Complicaciones de la exodoncia en población atendida modulo La Coromoto. Mayo 2007 A Septiembre 2008

Dr. Roberto Felipe Nicot Cos. Especialista de 1er grado de Estomatología General Integral. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Máster en Urgencias Estomatológicas

República Bolivariana de Venezuela Barrio Adentro. Caracas, 2009

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal con el objetivo de determinar las complicaciones más frecuentes durante la extracción dentaria en la consulta de estomatología modulo de Barrio Adentro ubicado en La Coromoto, perteneciente a la región 5 del Municipio Libertador en el Distrito Metropolitano de Caracas, que incluyo a los 1627 pacientes que acudieron a la consulta de estomatología para realizarse este proceder de los que cuales se selecciono una muestra de 590 pacientes, que presentaron algún tipo de complicación durante la extracción dentaria, en el periodo comprendido desde mayo de año 2007 a septiembre del año 2008.

Para la recolección de la información confeccionamos un registro, que le llenamos a los pacientes que presentaron complicación durante la extracción dentaria, contentivo de los datos generales y específicos. Determinándose que la fractura dentaria de corona y raíz fueron las complicaciones de mayor incidencia durante la extracción dentaria con el 81,3% del total de complicaciones, el grupo de edad que presentó mayor número de complicación fue el de 35-59 años de edad con el 46,3% del total, no apreciándose considerables diferencias en relación al sexo. El grupo dentario que con mayor frecuencia fue afectado fueron los molares en ambos maxilares.


INTRODUCCIÓN

La exodoncia dental es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga. (1)

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos. (1)

La exodoncia es una intervención quirúrgica que involucra tejidos blandos y duros de la cavidad bucal, cuyo acceso está restringido por los labios y mejillas, complicados por los movimientos de la lengua y además, el campo quirúrgico está inundado por la saliva, habitado por el mayor número y la máxima variedad de los microorganismos que se encuentran en el cuerpo humano. (1)

Las complicaciones de la extracción dentaria es un hecho que siempre puede ocurrir durante el transcurso de la exodoncia; siendo un aspecto considerado desde el surgimiento de la odontología, en el momento de la extracción, por lo que ha sido tema de análisis por muchos autores desde los principios de la odontología. Es necesario tener presente sus posibles causas durante el transoperatorio, para poder identificar y prevenir la ocurrencia de estas posibles complicaciones. (2)

La complicaciones surgen de los errores de criterio, el mal uso de los instrumentos, el ejercicio de fuerzas extremas y cuando no se logra obtener una correcta visualización antes de actuar. Una serie de accidentes principalmente mecánicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia puede afectar el resto de los dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. Por eso en algunos casos la aparición de algunas complicaciones es una consecuencia más de la exodoncia, por lo cual debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenias. (3)

La tradición de que un diente debe extraerse integro persiste generalmente en la mente de la mayoría de los profanos y hasta algunos profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento de la extracción se considera siempre como un accidente desagraciado; esto no es así en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el odontólogo que no rompa un diente es el que no lo extrae. (4,5)

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz, la mayor frecuencia se presenta en molares y premolares y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. Para Brahant es más frecuente que acontezca esta complicación al efectuar la extracción de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continúa en proporción de 3 a 1. (6,7)

En algunos casos como dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse una por una; pero normalmente la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnostico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada. La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo. (8,9)

Entre las causas más frecuentes por lo que se fractura una raíz encontramos, tratamiento endodóntico previo, anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar, hipercementosis, dientes con grandes destrucciones coronarias que han sido reconstruidos mediante la utilización de amalgama o resina y los dientes que han sido tallados para una prótesis fija, huesos densos o escleróticos, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas, dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes, este tipo de raíz si están empotradas en hueso compacto y tienen gran tendencia a fracturarse, Las primeras bicúspides superiores son en frecuencia los que siguen a los cordales, en cuanto a probabilidad de fractura, ya que tienen unas raíces bifurcadas muy afiladas y endebles, aun teniendo presente que están contenidas en un hueso mas esponjoso. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores. (10, 11,12)

En muchas ocasiones las fracturas suelen producirse por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a la mala colocación del fórceps (mala alineación del fórceps con el eje longitudinal del diente o presión de estos sobre la corona, en lugar de la raíz), utilización de un fórceps inadecuado o movimientos erróneos. (13,14)

La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional y se produce por falta de control, por parte del odontólogo, de las maniobras de la exodoncia o por un movimiento intempestivo del paciente. (15,16)

La extracción de un diente al que atribuimos un proceso patológico y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnostico incorrecto. (7)

La extracción dentaria con ausencia de reemplazamiento protésico acarrea desplazamiento dentario, lo que será causa de maloclusión con su posible repercusión sobre la articulación temporo mandibular. (18,19)

Entre los accidentes que ocurren en relación a los huesos maxilares encontramos la fractura del hueso alveolar que suele ser relativamente frecuente al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable limitándose al alveolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria, la fractura de la tuberosidad durante la extracción de segundo o un tercer molar superior. (20,21)

La fractura de la mandíbula es una complicación poco frecuente que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar disminuido por una gran reabsorción ósea, también puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o una potencia excesiva y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis. (22,23)

También debemos considera como otro accidente la luxación de la mandíbula que puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante las maniobras dentales. (24,25)

Las lesiones o heridas sobre la mucosa o la encía suelen darse en exodoncias difíciles o complicadas y pueden provocar hemorragias, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa están en las malas praxis, técnica deficiente o en la no utilización de métodos correcto de extracción. También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de boca, debidos a descuidos en la aplicación de los fórceps o elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de la maniobra de la extracción dentaria. (26,27)

Los accidentes nerviosos, es una lesión infrecuente al realizar una extracción, pero que se puede dar sobre todo en la región del nervio inferior, por traumatismo, que puede ser la sección, el aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesia o anestesia de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones estos desgarros se debe a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alveolo de un diente muy cercano al nervio (nervio dentario inferior, nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario entre otros. Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica. (28,29)

Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia, esto suele suceder por usar material en mal estado o por aplicar fuerza excesiva. (30,31)

Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (especialmente molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello las intervenciones practicadas en esta región puede acarrear complicaciones, la perforación del seno maxilar, esta puede producirse por cusa accidental o por causa traumática, la penetración de una raíz al seno maxilar puede ocurrir al intentar durante una extracción de una raíz de un molar o premolar con maniobra brusca o realizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior del alveolo, que se nos introduzca el resto radicular en el seno maxilar. (32,33)

Una complicación quirúrgica puede alterar el pronóstico del tratamiento, las complicaciones originadas por las extracciones son múltiples y de distinta categoría.

La obligación del operador es prevenirlas, es conveniente la confección de historias clínicas correctas. Aun siendo cuidadosos durante la extracción se pueden presentar problemas, para evitar esto nos debemos apoyar en el examen clínico bucal y el estado general del paciente, al tener sospecha de cualquier padecimiento, se necesitara la evaluación previa del médico para su intervención. (34,35)

El odontólogo algunas veces creé que las extracciones dentales son procedimientos menores y que no merece dar mucha importancia, en algunas ocasiones aunque no estén capacitados atienden casos difíciles creyendo que todo saldrá bien y después tiene que verse obligados a consultar con un especialista si se presenta una complicación. (36,37)

Por eso antes de realizar una extracción es necesario la evaluación de los problemas que se pueden presentar, hacer una exploración del diente a tratar, obtener una buena radiografía en los casos necesarios que nos proporcione información sobre la morfología del diente a extraer, la condición de los tejidos, estructuras circundantes y además reconocer anormalidades que podrían dificultar el procedimiento. (38, 39,40)

Algunos factores indispensables en el éxito de una extracción quirúrgica son la posición adecuada del odontólogo, buena iluminación, elabora un plan de tratamiento correcto, utilizar una técnica correcta y un instrumental adecuado, la toma de los fórceps, el considerar los principios físicos de las palancas, la presión del diente, los buenos puntos de apoyo, la protección ósea, las maniobras de luxación correcta, son elementos importantes en la realización de toda exodoncia. (41,42)

La extracción abierta puede realizarse tras un planteamiento previo, como consecuencia del intento de la extracción sin éxito o para solucionar la complicación misma. (43,44)

Hay que considerar el tiempo que debe durar una extracción dental, no es conveniente hacer esfuerzos inútiles, porque esto sumara más tensión al paciente, podría hacer la extracción más complicada y ocasionar mas trauma para el paciente. (45,46) El tratamiento posquirúrgico, es el conjunto de medidas, precauciones y técnicas que se realizan después del acto quirúrgico, con el objeto de mantener los fines logrados por la intervención, reparar los daños que surjan como motivo del acto quirúrgico, colaborar con la naturaleza, en el logro del perfecto estado de salud, ya que la vigilancia, cuidado y tratamiento de nuestro paciente, una vez terminada la operación, puede modificar y aun mejorar la recuperación.

¿En que medida se presenta la complicación de la extracción dentaria en la población que acude para realizarse exodoncia en el servicio de odontología de la Misión Barrio Adentro La Coromoto?

OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar las complicaciones más frecuentes durante la extracción dentaria en la consulta estomatológica del Modulo de Barrio Adentro La Coromoto en el periodo comprendido de mayo del 2007 a septiembre del 2008.

ESPECÍFICOS

1. Identificar la relación entre las complicaciones de la extracción dentaria con las variables de edad y sexo.
2. Relacionar las complicaciones de la extracción dentaria con las variables sexo y edad.
3. Determinar el grupo dentario más afectado en las complicaciones frecuentes de la extracción dentaria.

MATERIAL y MÉTODO

Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo, de corte transversal, en él modulo de Barrio Adentro ubicado en el barrio La Coromoto de la Parroquia El Paraíso, municipio Libertador del Distrito Capital, Republica Bolivariana de Venezuela, desarrollándose momentos fundamentales tales como:

• Revisión bibliográfica actualizada sobre el tema
• Recolección de la información
• Procesamiento y análisis de los resultados
• Presentación del estudio

El universo de estudio estuvo integrado por todos los pacientes que acudieron a la consulta a realizarse extracción dentaria durante el periodo comprendido de mayo del 2007 a septiembre del 2008, de ellos se escogió una muestra en relación al número de pacientes que presentaron algún tipo de complicación durante la extracción dentaria.

La información fue recogida por un master en salud bucal comunitaria y especialista de primer grado en Estomatología General Integral y un especialista de Odontología General Integral que laboran en dicho modulo, asesorado por el tutor asignado.

Para la recolección de la información se confecciono un registro (anexo Nº 1) que se les aplico a los pacientes que presentaron complicación durante la extracción dentaria, que contiene los datos tanto generales como específicos que dan respuesta a los objetivos trazados en la investigación obteniendo los datos de las Historias Clínica Estomatológica Modelo 4702-4 del Ministerio de Salud Publica de la República de Cuba, (anexo 2) y el examen directo de los pacientes.

Operacionalización de las variables:

El sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica

• Femenino
• Masculino

La edad: Variable cuantitativa continua

Utilizamos los grupos de edades que establece el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población de la Dirección Nacional de Estomatología, Área de Asistencia Médica del Ministerio de Salud Publica de la República de Cuba de febrero del 2002:

• 0 a 4 años de edad ambos inclusive.
• 5 a 11 años de edad ambos inclusive.
• 12 a 14 años de edad ambos inclusive.
• 15 a 18 años de edad ambos inclusive.
• 19 a 34 años de edad ambos inclusive
• 35 a 59 años de edad ambos inclusive
• 60 y más años de edad

Como complicaciones más frecuentes consideramos los siguientes accidentes durante la realización de la exodoncia:

• Dientes o raíces desplazados a espacios vecinos.
• Fractura alveolar.
• Fractura de la tuberosidad.
• Fractura de la mandíbula.
• Lesiones a nervios.
• Lesiones vasculares.
• Lesiones a tejidos blandos.
• Luxación de la mandíbula.
• Perforación del seno maxilar
• Fractura del instrumento.
• Otras causas.

Como grupo dentario se consideraron:

• Incisivos.
• Caninos
• Bicúspides
• Molares

Elaboración y procesamiento de la información

Toda la información fue procesada en forma mecánica y manual, los cálculos más complejos auxiliándonos de una computadora Pentium V Intel Inside, marca Creative para elaborar los cuadros estadísticos donde se emplea el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas.

Los resultados obtenidos fueron analizados, lo cual permitió formular las conclusiones y recomendaciones correspondientes.


ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Durante el período analizado acudieron un total de 1627 pacientes con diagnóstico de tratamiento: extracción dentaria, de ellos un total de 529 presentaron alguna causa considerada como complicación de la extracción dentaria, para un 32,5% del total, lo cual coincide con otros autores como Orlando L. Rodríguez Calzadilla, Ramiro Mallagray-Martínez, y Manuel Maldonado Rodríguez, que han investigado el tema y lo sitúan entre un 30 y un 45%.

El Dr. Cedeño en el Manual de Cirugía Bucal solo considera como complicaciones las que ocurren en el post operatorio mediato, llamando accidentes de la exodoncia las que ocurren durante la realización de la misma.

En la residencia clínica en técnicas quirúrgicas aplicadas a la cavidad oral dictada por los profesores Carlos Arrans y José M. Lluch de la Universidad Internacional de Catalunya en Barcelona España consideran todo como complicaciones tanto las que ocurren durante el acto de la extracción dentaria como las que ocurren en el post-operatorio inmediato y mediato, aunque las clasifican en inmediatas y mediatas.

En el BLOG de Cirugía oral y maxilofacial dirigido a médicos, odontólogos y otros profesionales de la salud de la Sociedad Española del mismo nombre, se refieren como complicaciones inmediatas locales a las que fueron objeto de nuestro estudio pero las clasifican dentro de la que ellos consideran complicaciones postexodoncia o postextracción dentaria.

Al existir distintos modos de clasificar las complicaciones se nos dificulta establecer comparaciones con otros estudios relacionados con el tema.

Conspira también el hecho que no se realizan estudios sobre complicaciones de la exodoncia, ya que en parte pueden deberse a errores médicos, como mal uso de técnicas o instrumental inadecuado, el investigador se convierte en su propio evaluador y la investigación se convierte en estudio de calidad de la atención medica

Cuadro I: Pacientes con complicación de la extracción dentaria respecto al total. Consultorio La Coromoto. Mayo del 2007 a Septiembre del 2008. 

Es necesario tener presente sus posibles causas durante el transoperatorio, para poder identificar y prevenir la ocurrencia de estas posibles complicaciones. (6)

En la población estudiada no se aprecian notables diferencias en relación al sexo, 50.4% sexo femenino y un 49.6% el sexo masculino.

El grupo de edades de mayor prevalencia fue 35 a 59 años con un 46.3%, le sigue en frecuencia el de 19 a 35 años con un 36.4%. Consideramos que la posible causa de prevalencia de este grupo de edad es debido a que el mayor número de pacientes que acuden a consulta son de este grupo de edad, con preferencia de extracción dentaria, como resultado de no poseer antecedentes de atención periódica estomatológica, y cuando acuden a nosotros no hay posibilidades de tratamiento conservador, y desde el punto de vista epidemiológico representa mortalidad dentaria por caries que no han recibido tratamiento curativo, todo esto obedece a que la mayoría de los servicios estomatológicos en Venezuela pertenecen al sector privado con un alto costo por los tratamientos inaccesibles para la población, el no constar con proyecciones sociales al servicio de la comunidad y que los programas preventivos están dirigidos a la promoción de artículos como cremas dentales y cepillos y no a la enseñanza de técnicas para el cuidado y conservación de los dientes, razón que justifica el gran número de pacientes que acudían a consulta para realizarse extracción dentaria.

Cuadro III: Complicaciones de la extracción dentaria y sus causas más frecuentes.

Consultorio La Coromoto. Mayo del 2007 a Septiembre del 2008. 

Los valores encontrados en este estudio, coincide con la literatura revisada, el accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz, la mayor frecuencia se presenta en molares y premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. Para Brabant es más frecuente que acontezca esta complicación al efectuar la extracción de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continúa en una proporción de 3 a 1. (3,7)

En algunos casos, como en dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse una por una.

La fractura alveolar corresponde con mayor frecuencia también al primer molar, en el maxilar por las razones antes mencionadas, con un valor de 24.

La fractura alveolar, su extensión, puede ser variable, limitándose normalmente al alveolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. (16)

Los casos que se encontraron de perforación de seno maxilar que son 4; en relación con el primer molar superior se presentaron 3 y en relación al segundo molar 1, consideramos que se presentó por causa que estos eran dientes incurables con infección asociada crónica, debemos tener presente el curetaje alveolar que debe ser cuidadoso, debido a la lisis del hueso que puede estar asociado a este molar en relación con el seno. Cuidados quirúrgicos que están reflejados en la revisión de texto básico y casos de Internet presentados individualmente cada uno de ellos. (17, 18)

El único caso de fractura de tuberosidad se presentó en relación al segundo molar superior por la mala aplicación de fórceps y elevadores en la zona del segundo molar, consideramos que esta fue la razón principal, asociado a que era un segundo molar aislado sin relación de dientes, aspectos que tenemos que tener muy presente cuando se presenta un caso similar, con la medida extrema de la guardia. Estas consideraciones se tienen presentes en la literatura básica de los libros de cirugía. (1, 3,4)

Cuadro IV: Causa más frecuentes de las complicaciones de la extracción dentaria según grupo dentario en el maxilar superior. Consultorio La Coromoto. Septiembre del 2007 a septiembre del 2008. 

Cuadro V: Causa más frecuentes de las complicaciones de la extracción dentaria según grupo dentario en el maxilar inferior.. Consultorio La Coromoto. Septiembre del 2007 a septiembre del 2008. 

 

Complicaciones de la extracción dentaria (causas más frecuentes)	Grupo dentario ( Mandíbula)
	incisivos		caninos	premolares		molares
	central	lateral		1ª	2ª	1º	2º	3º
Fractura dentaria coronal	0	0	2	7	13	68	42	7
Fractura dentaria radicular	0	0	6	9	2	53	8	2
Fractura alveolar	1	3		3	3	0	0	0
Lesiones a nervios	0	0	0	1	0	0	0	1
Lesiones a tejidos blandos	0	0	1	0	0	0	0	0
Total	1	3	9	20	18	121	50	10
	4			38		181

Fuente: Historia Clínica Modelo 4702-02

CONCLUSIONES

Las complicaciones de la extracción dentaria es un hecho que ocurrió en el transcurso de la exodoncia, y que podemos prevenir su presentación. El grupo de edad que presentó mayor número de complicación fue el de 35-59 años de edad, no apreciándose considerables diferencias en relación al sexo. La fractura dentaria de corona y raíz fueron las complicaciones de mayor incidencia. El grupo dentario de mayor frecuencia que fue afectado fueron los molares en ambos maxilares.

RECOMENDACIONES

Divulgar el resultado de este estudio entre los profesionales que están laborando en la misión Barrio Adentro

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