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Hiperdoncia multiple por supernumerarios. Revision del tema a proposito de un caso clinico
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Autor: Dr. Oscar Norberto García-Roco Pérez
Publicado: 7/05/2010
 


La presencia de supernumerarios se ha clasificado dentro del grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y contribuye al establecimiento de una maloclusión. La prevalencia de estos dientes varía entre 0,1 y 3% y de allí su importancia, ya que es posible que entre nuestros pacientes, tanto adultos como niños, existan casos similares. El diagnóstico temprano a través de un examen clínico y radiográfico de rutina, evita y explica una serie de complicaciones: dientes que no han erupcionado o que están retrasados en su erupción, rotaciones, desplazamientos dentales, exfoliaciones prematuras, etc.


Hiperdoncia multiple por supernumerarios. Revision del tema a proposito de un caso clinico .1

Hiperdoncia múltiple por supernumerarios. Revisión del tema a propósito de un caso clínico.

Dr. Oscar Norberto García-Roco Pérez. Médico-Estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica + Dental. Gran Canaria. España.

RESUMEN:

La presencia de supernumerarios se ha clasificado dentro del grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y contribuye al establecimiento de una maloclusión. La prevalencia de estos dientes varía entre 0,1 y 3% y de allí su importancia, ya que es posible que entre nuestros pacientes, tanto adultos como niños, existan casos similares. El diagnóstico temprano a través de un examen clínico y radiográfico de rutina, evita y explica una serie de complicaciones: dientes que no han erupcionado o que están retrasados en su erupción, rotaciones, desplazamientos dentales, exfoliaciones prematuras, etc.

El plan de tratamiento sugerido es la exodoncia, aunque dependerá de cada caso en particular. Se presenta un caso clínico que fue atendido en la Clínica + Dental de Gran Canaria, España.

PALABRAS CLAVE: Dientes Supernumerarios, Hiperdoncia, Diente suplementario, Tratamiento quirúrgico.

SUMMARY:

Supernumerary teeth are in the group of dental local factors that affect normal development and help malocclusion. It is important to present this case, since the incidence of supernumerary teeth is 0. 1-3% and therefore it is possible that among our patients, adults and children, we have similar cases. The early diagnosis thought a rutinary clinical and radiographic exam avoid several complications: retained teeth, dental rotations and displacement, premature exfoliations, etc. The suggested treatment plan is the exodontia, although it will depend of the patient. A clinic case of a patient of the Clinic + Dental of Gran Canaria, Spain is presented.

KEYWORDS: Supernumerary teeth, hyperdontia, Supplementary teeth, Surgical treatment.

INTRODUCCION

La fórmula dentaria en el ser humano varía según la edad del individuo, a los 3 años es de 20 dientes, a los 6 años es de 24 dientes, a los 12 años aumenta a 28 dientes y a los 16 años (edad que puede variar) se eleva a 32 dientes (1). El conteo debe incluir no solo los dientes que se ven clínicamente sino los que se están desarrollando, o no, dentro de los maxilares.

Las anomalías de número de la fórmula dentaria constituyen una alteración relativamente común en la población. Su diagnóstico y tratamiento adecuado repercuten en la estabilidad oclusal de los pacientes y su detección precoz es de vital importancia en el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de la entidad (1-3)

Para aumentar los conocimientos que nos permitan solucionar estas anomalías realizamos la presentación de este caso de hiperdoncia con supernumerarios múltiples no asociados a síndrome y una revisión bibliográfica del tema que abarca aspectos relacionados con su clasificación, etiología, frecuencia y plan de tratamiento, para enfrentar esta problemática en la comunidad, ya que es el odontólogo general el encargado de reconocerlas y darles la mejor solución posible para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

DEFINICIÓN

La hiperdoncia es el aumento del número de dientes de la fórmula dentaria. Dentro de la hiperdoncia se incluyen los dientes suplementarios y los accesorios. Los dientes suplementarios son dientes adicionales que conservan la morfología del grupo a que pertenecen y se encuentran frecuentemente a nivel de los incisivos laterales superiores. Los dientes accesorios son dientes adicionales de forma arbitraria y son más comunes que los suplementarios (4,5)

Existen tres tipos de hiperdoncia:

Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario.
Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias. Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de la serie anterior y premolar, y no se asocian a ningún síndrome.
Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de Gardner, querubismo, síndrome de Fabry, síndrome Hallemann-Strieff (6,7).

ETIOLOGÍA:

La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia (2). Las dos teorías más aceptadas son: la teoría de la hiperactividad de las células epiteliales embrionarias y la teoría de la escisión del folículo dental (3,4).

Dentro de sus causas están:

La herencia ya que se han observado familias con tendencia a la hiperdoncia.
Regresión filogenética, por un retorno a los antropoides, que tenían formulas dentarias con mayor número de dientes.
Anomalías de desarrollo dadas por una hiperactividad del epitelio embrionario.

Por su parte Kangowska-Adamczÿk y Karmariska (7) refieren que el factor genético es importante en la etiología de los dientes supernumerarios. Otros autores suponen la existencia de un gen autonómico dominante, mientras que otros creen que se encuentra ligado al sexo.

CLASIFICACIÓN.

Canut (6) y Moyers (3) distinguen tres tipos de dientes supernumerarios en la dentición permanente:

Diente suplementario: diente extra de morfología y tamaño normal. Suponen un aumento del material dentario y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores extras o como incisivos inferiores; y en dentición primaria en los incisivos centrales.

Diente cónico: diente con corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis. El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

Diente tuberculado: diente con tubérculo o invaginado. Su desarrollo es tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición. Se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores y normalmente impiden su erupción. Puede ser unilateral o bilateral. Pueden presentarse también en la zona molar, especialmente del maxilar superior. Generalmente presentan un tamaño reducido y no suelen presentar la morfología típica de los molares. Se localizan en la cara vestibular de los molares a nivel de los espacios interdentarios.

En algunas ocasiones, como la más adelante presentada, se pueden observar cuatro molares, sobre todo en el maxilar superior; este cuarto molar se conoce como distomolar.

EPIDEMIOLOGÍA

Existe una diversidad de estudios en distintas poblaciones sobre supernumerarios, por lo cual, se encontrarán numerosos índices sobre su existencia, predilección por algún maxilar, tipo de dentición, lugar y género.

Se puede afirmar que la presencia de supernumerarios en la dentición permanente, en general, oscila entre el 0.1% y el 3.8% (1-9).

Al analizar la presencia de dientes supernumerarios entre los tipos de dentición, se observa que la mayoría de los casos se encuentran en la dentición permanente (3,4,7,9,10,11). La proporción permanente: primario es de 5:1 (3).


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Tienen predilección por el maxilar, en un 90-98 % de los casos (3,4,5,13). La premaxila es el lugar donde más se han observado (3,4,13) con un rango del 89.6-98% (3,11), y sobresale su presencia en la línea media en un 25% (11,12).

Los dientes supernumerarios se aprecian casi el doble de veces en hombres que en mujeres, proporción 2:1 (3,11).

Puede aparecer más de un diente supernumerario en un mismo individuo. Los dientes supernumerarios múltiples generalmente son característicos de algunos síndromes como la displasia cleidocraneal y el síndrome de Gardner.

Según la frecuencia de aparición, los dientes supernumerarios más comunes son (3,14):

1. Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens).
2. Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar: según Martínez y cols., el 76% son más pequeños que el tercer molar y de forma redondeada o cónica.
3. Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual de las molares superiores).
4. Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer. El diagnóstico generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.
5. Incisivos laterales superiores.
6. Cuarta molar inferior.
7. Premolares superiores (15).

DIAGNÓSTICO.

Muchos supernumerarios son asintomáticos y son descubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiográfico de rutina.

Se pueden apreciar dientes en exceso, malposición dentaria y problemas oclusales diastemas localizados, retenciones dentarias o retraso en la erupción. Rizolisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes. Desplazamiento dental y pérdida de vitalidad dental (1-14).

La radiografía nos permite corroborar el diagnóstico en aquellos casos en que el supernumerario no ha hecho erupción; son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico. Los métodos radiológicos más utilizados son: radiografía panorámica extraoral (ortopantograma), radiografía periapical y oclusal. Mattick, Taylor y Ferguson tras realizar estudios comparativos de las radiografías intraorales con panorámicas, llegan a la conclusión de que una radiografía panorámica será el mejor método de diagnóstico (3, 16).

En los casos muy difíciles de poder localizar un supernumerario y en aquellos casos de connotaciones terapéuticas importantes, el TAC es útil para saber la ubicación exacta en los tres planos del espacio (3).
El diagnostico diferencial se realiza con: Odontomas, tumor adenomatoide, cementoblastoma, etc (4,13,17).

TERAPÉUTICA

El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes vecinos y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral individual (4).

La terapéutica generalmente implica la extracción del diente supernumerario, en suplementarios debe valorarse ambos dientes y extraer el de peor posición. En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico para reposicionarlo y tratar las malposiciones de los dientes adyacentes (3).

La extracción precoz de un diente supernumerario, brinda al diente normal en desarrollo mejor oportunidad de erupcionar en su posición normal. Aplazar el tratamiento puede ocasionar el desplazamiento, rotación o retención del diente normal, y permitir que los dientes vecinos migren al espacio conforme erupcionan. El potencial eruptivo del diente normal es menor cuanto más tarde se extraiga el supernumerario. No obstante las opiniones varían, para Koch y Shwartz, la extracción precoz de un supernumerario (antes de los 10-12 años) no debe realizarse para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando. Estos autores no recomiendan la extracción precoz a menos que el supernumerario esté produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya evidencia de formación de un quiste. Otros autores coinciden con Koch y Shwartz, en que es preferible el control de los supernumerarios, cuando son asintomáticos y no dañan ninguna estructura vecina, a la extracción. Sin embargo, al seguir esta tendencia de tratamiento, varios estudios evidencian complicaciones, tales como la pérdida de longitud de arcada (2, 3, 5, 9, 13).

Otros autores como Hogstrom y Andersson, consideran que la extracción precoz de los supernumerarios no afecta al desarrollo radicular, ni a la fuerza eruptiva de los dientes adyacentes (3,16).

La no extracción de un supernumerario retenido puede desarrollar quistes (4,17).

CASO CLÍNICO.

Paciente de 27 años de edad, sexo femenino, raza negra, no refiere enfermedades sistémicas ni medicación actual. Acude a la Clínica + Dental de Gran Canaria, por malposición dentaria y halitosis, con dificultades para una correcta higienización. Hábito de onicofagia.

Al examen clínico se observa (Figura 1)

• leve y generalizada inflamación de las encías, que se manifiesta con cambios de coloración.
• ausencia clínica de 13,15, 38 y 48
• presencia de 18 y 28 normalmente erupcionados.
• presencia de supernumerarios entre 12-14 (sus dimensiones, morfología y color impresionan tratarse de un diente permanente) y 23-24 (palatino)
• presencia de resto radicular de 34
• ruido articular bilateral sin sintomatología
• no presenta guía canina del lado de trabajo derecho. 

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Figura 1. Aspecto clínico, se observan algunas de las múltiples anomalías dentarias.

En la radiografía panorámica se observó (Figuras 2,3 y 4):

• Presencia de diente incluido: 13
• Imágenes radiopacas compatibles con restauraciones metálicas.
• Presencia de supernumerarios localizados distalmente al 18 y 28, palatino entre 23 y 24 (dientes suplementarios) y vestibular entre 12-14 (diente accesorio)
• Resto radicular del 15 y 34.
• Posible agenesia de 38 y 48 (al interrogatorio la paciente niega exodoncia previa de los mismos).


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Figura 2. Radiografía panorámica. 

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Figura 3. Detalle sector izquierdo de la radiografía panorámica, se observa la presencia de un cuarto molar y premolar suplementario, por palatino de 23-24. 

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Figura 4. Detalle sector derecho de la radiografía panorámica, se observa la presencia de un cuarto molar, resto radicular de 15 y 13 retenido en relación con diente dismórfico con marcada reabsorción radicular compatible con supernumerario accesorio.

Plan de tratamiento:

• exodoncia de los distomolares a 18 y 28, del premolar ubicado palatinamente a 23-24. (Figura 5)
• exodoncia de los restos radiculares de 15 y 34.
• exodoncia del supernumerario accesorio entre 12 y 14, en relación con 13 retenido y con marcada reabsorción radicular.
• tratamiento ortodóntico-quirúrgico para guiar la erupción del canino retenido, alineación y nivelación. 

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Figura 5. Aspecto clínico de ambos cuartos molares extraídos y premolar superior izquierdo suplementario.

NOTA: La paciente abandonó el plan de tratamiento una vez cumplida la primera etapa directamente relacionada con el motivo de consulta por estar satisfecha con los resultados obtenidos.

CONSIDERACIONES FINALES.

1. Los supernumerarios se observan con mayor frecuencia en la dentición permanente (0.1%-3.8%). La proporción permanente primaria más aceptada es de 5:1. Son más comunes en hombres que en mujeres.
2. El lugar de predilección por los supernumerarios es el maxilar superior (90-98%), donde la premaxila es el lugar más afectado.
3. La etiología exacta de los supernumerarios es desconocida. Las dos grandes tendencias explicativas son: hiperactividad de las células epiteliales embrionarias (en donde la teoría de hiperactividad de la lámina dental es más aceptada) y escisión del folículo dental (en donde la teoría de la dicotomía es más aceptada).
4. El tratamiento de elección para supernumerarios es la extracción. El tiempo para realizar la exodoncia ha sido muy debatido. El manejo de supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes y estructuras vecinas, edad del paciente, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral.
5. El presente caso se consideró de interés por tratarte de una fémina adulta con supernumerarios múltiples en maxilar, tanto del tipo suplementario como accesorio, no asociados a síndrome y que involucran a varios grupos dentarios de forma bilateral y relativamente simétrica.

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