Intervención quirúrgica por hernia femoral complicada. Presentación de un caso clínico. Centro Diagnóstico Integral Ud-1 Parroquia Caricuao. Venezuela

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de i grado en cirugía general. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Máster en urgencias médicas. Profesor instructor.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en atención integral a la mujer. Profesor instructor.

RESUMEN

Hernia Femoral o Crural es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal o pelviana por un punto débil del conducto crural debido a un defecto o debilitamiento de la pared abdominal. Es la hernia más común en la mujer y conlleva una elevada incidencia de estrangulación del contenido herniado, mayormente un asa del intestino delgado. Solo una operación quirúrgica puede resolver una hernia femoral. Entre todas las hernias, se presentan en un 2 - 5% de los casos. Se hace visible por encima y por fuera de la sínfisis púbica en la forma de un abultamiento ovalado en la parte superior del muslo, ocasionalmente doloroso.

Además del examen clínico, no es común hacer otros exámenes para diagnosticar una hernia femoral. La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial. Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto. Puede estar ocupada por epiplón y establecer adherencias entre el saco y la víscera que la tornan irreductible.

Palabras clave: Hernia femoral, cavidad, estrangula, irreductible.


INTRODUCCIÓN.

Con el término hernia se conoce la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de la capa musculoaponeurótica de la pared abdominal. El orificio musculopectíneo, que relaciona la región inguinoabdominal y la inguinocrural, es el origen de la hernia inguinal, mientras que la hernia crural se produce por un defecto en la fascia transversalis, exteriorizándose el saco herniario en la región femoral. (1)

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme.

El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por debajo a la región crural. (2-4)

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando así el infundíbulo crural, el cual tiene también forma de un prisma triangular y cuyos límites son: Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:

Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales. La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal. La hernia de Richter; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho. Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias.

Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo. La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal. (5-7)

La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniado no puede ser palpable y raramente reductible. Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Richter. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años. El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectínea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral. (8)

Se consideran factores predisponentes del desarrollo herniario, factores generales, como la edad, falta de ejercicio físico, embarazos múltiples, cirugías previas y reposo en cama, y todas aquellas circunstancias en las que aumenta la presión intraabdominal, como la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica con tos recurrente y el estreñimiento y el prostatismo, por la necesidad de realizar esfuerzos para la defecación o micción. (9)

Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel, que aparecen tardíamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Por el contrario, hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. Para facilitar esto se puede pedir al paciente que haga maniobras de válsala (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.

En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Y la técnica no se modificará sustancialmente. Interesa diferenciar las hernias crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser reparadas por vía preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitándolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. 10)

Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la incarcelación y la estrangulación del saco herniario. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcelado, sino solamente una porción del borde antimesentérico, esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirúrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prácticamente no se usan. (11)

Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos, autólogos (fascia lata o duramadre), o prótesis sintéticas de prolene o marlex. El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación. Se dice que esta incarcelada cuando no se puede reducir, pero no existe compromiso vascular.

La hernia crural se estrangula más frecuentemente que la inguinal. Se dice que está estrangulada cuando existe compromiso vascular y si al intervenir quirúrgicamente el asa no se recupera, hay que practicar una resección intestinal. Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía posterior o vía de acceso preperitoneal suprapúbica (Cheattle Henry), Lotetheissen, vía de acceso inguinal anterior y Cadenat vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoneal cada uno de estos abordajes queda del criterio del cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales. (10,12,13)

La serie más grande publicada proviene del Swedish Hernia Register incluyendo 588 pacientes que fueron tratados en un período de 6 años en 29 centros diferentes, con un promedio de 3,4 por hospital por año. Como resultado de la baja incidencia, hay relativamente pocos estudios clínicos sobre las hernias crurales. La reparación de Mc.Vay, hay numerosas técnicas descritas para la hernia crural. Los abordajes incluyen: transinguinal, infrainguinal, preperitoneal, transperitoneal y con o sin malla. Sólo unos pocos ensayos prospectivos (n < 100) han sido reportados. Tanto un meta-análisis como el Swedish Hernia Register tienen insuficiente poder estadístico para determinar la superioridad de la malla sobre las reparaciones basadas en los tejidos. El abordaje bajo, usando un tapón de malla ha ganado popularidad debido a su simplicidad y corto tiempo operatorio. No hay aún grandes ensayos prospectivos que permitan establecer un estándar para los resultados a largo plazo.

El Shouldice Hospital se especializa en el tratamiento de las hernias de la pared abdominal y realiza más de 7.500 reparaciones por año. Aunque las hernias crurales representan sólo el 2,1% de las reparaciones, el volumen acumulado representa una experiencia sin precedentes. Varios reportes han documentado la evolución del abordaje de Shouldice a las hernias crurales. Un reporte de 2.105 reparaciones infrainguinales con sutura para las hernias crurales, realizadas entre 1967 y 1983 encontró una tasa de recidiva del 2% después de la reparación primaria y del 9,4% después de la reparación de una recidiva. En el seguimiento alejado subsiguiente, se encontraron más recurrencias, provocando un cambio hacia el abordaje anterior. Además, la reconstrucción con malla protésica se incorporó en el algoritmo de tratamiento para indicaciones específicas. Una revisión subsiguiente de 1.048 reparaciones por vía anterior mediante sutura en un período de 8 años, halló una tasa de recidiva del 3,1%. En la actualidad, el abordaje preferido para las hernias crurales es la reparación inguinal completa. La misma combina una reparación con sutura transinguinal del defecto crural, con la reconstrucción de Shouldice del piso inguinal.

Las mallas protésicas son usadas selectivamente si hay insuficiente tejido para una reconstrucción libre de tensión o en situaciones específicas. El abordaje infrainguinal con un tapón de malla es usado con moderación, sólo si hay una reparación previa intacta de hernia inguinal. El propósito de este estudio clínico prospectivo fue establecer los resultados a largo plazo de este abordaje para la reparación de la hernia crural. (14)

Se han desarrollado diversas técnicas para la reparación quirúrgica de la hernia crural. La técnica con plug de Lichtenstein por vía crural ha permitido obtener un menor índice de complicaciones y recidivas, así como una recuperación temprana de las actividades habituales del paciente. (15,16)

En las hernias crurales la colocación de un tapón de malla es el procedimiento de elección (81%). Esta permite una reparación segura que no requiere suturas en los tejidos adyacentes a la vena femoral. El cierre por técnicas clásicas solo es preferido por el 15% de los encuestados. Un 58% prefiere el tapón cilíndrico macizo de polipropileno y el 23% un cono de dicho material (gráfico 27); Además el 77% sostiene que la medida del tapón debe ajustarse siempre a la medida del orificio herniario. Será mayor si hemos tenido que abrir algo el ligamento de Gimbernat y en los sacos crurales recidivados. (17)

Presentación del caso.

Se trata de un paciente de 45 años de edad del sexo femenino, con antecedentes de tener una hernia crural hace 4 años. Nos refiere que hace 3 días después de realizar un esfuerzo físico notó un aumento de volumen de forma brusca en la región inguinocrural, instalándose inmediatamente un dolor de moderada intensidad, que no se aliviaba totalmente con analgésicos, ni con el reposo, aumentado gradualmente con el decursar del tiempo a tipo cólico, irradiándose a nivel del hemiabdomen inferior (hipogastrio), además de acompañarse, de nauseas y vómitos en número de 4 al día, no muy abundantes líquidos con restos de alimentos, así como decaimiento, mareos, con este cuadro acude al cuerpo de guardia ingresándose para tratamiento quirúrgico urgente, en el servicio de Cirugía del Centro Diagnóstico Integral de la Parroquia Caricuao, UD-1 municipio Libertador. Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Marzo, 2010

Datos positivos al examen físico.

Al ingreso:
Mucosas. Ligeramente secas.
Aparato cardiovascular. Ruidos cardiacos taquicárdicos, no se auscultan soplos, frecuencia cardiaca: 100.
Abdomen. Que sigue ligeramente los movimientos respiratorios, contracturado y doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de hipogastrio con reacción peritoneal, percusión dolorosa en hipogastrio específicamente en fosa iliaca derecha, a la auscultación ruidos aumentados en intensidad y frecuencia.
Región crural derecha. Se observa aumento de volumen de 10 cms con signos flogísticos, doloroso a palpación de consistencia dura, que no se reduce ni manual ni espontáneamente con el reposo, se ausculta ruidos hidroaéreos, no late ni sopla.

Exámenes complementarios de laboratorios.

Se le realizan todos los necesarios para una intervención quirúrgica urgente, aunque solamente vamos a describir los positivos.
Leucograma. Leucocitos 15.6 x10 g/L
Polimorfonucleares. 0.90l/L
Exámenes imagenológicos.
Rx de abdomen simple. Se observan niveles hidroaéreos de forma organizada correspondiente al intestino delgado.
EKG. Taquicardia sinusal.

Discusión del caso

Una vez realizado el diagnóstico positivo que es clínico (hernia femoral complicada) dado por lo antes expuesto del cuadro sintomático, examen físico y exámenes complementarios, se decide su ingreso para intervención quirúrgica de urgencia, previa a la corrección del desequilibrio hidromineral y electrolítico, se comienza con la antibioticoterapia del tipo de las cefalosporina y el metronidazol. Existen diferentes técnicas, como la que se realiza por vía posterior o vía de acceso preperitoneal suprapúbica (Cheattle Henry), Lotetheissen. (vía de acceso inguinal anterior) y Cadenat (vía femoral) cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. En este caso se realizo la técnica de Cadenat (vía femoral), utilizando malla o prótesis de prolene o polipropileno forma de tapón o plug.

Tratamiento quirúrgico.

Paciente con anestesia general endotraqueal, en decúbito supino previa asepsia y antisepsia con yodopuvidona y alcohol. Se le colocan paños de campos se realiza incisión oblicua por vía femoral, se realiza un pequeño corte a ligamento de Gimbernat para poder liberar saco, posteriormente se abre saco cuyo contenido es intestino delgado íleon (de color oscuro y con líquido de color vinoso con olor fétido que es característico del compromiso vascular), unos 10 cms próximo a la válvula ileocecal, por lo cual se le realiza laparotomía abdominal, incisión paramedia derecha llegando por planos a cavidad y se observa que el que el segmento intestinal afectado llega hasta aproximadamente 5 cms de la válvula ileocecal y es no viable, por lo que se procede a realizar la resección intestinal con anastomosis termino-terminal, en dos planos y, por la proximidad a la válvula, se decide colocar sonda de ileostomía transcecal de forma temporal para proteger la sutura intestinal, la cual se coloca realizando previamente apendicetomía.

Ampliamos una incisión de 1cms aspiramos el contenido e introducimos una sonda rectal # 36 rebasando unos 5cms después de la sutura, fijamos la sonda con doble bolsa de señora de cromado 0 y la exteriorizamos a través de un túnel practicado en fosa iliaca derecha. Fijamos el ciego con cromado al peritoneo, fijamos la sonda a la piel, y se coloca a bolsa colectora, se repara la hernia crural colocando un tapón o plug de malla o prótesis de prolene fijándola la ligamento de Cooper y al de Poupar sobrepasando 2 cms para cubrir el defecto.

Comenzamos la vía oral a las 24 horas, retiramos la sonda a los 11 días, el orificio se cerró a los 5 días, no hubo complicaciones y su evolución fue satisfactoria. Se le egresó a los 12 días y con seguimiento por consulta.

CONCLUSIONES.

Podemos aseverar el mayor por ciento de las hernias crurales aparecen del lado derecho y afecta principalmente a las mujeres, las complicaciones más frecuentes son la incarcelación y estrangulamiento. El diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica precoz contribuyen a disminuir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. La técnica con plug de Lichtenstein ha permitido obtener un menor índice de complicaciones y recidivas, así como una recuperación temprana a las actividades habituales del paciente por lo cual su empleo debe considerarse como tratamiento de elección en las hernias crurales que se intervienen tanto de forma urgente como electiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers' handbook; [monografía en Internet] Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2002 [citado 13 de mayo de 2005] Disponible en: http://www.sign. ac.uk
2. Eubanks WS. Hernias. En: Townsend, C ed. Sabiston: Tratado de patología quirúrgica. 16ª ed. México: Mc.Graw-Hill Interamericana, 2003. P.898-917.
3. Grau Talens EJ, Vinagre Velasco LM, Téllez Peralta F. Anatomía quirúrgica de la región inguinal. Criterios de importancia quirúrgica. En: Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila Dorta D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán. 2002. p.155-64.
4. Sánchez Estella R. Hernia femoral o crural. En: Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila Dorta D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán. 2002. p.197-209.
5. Carbonell Tatay F. Clasificación de las hernias inguinales. En: Carbonell Tatay F ed. Hernia Inguinocrural. Madrid: Ethicon; 2001: Asociación Española de Cirujanos. 2001; p.135-45.
6. Grau Talens EJ, García Olives F, Giner Nogueras M. Hernia inguinal primaria. En: Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila Dorta D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán. 2002; p.165-87.
7. Appendix C.4. General Surgery: Inguinal Hernia Literature Review. En: Western Canada Waiting List Proyect. From Chaos to Order: Making Sense of Waiting List Project. [monografía en Internet] marzo 31, 2001 [citado 12 abril de 2005]. Disponible en: http://www. wcwl. org/media/ pdf/library/ final_ reports.8.pdf
8. Read RC. Recent advances in the repair of groin herniation. Curr Probl Surg. 2003; 40(1):13-7
9. Sociedad Valenciana de Cirugía. Consenso entre cirujanos. Cirugía de la pared abdominal. Valencia: Sociedad Valenciana de Cirugía. 2000.
10. Moreno Egea A, Aguayo Albasini JL, Morales Cuenca G, Torralba Martinez JA. Hernioplastias sin tensión por vía anterior. Atlas de técnicas quirúrgicas protésicas para el tratamiento de la hernia inguinal. [revista en Internet] Arch Cir Gen Dig. 2003 [citado 19 de diciembre de 2005]; Disponible en: http://www. cirugest.com
11. Librero J, Peiró S, Bernal-Delgado E, Rivas F, Martínez N, Sotoca R, Ridao, M, Castaño, E, por el grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red IRYSS. Variaciones en intervenciones de Cirugía General en el Sistema Nacional de Salud. Atlas var. práct. méd sist nac salud. 2005.
12. Cabrera Romero G. Hernias.. 2010. Disponible en: http: //www.sisbib. unmsn.edu.pe
13. Carbonell Tatay A. Caso clínico. Conducta a seguir anta una hernia crural irreductible. 2008. Disponible en: http:// www.portalesmedicos.com
14. Chan G, Chan C-K. Hernia crural: reparación con tejido y con malla. Shouldice Hospital. JAm Coll Surg 2008; 207:360-367.
15. Die Trill J, Fresneda Moreno V, Rodríguez G, Lerma A, Mena A. Es la técnica de Lichtenstein adecuada para el tratamiento de la hernia crural complicada. Rev Cirugía Española. 2003,p 104 – 107.
16. Porreo JL, Sánchez Cabezudo C, Bonachía O, López Buenadicha, Sanjuánbenito A, Hidalgo M. Hernia inguino- crural: Estudio multicéntrico sobre técnicas quírurgicas. Servicio de Cirugía General. España. Cir Esp. 2005;78:45-9.
17. Morcote Valdivieso E. Cirugía de la pared abdominal. Hospital de Vinaros. Servicio de Cirugía. España. 2000. Disponible en:http://. www. svcir. org /documents/ consenso.