Se realizó un estudio descriptivo transversal para determinar el comportamiento del Dengue en cooperantes cubanos ingresados en el CDI Ambrosio en el período comprendido desde Junio a Diciembre del 2007. El universo y muestra estuvo conformado por 51 cooperantes ingresados con síndrome febril que presentaron IGM positiva. Los principales resultados demuestran que el grupo etáreo de 31 a 40 años fue el de mayor número con 25 casos para el 49%, el sexo masculino predominó en los cooperantes, prevalecieron con mayor énfasis los meses de Septiembre a Noviembre. La Misión Salud fue la que más riesgo presentó, aportando 27 casos para el 52.9%. Las zona de mayor riesgo fue la ASIC Ambrosio con 14 casos para el 27.4%.
Comportamiento clínico-epidemiológico del dengue en cooperantes ingresados en el CDI Manuela Sáenz. Junio- Diciembre 2007.
Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista de Segundo Grado Medicina Interna. Misión Médica Cubana en Venezuela. Barrio Adentro. Estado Zulia.
Dra. María del Pilar Neyra Coromina. Especialista de I grado de Medicina General Integral
Dr. Asterio Valdés Valenzuela. Especialista I grado de Medicina General Integral
Dr. Berardo Mercader Rosell. Especialista de I grado de Medicina Intensiva
Sra. Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina.
Resumen.
Se realizó un estudio descriptivo transversal para determinar el comportamiento del Dengue en cooperantes cubanos ingresados en el CDI Ambrosio en el período comprendido desde Junio a Diciembre del 2007. El universo y muestra estuvo conformado por 51 cooperantes ingresados con síndrome febril que presentaron IGM positiva. Los principales resultados demuestran que el grupo etáreo de 31 a 40 años fue el de mayor número con 25 casos para el 49%, el sexo masculino predominó en los cooperantes, prevalecieron con mayor énfasis los meses de Septiembre a Noviembre. La Misión Salud fue la que más riesgo presentó, aportando 27 casos para el 52.9%. Las zona de mayor riesgo fue la ASIC Ambrosio con 14 casos para el 27.4%.
De las formas clínicas la que prevaleció en el estudio fue el Dengue Clásico con 39 casos para el 76.4%, siendo el síntoma más relevante de todos los pacientes la fiebre con 51 casos para un 100% de los casos. Se concluye que el Dengue Clásico es la forma más frecuente de esta entidad y que los meses de mayor incidencia son los del trimestre Septiembre a Noviembre.
Palabras clave: Dengue clásico, Dengue hemorrágico, alteraciones hematológicas, comportamiento estacional.
Summary.
A cross-sectional descriptive study was made to determine the behavior of the Dengue in Cuban cooperators entered in the CDI Ambrosio in the period included/understood from June to December of the 2007. The universe and shows was conformed by 51 entered cooperators to febrile syndrome who presented/displayed positive IGM. The main results demonstrate that the etáreo group of 31 to 40 years was the one of greater number with 25 cases for 49%, masculine sex predominated in the cooperators, prevailed with greater emphasis the months of September to November. The Mission Health was the one that more risk presented/displayed, contributing 27 cases for the 52,9%. The zone of greater risk was the ASIC Ambrosio with 14 cases for the 27,4%. Of the clinical forms the one that prevailed in the study it was the Classic Dengue with 39 cases for the 76,4%, being the most excellent symptom of all the patients the fever with 51 cases for a 100% of the cases. One concludes that the Classic Dengue is the most frequent form of is organization and that the months of greater incidence are those of quarterly September to November.
Key words: Classic Dengue, hemorrágico Dengue, hematológicas alterations, seasonal behavior.
Introducción.
El Dengue es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ácido ribonucleico (ARN), al cual se le reconocen cuatro serotipos (Dengue-1, Dengue-2, Dengue-3 y Dengue-4) que son transmitidos por vectores. La Fiebre por Dengue se conoce también como Fiebre de O´nyon-nyong; Fiebre Quebranta huesos; Enfermedad tipo Dengue. Es una sola enfermedad que se manifiesta clínicamente en dos formas principales: la Fiebre del Dengue (FD) también llamada Dengue Clásico y la forma hemorrágica: Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) a veces con síndrome de Choque por Dengue (FHD/SCD) con un amplio espectro de la enfermedad. (1-5)
El Dengue es una enfermedad febril, aguda de comienzo brusco, producida por arbovirus, perteneciente a la familia flaviviridae, procedentes de la regiones subtropicales y tropicales infectadas por sus vectores, las especies de mosquito Aedes Aegypti como principal vector y Aedes albopictus. La enfermedad presenta una estacionalidad en relación con el comienzo e instalación de los períodos lluviosos. (1)
La primera comunicación clínica del Dengue (Fiebre rompe huesos) se atribuye a Benjamín Rush en 1780. Ocurrieron epidemias frecuentes en las cuencas del Pacifico al sudeste de Asia y África. (3)
En Venezuela los antecedentes del Dengue se remontan a los años 50, según registro del Ministerio de Sanidad, cuando la enfermedad era identificada como fiebre rompe-hueso. La década de los 60 es la de mayor registro 18 000 casos de dengue serotipo 3, en los años 70 se identificaron los serotipos 1 y 2. El Dengue Hemorrágico hace su emergencia en el año 1989 y es diagnosticado con la muerte de una niña de tres años de edad del Estado de Aragua. Se desarrolló la primera epidemia de Dengue Hemorrágico desde Octubre de ese año 1989 hasta Marzo de 1990. (4, 6, 7,8, 9)
Desde el inicio de la década de los noventa, se observó una marcada tendencia al ascenso del Dengue, registrándose mayor número de casos durante el año 1995, equipándose esta cifra al total de casos observados en la década de los sesenta. Durante 1996 se identificaron un gran número de casos de Dengue de ambos tipos de los cuales 1680 fueron Dengue Hemorrágico. A partir del año 2003, por acuerdo de países se inicia la colaboración entre Cuba y Venezuela, como parte del proceso de cambios en el país el Estado ha decidido brindar equidad a todos los pobres desposeídos e intelectuales sin importar procedencia social, por lo que nace la Misión Barrio Adentro con accesibilidad sanitaria gratuita y como señalara el presidente Hugo Rafael Chávez Frías: “Hay que avanzar a una estructura social, hacia una nueva etapa del proceso revolucionario bolivariano“. (4,7)
En Venezuela, durante el cuatrienio 2003-2007, en una población de 27.483.208 habitantes, se han presentado un total de 162.723 casos probables de Dengue, con una letalidad del 0.07%. Se ha identificado la circulación viral de los 4 serotipos productores de la enfermedad. En este período entre los 8 estados que aportan el mayor número de casos, el Zulia ocupa el primer lugar. (10, 11,12)
En Venezuela, en particular en el Estado de Zulia existen similares dificultades a las que refiere la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la región, para establecer la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del Dengue, existiendo altos índices de infestación vectorial, aunque recientemente se aprobó en Talleres conjuntos con la Misión Barrio Adentro establecer el mismo en el país respondiendo a la voluntad política del Gobierno Nacional. Después de la introducción del sistema de Barrio Adentro como se señaló anteriormente y el contar con un departamento de Sistema Ultramicroanalítico (SUMA) ha permitido consolidar el criterio clínico en el diagnóstico al existir una red consolidada de laboratorios SUMA, ascendiendo a más de 10 000 casos probables en el nonestre del 2007 los reportados en el Estado por la parte nacional teniendo en cuenta la amplitud del espectro clínico. Los cooperantes cubanos insertados en el mismo medio ambiente, no están exentos de enfermar por Dengue, por lo que en la práctica médica hemos encontrado un cierto número de cooperantes ingresados por dengue con características clínicas y epidemiológicas heterogéneas. Por todo lo antes expuesto nos hicimos la siguiente interrogante científica:
¿Qué comportamiento clínico- epidemiológico presentó el Dengue en los cooperantes ingresados en el Centro de Diagnóstico Integral Manuela Sáenz en el período de Junio-Diciembre del 2007?
Este es el problema científico de nuestra investigación, ya que si se caracteriza el comportamiento de la enfermedad, se podrán desarrollar acciones futuras en la prevención de la misma, no sólo entre los cooperantes sino también en la población venezolana y así brindar una mejor calidad en la atención a los mismos.
Objetivos.
General.
Caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico del Dengue en cooperantes ingresados en el CDI Manuela Sáenz de Junio-Diciembre del 2007.
Específicos
• Estratificar la muestra estudiada según edad, sexo, raza y mes del año en que se presentó la enfermedad.
• Determinar área de salud de procedencia, tipo de misión.
• Precisar los principales síntomas y signos motivo de ingreso.
• Identificar las formas clínicas de presentación.
• Determinar el curso hematológico y ecográfico de la enfermedad.
Diseño metodológico.
Se realizó una investigación descriptiva de corte el universo quedó constituido por los 51 cooperantes ingresados con sospecha de Dengue y tuvieron IgM para Dengue positiva el sexto día de los síntomas.
Recolección de la información: Se realizó mediante una planilla de vaciamiento de datos confeccionada al efecto. Los datos fueron tomados de la Historia Clínica.
Para el procesamiento de la información se utilizó la estadística descriptiva. Los resultados se expresan en números y por cientos y se reflejan en tablas.
Análisis y discusión de los resultados.
Tabla 1. Distribución según Edad de los cooperantes diagnosticados de Dengue en el CDI Manuela Sáenz de Junio-Diciembre del 2007.
En la tabla 1 se expresa la afectación por Dengue en cooperantes por grupos etáreos. Se observa que de los grupos etáreos el de 31-40 años con un total de 25 casos es el que mayor porcentaje presentó con un 49.0 %, luego el grupo de edad correspondiente al de 41-50 años con 11 casos para un 21.5%, en tercer lugar el de 21-30 años con 9 casos para un 17.6 %, el de 51-60 años con 5 casos para el 9.8 % y el grupo de más de 60 años con 1 caso para el 9.1% fueron los de menor incidencia. Durante el período analizado el mayor número de casos prevalece en el grupo de edad de 31-40 años, lo que además de estar en correspondencia con la estructura de edad de la Misión se corresponde con estudios realizados en nuestro estado por la Dra. Rodríguez. (13)
En otros estudios predominaron los pacientes de 25 a 44 años. (9) Los grupos de edades de 51-60 y 60 y más años son los que menos predominaron en este estudio que se relacionan con otros estudios donde presentan baja incidencia el grupo de más de 60 años. (14,15) La baja frecuencia en los ancianos obedece a la menor proporción de edades de la Misión en ese grupo de edad, donde un pequeño porcentaje sobrepasa los 60 años. Coincide también con otros estudios que reportan que existe una disminución frecuente de la incidencia a medida que avanza la edad de los pacientes. (15) Autores como Hert y Dechant constatan que sólo aporta este grupo un 5,8% de los casos. (16,17)
Tabla 2. Distribución de pacientes según Sexo.
La distribución de los casos según sexo se constata en la tabla 2 y denota que el más afectado fue el sexo masculino con 31 casos para un 60.7% mientras que el sexo femenino presentó 20 casos con un 39.2%. Este hecho no coincide con algunos estudios realizados que plantean que esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres, como los de Larrú y Ligon (18,19) el de Otiniano- Oyola la que presentó un 64.2 de mujeres afectadas. (14) En estudios realizados en varias ciudades de Venezuela por la Dra. Cruz del Valle también predominan los pacientes del sexo femenino. (15) En la literatura se aboga que lo anterior sea debido a las labores domésticas y a las características del mosquito que es casero de hábitos diurnos y sus criaderos (20) y son las mujeres las más afectadas por su permanencia en el hogar y contactos con los criaderos del mosquito, no siendo aplicable este razonamiento en este estudio por tener la condición de trabajadoras el 100% de las mujeres expuestas. En el Dengue Hemorrágico en las mujeres puede ocurrir un incremento en la cantidad o duración del período menstrual. (9,20)
En el estudio realizado por la Dra. Norma Rodríguez en el estado Zulia refiere que hubo predominio del sexo masculino en el año 2006 y 2007 lo cual se corresponde con nuestra investigación. (13,19)
Este estudio tiene relación con el del Dr. Vladimir que presentó predominio del sexo masculino, también con otras literaturas revisadas donde existe predominio en el sexo masculino, como lo evidencia el reporte del área de salud “Héroes del Moncada” de Centro Habana (21) en el período 2001-2, lo mismo ocurrió en el municipio Cerro y Habana Vieja (22,23), en igual período y concuerda con los datos reportados a nivel provincial. Internacionalmente, Arabia Saudita (24) también reportó en el 2006 una proporción hombre/mujer de 3,3 / 1; y en México (25) en el 2003 también incidió más en los hombres.
Tabla 3. Distribución de pacientes según meses del año.
Según se relaciona en la tabla 3 se observa que la mayor distribución según los meses se evidencia en noviembre con 14 casos para el 27.45%, el mes de octubre con 11 casos para el 21.56%, el mes de septiembre con 10 casos para el 19.60% y el mes de diciembre con 9 casos para el 17.64% . La distribución según meses denota la estacionalidad o relación estacional del dengue correspondiendo con bibliografía consultada, (3,16, 26,27) con períodos máximos en épocas de lluvia cuando las condiciones para la procreación del vector aumentan, al propiciarse mayor ocurrencia en los meses de octubre a enero y de junio a agosto, que tiene similitud con este estudio en relación a los meses antes mencionados, no siendo así con los meses de junio a agosto que fueron los meses que menor número de casos aportaron en nuestra investigación.
Roca plantea que la enfermedad ocurre sobre todo en el verano, a finales de agosto y octubre por ser esta la época de mayor alza de Aedes Aegypti y A. Albopictus, similar a nuestro estudio. (28)
El resto de los meses se mantiene con un menor por ciento de los casos por no corresponder a los períodos más lluviosos del año en que se realizó el estudio.
Tabla 4. Distribución de pacientes según Raza.
Se evidenció en dicha tabla (4) la prevalencia de la raza blanca con respecto a las demás con 31 caso para el 60.7%, seguida de la mestiza con 11 casos para un 21.5% y por último la raza negra con 9 casos para el 17.6%.
En estudios realizados se señala que las personas de raza blanca son las más afectadas por esta enfermedad (2), estudio que coincide con el nuestro donde predominó la raza blanca.
En el estudio realizado por Wendy C. Idiáquez y Elvis J. Almanza (22) predominó la raza mestiza sobre la raza blanca y negra. Cuarezma y Granados (23) en el año 1999, analizaron 427 casos confirmados de dengue, obteniendo que la raza mestiza predominó en el 85%, hecho que no concuerdan con nuestro estudio.
Tabla 5. Distribución de los pacientes según Área de Salud de procedencia.
Se considera que debido a su estrecha asociación con el hombre, Aedes aegypti es esencialmente un mosquito urbano, de tal manera que en el presente estudio se encontró que la mayoría de los pacientes proceden del área Ambrosio con 14 casos para el 27.4%, siendo está zona un área urbana, resultados similares a estudios previos. (21,25, 29 ,30)
El Área de Salud Jorge Hernández con 12 casos para el 23.5%, el resto de las áreas se comportaron con menor número de casos con 7,4 y 5 respectivamente para el 13.7, 7.84 y 9.80 % del resto de los cooperantes. Investigaciones realizadas en el primer nivel de atención (31) , revelan un aumento significativo de la presencia del vector del dengue en las zonas rurales, lo que evidencia la infestación del mosquito en nuevas áreas geográficas, en donde no había existido antes, haciendo más difícil su control; este cambio del hábitat del vector hacia las zonas rurales ha sido facilitado por el desarrollo de los medios de transporte y por la existencia de ciudades dormitorios, en donde la población permanece la mayor parte del día en las zonas urbanas y retornan a sus hogares, en el área rural, en horas de la noche.( Tabla 5)
Tabla 6. Distribución de los pacientes según Misión a la que pertenecen.
El comportamiento de los casos de Dengue notificados según mayor número de cooperantes en el tipo de Misión en el Municipio Cabimas durante todo el período analizado denota que Salud es la que más cantidad de casos aporta, con 27 para el 52.9%, lo que ha estado influenciado entre otros factores por tener la mayor población de colaboradores, conjuntamente con la Misión Deportiva que a la vez es la segunda en el aporte de casos con 23 para el 45.0%, que presenta menor número de población con respecto a Salud y mayor en relación a la Misión Educación y Agricultura que sólo aportaron un caso con el 1.96%.
Este estudio coincide con el de la Dra. Norma (13), que presentó que la Misión Salud y Deporte fueron los que mayor número de casos se comprobaron en su tesis. (Tabla 6)
Tabla 7. Distribución de los pacientes según Síntomas y signos al Ingreso.
En la tabla 7 donde se distribuyen los cooperantes según los síntomas que presentaron al ingreso, podemos encontrar que la fiebre y la cefalea fueron los síntomas que más se destacaron en este estudio con 51 casos para el 100% de los cooperantes y 33 casos para el 64.7% respectivamente, coincidiendo con el estudio del Dr. Juan A. Cárdenas. (32) Le siguen dentro de los síntomas frecuentes encontrados las mialgias con 25 casos para 49.01%, las artralgias con 24 casos para 47.0% y el dolor retroocular con 21 casos para 41.17%. Otros síntomas y signos encontrados fueron: malestar general con 15 casos para 29.45, náuseas con 6 casos para 11.76%, rash con 5 casos para 9.80%, la tos y el vómito con 4 casos para 7.84% y las petequias y la expectoración con 3 casos para 5.88%.
Podemos afirmar que nuestro estudio se relaciona con otros trabajos realizados donde plantean que son los adultos quienes tienden más a desarrollar cuadros más sintomáticos y típicos de dengue caracterizados por fiebre alta, cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolores retro-oculares y rash maculopapular. (33,34)
Tabla 8. Distribución según Formas clínicas.
En la tabla 8 abordamos la forma clínica de presentación de la enfermedad. El Dengue Clásico fue el que más casos aportó con un total de 39 cooperantes que representó el 76.4% de la muestra estudiada mientras que el dengue hemorrágico aportó 12 casos para el 23.52%.
Según la bibliografía revisada la incidencia del Dengue ha aumentado extraordinariamente en todo el mundo en los últimos decenios. Unos 2,5 mil millones de personas (dos quintos de la población mundial) corren el riesgo de contraer la enfermedad. La OMS calcula que cada año puede haber 50 millones de casos de dengue en todo el mundo.
García y colaboradores (35), analizaron el 38% (1,168 fichas epidemiológicas) de los casos de dengue ocurridos en León en el año 1992. Correspondiendo a dengue clásico el 83% y a dengue hemorrágico el 17%, estudio que concuerda con el nuestro.
Cuarezma y Granados (23) en el año 1999, analizaron 427 casos confirmados de dengue, obteniendo que el dengue clásico se presentó en el 60% y el dengue hemorrágico en el 40%, relación que es similar a nuestro trabajo, con mayor aporte del dengue Clásico.
Tabla 9. Distribución según Cifras de Plaquetas.
Como se puede observar en la tabla 9 la evolución del número de plaquetas en los pacientes diagnosticados de Dengue tiende a disminuir desde el comienzo de la enfermedad haciéndose más acentuado este descenso después del tercer día cuestión que se agudiza a partir de este, ya que comienza la fase inmunológica de la misma y lo que se evidencia con un mayor descenso de este hasta el sexto día de la enfermedad.
Podemos decir que nuestro estudio tiene relación con el Programa Nacional de vigilancia, prevención y control de Dengue cuando plantea que por lo general de 3 a 8 días después del inicio de la enfermedad, el recuento de las plaquetas es inferior a 100 000 mm3. Además de otras bibliografías consultadas. (36,37)
Tabla 10. Distribución según relación hematocrito - hemoglobina (Hto/Hb).
En la tabla 10 podemos observar la relación entre la hemoglobina y el hematocrito que nos permite diagnosticar la presencia de hemoconcentración para poder tomar una conducta rápida ante esta situación que de no tratarse a tiempo puede ser fatal para la evolución de la enfermedad.
Como se puede analizar en esta tabla se observa la mejoría que van presentando los pacientes a medida que pasan los días del tercer al sexto día por el tratamiento que se ha indicado de manera eficiente.
Los valores de hematócrito tomados en urgencias y en el primer día de hospitalización fueron significativamente más elevados en el grupo con DH. En otras bibliografías también nos refieren lo antes mencionado (38,39) hecho este que se relaciona con nuestro estudio ya que el primer día fueron los resultados más elevados del hematocrito.
Tabla 11. Distribución según Manifestaciones Ecográficas.
Según podemos analizar en la siguiente tabla 11 de las manifestaciones ecográficas, nos damos cuenta que la mayoría de los exámenes son normales, teniendo estrecha relación con los resultados de la clasificación del Dengue que el mayor porciento lo aportó el Dengue Clásico, aunque pueden existir hallazgos ecográficos en el mismo.
Podemos apreciar que el mayor número de casos lo presentó la Hepatomegalia y la Ascitis con 8 casos para el 21.6% respectivamente, le sigue el Derrame pleural bilateral con 5 casos para el 13.5%, la Hepato-esplenomegalia y el Derrame pleural unilateral con 4 casos para el 20.0%, el Líquido en espacio hepatorrenal con 3 casos para el 8.1%, la Esplenomegalia y Derrame pericárdico con 2 casos para el 5.40% y por último el Líquido perivesicular con 1 caso para el 0.2%.
La poliserositis también es un signo encontrado en un alto por ciento de los casos. En varios estudios realizados en nuestro país se constataron diferentes presentaciones de este signo como son: hidrotórax, ascitis, derrame pleural, entre otras. (23, 39,40) En estudios realizados en Santiago de Cuba durante el brote epidémico de 1997 también el dolor abdominal y los derrames serosos; específicamente la ascitis y el derrame pleural; fueron signos de alarma destacados en los pacientes ingresados en el Hospital Militar y en el Hospital General Provincial. (39)
En la epidemia ocurrida en Ciudad de la Habana en el período 2001-2002 donde se reportaron 81 casos, dentro de los principales signos de alarma se encontraban el dolor abdominal y los derrames serosos dentro de los cuales se destacan el engrosamiento de la pared vesicular por edema, el derrame pleural y la ascitis. (40).
Otros estudios plantean también como principales manifestaciones la hepatomegalia. (39,40)
Conclusiones.
En el presente estudio el grupo de edad más afectado resultó ser el de 31 a 40 años con un predominio del sexo masculino, siendo los meses de septiembre a noviembre donde mayor número de casos hubo. La raza blanca prevaleció sobre la raza mestiza y la negra. El área de mayor riesgo la presenta le ASIC Ambrosio. La tendencia es ascendente a expensas de la Misión salud y deporte.
Los síntomas más relevantes fueron la fiebre en todos los cooperantes, la cefalea, mialgias, artralgias y dolor retroocular. El Dengue Clásico fue la forma clínica de presentación más representativa.
Las cifras de plaquetas comenzaron a disminuir a partir del tercer al sexto día de la enfermedad. Los valores más altos del hematocrito/hemoglobina fue el primer día mientras que el tercer y sexto fueron disminuyendo sus valores.
La ascitis y la hepatomegalia fueron las manifestaciones ecográficas más significativas.
Recomendaciones.
Continuar con la orientación y capacitación de todos los colaboradores en las medidas de prevención del dengue.
Presentar nuevas estrategias basadas en la identificación de los vectores y como evitar su reproducción.
Analizar los resultados de este estudio para hacer extensiva la orientación a todas las Áreas de nuestra localidad para seguir trabajando en la eliminación de esta enfermedad.
Bibliografía.
1. Estrategia de Gestión Integrada de Prevención y Control del Dengue en Centroamérica y República Dominicana ¡(San Pedro Sula, Honduras, 26 - 30 de enero de 2004).----1.
2. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue hemorrágico en las Américas. Guías para su prevención y control. OPS 1995. Publicación científica No. 548.(pág.1-107) (http://www.paho. org/spanish/ hcp/hct/ vbd/arias- dengue.htm)
3. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue hemorrágico en las Américas. Guías para su prevención y control. OPS 1995. Publicación científica No. 548.(pág.1-107) (http://www.paho. org/spanish/ hcp/hct/ vbd/arias- dengue.htm)
4. Dr. Luis Valdés García. Enfermedades Emergentes y Reemergentes. Ministerio de salud pública. 1998. Pág. 178 – 195.
5. Estamos en Combate contra el Dengue. Oficina de publicaciones del Consejo de Estado. La Habana 2002. Pág. 2 – 78.
6. www.searo. who.int/Link Files/ Dengue _Bulletin_ Volume _26_ Chap06. pdf - 212k
7. Pinheiro FP, Chuit. 1998. Emergence of Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas. Infect Med 15(4):244-251.
8. Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of Dengue and Dengue hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Wld hlth statis quart 50: 161-169.
9. Cruz del Valle A. Enfermedades Infecciosas, Medicina Tropical. Nivel de conocimientos sobre el Dengue de la población de Camino Nuevo. Venezuela. 2006.
10. Kourí, G.; Guzmán, M. G.; Valdés, L.; Carbonell, I.; Rosario, D.; Vázquez, S. et al.: Reemergence of Dengue in Cuba: a 1997 epidemic in Santiago de Cuba. Emergency Infection Diseases; 4:89-92, 1998.
11. Kourí, Valdés, L.; Guzmán, M. G.; G.; Delgado, J.; Carbonell, I.; Cabrera, M. et al.: La epidemiología del dengue y del dengue hemorrágico en Santiago de Cuba, 1997. Pan Am J Public Health; 6 (1): 16-25, 1999.
12. Pérez Moltó, C.; Del Campo Alepuz, G.; Fernández Villagrasa, M.; Villalta Mompean, M.J.; Guevara Vera, E “Proyecto de cooperación en Venezuela para la prevención del Dengue" en Prevención del dengue.htm.
13. Rodríguez N. Comportamiento del Dengue en cooperantes cubanos. Estado Zulia .Enero 2005-septiembre 2006.
14. Alcides Otiniano-0yola, Luis Uribe-uribe. Segundo brote de dengue en Trujillo: estudio socioepiemiológico. Revista de la sociedad peruana de medicina interna. vol. 15 • nº 2 • 2002
15. World Health Organization. Dengue Haemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2o ed., Geneva; 1997. p. 12-16.
16. D Dechant Ej, Rigau-Pérez JG. Hospitalizations for suspected dengue in Puerto Rico 1991-1995: estimation by capture-recapture methods. Am J Trop Hyg 1995; 61: 574-8.
17. D Dechant Ej, Rigau-Pérez JG. Hospitalizations for suspected dengue in Puerto Rico 1991-1995: estimation by capture-recapture methods. Am J Trop Hyg 1995; 61: 574-8.
18. Hert er AR. Brote Epidémico del dengue clásico en la región Tumbes: Puerto de Zorritos y Caleta Acapulco, Febrero-Abril 1992. Tesis de Especialista en Medicina Interna. Lima: Facultad de Medicina, Unidad de Postgrado UNMSM; 1991).
19. Dengue pediátrico en Panamá Larrú Martínez E Quiroz J Mª Bellónc R Esquiveld J Nieto Guevara X Sáez-Llorensd .1 junio 2006.Volumen 64-Número 06 p. 517-522
20. Ligon BL. Dengue fever and dengue hemorrhagic fever: A review of the history, transmission, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis.2005; 16:60-5.[Medline]
21. Virus del dengue. www. monografías. com
22. Apuntes creado por CDC. El Dengue y el Dengue Hemorrágico. Extraído de: http://www. abc pediatria. com/ content/ view/2315 /26/ 25 de Marzo de 2006
23. Wendy C. Idiáquez, Elvis J. Almanza. Características clínicas y epidemiológicas de casos de Dengue. Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera y Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello. 1999 – 2000. Managua, Agosto 2004.
24. Cuarezma Brigitte, Granados Gonzalo, “Dengue en pacientes pediátricos en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, Enero – Diciembre 1999. {Monografía} Managua: UNAN, Fac. CC.MM.; 2000. pp.
25. Crónica: El Dengue y la Neumonía planea sobre Centroamérica. Publicado en ELPAIS.com en la sección de Internacional. 2007.
26. Hati, AK. Studies on dengue and dengue haemorrhagic fever (DHF) in West Bengal State, India. J Commun Dis 2006 mar; 38(2):124-9.
27. Boletín Regional semanal Epidemiología. Documentación oficial con entrega personal de la Unidad Sanitaria Regional de Salud, Estado Zulia, Venezuela. Acumulado hasta SE 39 de 2007.
28. Dengue en América Latina y Venezuela (PDF)
29. Miguel Matarama P. Diagnóstico y tratamiento. Medicina Interna. Editorial Ciencias Médicas. Parte 8, cap 81, págs. 572-577.La Habana 2005.
30. Organización Mundial de la Salud 2008. Dengue y dengue Hemorrágico. Nota descriptiva N 117. Revisión de mayo 2008.
31. Caldera Suárez E, Fariñas Castro M., “Comportamiento Clínico y Manejo del Dengue en niños, Hospital Fernando Vélez País y Hospital Manuel de Jesús Rivera”. {Monografía} Managua: UNAN, Fac. CC.MM.; 1994. pp.
32. The World Health Report. Report of the Director General World Health Organization, Geneva. 1998.
33. Quintanilla Ana Pastora, Martínez José Pedro. “Estudio de Epidemia de Dengue en la población de Belén, Rivas.” 1986.
34. Richards A, Bagus R, Baso S, Follows G. The first reported outbreak of dengue haemorrhagic fever in Iran Jaya, Indonesia. Am Trop Med Hyg 1997; 57:49 - 57.
35. Kuberski T, Rosen L, Reed D. Clinical and laboratory observations on patients with primary and secondary dengue type 1 infections with
36. Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Editorial Ciencias Médicas. Tomo 3, Quinta parte, cap.76, págs. 573-578. La Habana 2002.
37. Roberto Álvarez S. y otros colaboradores. Temas de Medicina General Integral. Cáp. 16, págs. 389-392. Editorial Ciencias Médicas. La habana 2001.
38. Programa Nacional de Vigilancia, prevención y control del Dengue. Dengue y Dengue Hemorrágico. Sección 5, cap. 5.2. México 2006.
39. Díaz Quijano F.A. Martínez Vega R.A, Villar Centeno L.A. Indicadores tempranos de gravedad en el Dengue. Enfermedades Infecciosas Microbiología Clínica. 2005 Nov 23(9): 529-32.
40. Modesto Cotiñas y Col. Dengue Hemorrágico. Estudio Clínico de 200 pacientes. Revista cubana de medicina. 1999; 38(1):13-18
41. González D, Castro O, Kourí G. Dengue Hemorrágico en Ciudad de la Habana, 2001-2002. Hallazgos clínicos, de laboratorio y del ultrasonido. IPK. Conferencia