Se realizó un estudio descriptivo, transversal y de carácter prospectivo, para evaluar el comportamiento en los pacientes con Apendicitis Aguda intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos en el período de tiempo comprendido del 27 de Septiembre de 2007 al 28 de febrero de 2010, ambos inclusive El universo estuvo constituido por 83 pacientes. La Apendicitis Aguda constituyó el 4.91% del total de ingresos urgentes en nuestro servicio. El sexo masculino con 50 pacientes predominó sobre el femenino. Las edades entre 31 y 40 años con 33 pacientes para el sexo femenino y entre 17 y 31 años con 25 para el masculino las más frecuentes. El cuadro típico de apendicitis aguda en 68 pacientes resulto el más encontrado. La Hipertensión Arterial diagnosticada en 5 pacientes la enfermedad asociada más frecuente.
Comportamiento de pacientes con apendicitis aguda intervenidos quirúrgicamente. Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos.” Septiembre 2007- Febrero 2010. Venezuela.
Dra. Daimi Ricardo Martínez. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Instructor. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Emilio de Jesús Pérez Profet. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dra. Carmen María Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dr. Osmar Eduardo Sosa del Toro. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente. Master en Urgencias Médicas.
Resumen.
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y de carácter prospectivo, para evaluar el comportamiento en los pacientes con Apendicitis Aguda intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos en el período de tiempo comprendido del 27 de Septiembre de 2007 al 28 de febrero de 2010, ambos inclusive El universo estuvo constituido por 83 pacientes. La Apendicitis Aguda constituyó el 4.91% del total de ingresos urgentes en nuestro servicio. El sexo masculino con 50 pacientes predominó sobre el femenino. Las edades entre 31 y 40 años con 33 pacientes para el sexo femenino y entre 17 y 31 años con 25 para el masculino las más frecuentes. El cuadro típico de apendicitis aguda en 68 pacientes resulto el más encontrado. La Hipertensión Arterial diagnosticada en 5 pacientes la enfermedad asociada más frecuente.
Más de la mitad de los pacientes acudieron con más de 24 horas de evolución de la enfermedad. La apendicitis supurada y la gangrenosa en 21 y 20 pacientes resultaron las más diagnosticadas desde el punto de vista macroscópico en el acto operatorio. La infección de la herida quirúrgica con 3 pacientes la principal complicación de la serie. Se realizó el tratamiento quirúrgico al 100% de nuestros pacientes, siendo la apendicetomía en 65 pacientes la principal técnica quirúrgica empleada. Una pacientes de nuestra serie falleció y resultó necesario reintervenir 4 pacientes.
Se revisa la literatura, se compara con nuestros resultados y ofrecemos conclusiones.
Introducción.
Hay documentos en la literatura médica donde se describen procesos abdominales agudos desde la época de Hipócrates; existen además en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la época, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de cirugía de la Universidad de Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura médica el término abdomen agudo. Dicha expresión aunque abstracta está completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar "Cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirúrgico. (1)
Esta denominación la empleó Deaver para sintetizar las manifestaciones clínicas graves de diferentes procesos abdominales quien además añadió:”en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apéndice, antes, ahora y siempre.” (2)
En 1921 Zachary COPE publica su clásico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clásico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introducción de los antibióticos durante y después de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metabólica del operado a finales de la década del 40, el dominio del balance hídrico y electrolítico en la década del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentación parenteral más recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo el diagnóstico del mismo no ha podido ser sustituido por una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico. Los análisis de sangre y de orina, los estudios radiográficos y recientemente la ultrasonografía, tomografía computadorizada y resonancia magnética, han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante a pesar del desarrollo tecnológico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todavía escapan al diagnóstico diferentes procesos abdominales, de aquí que tenga validez en cierta forma, la clasificación de síndromes con la connotación que la emplean los anglosajones. (1,2)
Este síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros síntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirúrgico, que requiere una laparotomía de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. La decisión que tomará el médico al examinar el paciente debe ser rápida pero no precipitada y se formulará las siguientes preguntas. ¿Es inmediata la operación? ¿Debe el enfermo observarse por un período mayor? o es ¿una afección de naturaleza médica? (1,2)
La apendicitis aguda es la inflamación aguda de éste órgano, producida por la obstrucción de la luz del mismo e infectada por gérmenes del colon. El primero que llamó a este órgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561.
Historia: Desde 1561 se recogían reportes de supuraciones fatales de la región cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand, extirpó un apéndice perforado e inflamado en el interior de un saco herniario. El primero que describió el cuadro clínico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatomía Patológica de Harvard, más tarde McBurney describió los síntomas tempranos de esa afección y que con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en día.
En Cuba, el Dr. J.R. Bueno operó en 1892 dos abscesos de la fosa ilíaca derecha y en 1899 el Dr. Julio Ortiz drenó un nuevo absceso sin poder extraer el apéndice de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fortún realizó la apendicetomía. La apendicitis aguda según se refiere en la mayoría de la bibliografía consultada es la afección quirúrgica que con mayor frecuencia se diagnostica y se tratan de todos los abdómenes agudos que se presenta en los diferentes centros asistenciales, independientemente de la edad, sexo y raza. (2)
Esta entidad afecta al 6% de la población general, está descrita una incidencia anual de 1,33 casos por 1000 hombres y de 0,09% casos por 1000 mujeres (3,4). Afecta ambos sexos con una proporción hombre-mujer según diferentes autores de 2:1 y 3:2 con un pico máximo entre los 10 y los 30 años debido a que en esta edad hay una hiperplasia fisiológica de los folículos linfoides lo cual puede producir la obstrucción de la luz del órgano, es rara en los ancianos debido a la atrofia de estos folículos. La relación hombre-mujer se equilibra posterior a los 35 años. (5-9) La apendicitis es escasa en menores de 2 años debido a que la base de la misma es más ancha que en el adulto, con una mortalidad actual de 4 decesos por millón de pacientes (10-13). Por lo tanto su diagnóstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal o peritonismo.
La apendicitis aguda es una enfermedad de resolución quirúrgica muy frecuente en nuestro medio que depende del diagnóstico clínico por excelencia y que la demora en el mismo está asociada a la aparición de complicaciones de la enfermedad. (2)
Diferentes estudios se refieren a la morbilidad y mortalidad por la enfermedad, las que son más frecuentes en los extremos de la vida, se reportan tasas muy variables para cada una, conociéndose tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10 y 29% en peritonitis focal y difusa respectivamente según estudios: (14,15)
Otros reportan tasas de mortalidad del 0.12% en el grupo de apendicitis sin perforación y del 1.18% en el grupo con perforación. Es bien conocido entonces que el diagnóstico temprano y su tratamiento oportuno en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces fatales. (16)
En Venezuela con el triunfo de la Revolución Bolivariana han ocurrido una series de cambios donde una de las prioridades fundamentales ha sido el desarrollo de la salud de la población y dentro de ellas la Atención Primaria juega un papel importante con la colaboración médica cubana y la introducción de los subsistemas de emergencias, que siempre tienen como directrices y propósitos, elevar la calidad de la atención médica. (17)
La política de salud muestra en el momento actual dos orientaciones diferentes, en primer lugar se mantienen la mayor parte de los programas tradicionales del sector orientados a mejorar la atención a ciertos grupos poblacionales con necesidades específicas, desde la red de atención primaria o la red hospitalaria; en segundo lugar, se ha creado una estrategia novedosa de atención de salud que pretende acercar la atención médica a la población de barrios y áreas rurales, para aumentar la calidad de vida con un servicio de salud permanente. (17)
La creación en todo el territorio nacional de Venezuela, de los Consultorios Médicos Populares, constituyen sin duda alguna un importante y vital paso de avance en el logro de una mejor calidad de vida de la población, lo cual anteriormente no estaba accesible a las personas más necesitadas, que siempre fueron la gran mayoría. (17)
Si a lo anterior se le suma la apertura de los Centros Médicos de Diagnóstico Integral con y sin quirófano, los Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología, distribuidas a lo largo, y ancho de todo el territorio nacional, es lo que ha traído consigo el gran paso de avance hacia el incremento en la atención y en el mejoramiento de de los servicios médicos, con el objetivo siempre, de lograr una mejor calidad de vida, y mayor satisfacción en los pacientes y así permitir elevar los indicadores de salud de la población de este país hermano.
Problema Práctico.
Después de algunos meses atendiendo pacientes con apendicitis aguda en el Centro de Salud Integral María G. Guerrero Ramos, no se dispone de datos concretos del comportamiento de dicha entidad por ser este una aérea de salud que no contaba con estos servicios.
Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente investigado en el estado y no existir estudios previos en la parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la frecuencia, gravedad, interés social y económico; se ha tenido en cuenta los beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prácticas y valor teórico.
Otro elemento a tener en cuenta para su justificación es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para la obtención de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos. Fue posible la colaboración con otros profesionales y servicios, así como disponer de sus instalaciones y equipamiento.
Este estudio contribuye al diagnóstico de la apendicitis aguda en un área y constituye punto de partida para estudios más amplios y que ayuden a definir pautas en el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad.
Marco teórico.
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más frecuente: aproximadamente 7% de la población general sufre apendicitis en el curso de su vida. (2-18)
La apendicitis aguda se puede presentar en cualquier edad; su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 años, declinando a partir de la cuarta década. En los adultos jóvenes la relación hombre: mujer es de 3:1, igualándose a la edad de 30 años. (2, 5, 9,18)
Anatomía Quirúrgica
El apéndice cecal es un órgano cilíndrico, cerrado en su extremo distal, mide aproximadamente 10 cm. de longitud promedio el mismo que puede variar desde 1 cm. hasta 25 cm. Su base de implantación es siempre constante, se sitúa a partir de la superficie posterointerna del ciego a una distancia aproximada de 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal. Su base es localizada fácilmente siguiendo la cintilla anterior del colon hasta la punta del ciego (Fig. 1). Esta maniobra es importante en la técnica quirúrgica porque ayuda a encontrar la implantación del apéndice especialmente cuando se trata de una localización retrocecal subserosa.
A pesar que la relación de la base del apéndice con el ciego es fija y constante, el órgano puede ocupar distintas posiciones (Fig. 2) entre las que están:
a) paracólica, cuando el apéndice se localiza sobre el surco externo que forma el ciego y la pared abdominal;
b) retrocecal cuando el órgano se localiza por detrás del ciego pudiendo estar libre, cubierta parcialmente o totalmente por el peritoneo, llamándose en este último caso subserosa;
c) pélvica, cuando el apéndice desciende y se hunde en la cavidad pelviana;
d) subcecal, localizada debajo del ciego;
e) interna o promóntorica, cuando la punta apendicular se dirige hacia el promontorio del sacro;
f) ascendente interna, que puede ser preileal o posteroileal, dependiendo de su relación con el íleon terminal. (13.19.20)
Anormalmente y en forma rara, dependiendo de alteraciones embriológicas el apéndice y el ciego pueden situarse en posiciones diferentes a las conocidas, entre las que están:
a) En el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como en aquellos casos de "situs inversus" cuyo punto clave de diagnóstico suele ser la presencia de dextrocardia.
b) En posición subhepática o epigástrica motivado porque el ciego y el apéndice no desciende como debería hacerlo para cumplir con su desarrollo embriológico.
c) Sobre el lado izquierdo por la existencia de un ciego móvil producido cuando después de su descenso las fascias de coalescencia no se han formado
d) Cuando existe un mesenterio común el colon se encuentra situado en su totalidad sobre el lado izquierdo de la línea media con ausencia del ángulo hepatocólico y además el intestino delgado está situado a la derecha con ausencia del ángulo de Treitz.
El mesenterio apendicular, llamado mesoapéndice, pasa por detrás del íleon terminal y la arteria apendicular corre por su borde libre. Su característica de ser una arteria terminal condiciona a que una trombosis como la que incondicionalmente se produce en las apendicitis de como resultado una gangrena y perforación, contrastando con la colecistitis aguda donde a pesar de que la arteria cística también es terminal, la vesícula recibe irrigación por colaterales directas desde el lecho hepático explicando de esta manera porque es infrecuente la perforación vesicular.
Las venas del apéndice drenan en la vena ileocólica, rama de la mesentérica superior.
Referente a la luz apendicular, esta sólo tiene una capacidad de 0,1 cc. Y su pared tiene la misma estructura básica que el colon. Su mucosa glandular está separada de la submucosa por una delicada muscularis mucosae. Además de la submucosa está la capa muscular y cubierta externamente por el plano seroso visceral el mismo que contiene una gran cantidad de vasos sanguíneos que están en conexión con la serosa del mesoapéndice.
Una característica prominente de la histología apendicular es la gran cantidad de tejido linfático en la lámina propia, este tejido linfático el cual a menudo forman centros germinales es particularmente marcado en los niños pero disminuyen al aumentar la edad hasta prácticamente desaparecer por completo en la vejez. Esta propiedad linfática del apéndice es la que hace pensar en su capacidad linfática similar a la observada en la bolsa de Fabricio de las aves para la formación de algún tipo especial de linfocitos como ocurre en el hombre con el timo y los linfocitos T.
La mucosa contiene una gran cantidad de células endocrinas del sistema gastrointestinal (APUD), las mismas que pueden secretar 5 Hidroxitriptamina que es secretado por las conocidas células argentafines. El tumor carcinoide, el cual comúnmente ocurre en el apéndice, se produce alrededor de este tipo celular. (19.20.21)
Etiopatogenia
A través del tiempo se ha intentado clasificar a la Apendicitis Aguda. Tratando de corresponder con los estadios clínicos. Ellis la divide en apendicitis aguda perforada y no perforada. (11) Caballero las clasifica en tres estados conocidos como edematosa, supurativa y perforada. (13) Pera las identifica en catarral, flemonosa, gangrenosa y perforada, (22,23) que es la que vamos a tomar como base explicar la fisiopatología de la apendicitis aguda.
Todo empieza por una obstrucción de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, tuberculosis (TBC), tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. Coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadios:
Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie, si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión, edema local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRÓN APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y el pus que contiene es espeso, se encuentra a tensión y fétido.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis. (18, 22,24)
Bacteriología
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia Coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
Una característica importante de la mucosa apendicular es su capacidad de continuar secretando moco a contrapresión, como la capacidad máxima de su luz es de 0,1 ml. la secreción de apenas 0,5 ml. distal a la obstrucción aumentará la presión intraluminal a cerca de 60 cm. de agua, presión que podría desalojar el cuerpo obstructivo produciéndose alivio y mejoría del paciente. Este mecanismo sería el único que explicara por qué un caso de apendicitis puede mejorar y no llegar a la cirugía.
Lo que ocurre con mayor frecuencia es que ocurra una progresión de sucesos observados al producirse la obstrucción en asa cerrada, primero que la presión en la porción distal del apéndice continúe aumentando, no sólo por la producción de moco sino también por el rápido crecimiento de las bacterias que normalmente viven en su luz, a medida que la presión va en aumento sobrepasa a la presión venosa ocluyendo primero las vénulas y manteniéndose aún la circulación de sangre arterial dando lugar a una ingurgitación y congestión vascular. Clínicamente una distensión de tal magnitud se traduce por un dolor visceral, difuso, nauseas y vómito. La poca perfusión sanguínea motivada por los acontecimientos lesiona la integridad de la mucosa permitiendo la invasión bacteriana de las capas más profundas. A medida que la distensión progresa comprime también a las arteriolas aumentando la anoxia, originando infartos de forma elípticos especialmente sobre el borde antimesentérico que tienden a perforarse. Otras veces la presencia del fecalito agrava la situación produciendo úlceras por decúbito perforando la pared y permitiendo que el fecalito salga hacia la cavidad abdominal. Sea como sea. La inflamación muy pronto afecta la serosa apendicular y al peritoneo parietal regional, ocasionando un dolor de tipo parietal localizado en el cuadrante inferior derecho.
Sin lugar a dudas es la apendicitis aguda la entidad nosológica que con mayor frecuencia es intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias y Aún con el avance tecnológico actual, el diagnóstico sigue siendo netamente clínico, y este depende de un excelente análisis de la anamnesis y un examen físico exhaustivo, teniendo presente que la signología es hasta en un 80% clásica.
Generalmente el diagnóstico de Apendicitis aguda es directo y fácil, atendiendo los antecedentes, el examen físico y algunos análisis de laboratorio, pero también existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil como en los niños en los que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más difíciles y hay que tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos. En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplón corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no presenta abdomen en tabla. En los ancianos Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rápida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente y la Apendicitis en el embarazo donde la apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularización en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signología vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis.
Cuando el médico sospecha Apendicitis aguda se requiere confirmar o descartar el diagnóstico para pasar al tratamiento respectivo. Es también de importancia hacer un diagnóstico temprano para excluir o disminuir los riesgos de complicaciones de la enfermedad avanzada como la peritonitis local o difusa. (25, 26,27)
Existen tres componentes fundamentales en el diagnóstico clínico de Apendicitis aguda:
1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Un examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
Cualquiera de estos tres componentes asegura en forma razonable el diagnóstico o por lo menos justifican la operación. (27,28).
Siempre ha existido un interés marcado en encontrar un método que permita con certeza hacer un diagnóstico de apendicitis aguda más tempranamente, conociendo que el diagnóstico de la misma es eminentemente clínico se ha buscado aquellos síntomas y signos que estén generalmente presentes en la mayoría de los pacientes.
Se han descrito una gran cantidad de signos clínicos y maniobras abdominales para tratar de diagnosticar o descartar un abdomen agudo de la forma más precoz posible con la finalidad de evitar la aparición de complicaciones fatales.
Teniendo en cuenta todo lo anterior fue que en 1986 se crea un sistema por puntajes que persigue extraer de aquellos pacientes con sospechas de apendicitis aguda los que probablemente sí presentan la enfermedad. Este sistema fue creado por el Dr. Alvarado como una forma de mejorar la certeza diagnóstica y con esto reducir el número tanto de apendicectomías tardías como apendicectomías blancas (cuando no se evidencia inflamación del apéndice cecal por estudios histopatológicos). (29,30).
Los exámenes de laboratorio de mayor valor en el diagnóstico de la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanálisis. El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los casos. Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. (23,31-35)
El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria como alternativa diagnóstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter o la vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscópica. (23, 31,32)
La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico específico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario radio-opaco. (23, 31,32)
La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es equívoca, especialmente en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pélvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia de abscesos, flegmones (plastrón), y masas inflamatorias periapendiculares. (23,31-37)
Numerosos estudios han demostrado que la tasa de perforación apendicular está relacionada con la demora en el diagnóstico; tal demora puede evitarse mediante la educación de la población general sobre cuándo acudir al médico en presencia de un dolor abdominal. (38)
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: el manejo preoperatorio, el manejo operatorio y el manejo postoperatorio. (34,35)
En el manejo preoperatorio es importante administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o tercer espacio. Además, se deben administrar antibióticos a todos los pacientes, generalmente en combinaciones. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. (23, 39,40)
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos hay distensión abdominal, se debe agregar un catéter central para medir la presión venosa, una sonda vesical para monitoreo de la diuresis antes, durante y después de la cirugía y una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía para evitar una distensión excesiva después de ella. (18, 21, 23, 39,40)
El manejo operatorio el cual puede realizarse por vía convencional o laparoscópico. En el caso del tratamiento convencional la incisión dependerá de factores tales como tiempo de evolución, criterio del cirujano, biotipo del paciente, cuadro clínico entre otros. (23)
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación, tratando de realizar un número mínimo de apendicetomías en blanco. Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico. (23)
En cuanto a la herida quirúrgica, existen criterios en cuanto a su cierre por primera intención o no. Hay autores que plantean que la misma se cierra si el apéndice no está perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. (31.41)
Desde que Semm en 1983 relatase la primera apendicetomía laparoscópica, su uso se ha ido extendiendo inexorablemente, pero sin llegar a desplazar a la apendicetomía tradicional. Se han publicado distintos estudios aleatorizados comparando la apendicetomía abierta con la laparoscópica, pero mientras que con procedimientos como la colecistectomía laparoscópica las ventajas sobre la cirugía convencional no plantean dudas en la actualidad, en los casos de apendicetomía laparoscópica los resultados no han sido tan rotundos ni concluyentes, como aún demuestran las últimas series publicadas. (38)
En la mayoría de las series, el estado evolutivo de la apendicitis aparece como factor fundamental en la morbilidad y las complicaciones más importantes son las infecciones tanto del sitio quirúrgico como de órgano o espacio. (16, 31, 35,38)
Sauerlan (42) en una revisión para la Cochrane Library de las series publicadas, demuestra que en los casos de apendicitis aguda complicada la producción de abscesos intraabdominales es casi 3 veces mayor tras la apendicetomía laparoscópica.
Se puede ver, por lo tanto, que el manejo de las apendicitis complicadas por la vía laparoscópica plantea aún muchas dudas, fundamentalmente por el temor a un aumento en el número de las infecciones de órgano o espacio. (42-52)
Objetivos.
General:
Caracterizar el comportamiento de los pacientes operados con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Centro de Salud Integral “María Genoveva Guerrero Ramos” de Montalbán, en el Distrito Metropolitano de Caracas, durante el período del 27 de septiembre de 2007 al 28 de marzo de 2010.
Específicos:
1.-Distribuir los pacientes con apendicitis aguda según variables sociodemográficas.
2.- Precisar aspectos clínico-quirúrgicos de la entidad en los pacientes operados.
3.- Determinar el estado al egreso de los pacientes operados.
Diseño metodológico
Características de la investigación:
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo de corte transversal para caracterizar el comportamiento de la apendicitis aguda en pacientes operados en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos” de la Misión Barrio Adentro en Montalbán parroquia La Vega, municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas en la República Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido del 27 de septiembre de 2007 al 28 de febrero de 2010.
Universo:
El universo de la investigación estuvo constituido por toda la población que acudió a consulta de cirugía o al servicio de urgencia de nuestro centro con sintomatología de apendicitis aguda y que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en el período establecido para esta investigación, constituyéndose finalmente por pacientes los cuales fueron sometidos al estudio.
Criterios de Inclusión.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con 17 años o más que acudieron a nuestro centro con diagnóstico sugestivo de apendicitis aguda y que necesitaron tratamiento quirúrgico urgente.
Criterios de exclusión.
Se excluyeron los pacientes operados de urgencia por posible apendicitis aguda y que durante el acto operatorio no se confirmó el diagnóstico.
Obtención de la información:
A cada uno de los pacientes se les llenó un modelo de vaciamiento de datos según la información recogida en sus Historias clínicas individuales y familiares apoyados por los métodos de la entrevista y la observación. (Ver Anexo)
Métodos teóricos empleados:
Se realizó una revisión documental del tema por boletines, libros de texto, revistas y demás artículos publicados en Internet o impresos para la auto preparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional. Además se utilizaron otros métodos como el análisis histórico lógico, el análisis – síntesis, la inducción – deducción y de lo concreto a lo abstracto sin los cuales no se hubiese podido proceder en este estudio.
Métodos empíricos utilizados:
Se utilizó una planilla de vaciamiento de datos elaborada por la autora con la asesoría de otro cirujano las que contenía las variables a investigar. La misma tiene un total de acápites que se construyó teniendo en cuenta los objetivos de la investigación. Fue llenada a pacientes, por la autora para obtener mayor confiabilidad de los datos con la ayuda del otro cirujano del centro.
Definiciones operacionales: 
Triangulación de la información:
Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica exhaustiva que se realizó del tema, los datos recolectados en la investigación y los criterios propios de la autora se pudo resumir la información expresándose en tablas; y finalmente llegar a conclusiones y recomendaciones.
Procesamientos estadísticos utilizados:
Se diseñó una base de datos para la recolección y almacenamiento de la información. Se utilizó el Microsoft Office Word para el desarrollo de los textos y el Microsoft Office Excel para las tablas. Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP de propiedad de la autora utilizándose el método estadístico para obtener porcentajes y distribución de frecuencias. Finalmente se elaboraron las salvas quedando la información digital a resguardo.
Consideraciones bioéticas:
La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: la beneficencia - no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos y de acuerdo a la Declaración de Helsinki
A todo paciente y su familiar previo al acto operatorio se les solicito la firma del consentimiento informado, con la explicación detallada de la operación a realizar y las posibles complicaciones de la misma.
Análisis y discusión de los resultados.
El estudio se llevó a cabo a lo largo de más de dos años, estudiando 83 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por presentar apendicitis aguda en el Centro de Salud Integral María G. Guerrero Ramos del Municipio Libertador en el Distrito Metropolitano de Caracas.
TABLA Nº 1.
Caracterización de la muestra.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
La Apendicitis aguda representa la afección urgente más frecuente en cualquier servicio de urgencia quirúrgico, la cual independiente de múltiples factores conlleva siempre la posibilidad de complicaciones que llevan a la muerte del paciente en no pocos casos.
En el período objeto de estudio se operaron 1688 pacientes en nuestro centro, de ellos 470 de manera urgente. De estos pacientes operados de forma urgente, 83 (4.91%) fueron por apendicitis aguda. En nuestra serie 11 (13.25%) pacientes sufrieron al menos una complicación, 4 (4.82%) de ellos necesitaron de reintervención y 1 (1.20%) egresó fallecido.
La apendicitis aguda constituyó nuestra segunda causa de ingreso y tratamiento quirúrgico urgente, datos que concuerdan con los reportados por Nazario Días en su estudio realizado en el CDI Julián Torres del Municipio Iribarren del Estado Lara, que reporta a la colecistitis aguda como primera causa. (17)
No concuerdan los resultados de este estudio respecto a la principal causa de intervención quirúrgica de urgencia referida por los clásicos estudiosos del tema, pues la apendicitis aguda, la “Reina del Abdomen Agudo” y fue superada por la colecistitis aguda. (1,2)
Las complicaciones reportadas resultan inferior a las referidas por otros autores, tales como Cesar Athie y Clemente Guizar los cuales plantean que hasta un 35% de los pacientes pueden presentar complicaciones, las cuales llegan hasta un 60% en los casos con más de 72 horas de evolución.(53) Otros autores reportan cifras de complicaciones de similares a nuestros resultados.(14,15,37)
La mortalidad y el número de pacientes reintervenidos reportada en la serie son bajos, lo que coincide con otros autores, los cuales plantean que actualmente la mortalidad global es de 0.1%, ascendiendo hasta el 06-5% en los casos de apendicitis perforada que es más frecuente en el lactante y anciano, aunque puede verse a cualquier edad. (5,37)
Nuestros resultados en cuanto a la mortalidad resultan superiores a los reportados por Sabino (54) en su serie el cual no presentó ningún fallecido. Otros autores como Rodríguez Loeches (2) reportan mayor por ciento de mortalidad en sus series.
El número de pacientes reintervenidos resultó bajo si tenemos en cuenta que 14 pacientes al momento de su intervención quirúrgica presentaban peritonitis localizada o difusa por apendicitis aguda perforada. Otros autores reportan un mayor número de reintervenciones en sus series. (2, 5,37)
TABLA Nº 2.
Distribución de pacientes atendiendo a los grupos de edades y sexo.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
La edad y el sexo son elementos importantes para evaluar el comportamiento de esta afección.
En la serie predominó el sexo masculino 50 (60.24%) contra 33 (39.76%) reportadas en el sexo femenino.
Independientemente del sexo la edad comprendida entre los 17 y 31 años fue la más frecuente, reportada en 40 (48.19%) pacientes, seguida de la comprendida entre 32 a 46 años en 29 (34.94%) pacientes. No obstante llama la atención que 5 (6.02%) pacientes presentaban en el momento de su intervención quirúrgica más de 60 años, siendo el de mayor edad una paciente femenina con 85 años.
Estos resultados concuerdan con los encontrados en la bibliografía revisada de otros autores como Hernán Arcana (16) y Lugo (41), los cuales señalan la mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida.
Duldley, citado por Sabino (54) halló proporciones similares de incidencia de sexo y edad en su trabajo donde señala que las edades predominantes en los pacientes con apendicitis aguda estuvieron comprendidas entre los 20 y 30 años con el sexo masculino con mayor frecuencia.
Sabino (54) en un estudio realizado en un CDI de la Misión Barrio Adentro en Caracas, Venezuela obtuvo una mayor incidencia de apendicitis aguda en las edades comprendidas entre los 15 y 30 años y con predominio del sexo masculino, datos que coinciden con los nuestros. Otros autores como Cesar Athie (53) Judith Márquez (55) y Rodríguez Loeches (2) en sus series describen la segunda y tercera década de la vida y el sexo masculino como los de mayor incidencia de esta afección. Todos estos resultados coinciden con la literatura revisada.
No obstante es importante resaltar el incremento de la aparición de esta enfermedad en los pacientes mayores de 60 años o adulto mayor. Constituyes esto un elemento a tener en cuenta, si se conoce que el envejecimiento de la población es un factor importante a considerar en el mundo actual. (37, 56,57) En Japón por ejemplo, suponía el 17% en el año 2000 y será del 25% en el 2014. Los pacientes ancianos habitualmente presentan comorbilidades de diversa importancia, así como una menos reserva fisiológica y funcional, lo que complica su tratamiento y los cuidados perioperatorios. (56.57)
Tabla Nº 3.
Distribución de pacientes atendiendo a las principales enfermedades asociadas.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
Las enfermedades asociadas constituyen un elemento de importancia a evaluar en todo paciente que debe ser sometido a una intervención quirúrgica, sea urgente o electiva, ya constituyen un factor importante que aumenta la morbilidad y en algunos casos la mortalidad. (58-60)
En el estudio la Hipertensión arterial presente en 5 (6.02%) pacientes la enfermedad asociada más frecuente, seguida de la Diabetes Mellitas, Epilepsia y el Asma Bronquial presentes en 3(3.62%) pacientes respectivamente.
Otras afecciones como la Cardiopatía isquémica y la Insuficiencia Venosa Periférica en 2 (2.40%) pacientes y el Cáncer de Próstata 1(1.20%) paciente también se reportan.
La Hipertensión Arterial es una de las enfermedades más estudiadas y diagnosticadas en el mundo, no en vano se le denomina la asesina silenciosa, ya que a veces se percibe su existencia cuando el demasiado tarde. Es un padecimiento crónico de etiología variable, considerada la más común condición que afecta la salud de los individuos y poblaciones de todas las partes del mundo desde épocas remotas. Constituye por sí misma una enfermedad, así como un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente la cardiopatía isquémica, presentes también en nuestra serie. Constituye un elemento de riesgo importante en la aparición de complicaciones postoperatorias, estos datos coinciden con nuestro reporte. (58)
La Diabetes Mellitus constituyó la segunda enfermedad asociada más encontrada. En Venezuela se estima que un 29% de los pacientes padecen de esta enfermedad y con tendencia a aumentar. Estos pacientes conllevan un gran riesgo transoperatorio y posoperatorio por los disimiles desordenes metabólicos y circulatorios que produce, tales como neuropatías, nefropatías, etc. Nuestros resultados coinciden con lo reportado en la literatura. (59)
El Asma Bronquial reportada junto a la Diabetes, entre las más diagnosticadas, es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas que causa múltiples episodios de disnea, y que incrementa la morbilidad y el riesgo de morir en estos pacientes al ser sometidos a tratamiento quirúrgico urgente. Otros autores como Bernardo Oro concuerdan con nuestras afirmaciones. (60)
Tabla Nº 4. Distribución de pacientes según tiempo de evolución de los síntomas.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
El tiempo de evolución preoperatorio es un factor a considerar y de importancia en la evolución y pronóstico de los pacientes con apendicitis aguda, pues después de transcurridas las primeras 24 horas de evolución se incrementa el riesgo de perforación y la aparición de peritonitis, con las múltiples complicaciones que pueden desencadenarse.
Es este estudio el tiempo de evolución preoperatoria estuvo determinado desde el inicio de los síntomas y la primera consulta médica.
Del total de pacientes de nuestra serie, 32 (38.55%) presentaron entre 24 y 48 horas de evolución antes de ser vistos por el médico. Entre 48 y 72 horas se clasificaron 16 pacientes para un 19.28%. Se señala además que a pesar de la divulgación y conocimiento de la enfermedad, en nuestra serie 10 (12.05%) pacientes concurrieron al médico con más de 72 horas de evolución. Es importante tener en cuenta que en nuestra serie 58 (69.87%) pacientes acudieron a consulta médica con más de 24 horas de evolución.
Nuestros resultados no concuerdan con los obtenidos por Sabino (54) en su estudio, en el cual el 80% de los pacientes acudieron en las primeras 24 horas de evolución. Otros autores como Lugo (5) obtuvieron en sus series resultados diferentes a los nuestros, pues el 68% de sus pacientes acudieron con alrededor de 12 horas de evolución.
Escalona Alex (32) y colaboradores en un estudio realizado en Santiago de Chile sobre la utilidad de la proteína C Reactiva y el recuento de leucocitos en el diagnóstico de la apendicitis aguda, encontraron 30 horas como promedio del comienzo de los síntomas y la primera consulta médica, resultados que tampoco coinciden con los nuestros.
Es opinión de la autora del trabajo, que nuestros resultados están influenciados por la cultura de la población venezolana, la cual durante décadas no tuvo acceso a la atención médica especializada y demoran en comprender la necesidad de la evaluación temprana del paciente con dolor abdominal para la prevención de las complicaciones. Otro factor a tener en cuenta en estos resultados es que por las características sociodemográficas, la disponibilidad de medios de transporte entre otros factores, la población no acude al médico en horas de la noche y prefiere esperar la mañana para salir de su casa y visitarlo.
Tabla Nº 5. Distribución de pacientes según cuadro clínico típico o atípico.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
Las manifestaciones clínicas clásicas de apendicitis aguda no siempre están presentes en los pacientes con esta afección. Hay cuadros atípicos descritos en la literatura como es el caso de las embarazadas, los ancianos y las edades pediátricas. En ocasiones en las edades en que es más frecuente esta enfermedad, el paciente también presenta manifestaciones clínicas atípicas que obligan al cirujano a pensar en esta posibilidad para poder realizar el diagnóstico y tomar la adecuada conducta. (1, 2, 10,18)
En otras oportunidades en paciente acude al cirujano con manifestaciones clínicas atípicas y puede interpretarse de manera equivoca el cuadro como una sepsis urinaria, un cólico nefrítico y otras afecciones de los cuales es preciso realizar su diagnóstico diferencial. (1, 2, 10,18)
Como apreciamos en la tabla, en nuestra serie 68 (81.93%) pacientes presentaron el cuadro clínico típico sugestivo de apendicitis aguda, y solo 15 (18.07%) pacientes presentaron un cuadro atípico, tales como se reporta en la literatura. Sabino en su estudio reporta resultados similares a los nuestros. (54)
Tabla Nº 6. Distribución de pacientes atendiendo a los estadios evolutivos encontrados en el acto operatorio.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
La enfermedad sigue un curso natural en su evolución. Varios son los factores que inciden en los hallazgos laparotómicos en un paciente con apendicitis aguda, donde el tiempo de evolución de la enfermedad y la etiología obstructiva o no determinan entre otros los estadios evolutivos.
En nuestra serie el mayor número de enfermos tenían el apéndices en estadio supurado, 21 (25,30%), seguido del gangrenoso encontrado en 20 (24.09%). Es llamativo que en 14 (16.86%) pacientes se encontró el apéndices perforado con peritonitis localizada o difusa. Si tenemos en cuenta que 20 (24.09%) pacientes tenían un estadio gangrenoso, podemos inferir que más del 40% de nuestros casos tenían mayor o menor grado de severidad de la enfermedad, lo que puede estar influenciado por un diagnóstico tardío de la enfermedad y que a su vez predispone a la aparición de complicaciones como es reportado en la literatura por otros autores.
Cisnero Domínguez y colaboradores (43) en un estudio realizado en Santiago de Cuba sobre tratamiento videolaparoscópica de la apendicitis aguda encontraron el mayor número de pacientes con apendicitis gangrenosa y perforada con peritonitis localizada o difusa, resultados similares a los reportados en nuestra serie.
Sabino (54) en su estudio encontró un 18% de apendicitis gangrenosa, resultados similares a los nuestros pero difiere con nosotros en que reporta el 50% de sus casos en estadío flegmonosa.
Tabla Nº 7. Distribución de pacientes atendiendo a los procedimientos quirúrgicos realizados.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
El tratamiento quirúrgico se realizó en el 100 de nuestros pacientes, 4 de los cuales necesitaron reintervención por la aparición de complicaciones sépticas intraabdominales o de la pared.
La apendicetomía se realizó en 65 (74.71%) del total de nuestra serie, seguida de la apendicetomía, drenaje y lavado de cavidad realizado en 14 (16,09%) de pacientes.
La laparotomía, drenaje y lavado de cavidad se realizó a 4 (9.20%) pacientes, efectuadas en cuatro pacientes que como hallazgo laparotómico obtuvimos un plastrón abscedado donde no resultó posible realizar la apendicetomía y los restantes cuatro casos en pacientes con complicaciones sépticas que necesitaron reintervención.
Nuestros resultados se corresponden con los establecidos en el manual de organización y procedimientos en cirugía y con los reportados por otros autores. (10, 18,23)
No se efectuó en ninguno de los casos la apendicetomía laparoscópica por no disponer nosotros en nuestro centro de esta tecnología, la cual independientemente que todavía no presenta resultados rotundos y concluyentes cada día se practica más, como se reporta por varios autores.(42-52)
Es de destacar que en nuestra serie no se realizó ninguna cecostomía, muy necesario en los casos en que técnicamente el cirujano se enfrenta a situaciones complejas por las características del muñón apendicular, tal como se reporta en la literatura. (10, 18,23)
En todos los casos realizamos el cierre primario de la herida quirúrgica independientemente del estado del apéndice en el momento de la operación, contrario a otros autores que plantean el no cierre de la herida y el tejido celular subcutáneo en los casos de perforación, peritonitis o abscesos.
Tabla Nº 8. Distribución de pacientes atendiendo a las principales complicaciones.
Fuente. Registro de pacientes del CSI.
Son múltiples las complicaciones que se describen de la apendicitis aguda, unas muy frecuentes como la sepsis intraabdominal, la infección de la herida y otras extremadamente infrecuentes como la pileflebitis. (1, 10, 18,23)
En nuestra serie la sepsis grave y el desequilibrio hidromineral y acido básico en 6 (19.28%) pacientes resultaron las más frecuentes, seguidas del Íleo paralítico y la sepsis de la herida en 4 (4.82%) y 3 (3.62%) pacientes respectivamente.
La Bronconeumonía Bacteriana, el Tromboembolismo Pulmonar, los abscesos intraabdominales, de la pared abdominal y la sepsis urinaria se reportaron el 2 (2.40%) de los casos respectivamente. Solo en 1 (1.20) paciente se reporto un hematoma de la herida.
Sabino (54) en su serie reporta el desequilibrio hidromineral y acido básico y la infección de la herida quirúrgica como las principales complicaciones, seguidas del íleo paralítico, datos que coinciden con nuestros resultados.
La mayoría de la literatura reporta las complicaciones sépticas intraabdominales y de la herida quirúrgica como las más frecuentes. (4, 6, 14, 23, 31, 38,39)
La Bronconeumonía Bacteriana y el Tromboembolismo Pulmonar se asociaron en uno de nuestros casos y constituyeron desde el punto de vista clínico la causa del fallecimiento. Estas dos peligrosas complicaciones se invocan como causas de muerte en pacientes operados por apendicitis aguda, sobre todo en pacientes de la tercera edad. Nuestros resultados coinciden con los reportados en la literatura revisada.
Conclusiones.
Predominó en nuestra serie el sexo masculino, y las edades comprendidas entre los 17 y 31 años para ambos sexos. La Hipertensión Arterial resultó la enfermedad asociada más frecuente, seguida de la Diabetes Mellitus, el Asma Bronquial y la Epilepsia. Más de la mitad de los pacientes de nuestra serie acudieron al médico con 24 horas o más de evolución de su enfermedad. El cuadro clínico típico de apendicitis aguda fue el predominó en nuestros pacientes. La apendicitis supurada y gangrenosa las más frecuentemente encontradas, seguidas de las apendicitis perforadas con peritonitis local o difusa, lo que evidencia un diagnóstico tardío de la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico fue realizado en el 100% de nuestros pacientes, siendo la apendicetomía el procedimiento quirúrgico empleado con más frecuencia. En todos los casos independientemente del estadio evolutivo del apéndice, se realizó el cierre primario de la herida quirúrgica. La sepsis grave y el desequilibrio hidroelectrolítico resultaron las principales complicaciones de la serie. Solo se reportó un fallecido en nuestra serie, correspondiéndose las complicaciones y la mortalidad con lo reportado en la literatura.
Recomendaciones.
1.- Introducir en un futuro la Apendicetomía Laparoscópica en todos los centros con quirófano, teniendo en cuenta las ventajas del mismo, sobre todo en los casos de apendicitis sin perforación.
2.- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento de la enfermedad teniendo en cuenta la alta incidencia de la misma en Venezuela.
3.- Generalizar la aplicación de la escala de Alvarado en nuestros módulos de atención primaria, como vía de realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad y evitar el desarrollo de complicaciones.
Anexos. 1
ENCUESTA.
Nombre y apellidos del paciente.----------------------------------------------------------
Edad.---------------- Sexo-------------------------- Cédula---------------------------------
Enfermedades Asociadas.
Principales síntomas y signos.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Principales estadios de la enfermedad al acto operatorio.----------------------------------
Técnicas quirúrgicas empleadas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Complicaciones postoperatorias.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estado al egreso.
Vivo--------------------------------------------- Fallecido------------------------------------------
Anexos. 2
Consentimiento informado.
SOLICITUD DE CIRUGÍA, DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Fecha.....................................
Paciente (nombre y apellido):................................................................................................
................................................................................................................
.....................................................
Edad:..........................DNI:............................................................Historia clínica N°.......................................
Dirección........................................................................................................
Teléfono..........................................................................................................
1. Yo por la presente autorizo al Dr/Dra.............................................................................................................
y a su equipo quirúrgico a realizar la operación conocida como.........................................................................
en.............................................................................................................
...................................
(Nombre y apellido del paciente o en mi persona)
2. La intervención mencionada me ha sido totalmente explicada por el cirujano, entendiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervención.
Los siguientes puntos me han sido especialmente aclarados:
a. En el lugar de la incisión siempre quedará una cicatriz, tomándose los recaudos necesarios para que ésta sea lo menos notable posible.
b. Todos los pacientes fumadores tienen un riesgo incrementado de sufrimiento de la piel de la región operada.
c. Las complicaciones que pueden originarse por intervenciones quirúrgicas son similares a las de cualquier otro tipo de operación y podrán ser tales como: inflamación, decoloración de la piel, hematoma, trastornos de la sensibilidad nerviosa, tejido cicatrizal anormal, infección, necrosis, etc
3. Reconozco que durante el curso de la operación, condiciones imprevistas pueden necesitar intervenciones extras o diferentes de las acordadas anteriormente, por lo tanto autorizo y requiero que el cirujano antes nombrado, o quien él designe, realice las intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional incluyendo procedimientos como estudios anátomo-patológicos, radiografias, transfusiones de sangre, etc. La autorización concedida se extenderá para remediar condiciones desconocidas por el cirujano en el momento de comenzar la operación.
4. Doy mi consentimiento a la administración de anestesia, aplicada por o bajo la dirección del cirujano o de un especialista en anestesia con la excepción de .................................................................................
...........................................................
(ninguna o alguna en particular)
5. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco de que a pesar que el cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operación, acepto que escapa de las posibilidades del cirujano garantizar dichos resultados.
6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes, durante y después del tratamiento siendo este material propiedad del cirujano y podrá ser publicado en revistas científicas y/o ser expuesto con propósitos médicos educacionales.
7. Autorizo a que el cirujano o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período postoperatorio.
8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta médica definitiva.
9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos quirúrgicos ni ser alérgico excepto a:
10. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al cirujano nombrado a realizarme la cirugía mencionada. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo el presente en presencia de testigo de este acto, quien también firma al pié.
El paciente- a continuación- escribe de puño y letra el siguiente texto: “Dejo constancia que comprendí el contenido de este consentimiento”.
FIRMA............................................................. FIRMA.......................................................................
PACIENTE....................................................... CIRUJANO................................................................
FIRMA...........................................................
TESTIGO.......................................................
DNI..........................................................
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