El tratamiento fue aplicado en 3 ciclos de 5 sesiones (15 sesiones), cada uno, y fue evaluado en tres momentos, al 5º día, al 10 días, y se realizó una evaluación final a los 15 días de tratamiento en cada paciente.
Análisis y procesamiento de la Información:
Los datos fueron recogidos en una ficha personal de cada caso.
La información obtenida fue procesada utilizando versión del Windows XP, para cargar ficheros y realizar estadísticas descriptivas. Los resultados fueron expresados en cifras absolutas y porcentuales para las variables cualitativas dicotómicas y ordinales. Todos estos resultados se exponen en tablas para su mejor comprensión, análisis y discusión.
No se aplicaron pruebas de significación para ninguna de las tablas de posibles relaciones, ya que nuestro interés es puramente descriptivo y no pretendemos establecer ningún tipo de explicación causal.
Métodos Estadísticos. Se aplicaron métodos sencillos propios de la estadística descriptiva para la tabulación y procesamiento de los datos mediante técnicas informáticas pertinentes.
Variables de estudio.
Edad, sexo, ocupación, hombro doloroso, evolución del tratamiento y satisfacción del paciente.
Operacionalización de las variables.
Edad. Definida como la cantidad de años cumplidos a partir de la fecha de nacimiento. Se tomó como edad mínima 20 años y un rango de 10 años
Tipo de variable: Cuantitativa discreta y politómica.
Escala: 20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años, 60 y más.
Indicador de la variable: Frecuencia Absoluta y Relativa.
Sexo. Según características sexuales fenotípicas.
Tipo de variable: Cualitativa nominal dicotómica.
Escala: Masculino, Femenino.
Indicador de la variable: Frecuencia Absoluta y Relativa.
Ocupación. Actividad o trabajo al que se dedica una persona. La ocupación son distintas actividades que el hombre realiza a diario, en las cuales éste se involucra, tienen propósito y sentido. Son comprendidas por todos, poseen una forma, una función y significados personales
Tipo Variable. Cualitativa, nominal y politómica.
Escala: Obreros, Estudiantes, Desocupados, Intelectuales
Indicador de la variable: Frecuencia Absoluta y Relativa
Diagnóstico del Hombro doloroso según la medicina tradicional china. Según las concepciones de la medicina tradicional, este se produce por estrés local crónico, estancamiento de energía y sangre y por la invasión de factores patógenos exógenos como el viento, el frío y la humedad.
Tipo de Variable: Cualitativa Nominal y Politómica
Clasificación
Según el cuadro clínico pautado por su etiología el Hombro doloroso constituye un síndrome Bi:
• Síndrome Bi Migratorio: cuando la sintomatología está pautada por la invasión de viento. El dolor migra. No se irradia, cambia de sitio.
• Síndrome Bi Doloroso: cuando predominan los síntomas propios de la lesión por frío. El dolor no cambia; se alivia con el calor o la fricción.
• Síndrome Bi Fijo: cuando el agente agresor que prevalece es la humedad. El dolor no cambia de sitio; se acompaña de entumecimiento o sensación de pesadez; el dolor suele agravarse con la lluvia o la humedad
• Síndrome Bi Febril: cuando son las manifestaciones calurosas las preponderantes. Se asocia a sensación febril del paciente o a calor en la región dolorosa; tiende a aliviarse con el frío.
• Indicador de la variable: Frecuencia absoluta y Relativa
Identificar la evolución de los pacientes según sesiones de tratamiento
Para dar salida este objetivo se tuvo en cuenta la presencia de dolor y limitación del movimiento en la 5ª, 10ª, y 15ª sesión
Tipo de Variable: Cualitativa Nominal y dicotómica
Clasificación:
Con dolor y limitación del movimiento
Sin dolor y limitación del movimiento
Describir el comportamiento de la evolución de los pacientes de acuerdo al diagnóstico tradicional chino según sesiones de tratamiento. Para dar salida a este objetivo se hizo lo mismo que para el anterior pero por cada tipo de diagnóstico tradicional chino
Evaluación del paciente. Definida como el comportamiento del cuadro clínico según la evolución del dolor, movilidad por grados de abducción y reacciones adversas al tratamiento acupuntural.
Se evaluó mediante indicadores de resultados:
Tipo de variable: Cualitativa Nominal y Politómica.
Clasificación:
- Curado (C): Aquellos pacientes donde el dolor desapareció totalmente. no hay limitación del arco articular movimiento y no reacciones adversas.
- Mejorado (M): Aquellos pacientes donde había disminuido el dolor y el arco articular de movimiento entre 90 -130 grados de abducción, no reacciones adversas descritas.
- Sin Variación (SV): Aquellos pacientes donde el dolor no se modificó y se mantenía con igual intensidad, en algunos empeoro. Hay limitación de arco articular de movimiento con menos 90 grados de abducción, puede describirse alguna reacciones adversas.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de los pacientes estudiados según grupo de edades y sexo. Sala de Rehabilitación Integral Limpia Sur. San Francisco. Zulia. Enero-Octubre 2009.
En la Tabla número 1 se expresa el comportamiento de la edad y el sexo. En el estudio prevaleció el sexo masculino con 111 casos (60.65%), y el grupo etáreo más representativo correspondió entre 40-49 años de edad con 62 casos (33.87%) seguido de 50-59 años con 46 casos (25.13%). Estos resultados coinciden con varios autores que plantean entre las causas del hombro doloroso la edad, dado por la mayor actividad del hombro, además de factores intrínsecos propios de la edad, entre ellos Procesos degenerativos locales, micro traumas, enfermedades asociadas entre otras. 26-28
Se observa entonces una tendencia descendente a medida que decrece la edad de la persona. 27, 28, 100
Hay que señalar en este estudio que el sexo femenino representó el 39.35% (72 casos),y se supone que esto es debido a la participación cada vez más activa de las mujeres en todo tipo de actividades que antes solo realizaban los hombres y también por los cambios hormonales que ellas padecen. 28, 100, 101
Si bien es cierto que los hombres por los deportes de alto impacto y ocupaciones presentan en una gran proporción este síndrome, cada día se observa un cambio en la tendencia. 45-46
Algunos estudios señalan el predominio del sexo femenino, y se piensa que es debido a los efectos supresores de las hormonas sexuales, en particular los estrógenos, entre otras causas señalan que la mujer actual vive sometida a grandes presiones y responsabilidades a las que se enfrenta diariamente, por una parte tiene las mismas obligaciones laborales que el hombre (tal vez teniendo que demostrar mucho más para ser considerada igual) y además sus obligaciones como madre, esposa, tareas domésticas, con relación a la epidemiología según medicina natural y tradicional señalan que la mujer bajo este estrés hace que viva sometida a una serie de preocupaciones y a menudo frustraciones que pueden bloquear la energía del hígado, órgano que representa en la teoría de los 5 elementos al elemento Madera y aquí puede estar el origen, un bloqueo de Qi Hepático, esta alteración sostenida en el tiempo involucrará a otros órganos y elementos, incluyendo el Hombro. 30-31, 40-43
En lo que sí coinciden es que la población adulta es la más afectada, debido a múltiples causas, malas posturas, ocupaciones, deportes, traumas, entre otras. Otros estudios no le dan mucha significación al sexo. 96-97
Un estudio realizado en el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez obtuvo como resultado un predominio de pacientes entre los 40 y 60 años con diagnóstico de hombro doloso que requirió tratamiento de urgencia utilizando la técnica de la acupuntura corporal. Lo que coincide con los resultados obtenidos en nuestra investigación. 39
La investigación realizada por R. C. Miralles encontró que la mayor incidencia del hombro doloroso ocurrió en el grupo etario de 40-59 años, lo que también coincide con los resultados obtenidos. 103
Investigaciones recientes señalan que las enfermedades crónicas dolorosas de Sistema osteomioarticular, especialmente las lesiones de la columna vertebral, seguida de las enfermedades de hombro tienen una incidencia bastante elevada en Venezuela, sobre todo a partir de la 4ta. década de la vida, con una ligera prevalencia en cuanto al sexo femenino, sin distinción de razas. 29
Dentro de las causas más representativa de las lesiones del hombro se encuentran las del manguito rotador. Investigaciones aprecian que el rango de edad más frecuentemente afectado es el de 56-65 años con un 75%. Se demostró que la edad de aparición en la serie estudiada estuvo en correspondencia con los cambios degenerativos del manguito rotador que comienzan a aparecer a partir de los 40 años de edad. En segundo lugar se encontró al rango que va de 46-55 años con un 15% y por último 36-45 años con un 10%. Observándose entonces una tendencia descendente a medida que decrece la edad de la persona. 38-40, 46, 47, 49, 94, 95,101
Investigaciones sobre Hombro doloroso realizadas en el hospital Carlos J Finlay de la Habana, señalan predominio del sexo femenino, y las afecciones más representativas son las lesiones de partes blandas del Hombro, estos resultados son similares al presente estudio.
Sobre los resultados se evidencia que existe alguna discrepancia sobre la prevalencia del sexo, lo que si resulta significativo es que las afecciones del hombro, se incrementa con la edad y guarda relación con muchas actividades ocupacionales y deportivas.
Tabla 2. Distribución de los pacientes estudiados según ocupación.
En la tabla número 2 se observa que las lesiones del hombro se ve con mayor frecuencia en los pacientes de ocupación obreros con 85 casos lo que representa el 46.91%. Le siguen en orden de frecuencias los desocupados con 41 casos (22.40%).dentro de este grupo las amas de casa fueron las más afectadas por las actividades domésticas que realizan en sus actividades cotidianas. Los pacientes con ocupación de estudiantes con 27 casos (14.70%) e intelectuales con 30 casos (16.39%).
Otros trabajos evidencian este comportamiento, donde señalan que las lesiones del hombro son más frecuentes en los pacientes que realizan determinada ocupación. 101-104
En estudios realizados se demuestra que la ocupación manual sufre más de esta afección que los intelectuales, lo cual guarda relación con los datos obtenidos en esta investigación, la cual señala que las lesiones del hombro se vuelven más comunes con la edad y con la práctica de ciertas profesiones y deportes. Otros autores consultados muestran el mismo comportamiento, donde plantean que es más frecuente en actividades que requieren un uso exagerado del hombro. 44, 111-113
Este resultado coincide con los encontrados en la investigación realizada por el Dr Cobos Rafael, presidente de la asociación científica de Médicos acupuntores de España, quien señala que las lesiones del hombro especialmente las periartritis se observan con mayor frecuencia en ciertas ocupaciones y señala la acupuntura como modalidad terapéutica efectiva para el dolor de las lesiones músculo esqueléticas y articulares. 111, 112, 114, 115
El Dr. Francisco Acevedo Torregrosa, plantea en su investigación sobre las unidades del dolor y la atención primaria, la importancia del tratamiento del dolor con acupuntura y coincide con los estudios realizados por el Dr. Oscar del León Casasola, director de la clínica del Dolor Roswell ParK del Instituto de Estados Unidos, quien ubica en un primer plano a la acupuntura en el alivio del dolor para las afecciones del sistema osteomioarticular entre ellas las músculo esqueléticas del raquis y del hombro, también señala la relación de las lesiones del hombro con ocupaciones y la sobre utilización como la causa fundamental del desarreglo interno del hombro, que causa dolor. 116
Varios estudios e investigaciones señalan la relación del dolor en el Hombro con ocupaciones, deportes, afecciones crónicas sobreañadidas, traumas, lo que coincide con este estudio. 117, 118
Tabla 3. Pacientes con Hombro doloroso según el Diagnóstico Tradicional Chino.
En la tabla 3 se describe el comportamiento del hombro doloroso según el diagnóstico la medicina tradicional china, donde se observa la importancia que le da este tipo de medicina a la influencia del medio en la etiología de las enfermedades. Las afecciones por humedad son las más frecuentes con 66 casos para un 36.07%, seguidas de las causas producidas por viento con 51 casos con 27.87%. Las causadas por Frío representaron el 22.40% ( 41 casos), y las de etiología por Calor se presentaron en 25 casos para un 13.66%.
Hay autores que señalan que no existe relación del factor etiológico de la medicina tradicional china con relación a la medicina occidental. Pero se señalan en algunas investigaciones al igual que en el presente trabajo que las causas más frecuentes del hombro doloroso son las afecciones de partes blandas, entre ellas las tendinitis, lesiones musculares, las bursitis entre otras, las afecciones de la articulación como la periartritis, procesos degenerativos y las extraarticulares le siguen en orden de frecuencia. 69-74, 78, 84
En las lesiones del hombro la etiopatogenia de acuerdo a la medicina tradicional china difiere de la medicina occidental, ya que en la china se relaciona las enfermedades con cambios climáticos como el viento, frío humedad y calor, factores emocionales, alimentación, trabajo o descanso excesivo y combinaciones de estos, no siendo así en la occidental. 78, 83-85, 90
Existen resultados similares a los encontrados por el autor de esta investigación, donde plantean que las lesiones del hombro desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China se producen por estrés local crónico, por estancamiento de energía y sangre, y por la invasión de factores patógenos exógenos como el viento, el frío, la humedad y combinaciones de estos, donde la mayor tasa corresponde con las afecciones de partes blandas del hombro. 90-92, 111-113
En la búsqueda realizada encontramos escasos trabajos y artículos de dolor en el hombro con el enfoque del diagnóstico tradicional para su tratamiento pero existen muchas investigaciones y artículos que reflejan el efecto la acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso, pero solo basándose en el diagnóstico occidental donde plantean que alrededor del 90% del dolor en el hombro se debe a problemas fuera de la articulación; ligamentos, tendones, bolsas serosas (peri articular),y solo el 10% el dolor se produce dentro de la articulación (Intraarticular) algo similar tiene correspondencia con la presente investigación. 26, 39, 40, 68, 70, 78
El Dr. M. Kyu Chang en su artículo “Why Alternative medicine” en el año 2005, hace mención en algunos escritos algunas causas frecuentes del hombro doloroso, dentro de ellas plantea que las lesiones de partes blandas juegan un papel significativo, señala que se produce una isquemia local durante la Abducción y flexión por encima de cabeza, y esto desencadena microtraumas y desgarros de ligamentos y tendones. No menciona causas desde el punto de vista tradicional. Lo que si hace referencia es a la efectividad del método acupuntural como estrategia terapéutica del dolor en el síndrome osteomioarticular. 68, 70, 119
Sancho Pómez Manuel (120) en su estudio “ Variante de tratamiento en el paciente con afecciones dolorosas con técnicas de Medicina Natural y tradicional, en una muestra de 3000 pacientes en la Clínica del dolor en Cali, Colombia, realizado en el año 2002, demostró algo similar mencionando las causas más frecuentes de dolor en las afecciones del sistema osteomioarticular resaltando las músculo esqueléticas de la columna y del hombro las más representativas, no hace una valoración tradicional de las afecciones, en el estudio resalta la utilidad y la aplicación de la acupuntura en las afecciones dolorosas del sistema osteomioarticular
En estudio realizado por García Jacomino José, en el año 2006, demostró en una casuística de 2056 pacientes, en la clínica este del dolor de Camagüey, Cuba que acudieron a la clínica del dolor un predomino como motivo de consulta la sacrolumbalgia, seguido de las lesiones de miembros superiores, entre ellas las lesiones del hombro, las bursitis, las tendinitis, se destacaron, según la medicina occidental guarda alguna relación según enfoque tradicional chino. 121
La Investigación realizada por la Dra González Álvarez Odalys, en un estudio realizado en el departamento de medicina natural y tradicional del servicio de medicina física y rehabilitación del policlínico docente universitario “Antonio Maceo “entre los años 1996 y 2006, hace referencia a las principales causas de dolor que acudieron los pacientes, donde señala como motivo de consulta el dolor músculo esquelético, entre ellos las de miembro superiores fueron las más representativas, se señalan las periartritis, bursitis, tendinitis supraespinoso, epicondilitis, entre otras. 122
En Venezuela no hay referencia de estudios con este enfoque de la medicina tradicional china.
Tabla 4. Evolución de los pacientes según sesiones de tratamiento.
En la tabla 4 se describe la evolución de los pacientes con la terapia acupuntural según síntomas y signos, donde se pone de manifiesto una adecuada respuesta al tratamiento, al inicio del tratamiento el 100% de los pacientes (183) presentaban dolor y limitación del movimiento, ya en la 5ª sesión de tratamiento 112 pacientes (61.20%), mostraban una recuperación satisfactoria al desparecer el dolor y recuperar la limitación del movimiento del hombro, le siguen los pacientes que evolucionaron satisfactoriamente a la 10ma sesión con un total de 136, para un 74.32%, al finalizar el tratamiento 156 pacientes (85.25%) presentaron alivio del dolor y recuperación funcional del hombro, solo 27 pacientes (14.75%) no presentaron mejoría del dolor y mantenían la limitación articular del Hombro.
En la revisión realizada se encontró investigaciones que afirman resultados similares a esta investigación donde mencionan efectos favorables de la acupuntura en la analgesia y resaltan su inocuidad y bajo costo de la técnica. 36, 39, 40, 42, 45, 47, 48
Otros afirman su gran eficacia en las lesiones del sistema osteomioarticular logrando resultados satisfactorios en la eliminación del dolor en breve período de tiempo y el restablecimiento de la capacidad funcional muscular de la zona afectada en pocas sesiones de tratamiento, sin la ingestión de medicamentos, ni el empleo de equipos electrónicos. 49, 50, 52, 53, 58, 63, 89, 97
La doctora Cátala J, experta en dolor, quien coordinó el segundo módulo del Máster en Fisiopatología y tratamiento del dolor, celebrado en Barcelona y dedicado a la “Evaluación del paciente con dolor “, coincide en sus investigación de 2022 pacientes atendidos en el año 2004, en la acupuntura como principal modalidad terapéutica en el tratamiento del dolor así como sus ventajas y efectividad. 123
Estos resultados coinciden con los encontrados en la investigación realizada por el Dr. Cobos Rafael, quien hace referencia que la acupuntura es la principal modalidad terapéutica que puede aliviar el dolor del músculo esquelético, articular y algunos tipos de neuralgias y procesos neurológicos que cursan con dolor. 115
Estudios coincide con los resultados de esta, tal es el caso del Dr. Francisco Acevedo Torregrosa y Dr. Oscar del León Casasola quienes plantean en sus investigaciones sobre la importancia del tratamiento del dolor con acupuntura, hacen referencia a que la acupuntura se ubica en primer plano en el alivio del dolor. 116-124
En Venezuela se describen múltiples estudios donde señalan la efectividad terapéutica de la acupuntura en el tratamiento del dolor en las afecciones del Sistema Osteomioarticular, entre ellos se destaca el estudio de la efectividad del tratamiento acupuntural en la sacrolumbalgia con resultados muy satisfactorios, otra investigación que hace mención a la efectividad de la acupuntura como método terapéutico en el tratamiento del dolor se señala la efectividad de la acupuntura y auriculopuntura en las cefaleas tensional y migrañosa. 125-127
Como puede apreciarse la acupuntura tuvo una eficacia demostrada. Es una terapia no farmacológica que se usa cada vez más para tratar el dolor de hombro. Autores señalan que la acupuntura actúa al liberar compuestos químicos en el cuerpo que alivian el dolor, al anular las señales de dolor en los nervios o al permitir que la energía (Qi) o la sangre fluyan libremente por el cuerpo (99-104).
Tabla 5. Evolución de los pacientes de acuerdo al diagnóstico tradicional chino y sesiones de tratamiento.
Al analizar las tablas 5, se observa el comportamiento de la evolución de los pacientes según sesiones de tratamiento de acuerdo al diagnóstico tradicional chino.
En la revisión realizada no se encontró trabajos ni artículos que relacionen la evolución según diagnóstico tradicional Chino, pero se demostró la eficacia del tratamiento acupuntural, donde se logró la eliminación del dolor y el restablecimiento del arco articular del movimiento del hombro a partir del quinto día del tratamiento (112 pacientes) donde el grupo que fue más representativo fue el síndrome Bi Migratorio (por viento),seguido por el síndrome Bi Fijo (Humedad) con 33 pacientes, el síndrome Bi doloroso quedó representado por 26 pacientes por último se observa el síndrome Bi Febril con 16 pacientes. Cabe resaltar que si bien no existe similitud en la etiopatogenia de la medicina tradicional con la occidental, se encontraron resultados similares, donde la bibliografía y la literatura consultada señalan que las afecciones más frecuentes del hombro son las patologías músculo tendinosas, las bursitis y por último las propias de la articulación y extraarticulares, lo cual guarda relación con la presente investigación. 64-67, 78, 86, 90-92, 112, 113
Otras investigaciones señalan que las causas más frecuentes del hombro doloroso según la teoría tradicional es por alteraciones Zang-Fu, donde las agresiones profundas (bien por F.P. Externos que han atacado directamente el centro), intemperancias alimentarías y trastornos superficiales locales de la circulación de Qi y Xue o sea una combinación de causas. 90, 91, 13-115
Algunos señalan que la etiología del síndrome doloroso del hombro depende de la localización (Anverso-Reverso), Condición del Paciente (Plenitud-Vacío), Polaridad (Yin-Yang), Condición del Paciente (Plenitud-Vacío), Localización. Naturaleza (Calurosa-Fría). 114, 115
Podemos además señalar que es importante profundizar en el diagnóstico de la medicina tradicional china, ya que este es fundamental para establecer los parámetros de aplicación del tratamiento que permitan un adecuado equilibrio energético que genere los beneficios esperados.
Tabla 6. Evaluación de los pacientes con el tratamiento Acupuntural.
En la Tabla 6 se describe la evaluación de los pacientes con la terapia acupuntural, como puede observarse 141 pacientes, el 77.09% presentaron alivio total del dolor con la recuperación completa de la limitación de la movilidad del hombro, el 8.19% con 15 pacientes evidenció mejoría clínica del dolor y la movilidad del hombro, solo 27 pacientes el 14.75% no presentaron variación de los síntomas clínicos.
Estudios clínicos realizados para evaluar la eficacia y calidad terapéutica de la acupuntura son innumerables, De cualquier modo, sí que pueden extraerse algunas conclusiones bastante fidedignas acerca de la eficacia real de la acupuntura en las lesiones del hombro entre ellos se encuentran los estudios de la University of Maryland School of Medicine, en Estados Unidos, los cuales plantean como conclusión en sus investigaciones que la técnica de acupuntura reduce significativamente el dolor de los pacientes que padecen de patologías del hombro, rodillas y columna lumbar con un 85% de evolución satisfactoria en la investigación. 116
Otro estudio de la universidad inglesa de Southampton, demostró que la acupuntura funciona realmente gracias a una serie de experimentos y de resultados obtenidos por medio de escáneres la cual modulan el dolor, regulando la excitación de los nervios y además tiene influencia en los diferentes sistemas distribuyendo la energía del cuerpo y resulta eficaz en el tratamiento de patologías del sistema osteomioarticular. 107-117
En otros estudios, donde se les aplicó terapia acupuntural a pacientes con periartritis de hombro la acupuntura demostró brindar más beneficios en comparación con el medicamento utilizado, demostrando su eficacia e inocuo tratamiento. 61-63
Podemos señalar que la acupuntura, produce beneficios prolongados y clínicamente relevantes, se demuestra además en otras investigaciones que el paciente se encuentra seguro con el empleo de la acupuntura, ya que no se presentan efectos secundarios como con medicamentos. 61-63, 117, 119
La investigación realizada por Organización Panamericana de la Salud. Bogota, 2006 concluyó que la acupuntura es un método eficaz a corto plazo para disminuir el dolor y mejorar el rango de movilidad en pacientes con patologías del hombro y con cervicalgias. 128
En los últimos tiempos los conocimientos sobre el efecto de la acupuntura en el hombro y su diagnóstico occidental y tradicional chino cada vez es más discutida pero como técnica señalan como una alternativa de gran impacto. 129, 130, 131, 132
Se puede señalar que la respuesta terapéutica acupuntural de los pacientes con hombro doloroso fue satisfactoria comprobándose la efectividad de la técnica, donde hubo modificación del dolor y de la movilidad del hombro en 85.24% de los pacientes.
El 100% de los pacientes se mantuvieron con el tratamiento, ninguno abandonó el mismo, esto puede atribuirse a los efectos beneficiosos que fueron sintiendo a través del mismo así como otro elemento favorable fue que no se registraron reacciones adversas.
CONCLUSIONES
• Las edades más afectadas son las comprendidas entre 40-49 años, le siguen las edades entre 50-59 años
• El sexo más representativo corresponde al masculino
• La ocupación que prevalece es la obrera
• Las afecciones del Hombro Doloroso que predominan según el diagnóstico tradicional chino son las producidas por factor externo humedad (Síndrome Bi Fijo), seguido por las producida por viento (Síndrome Bi Migratorio), luego las producidas por Frío (síndrome Bi doloroso) y por último las producidas por calor (síndrome Bi Febril).
• En la 5ª sesión existe una adecuada respuesta al tratamiento, siendo el de mejor evolución el síndrome BI Migratorio, seguido por el Bi Febril.
• En la 15ª sesión la mayoría de los pacientes están evaluados de curados.
RECOMENDACIONES
• Generalizar el uso de la acupuntura en el tratamiento del Hombro doloroso teniendo en cuenta el enfoque etiológico tradicional chino.
• Continuar profundizando en el estudio de este tema.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Xinnong Ch. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2da edición. Beijing: Foreing Languagues Press, l995.p. 1-10,439-442.
2. Álvarez Díaz, T.A. Acupuntura. Medicina Tradicional Asiática. C. Habana. 1992.
3. González, B. Curso Básico Auriculoterapia. Disponible en: Astrolar. http://www.gente natural. com Consultado: Enero 5, 2006
4. Chun-Han Z. Clinical Handbook of Chinese Prepared Medicines. Brookline; Paradigm Publications; 1989.
5. Trincado Frutos. A. Antecedentes de la Doctrina Medico Naturalista. (http://es. geocities.com/ acupuntura 2005) [10-09-2005]
6. Acupuntura (http://www. naturamedic. com/ acupuntura. htm) [09-09-2005]
7. Rigol Ricardo O. La Historia de la Acupuntura en Cuba. Rev. Cubana Medicina General Integral 1993; 9 (3): 289.
8. Soulié de Morant G. Chinese Acupuncture. Brookline: Paradigm Publications;1994.
9. Kaptchuk TJ. Acupuncture: Theory, efficacy and practice. Ann Intern Med 2002; 136 (5):374-83.
10. Álvarez Díaz, T.A. Acupuntura. Medicina Tradicional Asiática. C. Habana. 1992.
11. Rigol Ricardo O. La Historia de la Acupuntura en Cuba. Rev. Cubana Medicina General Integral 1993; 9 (3): 289.
12. Rigol Ricardo, O. Manuel de Acupuntura y Digitoacupuntura para Médicos de la Familia. C. Habana, Editorial Ciencias Médicas 1992.
13. González, B. Curso Básico Auriculoterapia. Disponible en: Astrolar. http://www.gente natural.com Consultado: Enero 5, 2006
14. Acupuntura (http://geosalud. com/ medicina natural/ acupuntura. htm) [09-09-2005]
15. Doctor, What’s this acupuntura all about. (http://www. medical acupuncture. org) [09-09-2005]
16. Kaptchuk TJ. Acupuncture: Theory, efficacy and practice. Ann Intern Med 2002;136 (5):374-83.
17. Álvarez.D T. Acupuntura. Medicina Tradicional Asiática. La Habana Capitán San Luis. 1992 Pág. 1 a la 23.
18. Analgesia por acupuntura. Dr. José Antonio Cabana Salazar (1) Dr. C. Roberto Ruiz Reyes (2) Fuente: Rev Cubana Med Milit 2004;33 (1)
19. Fontanet J J. Tratamiento del dolor. 1ª edición. Ciudad de La Habana: Editorial científico-técnica; 1998. p. 11,23.
20. Smith G, Covino B G. Dolor agudo. Edición Revolucionaria. Ciudad de La Habana: ECIMED 1985. p 1-19.
21. Pérez Carballas F. Manual de acupuntura. 1ra edición. Ciudad de La Habana: MINSAP; 1980.p. II.
22. Machiavelli Peláez. R.H. Auriculopuntura Argentina http://www.salud- sin-dolor .com.
23. Pérez. C.F. Manual de acupuntura. La Habana. Ministerio de educación superior.1992, pag.27, 34,35.
24. La Organización Mundial de la Salud (OMS): Enfermedades tratadas con acupuntura, 29 Asamblea Mundial, 1978 Ginebra. Suiza.
25. Organización Mundial de la Salud. (OMS).Enfermedades Tratadas con Acupuntura. 1979.
26. Puente A, Bueno E. Manual de Ortopedia para el médico de la familia. 1ra edición. Camagüey: 1986. p82.
27. Cambras R A, Mesa A C, Rodríguez R M, Candebat R C, López R A, López L F, et al Tratado de cirugía Ortopédica y Traumatología. 1ra edición, Editorial Pueblo y Educación; 1986,t II.p. 21-26.
28. Rosell Piig W. Dovale Borjas C. Astrología. En: Consideraciones Generales de la Anatomía del Aparato Locomotor. La Habana: Editorial Pueblo y Educación: 1990. p.49-65.
29. Tortora y Garbowski. Principios de Anatomía y Fisiología. Oxford. 2002
30. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support document. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2001.
31. Imamura M, Hsing WT. Fisiología de la acupuntura. Medicina Tradicional China. Com Br 2000;1 (2):12-23.
32. Choe Tae Sop. Prácticas Clínicas en Acupuntura. Revista Cubana Medicina General Integral 10 (2) 157 ‘ 193. Abril- Junio. 2001
33. Fernández Suárez L Recuento Anatomo Fisiológico del sistema Nervioso. Soporte Digital 2003.
34. Garrido Suárez B. Teorías Científicas de la Acupuntura y técnicas afines. Soporte Digital 2003.
35. NIH Consens, Acupuncture, NIH Consens. Statement, 15 (1997)1-3
36. Colins D, Barry C. Tratamiento de acupuntura. Todo sobre la Medicina China. México: Océano Ibis, 2001.
37. Forestiero J. Reafirmando el accionar de la acupuntura. Rev. IMADA. Punto por Punto 2000; (num. Esp): 23-29.
38. Quirós Donante FJ. Técnicas de infiltración en el hombro. Rev Med Fam Comun. 2000; 10: 108-113.
39. García Santos J, Rodríguez AJ Infiltración local en Atención Primaria, Miembro Superior. SEMERGEN 2002; 28 (4): 195-206.
40. Tratamiento de urgencia del dolor en el hombro por acupuntura. Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera. enero del 2007 en el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez
41. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuntura para el dolor de hombro (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford.
42. Miller RH, Dlabach JA. Shoulder and elbow injuries. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap 44.
43. Krabak BJ, Banks NL. Adhesive capsulitis. In: Frontera WR, Silver JK, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2008:chap 10.
44. Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review of occupational associations with soft tissue musculoskeletal disorders of the neck and upper limb. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (10):1391-6.
45. Watson Jones y colaboradores Fracturas y traumatismos articulares Editorial-científico-técnicas. Ministerio de Cultura, 1980 T II pp. 509 - 516.
46. Krup DC, Graver MA. Orthopedics: Shoulder Pain. En: Family Practice Hand Book. 4th ed. Lowa: Mosby; 2002.
47. Edmonson, A.S.; Crenshaw, A. H.: Cirugía Ortopédica Campbell. Nueva Edición Revolucionaria, 2005, página 1004.
48. Macías Chávez, Alexis R; Martínez Arévalo, Dania: Acupuntura y ejercicios físicos terapéuticos en la bursitis de hombro. Revista digital de EPEF "Manuel Fajardo”. 2002.
49. Vane JR, Botting RM. New Insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 2001; 44: 1-10.
50. Dingi J, Weian L. Tratamiento de la Periartritis Escapulohumeral con la técnica de la aguja larga. Rev Med Trad Ch 1991;2 (1):7-8.
51. Páyele Jacquier C. Antiinflamatorios no Esteroideos. En: EL dolor Aspectos Básicos y Clínicos. 2ª. Ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 2000p. 176-195.
52. Rornoli M, Van der Windt D, Giovanzana P, Masserano G, Vignali F, Quirico E, Giommi A. International research project fo devise a protocol to test the effectiveness of acupuncture on painful shoulder.J Altern Complement Med 2000 Jun,6 (3):281 -7.
53. Johansson K, Oberg B, Adolfsson L, Foldevi m. A combination of systematic review and clinicians beliefs in interventions for subacromial pain. Br J Gen Pract 2006 Feb;52 (475):145-52.
54. Taskaynatan MA, Yilmaz B, Ozgul A, Yazicioglu K, Kalyon TA. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tohoku J Exp Med. 2005 Jan;205 (1):19-25.
55. Jurgel J, Rannama L, Gapeyeva H, Ereline J, Kolts I, Paasuke M. Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-week rehabilitation. Medicina (Kaunas). 2005;41 (1):30-8.
56. Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ. 2005 Dec 3; 331 (7528):1310-6.
57. Ross J. The Organ System of traditional Chinese medicine. Hong Kong: Churchill Livingstone; 2000.
58. Colectivo de Autores. Fundamentos de Acupuntura y Moxibustión de China. Beijín. China: Lenguas extranjeras: 1990: p. 3-5.
59. Kaptchuk,T.J., Acupuncture: theory, efficacy, and practice, Ann. Intern. Med., 136 (2006) 374-383.
60. Alexander,D.N., Cen,S., Sullivan,K.J., Bhavnani,G., Ma,X. and Azen,S.P., Effects of acupuncture treatment on poststroke motor recovery and physical function: a pilot study, Neurorehabil. Neural Repair, 18 (2004) 259-267.
61. Shulman, L.M., Wen, X., Weiner, W.J., Bateman, D., Minagar,A., Duncan, R. and Konefal, J., Acupuncture therapy for the symptoms of Parkinson's disease, Mov Disord., 17 (2002)799-802.
62. Krabak BJ, Banks NL. Adhesive capsulitis. In: Frontera WR, Silver JK, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 10.
63. Miller RH, Dlabach JA. Shoulder and elbow injuries. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap 44.
64. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuntura para el dolor de hombro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford
65. Canas RM. La Medicina tradicional China;2003. Disponible en: http://www. servisalud. com/ naturopatia. htm; 2004.
66. De la Vega M. Medicina Tradicional China 2: terapia; 2001. Disponible en: http://www. asociacion-anada.org/ asociacion. htm.No 3;2003
67. Villa Verde JR. La medicina de extremo Oriente;2003. Disponible en http://www. bioenergética. org/mtch.html; 2004.
68. Bosch F. Pain Clinic: The impact of Traditional and Natural Medicine [en línea]. 2003 [citado 2003 sept 1].
69. Chen Zheng Guang et cols., Tratamiento Ortopédico em Medicina Tradicional China, Ed. Lenguas Extranjeras, Beijing, 1992.
70. Díaz Mastellari, M., Manuscritos inéditos, 1992 – 1999.
71. Acupuntura dolor articular agudo. (http://www. medicina- naturista. net) [10-09-2005]
72. Shang C. Mechanism of acupuncture-beyond neurohumoral theory. Med Acupunct Online J 2000;11 (2):61-70.
73. Sheng J. Research on the neurophysiological mechanism of acupuncture: review of select studies and methodological issues. J Altern Complement Med 2001;7 (Suppl 1):5121-7.
74. Imamura M, Hsing WT. Fisiología de la acupuntura. Medicina Tradicional China. Com Br 2000;1 (2):12-23.
75. Ágreda y Sergio Gutiérrez. Modificaciones del tono simpático inducidas por reflejo acupuntural. Rev Neurol 2000, 31 (6);511-514
76. Smith.H Canalopatias en neurologías. Rev. Neurol 1-15 oct. 2001. vol. 33, Nº 7
77. Álvarez Simon. Diagnóstico Energético Estandarizado Integral..Editorial Argentina. 2000.
78. V.N. Zalessky y Cols, de la A.C. Efectos de la acupuntura clásica. Ucrania en 1983.
79. A Y SUN Y COLS Efectos de la Estimulacion Electroacupuntural. 1985
80. Wan Y. The effect of genotype on sensitivity to electroacupuncture analgesia. Pain 2001; 91 (1-2):5-13.
81. Bossy H. Punto Acupuntural. Métodos Estimulación en las Sinapsis Neuronales. 1978-1984
82. Moon, S.K., Whang, Y.K., Park, S.U., Ko,C.N., Kim, Y.S., Bae, H.S. and Cho, K.H., Antispastic effect of electroacupuncture and moxibustion in stroke patients,Am. J. Chin Med., 31 (2003) 467-474.
83. G CHEN Y COLS Analgesia acupuntural con Electroestimulación. 1982
84. MELZA Y WALL. Teoría del control de las compuertas, Mecanismos de acción Acupuntural. 1965
85. Padilla Corral, José Luis, “Fisiopatología y Tratamiento en la Medicina Tradicional China, Ed. Las Mil y Una Medicinas, Madrid, 1985-2000.
86. Gonzalez G., Roberto. “Medicina Tradicional China” Ed. Grijalbo, México, 1996.
87. Sheng J. Research on the neurophysiological mechanism of acupuncture: review of select studies and methodological issues. J Altern Complement Med 2001;7 (Suppl 1):5121-7.
88. Dolor (http://www. tusalud. com.mx) [09-09-2005]
89. Forestiero J. Reafirmando el accionar de la acupuntura. Rev. IMADA. Punto por Punto 2000; (num. Esp): 23-29.
90. Susman DJ. Acupuntura. Teoría y Práctica. 10ma Ed. Argentina: Kier S.A.; 2003: 725.
91. Síndrome Bi Acupuntural. Tratamiento del Síndrome Bi (Reumatismo) con Acupuntura. Revista de Medicina. 2003 8 (4): 20-30.
92. Jun W, Wei W, Shiqin W. Tratamiento de la Periartritis Escapulohumeral con acupuntura y anestesia en puntos de acupuntura. Jor Trad Ch Med 1994. Edición española; vol 4 (3):5-.6.
93. Maohai Zhong Ping. Tratamiento de la Periartritis Escapulohumeral con acupuntura en VB34.Rev Med Trad Ch 1991; 1, (4):10,11.
94. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM, et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. Epub 2004 Nov 20; 329 (7476):1216.
95. Speed C, Hazleman B, Shoulder pain. Clin Evid. 2002; (8):1271-89.
96. Stevenson JH,Trojian T. Connecticut Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract. 2002;51 (7):605-11
97. Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Scholten RJ, Koes BW, Bouter. The efficacy of non.steroidal anti-inflammatory drugs for shoulder complaints.A systematic review. J Clin Epidemiol.1995;48:691-704
98. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: part I. Clinical evaluation. Am Fam Physician. 2000 May 15;61 (10):3079-88
99. Spindler KP, Dovan TT, McCarty EC. Assessment and management of the painful shoulder. Clin Cornerstone 2001;3 (5):26-37
100. Carlos j finlay revisar
101. Mok YP. Acupuncture-assisted anestesia. Med Acupunct Online J 2000;12 (1):123-31.
102. R.C. MIRALLES e I. MIRALLES Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Masson, 2005
103. Laguna del Estal P. Hombro doloroso. Normas de Actuación en Urgencias. Editorial IM&C; 2000.
104. Herberts P Prevalence of shoulder and upper limb disorders among workers in the fish processing industry. Scand J Work Environ Health. University of Maryland School of Medicine, en Estados Unidos 1993; 19 (2): 126- 131
105. López de la Iglesia J,. García Andrés L.E, Medina Martos M. Fisioterapia del hombro doloroso. FMC 2001; 8 (4): 266-80
106. Journal of the American Medical Association Eficacia de la acupuntura.Germano-Suiso.2000
107. Han JS. Functional studies using antibodies against orphanin. Peptides University of Maryland of Medicine 2000;21 (7):1047-50.
108. Hees R. Neurophysiological mechanism of pain perception methods find. Exp Clin Pharmacol 1982;12 (3):13-9.
109. Mok YP. Acupuncture-assisted anestesia. Med Acupunct Online J 2000;12 (1):123-31.
110. Borrell F. Hombro doloroso. Tomo 1: síndromes dolorosos. Exploración física orientada a los problemas. Barcelona: FMC, Doyma; 2002.
111. Pei,J., Sun,L., Chen,R., Zhu,T., Qian,Y. and Yuan,D., The effect of electro-acupuncture on motor function recovery in patients with cacute cerebral infarction:a randomly controlled trial, J.Tradit. Chin Med., 21 (2001)
112. Stanley Hoppenfeld. Exploración física de la columna vertebral y extremidades. México: Editorial El Manual Moderno; 2000.
113. Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review of occupational associations with soft tissue musculoskeletal disorders of the neck and upper limb. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (10):1391-6.
114. Cobas Rafael: “Acupuntura y Dolor”, Barcelona, España. 2005.
115. Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. The Cochrane Library, 2007. University of Maryland School of Medicine,
116. Stenlud B, Goldie I, Hagberg M, Hogstedt C. Shoulder tendonitis and its relations to heavy manual work and exposure to vibration. Scand J Work Environ Health 1993; 19 (1): 43- 49.
117. Chiang H C, Ko Y C, Chen S S, Yu H S, y col. 112 Herberts P, Kedefors
118. Kyu Chang M “Why Alternative of Medicine”, E.U, 2005
119. Sancho Pómez Manuel: “Variante de tratamiento en el paciente con afecciones dolorosas con técnicas de medicina natural y tradicional “, Cali, Colombia, 2002.
120. García Jacomino José: “Clínica del dolor de Camaguey: Resultados en el año 2006”, Camaguey, Cuba, 2006.
121. González Álvarez Odalys “Dolor Osteomioarticular tratado con acupuntura”, Policlínico Antonio Maceo, Ciudad de la Habana, Cuba, 2006.
122. Cátala J: “Evaluación del paciente con dolor”, Barcelona, España. 2004.
123. Acevedo Torregrosa Francisco: “Dolor y Medicina Tradicional, E. U, 2006.
124. Ruiz Pérez Eduardo. Caracterización del uso de la auriculoterapia por maniobra de pega y presión en pacientes con Cefalea Tensional y/o migrañosa. sector Bajo Grande-Febrero-octubre 2007
125. Martínez Utria Moisés. Tratamiento acupuntural en pacientes portadores de sacrolumbalgia. agosto 2004-2005. Estado Zulia
126. Guerrero Alexei. Describir los resultados en el tratamiento del dolor en las afecciones del sistema osteomioarticular y Técnicas afines en la Sala de Rehabilitación Nueva Venezuela. Municipio Lagunillas. Agosto 2006-Julio 2008.
127. Organización Panamericana de la Salud. Bogota, 2006
128. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuntura para el dolor de hombro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford.
129. Bosch Valdés, Fe: Tratamiento de afecciones dolorosas del sistema osteomioarticular en 5 años de estudio, Policlínico Plaza, Ciudad Habana, 1996.
130. R, Hog Fors C, Sigholm G. Shoulder pain and heavy manual labor. Clin Orthop 2004; 191:166.
131. Nitya Lacroix “El Masaje en el alivio del dolor”, México, 2007.
132. Detroit, J: Archive of Internal Medicine “, E. U, 2005.
133. Colins D, Barry C. Tratamiento de acupuntura. Todo sobre la Medicina China. México: Océano Ibis, 2001
134. Del León Casasola Oscar: “Dolor y Acupuntura “, E. U, 2006