El programa nacional de formación de Medicina Integral Comunitaria desde una perspectiva compleja y transdisciplinaria.

MSc. Dr. Carlos Enrique Hernández Borroto. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencias Médicas.
Br. Orquidia Reyes Chacón. Estudiante de 5º año del Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria.

Universidad Bolivariana de Venezuela. Ave. Leonardo de Vinci. Los Chaguaramos. Caracas.

RESUMEN

Se describen algunos elementos de la evolución histórica de los paradigmas de la simplificación y de la complejidad a lo largo de la historia de la ciencia, y particularmente de la educación y la práctica médica. A partir de estos se valoran particularidades del proceso enseñanza aprendizaje en el Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria que se desarrolla en Venezuela desde el año 2005, a punto de partida de la experiencia cubana en la Educación Médica. Se retoman las declaraciones y postulados de algunos eventos internacionales sobre este tema, como la Declaración de Locarno y el Proceso de Bolonia.

Palabras Clave: Educación médica; Integración transdisciplinar; Pensamiento complejo; Transdisciplinariedad; Transcomplejidad.

DESARROLLO:

En el siglo XIV Guillermo de Ockham creó el principio filosófico llamado “navaja de Ockham”, “principio de economía” o “principio de parsimonia” según el cual han de preferirse las teorías más simples a las más complejas (Pluralitas non est ponenda sine necessitate o la pluralidad no se debe postular sin necesidad) (1). Estas ideas permitieron grandes avances en el desarrollo de la ciencia de la época, en contraposición a la filosofía escolástica y al platonismo, pero sentó bases para el futuro paradigma de la simplificación.

En 1543 se publican dos obras que producirían un cambio radical en la manera de entender el mundo y su posición en el universo, y el cuerpo humano. De la autoría de Nicolás Copérnico y Andreas Vesalius, De Revolutionibus Orbium Coelestium (Sobre el Movimiento de las Esferas Celestiales) y De Humani Corporis Fabrica (La Fábrica del Cuerpo Humano), respectivamente, contribuyeron a dar un enfoque complejo a la realidad y al pensamiento de la época (2). Casi 40 años después y gracias al trabajo de Christophorus Clavius y Aloisius Lilius, entre otros, bajo la guía del pontífice Gregorio XIII, se instaura el nuevo calendario “gregoriano” en octubre de 1582, que pondría uniformidad en la medición del tiempo en gran parte de los países de la época (3), iniciando en la historia una de las ideas complejas que generarían cuatro siglos después parte de la teoría de la relatividad de Albert Einstein.

Debido a los nuevos descubrimientos que se fueron sucediendo en las diferentes ciencias, cada vez fue menos posible para una sola persona dominar todas las ramas del saber. Se considera al monje jesuita Athanasius Kircher, como el último que “lo sabía todo”. Su gran erudición produjo obras como Mundus Subterraneus en 1664 y Turris Babel en 1679, donde trató de explicar el origen de las lenguas y los procesos telúricos, respectivamente (4-6).

En el mundo del siglo XVII con el surgimiento de hombres como Galileo, Newton y Descartes, se conformó un paradigma reduccionista-mecanicista, en el cual todos los seres humanos se vieron influenciados por este conjunto de valores, en una corriente tecnológica, que se iniciaba de manera frenética, con los cuales se comprometieron independientemente del costo y las consecuencias que esto podía acarrear, olvidándose de los factores relativos a la emoción y el espíritu que forman parte intrínseca de los seres humanos. El surgimiento de este gran paradigma de Occidente propuesto por Descartes, permitió enormes progresos del conocimiento científico y de la reflexión filosófica (7).

El “paradigma de la simplificación”, paradigma cartesiano o de occidente separa al sujeto del objeto con un mundo propio para cada uno: la investigación reflexiva y la filosofía por un lado y la investigación objetiva y la ciencia por otro lado. Esta disociación atraviesa el universo de un extremo otro: sujeto/objeto, alma/cuerpo, espíritu/materia, calidad/cantidad, finalidad/causalidad, sentimiento/razón, libertad/determinismo, existencia/esencia (7).

El paradigma de la simplificación no promueve la simplicidad de las cosas, sino el fraccionar el todo en partes para su mejor estudio y sistematización. Es decir, el todo está formado por la suma de sus partes.

Contra este paradigma reduccionista se elevaron varias voces comenzando el siglo XX. Ludwig von Bertalanffy, biólogo, crea la Teoría General de los Sistemas en 1945, Wiener la Cibernética en 1948. También los trabajos sobre teoría de la información de Shannon y Weaver (1949) y la teoría del juego de Von Neumann y Morgenstern (1949), son algunos ejemplos de teorías, que junto a las anteriores, compartían el interés por desarrollos no reduccionistas. Estas teorías son de naturaleza transdisciplinaria ya que toman en cuenta características generales que comparten sistemas diversos y llevan a comprender la existencia de diferentes enfoques de un mismo objeto con una perspectiva sistémica, como el caso de la cibernética, la teoría de autómatas, de la información, de control, la de conjuntos, la de grafos y redes, la de juegos y decisiones, la matemáticas relacionales, la computación y muchas otras. Estos enfoques se aplican tanto a seres vivos, como al comportamiento individual, familiar o social, a los sistemas de comunicación - incluidos los lenguajes - y en general a todo sistema complejo (8).

La Iglesia Católica se ha pronunciado sobre algunos de los aspectos del paradigma de la simplificación y sus consecuencias. En la Constitución Pastoral “Gaudium et spes”, promulgada el 7 de diciembre de 1965, durante el Concilio Vaticano II, se plantea en el ítem 61: “hoy día es más difícil que antes sintetizar las varias disciplinas y ramas del saber. Porque, al crecer el acervo y la diversidad de elementos que constituyen la cultura, disminuye al mismo tiempo la capacidad de cada hombre para captarlos y armonizarlos orgánicamente, de forma que cada vez se va desdibujando más la imagen del hombre universal” (9).

En el caso particular de la atención médica, bien avanzado el siglo XX el desarrollo progresivo de las sociedades altamente industrializadas, su moderna organización social y las nuevas modalidades de prestación de servicios de salud introdujeron cambios profundos en el ejercicio de la medicina, creando nuevos problemas como la ruptura de la relación médico-paciente, el deterioro de la imagen pública del médico, el surgimiento del paciente como cliente, usuario o consumidor y las complejas implicaciones de la medicina tecnológica. De la medicina hipocrática se pasó a una medicina organizada y gerenciada, a una práctica médica de tipo corporativo, en la cual el imperativo hipocrático fue reemplazado por un mandato burocrático, percibiéndose serias amenazas contra la preservación de la medicina como profesión y como ciencia (10).

Sin duda Abraham Flexner, y su informe de 1910, hicieron que la educación médica de esa época sufriera una profunda revolución. A casi 100 años de su publicación, muchos de sus planteamientos mantienen particular vigencia (10). Flexner viajó a Europa ese año y se nutrió de las experiencias del clínico inmortal Sir William Osler, fundador del Johns Hopkins y profesor - tutor de Harvey William Cushing; visitó varias escuelas de medicina del mundo; y promovió en los Estados Unidos la traducción de la gran obra de Theodor Billroth “Über das Lehren und Lehren der Medicischen Wisseschaften an den Universitäten der Deutschen Nation nebst Allgemeinen Bemerkungen Iniversitäten. Eine Culturehistorische Studie”. En la misma se hacía un análisis histórico y cultural de la enseñanza de las ciencias médicas en las escuelas alemanas de medicina (10).

Entre los postulados del informe Flexner hay algunos de particular importancia que tienen que ver con el paradigma de la simplificación en la educación médica:

• La educación médica es una disciplina técnica y profesional, que requiere la posesión e integración de porciones de otras ciencias estructuradas y organizadas bajo diferentes puntos de vista.
• La educación médica está expuesta a ser fragmentaria.
• El argumento de mezclar las materias clínicas y las preclínicas no es convincente.
• El interés es ciertamente un poderoso factor educacional en cada etapa. Pero no hay nada más perjudicial que una construcción equivocada del plan de estudios o la captación errada de la información. La anatomía, la fisiología y la patología son de por sí suficientemente fascinantes.

Estos elementos condujeron a la sistematización de las ciencias básicas biomédicas y básicas de la clínica, que se impartían en los primeros años del curriculum médico, donde el estudiante aún no tenía contacto directo con los pacientes.

Otro aspecto interesante está relacionado con el hecho de que por muchos años la educación médica en los Estados Unidos se basó en el sistema de alumnos aprendices, usado en Inglaterra y Escocia. La instrucción formal a través de clases fue añadida en los primeros años del siglo XIX, pero sólo como complemento del curriculum tutorial estándar. La implementación de las ideas expresadas en el Informe Flexner produjo un cambio al establecer que la educación médica consistía en estudiar científicamente a tiempo completo bajo la guía de la facultad de medicina, haciendo que se perdiera el interés en la tutoría de los estudiantes como componente mayor de este tipo de educación (11).

Hay otros planteamientos del Informe Flexner que por el contrario, incitan a la formación de médicos que respondan al encargo social vigente:

• El curriculum médico en todo el mundo contiene demasiadas materias y demasiado material.
• El ejercicio práctico bien conducido, en el cual el estudiante es guiado en forma inteligente y no necesariamente estricta, debe ser la columna vertebral de la instrucción y la docencia.
• El aprendizaje efectivo no es única, ni principalmente, una cuestión del método particular que se emplee ni del maestro que lo aplica; es mucho más, es también una actitud y una actividad del estudiante. Hablando en forma estricta, los hombres, como lo he predicado, se forman ellos mismos. Los maestros pueden, claro está, estimular, guiar e inspirar, pero son los estudiantes quienes deben aprender, más que ser enseñados.

• La facultad de medicina debe ser una división universitaria, y en la práctica la facultad de medicina es también una corporación de servicio público.

• El médico es un instrumento social.

• Si la medicina es concebida como un arte, en contraposición a una ciencia, el que la practica estaría estimulado a actuar con una conciencia clara pero basada en líneas empíricas superficiales; si, por el contrario, el que la práctica está agudamente consciente de su responsabilidad hacia el espíritu y el método científicos, tendría, casi inevitablemente, que esforzarse por clarificar conceptos y proceder en forma más sistemática en cuanto a la acumulación de hechos y de información, a la formulación de hipótesis y a la evaluación de resultados.

• La educación médica no puede ser descrita ni discutida aparte de la educación general. La moderna teoría educacional no sólo debe referirse al adiestramiento por vía de los sentidos ni al sólo pensamiento inductivo. Es enteramente factible el poder diseñar un balance racional que contenga literatura, historia, música y arte, así como matemáticas, ciencia y deportes en un curriculum integral y comprensivo.

• El médico debe ser ante todo un hombre educado; así lo exige su posición en la comunidad y sus relaciones con el paciente y con su familia.

Junto al “paradigma de la simplificación”, el “paradigma de la racionalidad técnica”, que presupone que la práctica profesional es la mera prolongación de las ciencias básicas, también ha contribuido a sesgar el pensamiento de las nuevas generaciones de profesionales de la salud formados bajo estos principios. La educación médica tradicional se ha caracterizado por ser parcelada, fraccionada, reduccionista, mecanicista, disyuntiva, haciendo una ruptura de lo complejo del ser humano en fragmentos separados, fraccionando también sus problemas de salud.

En la profesión médica, ha existido un predominio del modelo memorístico, repetitivo, estático y enciclopedista con un alto grado de presenciabilidad, con un enfoque curativo y clínico rehabilitador, poco estimulante para la creación y la autonomía, en la cual el egresado posee una buena preparación académica y de destrezas científico-técnicas, pero su proyección profesional tiende a la empleomanía, por su poca capacidad de dirección y desconocimiento de las políticas globales de salud del país, así como de la realidad del contexto que lo circunda. Al mismo tiempo, la práctica clínica ha quedado reducida, también, a conocimientos biotécnicos, a la utilización de medios de diagnóstico cada vez más sofisticados y el enfermo ha quedado relegado a un segundo plano.

Este tipo de enseñanza tradicional se ha manifestado en su producto: egresados con limitado compromiso social, un abordaje del proceso salud-enfermedad desde una perspectiva biologicista, reduccionista y cientificista, aún con la inclusión de las ciencias sociales en los currículum, alta tendencia a la especialización, con criterios no necesariamente acordes con la realidad social.

La educación debe reconocer la complejidad antropológica del ser humano, concibiendo la articulación de los diversos procesos y la diferencia de estos disímiles aspectos que aparecen fraccionados, escindidos, por las diferencias entre las disciplinas, para de esta manera dar cuenta de esa unidad y diversidad humana, de las articulaciones multidimensionales que le son propias al hombre.

La sociedad le demanda a la universidad respuestas innovadoras, globales, donde se inserten y se articulen lo pedagógico, lo ético, lo político y que le permitan al profesional en formación con una estructura curricular reformulada, superar la formación técnico científica en un retorno a lo humanístico, con modelos de servicio en una perspectiva de la salud como calidad de vida.

Ante el reto de dar respuesta a los problemas sociales y ambientales actuales, el “paradigma de la complejidad” constituye una forma de situarse en el mundo que ofrece un marco creador de nuevas formas de sentir, pensar y actuar que orientan el conocimiento del mundo y la adquisición de criterios para posicionarse y cambiarlo. El paradigma de la complejidad supone una opción ideológica orientadora de valores, pensamiento y acción (12-18).

Este cambio de paradigma en la educación médica implica un proceso de desaprender. Desaprender para desarrollar nuevas aproximaciones a la realidad profesional significa desmantelar sus elementos y analizar sus implicaciones para la práctica. Se trata, en suma, de desarrollar un pensamiento reflexivo y crítico el cual permita, mediante el cuestionamiento de las formas de experiencia personal, la reconstrucción, innovación, transformación y mejora de las prácticas (19).

Todo este proceso de ruptura, autocrítica y posterior reconstrucción se basa en tres principios epistemológicos que cada vez más están siendo aceptados en los campos teóricos y profesionales del ámbito científico. Esos tres principios implican tres rupturas: con la verdad absoluta, con las miradas únicas y con la racionalidad técnica como única forma de conocimiento (19).

La ruptura de la mirada única implica la necesidad del tránsito del “paradigma de la simplicidad” al de la “complejidad”. El paradigma de la simplicidad, en el que la mayoría de profesionales de la salud han sido formados, incurre en una fragmentación reductora del estudio disciplinar del hombre, soslayando, como sostiene Testa, la importancia de las intermediaciones entre fenómenos naturales y fenómenos sociales (19,20).

En el Congreso Internacional “¿Qué universidad para el mañana? Hacia una evolución transdisciplinar de la Universidad”, celebrado en Locarno, Suiza, entre el 30 de abril y 2 de mayo de 1997, se elaboró y aprobó el documento “Declaración de Locarno” con el objeto de “hacer evolucionar a la Universidad hacia el estudio de lo universal en el contexto de una aceleración sin precedentes de los saberes parcelarios. Siendo esta evolución inseparable de la búsqueda transdisciplinar, es decir, de lo que existe entre, a través y más allá de todas las disciplinas” (21,22).

La disposición número 3 de la Declaración de Locarno expresa lo siguiente: “Los participantes hacen una llamada solemne a la UNESCO y a todos sus países miembros, a la vez que a las autoridades universitarias del mundo entero, con la finalidad de que se haga todo lo posible para hacer penetrar el pensamiento complejo y la transdisciplinariedad dentro de las estructuras y los programas de la Universidad del mañana” (21,22)

En Cuba, después del triunfo revolucionario de 1959, y en respuesta a las demandas sociales, se establece la formación del Médico General Básico, cambiando su formación de la atención secundaria a la atención primaria de salud, en un acercamiento importante a la formación de un médico en la comunidad, inmerso en los problemas sociales, medioambientales, epidemiológicos y humanistas que exige la comunidad hoy, cuyo principal reto es concretar la integración de la docencia-investigación y asistencia, en una enseñanza tutorial, donde uno de los principales aspectos es desarrollar una mentalidad diferente, de mayor compromiso social, de autoaprendizaje, de creatividad. Es decir cambiar el modelo de médico-hegemónico, por el de médico-social (8,23).

En 1998 se creó en Cuba la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM), que hoy desborda la idea original dada la necesidad de formar masivamente más de 200 mil médicos, estomatólogos y otros profesionales y técnicos de la salud para esa área geográfica.

En el año 2005, aprovechando la tradición cubana en la formación de médicos y como parte de la colaboración médica entre Cuba y Venezuela, surge el Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria (PNFMIC), heredando las mejores prácticas de la experiencia cubana en educación médica. Este programa tiene como estrategia integradora la atención primaria de salud basada en los principios de la formación integral que conjuga lo humanístico y lo ético, con lo científico-tecnológico. Su egresado deberá ser un profesional con competencias diagnósticas y terapéuticas, capaz de brindar atención médica integral, a través de acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación del individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente; con el empleo de los métodos clínicos y epidemiológicos, profundo enfoque social, valores éticos, humanísticos, solidarios y actitud ciudadana; llamado a transformar la situación de salud, en correspondencia con las exigencias de la sociedad venezolana actual.

En Cuba, en diciembre de ese mismo año, respondiendo a la necesidad de lograr transformaciones en el estilo y modo de actuación de técnicos y profesionales de la salud, se aprobó en el Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”, en Camagüey, la creación del Centro de Medicina y Complejidad, con el objetivo de “propiciar el cambio de pensamiento lineal y rígido que tiene el personal de la salud en general, hacia un pensamiento flexible, que favorezca verdaderamente las ideas de integración de los diversos modelos médicos en función de elevar la calidad de los servicios de salud que hoy se brindan por los técnicos y profesionales en Cuba y en varias partes del mundo, a través de la formación de postgrado y el desarrollo de proyectos de investigación transdisciplinarios sobre la base de integración docencia - investigación – asistencia (8). En Venezuela fue creada la Cátedra de Complejidad y Transdisciplinariedad Educativa (CCTE) del Instituto Internacional de Integración del Convenio Andrés Bello (24). La Universidad Central de Venezuela, Universidad de Carabobo y Universidad Bolivariana son pioneras en los estudios sobre pensamiento complejo y transdisciplinariedad.

Esta vinculación complejidad y transdisciplinariedad en la educación, ya tiene nombre y ha empezado a recorrer el mundo bajo el denominativo de “transcomplejidad”, es decir buscar lo que está entre, a través y más allá de las disciplinas mismas; visto en términos educativos: una nueva forma de vivir y convivir en la humanidad (24).

El PNFMIC en su diseño curricular, y en el abordaje del Proceso Enseñanza Aprendizaje (PEA), promueve el desarrollo del pensamiento complejo y de la transdisciplinariedad desde todos sus componentes (personales y no personales).

Las disciplinas y asignaturas del PNFMIC han sido diseñadas bajo la perspectiva de la integración transdisciplinar. Así durante el primer año académico la Disciplina Morfofisiología Humana integra las ciencias básicas biomédicas: Anatomía, Histología, Embriología, Fisiología y Bioquímica. Durante el segundo año Morfofisiopatología Humana integra las ciencias básicas de la clínica: Fisiopatología, Anatomía Patológica, Microbiología, Laboratorio Clínico, Imagenología, etc. Durante el tercero, la disciplina Clínica aborda los contenidos semiológicos, clínicos, farmacológicos, etc. Otras precisiones del diseño curricular de este programa han sido publicadas por Borroto Cruz ER y Salas Perea RS (25).

El problema de la integración del conocimiento es crucial para el ejercicio de una nueva medicina de alta calidad y debe ser abordado mediante el trabajo colectivo y organizado de la profesión. La capacidad de encontrar nuevas relaciones entre conocimientos separados se puede denominar aprendizaje integrativo. Este tipo de conocimiento no se puede impartir en el aula, sólo puede producirse en los ambientes de trabajo y en las organizaciones. Pues la mayor parte del conocimiento que utilizamos se halla fuera de nuestra cabeza y está incorporado o desincorporado al ambiente que nos rodea (26).

Para la selección de los contenidos que conforman el programa de la Disciplina Morfofisiología Humana, por ejemplo, se consideró como objeto de estudio las características morfofuncionales del organismo humano teniendo en cuenta su forma, estructura, origen, desarrollo y funciones, en estrecha relación con el medio; desde una concepción científico materialista en correspondencia con las leyes y categorías de la dialéctica, a través de las cuales es posible comprender la esencia de dichos contenidos. Su organización didáctica se orientó desde los niveles más simples de organización de la materia viva a los más complejos; es decir de las estructuras moleculares al organismo como un todo, pasando por lo celular, lo tisular y lo orgánico; siempre con énfasis en los métodos, procedimientos y técnicas particulares. Estas características del programa son consecuentes con la lógica de las ciencias biológicas y al mismo tiempo definen su organización disciplinar (27).

Este proceso de selección ha superado los límites entre las ciencias biomédicas particulares, como expresión de la interdisciplinariedad e integración horizontal, a la vez que la organización temporal de los contenidos y su orientación hacia el perfil del egresado sirven de base para el desarrollo de los contenidos de las ciencias básicas de la clínica y sociomédicas; hecho que favorece la transdisciplinariedad e integración vertical que demanda en la actualidad la educación superior contemporánea y en particular la educación médica. Estas características permiten la profundización del conocimiento en aquellas temáticas necesarias en la formación del profesional de la medicina, con el consiguiente desarrollo del pensamiento científico en el educando; a la vez que expresan la pertinencia de los contenidos del programa. De esta forma el programa de Morfofisiología Humana como unidad curricular da una solución dialéctica al conflicto entre lo académico y lo laboral en la determinación de los contenidos y evita posiciones enciclopedistas y empiristas que poco han favorecido al proceso enseñanza aprendizaje de las ciencias básicas biomédicas (27).

Varias publicaciones sobre la enseñanza integrada de las ciencias básicas biomédicas se refieren entre sus ventajas el proporcionar a los profesores, especialistas en las distintas ramas de las Ciencias Morfológicas, un marco apropiado para intercambiar experiencias y aunar criterios ante enfoques contradictorios que puedan existir así como uniformar la terminología morfológica, también facilitar la coordinación e integración de los contenidos de enseñanza con otras disciplinas docentes (28). Considera el autor que en el PNFMIC contribuye a la transdisciplinariedad el hecho de que los profesores de todas las disciplinas y asignaturas (incluidas las referidas a las ciencias básicas), son especialistas en Medicina General Integral, que acompañan al estudiante en todos los momentos del proceso enseñanza aprendizaje, brindando un enfoque complejo del estado de salud de los individuos, familias, comunidades y del medio ambiente, desde el primer día académico, que se inicia precisamente en la comunidad.

Otro elemento de trascendental importancia es lo referido a los métodos de enseñanza. El PNFMIC tiene como método principal la enseñanza problémica, a través del cual el profesor identifica lo problémico dado por la contradicción del contenido que se estudia, lo presenta a los educandos como situación problémica, como lo desconocido, de manera que se precisa identificar lo buscado, es decir el problema, cuya solución se orienta a través de tareas docentes y preguntas problémicas. En este sentido los sistemas de tareas docentes previstos por los profesores, orientados y controlados sistemáticamente en las distintas formas organizativas previstas, juegan un rol determinante en la asimilación de los contenidos, al tiempo que propician el desarrollo de la independencia cognoscitiva y el pensamiento creador; cualidades muy relacionadas con el desarrollo del pensamiento científico del educando (27).
L
a sistematización y el perfeccionamiento de la enseñanza problémica como método principal en las ciencias básicas biomédicas, dado el distanciamiento relativo de éstas del perfil del egresado, puede contribuir significativamente a un salto de calidad en el proceso de formación médica (27).

Una de las herramientas que da respuestas claras es la investigación como estrategia educativa de aprendizaje y enseñanza, inmersa inclusive en los procesos de evaluación de los aprendizajes y contextualizada para encarar la incertidumbre del que aprende, “¿cómo avanzar en nuestro bagaje cultural si no investigamos nuestro propio accionar y más aun construimos teoría de lo que otros construyen, evitando simplemente memorizar o reproducir lo que otros ya han construido a su manera?” (12-18).

En el numeral 4 de la Declaración de Locarno se dice: “Una de las vocaciones de la transdisciplinariedad es la búsqueda de medidas necesarias para adaptar la Universidad a la era cibernética. La Universidad debe ser una zona franca del ciber-espacio-tiempo” (21,22).

El proceso de enseñanza aprendizaje del PNFMIC está soportado en las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) en formato CD-ROM (guías y materiales didácticas, libros, software educativos) y DVD (videoconferencias orientadoras). Gracias a la voluntad política del ejecutivo nacional, se hace entrega de manera gratuita, a los estudiantes, de computadoras personales para garantizar la equidad en el acceso a la información.

Este último elemento, a consideración del autor, favorece también la formación transcompleja de la mentalidad del futuro profesional de las ciencias médicas, unido a las particularidades del proceso de enseñanza. La gestión del conocimiento médico tiene que partir de bases complejas para ser consecuente con las ideas expuestas. Como modelo para la gestión del conocimiento, algunos autores como Abreu Hernández LF e Infante Castañeda CB plantean que el propuesto por Nonaka I, Toyama R y Konno N en el año 2000, es el más completo y reconocido (29,30). Este modelo postula cuatro modos para la conversión del conocimiento, que forman el acrónimo SECI:

• Socialización (transformación de conocimiento tácito a conocimiento tácito).
• Externalización (conversión de conocimiento tácito hacia conocimiento explicito).
• Combinación (metamorfosis de conocimiento explícito a conocimiento explícito).
• Internalización (transformación de conocimiento explícito a conocimiento tácito).

Este modelo contiene ideas que, según criterio del autor, están reflejadas en la Teoría del Enfoque Sociocultural del Aprendizaje de Lev Semionovich Vygotsky. Esta última aporta elementos teóricos al proceso enseñanza aprendizaje del PNFMIC, ya que sostiene que los aspectos cognitivos, sociales y afectivos del comportamiento del individuo no son mero producto del ambiente ni simple resultado de sus disposiciones internas, sino una construcción propia de la interacción entre esos factores. En consecuencia el conocimiento no es una copia de la realidad, sino una construcción como resultado de los esquemas que la persona posee, en su relación con el medio que le rodea (31,32).

Según Vygotsky: "Un proceso interpersonal queda transformado en otro intrapersonal. En el desarrollo cultural del niño, toda función aparece dos veces, primero a escala social, y más tarde a escala individual. Todas las funciones psíquicas superiores se originan como relaciones entre seres humanos" (33-36).

La contribución de Vygotsky ha significado para las posiciones constructivistas que el aprendizaje no sea considerado como una actividad individual, sino más bien social (32).

Vygotsky afirmó que la estructura mediatizada de las funciones psicológicas superiores solo puede ser comprendida por el estudio de los instrumentos que actúan como mediadores, entre los que se distinguen aquellos con los cuales los sujetos actúan en el plano externo (herramientas), y aquellos con los cuales el sujeto opera en el plano interno (signos) (36).

Otros autores que contribuyen a la formación de un pensamiento complejo acorde con estos modelos es Leontiev, quien considera como “actividad” lo que une al organismo con la realidad circundante que determina el desarrollo de la conciencia y de las funciones psíquicas. Para este autor, una característica fundamental de toda actividad es su objetividad. El objeto de la actividad aparece primero como independiente del sujeto y posteriormente como su imagen psíquica del objeto; como producto de la detección de sus cualidades que realiza el sujeto a través de su actividad (37).

Galperin, por su parte, desarrolla el principio acerca del papel primario que tienen las acciones externas en el surgimiento y formación de las acciones internas. Su teoría de la formación por etapas de las acciones mentales, considera que el proceso de formación de una acción mental comienza con las acciones objetales que el individuo realiza con el apoyo de objetos externos o su representación material para pasar luego por una serie de etapas hasta convertirse en acción que se realiza en el plano mental (38). N.F. Talizina, una de las colaboradoras de Galperin, señala entre otros principios la ilustratividad, que tiene que ver con la percepción, y agrega que no puede haber aprendizaje sin percepción de las significaciones que emiten los signos que componen los mensajes. Esto explica que aunque una buena percepción visual debe ser lograda, esto no es suficiente para comprender la lógica del nuevo objeto, hay que realizar la acción de forma externa por lo que en etapa posterior este principio es sustituido por el de materialización, que está dado en que, en muchos casos, los objetos de la acción en el original son inaccesibles o salen fuera del conocimiento sensorial y entonces utilizamos una representación de los mismos y de las acciones que se realizan con ellos; las que reproducen exactamente las propiedades esenciales del objeto de asimilación. El principio del carácter consciente de la enseñanza comienza a realizarse en la unidad de lo ilustrativo y lo verbal y después se desarrolla a nivel verbal, pero primero verbal-externo (39).

Otro elemento de particular relevancia en el PNFMIC es el concepto de aula como espacio para el aprendizaje. El autor considera que es necesaria, bajo el paradigma del pensamiento complejo, otra forma de entender el “aula”, que según planteamientos de González Velasco JM, se concibe como estrategia compleja, como el espacio metacomplejo y metacognitivo donde los seres humanos son capaces de construir sus propias ideas, el lugar “movible” y adaptado a cualquier circunstancia social objetiva, subjetiva o intersubjetiva, que parte de ese momento incierto de los seres humanos, creativo e innovador, en potencia y cinéticamente necesario en todo cerebro, donde hay un problema complejo y lo materializa en esa complejidad y que puede o no estar representado por otros lugares de aprendizaje y enseñanza (24).

El tiempo de aula es una dinámica que funciona a través de un diálogo interno con uno mismo o con otros actores, o bien un diálogo externo pero que a cada momento activa su “aula-mente-social”, término que significa que la construcción cognitiva tiene como finalidad la transformación social. Con esta posición, se afirma, que los seres humanos aprenden más por su “aula-mente-social” que en el mismo ambiente de aula-escuela, donde el aprendizaje de hecho se diluye por la rigidez del diseño curricular, por su aplicabilidad, currículo oculto, experiencia docente o simplemente por lo que el docente es capaz de enseñar o “transmitir” lo hecho por otro (24).

En el PNFMIC el principal espacio de aprendizaje es la comunidad donde confluyen el individuo, su familia, el medio ambiente, y donde se imbrican los determinantes del estado de salud. Las instituciones de salud se insertan en este marco organizacional de un nuevo Sistema Público Nacional de Salud.

Por último en su ítem número 9 de la Declaración de Locarno se expresa: “Una educación auténtica no puede orientar el conocimiento hacia el único polo exterior del Objeto enterrado bajo centenares de disciplinas de investigación sin orientar al mismo tiempo su interrogación hacia el polo interior del Sujeto. En esta perspectiva, la educación transdisciplinar evalúa de nuevo el papel de la intuición donadora originaria, del imaginario, de la sensibilidad y del cuerpo dentro de la transmisión de conocimientos” (21,22). La formación de valores está explícita durante toda la formación de pregrado del PNFMIC, y a lo largo del aprendizaje permanente del que cada futuro profesional es responsable.

Un reciente pronunciamiento palpable sobre el aprendizaje permanente lo constituye el Proceso de Bolonia, iniciado a partir de la Declaración de Bolonia, acuerdo que en 1999 firmaron los ministros de educación de la Unión Europea en la ciudad italiana homónima. Se trató de una declaración conjunta que dio inicio a un proceso de convergencia que tenía como objetivos facilitar el intercambio de titulados y adaptar el contenido de los estudios universitarios a las demandas sociales. La declaración de Bolonia condujo a la creación del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), un ámbito al que se incorporaron países incluso de fuera de la Unión Europea y que serviría de marco de referencia a las reformas educativas que muchos países habrían de iniciar en los primeros años del siglo XXI (40). Los cambios más sustanciales que se van a producir se pueden sintetizar en tres grandes grupos: las adaptaciones curriculares, las adaptaciones tecnológicas y las reformas financieras necesarias para crear una sociedad del conocimiento (40).

En abril de 2008 el Consejo de Europa y el Parlamento Europeo aprobaron el denominado Marco Europeo de Cualificaciones para el aprendizaje permanente (EQF-MEC). El EQF define los niveles de referencia en términos de resultados de aprendizaje y no en función del propio sistema de aprendizaje, como la formación o las asignaturas que componen un grado. Los resultados de aprendizaje se definen como "expresiones de lo que una persona en proceso de aprendizaje sabe, comprende y es capaz de hacer al culminar un proceso de aprendizaje" y se clasifican en tres categorías (40):

• Conocimientos: teóricos y/o fácticos.
• Destrezas: "cognitivas (uso del pensamiento lógico, intuitivo y creativo) y prácticas (fundadas en la destreza manual y en el uso de métodos, materiales, herramientas e instrumentos)".
• Competencia: responsabilidad y autonomía.
• El EEES implica la instauración de nuevas metodologías docentes, en detrimento de las tradicionales clases magistrales (40):
• Evaluación continua: seguimiento diario al trabajo personal del alumno mediante evaluaciones continuas. Para llevar a cabo la evaluación continua se proponen principalmente dos herramientas: el uso de todas las posibilidades que ofrece Internet y las nuevas tecnologías TIC y las tutorías personales.
• Enseñanza práctica: intervención activa del alumno a través de ejercicios, trabajo en grupo, prácticas profesionales, etc.

Todos los elementos hasta aquí expuestos sobre el PNFMIC, están acordes con las ideas expresadas en estos eventos internacionales.

Este novedoso programa que se ejecuta en Venezuela necesita de varias investigaciones y valoraciones desde múltiples ámbitos, que consoliden su valor dentro de la Educación Médica del siglo XXI.

En la actualidad tanto en los organismos internacionales como en las políticas de educación superior nacionales e institucionales se realizan esfuerzos para que los nuevos diseños curriculares incluyan y se realicen bajo un pensamiento integral, holístico, multidisciplinario, interdisciplinario y hasta transdisciplinario, que formen profesionales con pensamiento crítico, capaces de abordar planteamientos complejos y, sobre todo, que estén preparados para dar respuestas viables, confiables y con equidad a los planteamientos de la realidad (41,42).

Se ha planteado que “el mejor escenario para vislumbrar la transdisciplinariedad son las universidades, son ellas las llamadas a replantearse los nuevos diseños curriculares, formar los nuevos formadores y sobre todo egresar profesionales críticos, capaces de arribar a planteamientos complejos y con el perfil de los profesionales que demanda la sociedad” (41).

Considera el autor que en el PNFMIC, donde la universidad se plantea como “institución y no como edificación”, donde sus límites dejan de ser muros para devenir en una institución sin límites físicos, la comunidad es el escenario propicio donde confluyen los determinantes del estado de salud de las poblaciones y donde se fomenta el pensamiento complejo de los profesores y estudiantes. Es en la comunidad donde el encargo social se hace tangible y deja de ser un simple enunciado declarado en los planes de estudio.


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