C.I.E 491.21: EPOC reagudizado en DCCU móviles Sevilla

Susana Tello Pérez.
Agustín Míguez Burgos. D. U. Enfermería FREMAP CIUDAD JARDIN. Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. D. U. Enfermería D.C.C.U. Distrito Sevilla.

1.- CONCEPTO

Se define como una obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA) y que tiene a su vez cierto componente reversible, variable y que cursa de forma progresiva, debida a bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar.

Debe generar sospecha clínica de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) a todo paciente con hábito tabáquico y que presenta tos y expectoración matutina, infecciones recurrentes y disnea progresiva. Valorar también pacientes no fumadores con trabajos expuestos a tóxicos respiratorios.
Sin embargo, para llegar al diagnóstico se requiere demostrar la existencia de un patrón obstructivo mediante pruebas funcionales respiratorias, así como excluir otras causas como el asma bronquial.

2.- ACTUACIÓN DE URGENCIAS EN EPOC REAGUDIZADO

Esta situación ocurre en la mayoría de las ocasiones en el domicilio del paciente. Realizamos unas valoraciones del paciente según su gravedad y comenzamos unas actuaciones simultáneas a la valoración:

Primero hay que valorar la situación del paciente con una buena auscultación cardiorrespiratoria y toma de constantes, saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura e iniciamos las medidas de estabilización si lo requiere. Colocaremos al paciente sentado en 90º, es importarte calmarlo y que nuestras palabras de calma sean congruente con nuestra comunicación no verbal, para no incrementar su ansiedad por la dificultad respiratoria.

Se canalizará una vía venosa periférica sobretodo si el enfermo está comprometido clínicamente y se administra oxígeno con FiO2 0.24 en principio hasta que se hace una valoración más adecuada y profunda. Valorar la realización de EKG, no solo para descartar disnea cardiaca, sino por la tendencia a las taquiarritmias de estos pacientes por patologías concomitantes, por la hipoxemia, por enefecto secundario a algunas medicaciones broncodilatadoras.

Posteriormente pasaríamos a la realización de una Anamnesis más detallada:

- Enfermedad respiratoria previa:

Los síntomas principales del EPOC son disnea y tos.
Historia de tabaquismo o riesgos ambientales o laborales a tóxicos respiratorios.
Ingresos previos (pedir informes previos), función respiratoria, tratamiento actual, uso de corticoides, oxígeno domiciliario, si necesitó ventilación mecánica en algún ingreso previo o ingreso en UCI.
Situación funcional: grado de disnea a mínimos esfuerzos, moderados esfuerzos,…; disnea paroxística nocturna, ortopnea, edemas que nos puede orientar hacia la existencia de un cor pulmonale, calidad de vida previa, dependencia para las actividades de la vida diaria, grado de evolución y reversibilidad del cuadro, opinión de paciente y familia que nos llevará en conjunto a individualizar cada situación, cada tratamiento y cada toma de decisiones en función de las posibilidades del paciente.

- Enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes,….

- Otros signos-síntomas acompañantes al cuadro actual: dolor torácico, fiebre, hemoptisis, trastornos de conducta, tos, expectoración y coloración de la misma, edemas, etc.

- Factores desencadenantes: no toda reagudización se debe a una infección respiratoria. Valorar infecciones (sobre todo víricas, neumonía), hiperreactividad bronquial, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, abandono del tratamiento, mal uso o falta de conocimiento de tratamiento e inhaladores, traumatismo torácico, cirugía torácica o abdominal recientes, fármacos, sedantes, etc.

3.- EXPLORACIÓN FÍSICA

- Observación: estado general, nivel de conciencia y orientación, flapping, cianosis, uso de musculatura accesoria, incoordinación tóraco-abdominal. Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura.
- Inspección: se pueden detectar signos de hiperinsuflación, como aumento del diámetro anteroposterior del tórax, borde hepático palpable sin hepatomegalia, respiración con labios fruncidos. Ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edemas, acropaquias.
- Percusión: puede existir timpanismo, localizado o generalizado, por atrapamiento aéreo.
- Auscultación pulmonar: roncus y sibilancias por ambos campos pulmonares, si se modifican con la tos, se deben a secreciones. Crepitantes generales, en caso de insuficiencia cardíaca, o localizados, si hay neumonía. Abolición o disminución del murmullo vesicular cuando existe neumotórax o derrame pleural.
- Auscultación cardíaca: ritmo de galope en caso de insuficiencia cardíaca, refuerzo del 2º tono en cor pulmonale, arritmias si hay fibrilación auricular o ritmo auricular caótico. En general, suelen aparecer arritmias supraventriculares en la patología respiratoria.

4.- TRATAMIENTO

1.- MEDIDAS GENERALES:

- Colocación del paciente, preferiblemente sentado salvo inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de conciencia.
- Permeabilización de la vía aérea, aspiración de secreciones si fuese necesario.
- Canalización de una vía venosa.

2.- OXIGENOTERAPIA:

Con el fin de evitar la hipoxia, debemos conseguir una PO2: 55-60 mm Hg y saturación
O2 superior o cercana al 90% con la menor FiO2 posible. Tras la administración de oxígeno existe el riesgo de aumentar la PCO2 al disminuir el estímulo que produce la hipoxemia sobre el centro respiratorio. Sin embargo el objetivo es corregir la hipoxemia aún a riesgo de aumentar la hipercapnia, ya que la primera, representa mayor riesgo de sufrir parada cardiorrespiratoria.
Si gravedad extrema valorar la ventilación mecánica.
El oxígeno se administrará en general por máscara con la FiO2 necesaria para conseguir una oxigenación adecuada sin aumentar la PCO2.

3.- USO DE BRONCODILATADORES Y CORTICOIDES:

Se utilizan habitualmente agonistas beta2 de acción corta (salbutamol) se usa en nebulización a dosis de 0,5-1 cc disuelto en 5 cc de suero y a un flujo de 6-9 l/min.
Se puede usar de forma conjunta con anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) 250-500 µgr y corticoides (budesonida) todo inhalado, que parece mejora la función respiratoria de manera más rápida. Estas dosis se puede repetir cada 20 minutos, pero si no mejora tras la primera dosis, nos plantearíamos el traslado a un centro hospitalario para la continuidad del tratamiento.

En situaciones de gravedad se puede administrar salbutamol subcutáneo 1/2 ampolla. En algunos pacientes se puede usar la vía intravenosa.
Los corticoides también los utilizaremos vía intramuscular o intravenosa. Se usa la 6-metilprednisolona en Urgencias según el peso y las necesidades a dosis de 1-2mg/Kg peso.

4.- ANTIBIÓTICOS:

Si la evolución tras este tratamiento es favorable valoraremos el tratamiento ANTIBIÓTICO si se cumplen dos de los siguientes criterios; aumento de la disnea habitual, aumento de la expectoración o aumento de la purulencia y coloración del esputo y/o fiebre. Se pauta la medicación y se deja en observación domiciliaria y para revisión por su medico de atención primaria.

Se usan los siguientes fármacos:

- Amoxicilina-clavulánico: 875/125 mg vía oral cada 8 horas.
- Moxifloxacino 400 mg/24 horas vía oral (5 días) o Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o (7-10 días).
- Azitromicina 500 mg vía oral / 24 horas por 3 días.
- En EPOC graves de larga evolución y de uso continuado de antibioterapia, el indicado sería Ciprofloxacino 500 -750 mg vía oral /12 horas (7-10 días).

5.- INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO

Consideraremos el ingreso hospitalario cuando se de alguna de las siguientes circunstancias:

- No exista mejoría con el tratamiento administrado en domicilio.
- Comorbilidad de alto riesgo.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Taquipnea.
- Respiración abdominal o con musculatura accesoria.
- Saturaciones de oxigeno por debajo de 90%.
- Necesidad de pruebas complementarias para descartar otras patologías. ( Rx, analítica,….)
- Incapacidad para realizar actividades que antes hacía.
- Entorno familiar inadecuado o falta del mismo.


6.- BIBLIOGRAFÍA

1.- Guía Práctica Clínica de Diagnostico y Tratamiento de La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Separ-Alat., 2007, 1-50
2.- Fanlo Mateo, P.y Jalil Abu Shama. Manejo Práctico de EPOC en Urgencias. Servicio Navarro de Salud. Libro electrónico de temas de urgencias. 2004
3.- Montero Pérez, F.J. Tratamiento de La reagudización de la EPOC en Urgencias en Atención Primaria. Emergencias, 2005, 17:1, 525-529