Cáncer de vejiga

Aimetta Sergio Ángel. Titulo de grado: Médico. Ascripto al Colegio de Médicos de la provincia de Santa Fe 2º circunscripción.

Palabras Clave: Vejiga, Cáncer de vejiga, Carcinoma de células Transicionales, Bilharziosis, Hematuria

RESUMEN:

La hematuria es un signo que puede expresar diferentes patologías, entre ellas las de origen neoplásico. Por tal razón no debe ser objeto de tratamiento sintomático sino de una investigación sistemática para encontrar su etiología. En pacientes mayores de 50 años los tumores vesicales son la causa más frecuente de hematuria.

EL UROGRAMA EXCRETOR es el método de elección para pacientes con hematuria ya que a través de él podemos diagnosticar tumores asociados a vía urinaria superior aunque, por razones de practicidad y costo, la ecografía inicia generalmente la exploración.

La tendencia a recidiva y progresión de tumores profundos nos obliga a un seguimiento minucioso de su evolución. El abandono de controles post operatorios por pacientes o la falta de ejecución de los mismos en forma correcta, llevarán a que los resultados no sean los adecuados.

Aspectos macroscópicos de la vejiga:

La vejiga constituye un órgano muscular hueco que sirve como reservorio para la orina. En las mujeres, la pared vesical posterior y el techo son invaginados por el útero. La vejiga del adulto posee una capacidad de almacenamiento promedio de 400 a 500 ml.

Anatomía:

Cuando se encuentra vacía, la vejiga adulta se localiza posterior a la sínfisis del pubis y constituye, en gran parte, un órgano pelviano. En lactantes y niños se sitúa más arriba.

Cuando está llena, se eleva por arriba de la sínfisis pubiana y puede palparse o percutirse, cuando se encuentra sobre distendida, como en el caso de una retención aguda o crónica de orina, puede ocasionar que el abdomen inferior este visiblemente abultado.

Existe un cordón fibroso que se extiende desde el techo de la vejiga hasta el ombligo, el ligamento umbilical medio, el cual representa el uraco obliterado. Los uréteres penetran en la vejiga en la parte posteroinferior de manera oblicua, y en este punto se encuentran a 5 cm de distancia uno de otro. Los orificios, localizados uno a cada extremo del reborde interureteral con forma de luna creciente y que forma el borde proximal del trígono, se encuentran aproximadamente a 2,5 cm. de distancia. El trígono ocupa el área entre el reborde y el cuello vesical.

El esfínter interno o cuello vesical no constituye un verdadero esfínter circular, sino un engrosamiento formado por fibras musculares entrelazadas y convergentes del detrusor, que al descender se convierten en la musculatura lisa de la uretra.

Relaciones:

En los hombres, la vejiga se relaciona en la parte posterior con las vesículas, conductos deferentes, uréteres y recto.

En las mujeres, el útero y la vagina se interponen entre la vejiga y el recto. El techo vesical y la superficie posterior están cubiertas por peritoneo, en esta zona la vejiga se relaciona con el intestino delgado y con el colon sigmoides. Tanto en hombres como en mujeres, la vejiga se relaciona con la superficie posterior de la sínfisis del pubis, y cuando se encuentra distendida se pone en contacto con la pared abdominal inferior.

Irrigación:

Arterial: La vejiga está irrigada por las arterias vesicales superior, media e inferior, derivadas del tronco anterior de la iliaca interna, y de las ramas más pequeñas de las arterias del glúteo inferior y del obturador, en las mujeres, las arterias uterinas y la vaginal también envían ramas a la vejiga.

Drenaje venoso: Alrededor de la vejiga existe un plexo abundante en venas que vacían su contenido hacia las venas iliacas internas.

Linfáticos: Los vasos linfáticos de la vejiga drenan hacia los nódulos linfáticos vesicales iliacos externos, iliacos internos e iliacos común.

Histología:

La mucosa vesical está constituida por el epitelio de transición, debajo del cual se encuentra una capa submucosa bien desarrollada formada en su mayor parte por tejido elástico y conjuntivo.

Fuera de la submucosa se localiza el músculo detrusor, compuesto de una mezcla de fibras de músculo liso dispuesto al azar de modo longitudinal, circular y espiral, sin llegar a constituir una capa y sin orientación específica, excepto en el sitio cercano al meato interno, donde el músculo detrusor se identifica por tres capas bien definidas: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa.

Embriología:

En el extremo ciego del intestino posterior caudal al punto de origen de la alantoides crece para formar la cloaca, la cual está separada del exterior por una membrana cloacal.

En la etapa embrionaria de 4ª semana, donde se inicia la porción cefálica de la cloaca donde la alantoides y el intestino coinciden. La cloaca se divide en dos compartimientos por el pliegue urorectal, una porción ventral, el seno urogenital y una porción dorsal, el recto, se completa durante la séptima semana.

El seno urogenital con forma de cilindro alargado, se continua en el sentido cefálico con la alantoides, su apertura externa el ostium urogenital.

La parte dorsal es el recto y su apertura externa el ano.

El seno urogenital recibe el conducto mesonéfrico que está distal a la yema ureteral es absorbido hacia el seno urogenital. Hacia la séptima semana el conducto como la yema tienen sitios de apertura diferentes. La apertura del conducto mesonéfrico dará el conducto eyaculador. El mesodermo absorbido del conducto mesonéfrico se diferenciará en el trígono.

El seno urogenital se divide en dos segmentos: por el tubérculo de Muller.

La porción ventral y pélvica del tubérculo que forman la vejiga, la parte de la uretra masculina y toda la uretra femenina. Esta porción recibe el uréter.

La porción uretral que recibe a los conductos mesonéfricos y mullerianos fusionados. Esta porción formará parte de la uretra en los hombres y el quinto inferior de la vagina y el vestíbulo en las mujeres.

Durante el tercer mes la porción ventral del seno se transformará en el uraco. La porción pélvica del seno formará la uretra femenina y la porción supramontanal de la uretra prostática en el hombre. La parte caudal del seno formará el vestíbulo vaginal y el quinto inferior de la vagina en las mujeres.

En los hombres, formará la parte inframontanal de la uretra prostática y membranosa.

Incidencia y factores de riesgo:

El cáncer de vejiga es el segundo más común del tracto urinario después del cáncer de la próstata Es más frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de 2 a 1. En el mundo entero la incidencia es más elevada en países industrializados a excepción del Japón y es preponderante en las ciudades más que en el campo; lo mismo en la población blanca que en la de raza negra.

Factores de riesgo:

• Tabaquismo; la inhalación del humo del cigarrillo esta directamente implicada en un 30 a 40% de los tumores de vejiga. El consumo de 20 cigarrillos diarios eleva 3 veces las posibilidades de cáncer respecto a una población normal El cáncer sobreviene a partir de los 20 años del tabaquismo y se necesitan al menos de 7 a 10 años de abstinencia para retrotraemos a un riesgo igual que el del no fumador. El cáncer relacionado con tabaco negro presenta mayor agresividad.

• Carcinógenos de origen industrial. A través de la absorción transdérmica por derivados de los hidrocarburos, o de la alanina como la toluidina. Los profesionales expuestos a la pintura o la industrialización del caucho, o algunos tipos de metalurgia tienen más chance de adquirir un cáncer de vejiga.

• Bilharziosis; existe una relación entre esta enfermedad, que se observa sobre todo en Egipto y en el resto del África. Esta producida por el Schistosoma haematobium.

• Irritación crónica e Infección vesical. Se ha descrito que la presencia de la sonda vesical a permanencia en pacientes con vejiga neurogénica por ejemplo, sea un factor favorecedor para el desarrollo de los carcinomas epidermoides de vejiga.

• Abuso de analgésicos como la fenacetina pueden ser responsable de un carcinoma del urotelio.

• Ciclofosfamida que multiplica 9 veces el riesgo de cáncer, con un periodo de latencia de 6 a 13 años.

• La irradiación pelviana como se ven en los cánceres ginecológicos también aumentan, el riesgo de neoplasia hasta 15-20 años después.

• Los edulcorantes tipo ciclamato o sacarinas si bien no está perfectamente demostrado como tampoco que en el diabético exista un mayor número de neoplasias que en los individuos normales, sin embargo algunos autores han invocado los ciclamatos como agentes iniciadores y a la sacarina como agente promotor.

• Consumo de café: no está totalmente demostrado.

• Virus oncogénico: Realmente los tumores de la vejiga resultan de la sucesión de iniciación y promoción. La iniciación crea lesiones a nivel del DNA y en otras macromoléculas celulares, y la promoción estimula las células iniciadas que proliferan y fijan las modificaciones del DNA creado por el iniciador. Aquí podría actuar un virus oncogénico, pero no está lo suficientemente demostrado.

• Eventos genéticos. Hay un incremento en la expresión del cHa-ras en los cánceres de alto grado, como también una perdida en el material genético en el brazo largo del cromosoma 9, que ocurre también en los tumores de alto grado y un trastorno en el material de la brazos cortos de los cromosomas 11 y 7.

• Existe un leve aumento en el riesgo de contraer cáncer a la vejiga y posible cáncer de colon y recto en los usuarios (por mucho tiempo) de aguas cloradas. El aumento en el riesgo es más claro en no fumadores, ya que el humo de cigarrillo aumenta la posibilidad de contraer estos mismos cánceres, por lo que el efecto de cloración, si es que está presente, es muy difícil de detectar.

• Factores hereditarios (familiar directo que aya tenido cáncer de vejiga).

Las alteraciones genéticas son responsables de cambios neoplásicos que son diferentes, para permitir que los tumores permanezcan superficiales o progresen a invasivos o metastásicos. Inicialmente la célula tumoral está unida a la membrana basal, allí existen receptores laminares que son glicoproteínas. El numero de receptores laminares es mayor a lo largo de la superficie de tumores invasivos que en los no invasivos. Una vez que el tumor se unió a la membrana basal, degrada la misma, lo cual es facilitado por una proteasa como la colagenasa Tipo 4. La progresión tumoral esta completada, desde éstas células, que segregan, a su vez, citoquinas produciendo in situ factores de motilidad autocrina que inducen a las células a moverse y permiten la invasión y eventual metástasis.

Clasificación anatomopatológica:

95% de los tumores de vejiga son epiteliales.

A- Primitivos:

1- Epiteliales (95%)

- Benignos: Papiloma
- Malignos:

• Carcinoma de células transicionales (papilar-infiltrante) 90%.
• Epidermoide 8%.
• Adenocarcinoma 2%.
• Carcinoma Indiferenciado.
• Mixto.

2- Conjuntivos (5%)

- Benignos: (Sarcomas)

• Mioma
• Fibroma
• Lipoma
• Hemangioma

- Malignos:

• Rabdomiosarcoma
• Leiomiosarcoma
• Fibrosarcoma
• Linfoma.

B- Metástasis: Por contigüidad desde cuello uterino, próstata, recto sigmoideo, vesículas seminales, raramente uréteres, a veces por vía hematógena de cáncer de pulmón, cáncer de estomago y cáncer de riñón.


EPITELIALES BENIGNOS

Papiloma de células transicionales:

Son tumores mucosos benignos, pero son muy difíciles de diferenciar de los carcinomas transicionales papilares de grado 1.

Su comportamiento biológico es recidivante y con cada recidiva es más agresivo, por lo tanto a fines prácticos se los trata como malignos o potencial mente malignos.

Macroscópica: Únicos o múltiples y secuencial mente en distintas localizaciones. Suelen ubicarse en trígono y meatos urinarios.

Tamaño: 0,5 a 2 cm. Presentan estructura ramificada blanda, adherida en forma laxa a la mucosa por un pedículo.

Histología: Papilas en dedo de guante en un eje fibrovascular laxo, cubierto por epitelio transicional, semejante al normal cuyo grosor no supera las siete capas.

Evolución: Se extirpa con cirugía transureteral, pero es recidivante y cada vez pueden ser nuevamente benigno, o ser menos diferenciado, hasta llegar a carcinoma.

EPITELIALES MALIGNOS

Carcinoma:

Macroscopía: Todas las variantes del carcinoma pueden ser:

Papilares: lesión polipoide exofítica, con tallo o sesiles que a su vez pueden comportarse como:

• No invasivas: limitadas por membrana basal.

• Invasivas.

Lesiones planas: engrosamiento sin protrusión:

• No invasivas.

• Invasivas.

Microscopia:

Carcinoma de células transicionales: según el grado de atipia pueden ser:

GRADO 1: baja atipia, gran parecido con células normales, más de 7 capas celulares, ligera pérdida de polaridad, poca o ninguna mitosis, muy difíciles de distinguir de papiloma.

GRADO 2: células que aun se reconocen como transicionales, más de 10 capas celulares, mitosis, pérdida de polaridad celular, hipercromatismo nuclear.

GRADO 3: mal diferenciado, pleomorfismo, desorganización celular, mitosis aberrantes, anaplasia, fragmentación y desprendimiento de capas superficiales.

Se presentan como lesiones papilares con estructura en helecho, con tallo delicado o Cecil, rojizos, entre 1 a 5 cm. a veces son multicéntricos cuando son invasores se extienden en áreas amplias en la pared.

Cuando son lesiones planas también pueden estar limitadas (in situ) o ser invasores.

Grado 1: la mayoría son papilares

Grado 2: papilares y planas, invasores o no invasores.

Grado 3: planas, muy poco papilar, necrótico, ulcerosa, fungiforme con invasión profunda.

“La mayoría son papilomas no invasores Grado 1”

Carcinoma epidermoide:

Macroscopía: son infiltrantes, ulcerados, protruyentes, raramente papilares.
Histología: nacen de focos de metaplasia escamosa generalmente por cistitis crónica.
Van desde los bien diferenciados hasta los indiferenciados.

Adenocarcinomas:

Se origina en restos embrionarios de uraco, glándulas peri uretrales y peri prostáticas, cistitis quísticas y glandular. Su grado de diferenciación es variable. Hay variante de células en anillo de sello que es muy agresivo.

CONJUNTIVOS MALIGNOS

Rabdomiosarcoma en el adulto

• Mayores de 40 años

• Masa grande de hasta 15 cm.

• Blandas

• Carnosas, blancas, similar a los rabdomiosarcomas y músculo estriado esquelético.

Rabdomiosarcoma infantil

• En lactantes y en niños de hasta 4 años

• Masa blanda

• Carnosa

• Como racimo de uvas (sarcoma botriodes) que crece desde la muscular superficial hacia la cavidad vesical ocupándola

• Nace desde el fondo vesical y se extiende a uretra y uréteres.

Histología:

• Muy indiferenciados.

• Células fusiformes.

• Estriaciones transversales.

Clínica:

La clínica de los tumores de vejiga puede ser silenciosa por meses y muy inespecífica.

Síntomas:

La hematuria es el síntoma presente en el 85-90% de los pacientes con cáncer vesical. En la mayoría de los casos el signo revelador es la forma macroscópica, la micro hematuria se da en pacientes de riesgo. Suele ser indolora, intermitente más que constante, frecuentemente se forman coágulos.

Raramente se presenta con síntomas de infección vesical, polaquiuria, tenesmo y disuria, los cuales son más frecuentes en tumores avanzados o en casos de sobre infección.

Cuando hay infiltración de la pared la repercusión dependerá de donde esté localizado, si afecta el uréter producirá ectasia y si lo ocluye por completo podrá dar signos de hidronefrosis. En caso de que afecte ambos uréteres puede evolucionar hacia una insuficiencia renal e instalarse una anuria obstructiva total.

Los síntomas de enfermedad avanzada incluyen dolor óseo por metástasis a los mismos, o dolor en los flancos por metástasis retroperitoneales.

Signos:

La mayoría de los pacientes no tienen signos físicos pertinentes debido a la naturaleza superficial de su enfermedad, sin embargo, los pacientes con tumores de gran volumen o invasivos pueden tener engrosamiento de la pared vesical o una masa palpable.

La hepatomegalia y linfadenopatía supraclavicular son signos de enfermedad metastásicas .

Diagnóstico

El objetivo diagnóstico en cáncer de vejiga es obtener elementos claros de la presencia de una formación vesical, conocer el estado del árbol urinario superior y evaluar si la lesión es superficial o infiltrante.


EXAMEN FÍSICO: detallada semiología de todo el aparato urinario, debe incluir tacto rectal.

LABORATORIO:

* Pruebas de rutina: La anormalidad más común es la hematuria, puede acompañarse de piuria. Puede presentar anemia debido a la pérdida crónica de sangre.

* Citología urinaria y citometría de flujo: las células exfoliadas tanto del urotelio normal como del neoplásico puede identificarse con facilidad en la orina. Se obtienen grandes cantidades de células mediante la irrigación de la vejiga con solución salina isotónica a través de una sonda o citoscopio. Por lo general se detectan los carcinomas de alto grado o infiltrativos, pero no los de bajo grado y superficiales.

* Otros marcadores.


DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: la presencia del cáncer se confirma por citoscopia y biopsia, por lo tanto, la imagen se utiliza para evaluar el tracto urinario superior y cuando se detectan tumores infiltrantes de vejiga, para evaluar la infiltración en la pared muscular y la presencia de metástasis regionales o distantes.

* ECOGRAFÍA abdominal o endovesical: puede detectar tumores vesicales y anormalidades del tracto superior. La vejiga se examina cuando está llena y los tumores aparecen como focos ecogénicos que se proyectan hacia la luz. La invasión de la pared vesical se reconoce cuando la pared normal, que es intensamente ecogénica, se interrumpe por tejido tumoral menos ecogénico. Se evalúa tamaño, ubicación, características y mide la profundidad de la infiltración de la pared.

* UROGRAMA EXCRETOR: debe efectuarse en forma rutinaria porque permite conocer el estado anatomo-funcional del árbol urinario. Objetiva posibles localizaciones vesicales o extravesicales de una enfermedad multicéntrica.

Puede evidenciar una falta de relleno en el cistograma o la deformidad del borde de la vejiga, además de las repercusiones sobre las vías excretoras (ejemplo: ectasia terminal del uréter, contraste en uréter terminal en cabeza de serpiente).

* URETROCISTOFIBROSCOPIA: se llevará a cabo en todo paciente con hematuria donde el urograma excretor no confirme el diagnóstico de lesión vesical. Pueden tomarse biopsias y en algunos casos resección total.

* TAC/ RMI: se utilizan para caracterizar la extensión del tumor tanto local como a distancia. Son de utilidad prequirúrgica.

* Rx DE TÓRAX: se evalúa si hay siembra en los pulmones.


Estatificación y tratamiento de cáncer de vejiga

Estatificación:

Clasificación T.N.M. clínica:
Esta clasificación se aplica solo a carcinomas.

T: tumor primario (examen físico, imagenológico y endoscópico).
El sufijo (m) indica TUMOR MÚLTIPLE. El sufijo (is) indica CARCINOMA IN SITU.

• Tx: El tumor primario no se puede evaluar.
• T0: No evidencia de tumor.
• Ta: Carcinoma papilar no invasor.
• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: Invade tejido conectivo subepitelial.
• T2: Invade músculo:
• músculo superficial.
• músculo Profundo.
• T3: Invade tejido prevesical.
• Microscópico.
• Macroscópico (masa extravesical).
• T4: Tumor que invade órganos vecinos.
• Próstata o útero o vagina.
• Pared pelviana o abdominal.

N: Ganglios linfáticos regionales (examen físico y imagenológico).

• Nx: No puede ser evaluado.
• N0: No se evidencia metástasis.
• N1: Único de 2 cm. o menos.
• N2: Único de más de 2 cm. y menos de 5 cm. o múltiples que no excedan de 5 cm.
• N3: Mayores de 5 cm.

M: Metástasis a distancia (examen físico y imagenológico)

• Mx: No puede ser evaluada.
• Mo: No metástasis.
• M1: Metástasis a distancia.

G: Grado histopatológico.

• Gx: No puede ser evaluado.
• G1: Bien diferenciado.
• G2: Moderadamente diferenciado.
• G3 4: Pobremente diferenciado / indiferenciado.


Agrupados por estadios:

E0a Ta N0 M0
E0is Tis N0 M0
E1 T1 N0 M0
E2 T2a N0 M0
T2b N0 M0
E3 T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
E4 T4b N0 M0
T N1 N2 N3 M0
T N M1


Principios básicos del Tratamiento en Cáncer de Vejiga:

Los lineamientos diagnósticos son comunes a todos los tumores malignos vesicales, en tanto que las pautas de tratamiento se refieren exclusivamente al carcinoma de células transicionales y al carcinoma epidermoide. Los adenocarcinomas y sarcomas vesicales, por su baja frecuencia, en general requieren de la decisión del Comité de Tumores para su tratamiento.

Principios Generales:

Antes de determinar el modo y magnitud de la terapéutica, han de tenerse en cuenta ciertos factores:

1. clasificación anatómica e histológica (estadio y grado)
2. localización del tumor
3. estado general de salud
4. problemas genitourinarios asociados
5. capacidad de los pacientes para tolerar y cuidar la posible derivación urinaria
6. historia de recidivas tumorales
7. cirugía o radioterapia previas
8. conocimientos, experiencia y habilidad del equipo (cirujano, oncólogo, radioterapeuta).

Se deben diferenciar los procesos unicéntricos de los multicéntricos, aceptando en los primeros un posible origen unicelular (monoclonal) y por ello pasibles de tratamientos localizados, y en los segundos una probable expresión de enfermedad panurotelial (multiclonal), en los que debemos efectuar una terapéutica que abarque al órgano en su totalidad (diátesis neoplásica del urotelio).

Cirugía:

La extirpación y fulguración endoscópicas (RTU, Resección Transuretral) es el paso obligado para todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga. Se emplea para establecer el diagnóstico y el estadío y para tratar los tumores vesicales. También para controlar la hemorragia en pacientes con grandes riesgos operatorios o cuando la enfermedad está avanzada.

El tratamiento con láser de neodimioitrio-aluminio-granate (Nd:IAG) es otra posibilidad que se asocia a menos hemorragia, pero impide obtener muestras para estudio anatomopatológico.

Las extirpaciones segmentarías de la vejiga se reservan para las lesiones únicas grandes que se encuentran por primera vez, generalmente en la cúpula vesical o, en algunos casos, en la pared lateral. También para pacientes con riesgo quirúrgico elevado que impide la cistectomía total, y para algunos casos de adenocarcinoma del uraco.

La cistectomía radical consiste en la extirpación de los ganglios pelvianos locales, la próstata y las vesículas seminales en el varón, y del útero, los ovarios y las trompas de Falopio en la mujer.
La uretrotomía peneana se indica ante afectación del cuello vesical o de la uretra prostática.

La cistectomía está indicada cuando el tumor es infiltrante y afecta al músculo o cuando siendo superficial, no puede ser controlado con tratamiento conservador o el paciente tiene una amplia esperanza de vida y no presenta metástasis fuera de la zona pelviana.

El segundo paso de la cirugía consiste en alguna forma de derivación urinaria. La más frecuente es la ileal, pero en pacientes muy motivados puede recurrirse a la derivación urinaria continente con un estoma abdominal o a prótesis vesicales ortotópicas.

Radioterapia:

Rara vez se recomienda como tratamiento definitivo. Se la utiliza como coadyuvante antes de la cistectomía radical.

En los tumores localmente infiltrantes y pacientes no operables, puede ser utilizada como tratamiento paliativo para controlar el dolor y la hemorragia.

Quimioterapia o inmunoterapia intra vesicales:

Indicadas en pacientes con enfermedad superficial que corren un alto riesgo de recidiva debido a tumores múltiples, recidivantes, de alta grado o con un carcinoma in situ.

Bacilo de Calmette-Guerin (BCG): ejerce efectos antitumorales mediados por respuestas inespecíficas (incremento de los niveles de interferón y activación de células NK). Parece ser el agente más efectivo para uso intravesical el protocolo consiste en una instilación endovesical semanal cada 4 a 8 semanas, con o sin mantenimiento. Tiene en el 3 al 5% de los casos ciertas complicaciones importantes, como retracción vesical, sepsis, enfermedad miliar tuberculosa y óbito).cuando se presenta una intensa reacción general (fiebre, astenia, mialgias) puede cohibirse ésta con una dosis única de 100 mg de isoniacida.

Mitomicina C, tiotepa, epodilo, doxorrubicina: de todos, el más eficaz es la mitomicina C, que en algunos estudios ha resultado ser tan efectiva como la BCG.
Interferón intravesical: se ha utilizado con respuestas favorables pero tiene un alto costo.

Fototerapia con derivado hematoporfirina (fotodinámica):

El derivado hematoporfirina es una mezcla de las porfirinas que se encuentran e elevadas concentraciones en los tejidos neoplásicos y displásicos. Éstos tejidos son irradiados con una luz de 630 nm de longitud de onda, que destruye en forma preferencial las células tumorales.

Tiene buenas respuestas ante tumores superficiales, pero no tanto en infiltrantes y de gran tamaño.
Como inconvenientes trae fotosensibilidad cutánea generalizada, síntomas locales intensos y a veces cicatrización de la vejiga.

Quimioterapia:

El protocolo actual más útil para el carcinoma transicional metastásico de vejiga consiste en metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (M-VAC). Presenta una supervivencia de un 20% a los 13 meses. Este protocolo es ineficaz frente al carcinoma in situ. Es muy tóxico y obliga a frecuentes hospitalizaciones por sepsis citopénicas.

CISCA (cisplatino, ciclofosfamida doxorrubicina). Las diferencias entre ambos protocolos es escasa, tienen una tasa de respuesta duraderas baja, y la toxicidad es muy elevada.

Tratamiento según el estadío tumoral:

Cáncer de vejiga en etapa 0:

Ta N0 Mo
Tis N0 M0

Opciones para tratamiento estándar:

1. RTU
2. RTU con fulguración seguida por BCG intravesical (la BCG es de elección para Tis)
3. RTU + fulguración seguida por quimioterapia
4. cistectomía por segmentos (rara vez indicada)
5. cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso.

Otras: terapia fotodinámica, interferón alfa-2a intravesical, quimioprofilaxis.

Etapa 1:

T1 N0 M0

1, 2, 3, 4, 5 ídem estadío 0

Implante intersticial de radioisótopos con o sin irradiación de haz externo.
Otras: quimioprofilaxis, terapias intravesicales.

Etapa 2:

T2a N0 M0
T2b N0 M0

1. cistectomía radical con o sin disección de los ganglios linfáticos pelvianos
2. irradiación de haz externo en combinación con quimioterapia (candidatos no quirúrgicos seleccionados)
3. implantación intersticial de radioisótopos antes o después de irradiación de haz externo
4. RTU con fulguración (en pacientes seleccionados)
5. cistectomía por segmentos (pacientes seleccionados)

Otras: quimioterapia adyuvante de la cistectomía.

Etapa 3:

T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0

1. cistectomía radical
2. irradiación de haz externo + quimioterapia
3. irradiación de haz externo con implantación intersticial de radioisótopos
4. cistectomía por segmentos (casos muy seleccionados)
Otras: quimioterapia previa y posterior a cistectomía o en conjunción con radioterapia para prevenir metástasis a distancia o permitir la preservación de la vejiga.

Etapa 4:

T4b N0 M0
Cualquier T N1 M0
Cualquier T N2 M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T, cualquier N M1

1. cistectomía radical sola (pacientes con ganglios negativos)
2. irradiación de haz externo
3. desviación urinaria o cistectomía con fines paliativos
4. quimioterapia como complemento del tratamiento local

La cirugía no ofrece más que un paliativo, por lo que se indica para mejorar la función renal (derivaciones) o en hemorragias o síntomas inmanejables (cistectomía de salvataje). Esta última consiste en la formolización vesical, compresión con balón hidrostático, embolización arterial, resección de la porción exofítica y electrocoagulación hemostática.

Resumen: