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Revision medica sobre meningoencefalitis
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Autor: Yenier Jiménez Hernández
Publicado: 10/05/2010
 


Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar, mediante la caracterización, la situación en Cuba y el Mundo con respecto a la temática de la Meningoencefalitis. Es un proceso inflamatorio de las leptomeninges, del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo y del parénquima cerebral. El diagnóstico bacteriológico de estos gérmenes se basa en la morfología colonial y celular, producción de pigmentos, caracteres bioquímicos y cromatografía de gas líquido además pruebas enzimáticas. La morbimortalidad por la enfermedad meningocócica en Cuba disminuyó notablemente después de la introducción de la vacuna VA-MENGOC-BC, aunque se han reportado casos después de la administración de dicha vacuna.


Revision medica sobre meningoencefalitis .1

Revisión médica sobre meningoencefalitis.

Yenier Jiménez Hernández. Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos.
Yanet Pintado Machado. Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos.

Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

RESUMEN:

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar, mediante la caracterización, la situación en Cuba y el Mundo con respecto a la temática de la Meningoencefalitis. Es un proceso inflamatorio de las leptomeninges, del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo y del parénquima cerebral. El diagnóstico bacteriológico de estos gérmenes se basa en la morfología colonial y celular, producción de pigmentos, caracteres bioquímicos y cromatografía de gas líquido además pruebas enzimáticas. La morbimortalidad por la enfermedad meningocócica en Cuba disminuyó notablemente después de la introducción de la vacuna VA-MENGOC-BC, aunque se han reportado casos después de la administración de dicha vacuna.

Palabras clave: Meningoencefalitis; incidencia patogenia complicaciones.

INTRODUCCIÓN:

La meningitis bacteriana ha sido reconocida desde hace varios siglos, en la literatura médica mundial, como un gran síndrome. Las primeras descripciones datan del siglo XVI, pero fue Viesseux quien en 1805 asoció esta patología con un cuadro de características epidémicas, asociada a la presentación de un exantema purpúrico, conocido como fiebre purpúrica maligna. (1)

Se acepta que la meningoencefalitis es un proceso inflamatorio de las leptomeninges, del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo y del parénquima cerebral secundario a múltiples causas, pero en el 90% de los casos obedece a una infección.

Existen gran variedad de microorganismos capaces de provocar episodios de meningitis bacterianas en la comunidad pero se estima que Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae son responsables de aproximadamente el 80% de todos los casos en el mundo. (1)

Estudios recientes coinciden en señalar que, hasta el momento Neisseria meningitidis del serogrupo A, B, C y más recientemente el serogrupo W-135 son los microorganismos que con mayor frecuencia provocan epidemias, alcanzando tasas de hasta 10 x 100.000 habitantes.

Otros agentes importantes no causan epidemias, pero son responsables de un gran número de casos, como Haemophilus influenzae tipo B, que hasta el advenimiento de las vacunas conjugadas era considerado la causa más frecuente de meningitis en niños menores de 5 años, alcanzando tasas elevadas de 20 a 60 x 100.000 habitantes, fundamentalmente en países subdesarrollados. Por otra parte Streptococcus pneumoniae puede causar tasas de infecciones de 1 a 2 x 100.000 habitantes en los países desarrollados, y de hasta 20 x 100.000 en los subdesarrollados.

A pesar de los notables avances en Salud Pública y en los métodos de diagnóstico y tratamiento de las últimas dos décadas, las infecciones bacterianas del sistema nervioso central continúan representando un gran desafío para la salud y la vida de muchos pacientes.

La aparición brusca de la sintomatología y un desenlace fatal en pocas horas o la permanencia de graves secuelas neurológicas, que pueden afectar entre el 25 y el 50% de los sobrevivientes, condicionan el gran impacto social de estas enfermedades y provocan que la población solicite medidas de prevención y control.

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) continúan siendo un motivo frecuente de hospitalización a escala internacional, tal es el caso de la meningoencefalitis bacteriana que tiene una incidencia anual de 2.5 casos x 100.000 habitantes en los países industrializados, pudiendo llegar a 40-45 casos x 100.000 habitantes en las naciones menos desarrolladas; se presenta con frecuencia en niños pequeños, en los que puede alcanzar altas cifras de letalidad (entre 30 y 40%).

Se reporta en la literatura que las infecciones producidas por los tres patógenos nombrados anteriormente, pueden alcanzar una alta letalidad que oscila entre el 50 y el 60% para Streptococcus pneumoniae, mientras que para Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae se estima entre un 10-50% y un 5-20% respectivamente, dependiendo de la región geográfica, la edad del paciente, los factores predisponentes y las características del agente; estas últimas relacionadas con la aparición de cepas virulentas y multirresistentes, que agravan la situación epidemiológica de la enfermedad. (1)

En los últimos años la epidemiología de esta enfermedad ha sufrido notables cambios, relacionados con la aplicación de la vacuna en personas susceptibles a las bacterias que con mayor frecuencia causan la meningoencefalitis.

Nuestro país no se aparta de las variaciones internacionales en cuanto a la epidemiología, la clínica y el diagnóstico de las meningoencefalitis bacterianas, de hecho se han producido modificaciones en la frecuencia de aislamientos de las bacterias implicadas en el mayor número de episodios, así como en el manejo terapéutico de los enfermos.

Se han producido modificaciones en la frecuencia de aislamientos de las bacterias implicadas en el mayor número de episodios, así como en el manejo terapéutico de los enfermos.

En Cienfuegos no se ha realizado un estudio que aborde esta enfermedad integrando aspectos epidemiológicos y microbiológicos, tanto en niños como en adultos, lo que constituye la novedad y uno de los aportes de la presente investigación.

La identificación de los patrones de comportamiento de la meningoencefalitis bacteriana y de los microorganismos causantes permitiría un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y eficaz.

La familia Veillonellaceae está formada por cocos gramnegativos, anaerobios, los que se integran en tres géneros: Veillonella, Megasphaera y Acidaminococcus. Estos gérmenes se reportan rara vez como patógenos humanos significativos, forman parte de la flora normal del hombre, especialmente de la boca, aparato respiratorio, intestino grueso y conjuntiva. El género Veillonella incluye varias especies: Veillonella parvula, Veillonella dispar, Veillonella caviae, Veillonella rodentium, Veillonella ratti, Veillonella cricetti y Veillonella montpellerensis. La más observada en nuestras clínicas es Veillonella parvula, el resto de las especies fueron designadas a partir del año 1982. (4)

La literatura revisada reporta hallazgos de Veillonellas en pacientes con colitis ulcerativa y en casos con mega esófago de causa chagásica. (4)

Estudios realizados en Irlanda (5), Canadá (6) y Francia (3) señalan a las especies Veillonella parvula, Veillonella dispar y Veillonella montpellerensis como causantes de endocarditis en pacientes con prótesis valvulares.

El diagnóstico bacteriológico de este germen se basa en la morfología colonial y celular, producción de pigmentos, caracteres bioquímicos (fermentación de carbohidratos), pruebas enzimáticas (oxidasa, catalasa, reducción de nitratos a nitritos, sensibilidad a discos de antimicrobianos (Vancomicina, Kanamicina y Colistín) y cromatografía de gas líquido. (4)


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El género Pseudomonas, está integrado por una gran variedad de especies que habitan en el suelo y las aguas estancadas, algunas forman parte de la flora residente del intestino de varias especies de animales y del hombre. 1-3 Ciertas especies son patógenas para el hombre. 7 Dentro del género Pseudomonas, la especie aeruginosa constituye el patógeno más importante, teniendo en cuenta la cantidad y tipos de infecciones (invasivas y toxígenas) que produce, así como la morbilidad y mortalidad que ocasiona. Otras especies como Pseudomona cepacia, causan enfermedades con menos frecuencia.

Pseudomona cepacia se ha asociado, en los últimos años, con infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística; los aislamientos de este microorganismo muestran la elaboración de enzimas proteasa y lipasa, y se estudia el papel de estos factores en la producción de enfermedad y el carácter de este agente como patógeno verdadero o como marcador de daño pulmonar severo. (7)

Los brotes asociados con Pseudomona cepacia están relacionados con el uso de anestésicos, sustancias antisépticas, y desinfectantes contaminados, así como de soluciones parenterales. Pueden ocurrir pseudobacteriemias cuando se contaminan antisépticos aplicables a la piel. La adquisición de infecciones en la comunidad es rara, excepto en 2 casos reportados: endocarditis por el abuso de drogas intravenosas y dermatitis entre tropas militares adiestradas en áreas pantanosas. Pseudomona cepacia es imposible erradicarla de los pulmones de los pacientes con fibrosis quística en los cuales produce una infección aguda fulminante, probablemente debido a la alta resistencia de este microorganismo a los agentes antimicrobianos. Otras especies se comportan como patógenos oportunistas, con una elevada resistencia antimicrobiana. (7)

En relación con el tratamiento, de forma general está bien establecido que en este tipo de infecciones es necesario emplear fármacos de forma combinada, porque se puede desarrollar resistencia cuando se usan de forma única. Deben utilizarse penicilinas activas contra este tipo de agente como: ticarcilina, mezlocilina, piperacilina; combinadas con un aminoglucósido como gentamicina, tobramicina, amikacina. Otros medicamentos eficaces son: aztreonam, imipenem, quinolonas (ciprofloxacina) y cefalosporinas (ceftazidima y cefoperazona).

En la actualidad se describe la emergencia de la resistencia de este tipo de infecciones; frente a los agentes antimicrobianos. En el caso de Pseudomonas aeruginosa y otras especies patógenas para el hombre, ocurre con todos los antibióticos, es decir, aislamientos que son inicialmente sensibles podrían transformarse en resistentes dentro de los 3 o 4 días posteriores a la iniciación de la terapia antimicrobiana. (7)

Los Streptococcus de importancia médica incluyen un conjunto de especies como, Streptococcus pyogenes, bovis, pneumoniae, Streptococcus grupos C y G, viridans y Streptococcus B hemolítico del grupo B, (Streptococcus agalactiae) cuya especie es la que nos ocupa.

Esta bacteria fue reportada por primera vez como patógeno humano en el año 1935 por Fry, quién describió tres casos fatales de sepsis puerperal, resaltando su infrecuencia. En la década de 1960, diferentes autores señalaron que la enfermedad debida a este microorganismo podía ser más frecuente que lo referido hasta el momento.

En la década del 70 Streptococccus agalactiae toma importancia, especialmente en Estados Unidos y Europa, al comprobarse que, a pesar de formar parte de la flora indígena de la vagina, uretra y tractus genitourinario y gastrointestinal humano, está estrechamente relacionado con la enfermedad infecciosa perinatal tanto en puérperas como en recién nacidos. (9)

Alrededor del 9% de las parturientas y los neonatos presentan Streptococcus agalactiae en sus gargantas y pezones e incluso se conocen índices de 25% de portadores en ombligos de recién nacidos. Las embarazadas colonizadas con Streptococcus agalactiae pueden transmitir de manera vertical esta bacteria a sus hijos, favoreciendo el desarrollo de una infección neonatal temprana. La prevalencia de colonización es variable entre el 5 al 30%, en dependencia del país, la edad y las técnicas de recolección de muestras. Diferentes autores manifiestan que la sepsis neonatal y la meningoencefalitis constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad neonatal, con una incidencia que oscila entre 1 y 10 casos por cada 1000 nacidos vivos y una mortalidad de 10 al 40%. (9)

Las tasas de secuelas neurológicas por Streptococcus agalactiae, condujeron a que el Centro de Enfermedades Transmisibles de Atlanta (CDC), el Colegio Americano de Obstetricia y la Academia Americana de Pediatría, sugirieran en consenso, que el personal de atención de salud materna y neonatal debe adoptar una estrategia para la prevención de la sepsis neonatal por este germen así como la ejecución de estudios costo-beneficio para definir la validez de las acciones de prevención frente a esta bacteria. (9)

En la literatura revisada del país, no se encontraron reportes acerca del hallazgo de Streptococcus agalactiae en neonatos afectados por meningoencefalitis a este germen. Ante la gravedad de la aparición del cuadro neurológico en recién nacidos y la infrecuencia del aislamiento de Streptococcus agalactiae con esa localización anatómica en nuestra provincia, decidimos presentar el caso de un neonato afectado de meningoencefalitis bacteriana por este microorganismo.

OBJETIVOS:

General:

Caracterizar la Meningoencefalitis como enfermedad infecciosa.

Específicos:

1. Identificar los principales agentes patógenos que influyen en la infección por Meningoencefalitis.
2. Determinar la incidencia mundial de casos infectados por estos agentes infecciosos y su repercusión en la salud de la población.
3. Argumentar la fisiopatología de este tipo de infección en el sistema nerviosos central, y la influencia en los diferentes sistemas y aparatos.

DESARROLLO:

El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia de los herpesvirus. Es un virus ADN que afecta únicamente a los seres humanos y que es capaz, como el resto de los virus herpes, de causar infección primaria, quedar en estado latente y reactivarse posteriormente. Es la causa más común de infección intrauterina y puede también ser transmitido al recién nacido durante el período neonatal. (2)

La infección por el citomegalovirus (CMV) es extraordinariamente frecuente y normalmente asintomática; sin embargo, la incidencia y los cuadros clínicos que produce en los recién nacidos y en los pacientes inmunodeprimidos, hacen de este virus un importante patógeno humano. En las infecciones sintomáticas, la presentación clínica más habitual es la de un síndrome mononucleósico, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano: hígado, pulmón, riñón, sistema gastrointestinal y nervioso por lo que se han descrito casos de neumonitis, hepatitis, miocarditis, entre otros. El compromiso del sistema nervioso central por citomegalovirus (CMV) en adultos inmunocompetentes es excepcional, es un patógeno reconocido en pacientes inmunodeprimidos como enfermos de SIDA, receptores de trasplantes, pacientes oncológicos o con tratamientos prolongados con esteroides. (2)

En una revisión de 676 pacientes con encefalitis por citomegalovirus (CMV) se encontró que 85% de los pacientes estaban infectados por VIH, 12% tenía alguna causa de inmunosupresión y solo 3% eran individuos saludables. Por otra parte, Bonnet, en un estudio realizado con 115 pacientes inmunocompetentes infectados con citomegalovirus (CMV) encontró que solo 1% desarrollaba encefalitis. (2)


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La emergencia de infecciones asociadas a bacilos Gramnegativos (Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii), relacionados en la mayoría de los casos a procedimientos neuroquirúrgicos, en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos, genera el problema en su tratamiento, debido a la resistencia a los antibióticos utilizados.

Las especies de Acinetobacter spp. son bacterias cocobacilos, Gram negativas, no fermentadoras, no esporuladas, aeróbicas estrictas, oxidasa negativas. Pueden ser aisladas de piel, faringe y otros sitios de personas sanas. La especie más frecuentemente aislada es el Acinetobacter baumannii. Han sido detectadas en muchos equipos hospitalarios incluidos humificadores y ventiladores. Los sitios de infección incluyen pulmón, tracto urinario, sangre, meninges y peritoneo. Según la opinión de ciertos autores es detectada frecuentemente después de hospitalizaciones prolongadas (promedio de 26 días. Los facto- res de riesgo identificados para la adquisición de A. baumannii incluyeron estadía hospitalaria prolongada (particularmente en terapia intensiva), tratamiento con antibióticos, procedimientos invasivos o enfermos graves (3). En general, se asocian a numerosos mecanismos de resistencia anti-microbiana resultando en patógenos difíciles de tratar.

Otro problema es planteado con cultivos positivos al tener que diferenciar entre colonización e infección. El principal obstáculo en el manejo de infecciones por estos patógenos es la adecuada terapia antimicrobiana, ya que los organismos aislados son resistentes a los antibióticos contra Gram negativos. A. Baumannii puede causar infecciones severas del sistema nervioso central (SNC), como meningitis y ventriculitis, especialmente en pacientes a los cuales se le realizaron procedimientos neuroquirúrgicos o presentaron traumatismo encéfalo-craneano severo, oscilando la mortalidad entre el 20% al 27% en diferentes series. (3)

Dentro de los agentes antimicrobianos se encuentran las polimixinas descubiertas en el año 1947, con efecto bactericida contra Acinetobacter y Pseudomona, sin embargo no se utilizaron por reportados efectos adversos renales y neurológicos. La creciente incidencia de multirresistencia en adición con la falta de nuevos agentes antimicrobianos ha reavivado el interés en el uso del colistín dado su buena actividad contra este microorganismo. Dentro de esta clase de antibióticos se encuentran las polimixinas A, B, C, D y E (colistín). Solamente la polimixina B y E han sido utilizadas en la práctica clínica.

Debido a la baja penetrancia del colistín a través de la barrera hematoencefálica (alrededor del 25%) en infecciones del Sistema nervioso central por Acinetobacter y Pseudomona, se sugiere la utilización de la vía intratecal (intralumbar o intraventricular). (3)

En estudios realizados por mana Francisco Alberto (3), destaca que el Colistín intratecal ha demostrado ser un efectivo antibiótico para el tratamiento de las meningitis por Acinetobacter Baumannii obteniéndose en la totalidad de los casos la negativización del líquido cefalorraquídeo (LCR). No observamos empeoramiento del status neurológico. Con respecto a la dosis estándar, no existe actualmente acuerdo en la bibliografía consultada. En nuestra población de 9 pacientes la dosis utilizada fue de 5mg de colistín las primeras 24 hs, para continuar luego con 10 mg/ día; durante un tiempo promedio de 15.1 días, con los resultados anteriormente citados.

Las meningitis bacterianas son causa frecuente de morbimortalidad en el mundo, en pocos tipos de infección se ilustra tan bien como la respuesta del huésped está relacionada con el grado de desarrollo de la enfermedad, la etiología, la morbilidad y mortalidad varían según la edad del individuo. (5)

Existen diferentes bacterias causantes de la enfermedad en los lactantes y recién nacidos, Escherichia coli, Estreptococo beta hemolítico del grupo B son los que se aíslan con mayor frecuencia, reflejando la vía de transmisión durante el parto. Hasta la adolescencia la mayoría de las meningitis se deben a Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis y Estreptococo pneumoniae, en el adulto los dos últimos son los que con más frecuencia afectan este grupo de edad. Existen circunstancias especiales: tratamientos antimicrobianos de amplio espectro, la inmunosupresión secundaria al uso de citostáticos, los trasplantes, la hemodiálisis, otras terapéuticas invasivas y más recientemente la asociada a la infección por el VIH-SIDA. Al igual que las malformaciones del sistema nervioso central con el uso de derivaciones debidas al edema cerebral se aíslan gérmenes tales como estafilococos, bacilos coliformes, pseudomonas y serratia, también los hongos son aislados con frecuencia en estos pacientes. (5)

En nuestro medio con el esquema de vacunación actual, la incidencia de las meningitis producidas por Haemophilus influenzae y meningococo han disminuido notablemente, aumentando los aislamientos de neumococo. (5)

En estudios realizados en Ciego de Avila por Javier Raúl (5) para conocer el comportamiento de las meningoencefalitis bacterianas en el Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” durante los años 2001_2005 revela que los años de mayor morbilidad fueron el 2001 y el 2004, los municipios Ciego de Ávila y Majagua fueron los de mayor morbilidad de la enfermedad, la tasa de mortalidad más alta fue en el año 2001, el mayor índice de letalidad correspondió al año 2001 con 66, 6%. El neumococo fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia, Los resultados obtenidos nos permiten valorar la efectividad de la vacunación en nuestra población.

El Streptococcus pneumoniae (neumococo) puede ser responsable de enfermedad invasiva y no invasiva. Las neumonías, bacteriemias febriles y meningitis son las manifestaciones de la enfermedad invasiva. Las enfermedades no invasivas suelen ser más frecuentes y menos graves, generalmente limitadas a vías respiratorias, y se pueden manifestar como una infección ótica, sinusal y bronquial.

Se han identificado 90 serotipos de neumococo basándose en la composición de sus polisacáridos capsulares específicos. Solo las cepas encapsuladas son patógenas para los seres humanos. El riesgo de contraer estas infecciones es mayor en lactantes menores de 24 meses de edad, en personas mayores de 60-65 años, y en individuos con factores de riesgo. Clásicamente la penicilina ha sido el antimicrobiano de elección en el tratamiento de las infecciones neumocócicas; sin embargo, actualmente existe gran preocupación por la aparición de las resistencias bacterianas, sobre todo en niños, en los que puede ser hasta el doble de frecuente que en adultos. Las primeras cepas de neumococo resistentes a penicilina fueron comunicadas en Boston en 1965, en Nueva Guinea y Australia en 1967, y seguidamente en Sudáfrica, donde se aislaron cepas invasivas resistentes a la penicilina y el cloranfenicol, como también cepas multirresistentes. Patrones similares han sido documentados en España, Hungría y Francia; sin embargo, en Alemania no es frecuente la resistencia.

En los últimos 10 años estas cepas han proliferado a tal grado que se encuentran distribuidas en todo el mundo. Asimismo, ha habido fracasos terapéuticos en el tratamiento de infecciones invasivas por este microorganismo con ceftriaxona y cefotaxime. Resulta de gran valor cuando se observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de líquido cefalorraquídeo, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo. Para su identificación se hace la prueba de optoquina y la de solubilidad en bilis, que tienen buena sensibilidad y especificidad, pero requieren de otras para su confirmación, como la fagotipia, la tipificación bacteriocina, la electroforesis en gel de ADN en pequeños fragmentos, la electroforesis en gel en campo pulsante de ADN en fragmentos grandes, y otras disponibles en centros de referencia e investigación. En Cuba los serotipos 1 al 18 ocasionan aproximadamente el 75% de las neumonías neumocócicas en adultos, y los tipos 6, 14, 19 y 23 son las causas más corrientes de las infecciones en los niños. La tipificación exacta de las bacterias aisladas en cada año en un país es fundamental para los estudios epidemiológicos, que permitirán, entre otras cosas, planificar eventualmente planes de vacunación. (6)

Los neumococos tienen su nicho ecológico natural en la orofaringe de los niños, donde cohabitan con otras especies bacterianas. En ese ámbito el neumococo, que es competente para la transferencia genética, puede tomar ADN extraño (de otro neumococo o de otra especie) e incorporarlo a su cromosoma por recombinación, cambiando así diversas propiedades, como puede ser su serotipo o su susceptibilidad a los antibióticos.


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Debido a la diversidad antigénica de los neumococos, a los posibles intercambios genéticos y al costo de las vacunas conjugadas multivalentes, se investigan vacunas alternativas que deben demostrar en pruebas de campo inocuidad, inmunogenicidad y efectividad. Constituye una premisa lograr el aislamiento del Streptococcus pneumoniae en los casos de neumonía o meningitis, mantenerlas viables y enviarlas al Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) para completar su estudio.

Las cepas aisladas de líquido cefalorraquídeo y hemocultivos en los laboratorios de hospitales de la provincia de Villa Clara de los casos de meningoencefalitis, se han conservado y han sido enviadas al IPK, donde se le realizó tipificación y prueba de sensibilidad. En el quinquenio de 2000 a 2005 se estudiaron un total de 180 cepas, y fue el serotipo 6 el más frecuente con un 33,3%, el 18 y 19 con un 22,2%, el serotipo 1 (11,1%), el 14 con 5,5% y los serotipos 23 y 5 con 2,7%. En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana resultaron resistentes al trimetroprim-sulfametoxazol el 12% de las cepas, a la penicilina del 8 a 10%, al cloranfenicol el 3% y a la eritromicina el 2%. Todas resultaron sensibles a las cefalosporinas (ceftriaxona y cefotaxime). (6)

El fenómeno de resistencia del neumococo a la penicilina se va extendiendo en el mundo con una frecuencia de 2,1 y 53%. Esta resistencia suele ser múltiple y abarca la eritromicina, la tetraciclina, el trimetropinsulfametoxazol y el cloranfenicol, siendo más frecuente en los serotipos que infectan a niños. Por ahora la cefotaxima y la ceftriaxona son los medicamentos de elección en esta situación, aunque algunos fracasos hacen recomendable la adición de vancomicina. Sobre todo en áreas donde hay mayor prevalencia de neumococos altamente resistentes, esta constituye la recomendación actual para el tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana pediátrica. Aun cuando in vitro no se reporta susceptibilidad disminuida a las cefalosporinas en cepas de Streptococcus pneumoniae en Cuba, la evidencia médica de respuesta desfavorable in vivo a estos antibióticos recibió un alto valor en esta decisión. (6)

Actualmente se encuentran en desarrollo vacunas que contienen los serotipos de Streptococcus pneumoniae que se aíslan con mayor frecuencia de infecciones sistémicas en algunos países, y que al ser conjugados de proteínas y polisacáridos son inmunogénicas en niños menores de 2 años de edad. Resulta importante señalar que si consideramos las fórmulas propuestas para la elaboración de una vacuna conjugada heptavalente, estas abarcarían solo el 60% de los serotipos encontrados, por lo que probablemente se requiera más de una vacuna para diferentes regiones del mundo. De otra parte, los portadores de cepas resistentes representan un nuevo fenómeno en las infecciones por neumococo, ya que forman reservorios de estas cepas que pueden ser adquiridas en la comunidad. (6)

Este microorganismo plantea una problemática totalmente diferente a las precedentes. Sus 90 serotipos capsulares complican mucho su prevención mediante vacunas. En 1994 comenzó un programa multinacional promovido por OPS-SIREVA, en el que participaron además Uruguay, Argentina, Brasil, Chile, Colombia y México, con el objetivo principal recabar información sobre los serotipos prevalentes en la región, lo que serviría de base para proponer una vacuna conjugada apta para inmunizar niños latinoamericanos. (6)

Los últimos 15 años muestran cambios en la epidemiología de la enfermedad en aquellos países que introdujeron la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b; así mismo, los países en los que está disponible la vacuna conjugada contra neumococo, también presentan disminución de las enfermedades invasivas ocasionadas por esta bacteria. (6)

Elías González (8) realiza un estudio para describir el comportamiento epidemiológico de los Fallecidos menores de 15 años por Meningoencefalitis Bacteriana en la provincia de Ciego de Ávila en el periodo comprendido entre enero de 1990 y diciembre del 2004. Los menores de 5 años constituyeron el 80,4 por ciento de los fallecidos en la investigación. No ocurrieron fallecidos por Enfermedad Meningocócica en el período, en menores de un año y en la mayoría de los fallecidos no se encontró el agente causal. Los municipios de Ciego de Ávila, Primero de Enero y Morón tuvieron la mayor incidencia y un alto índice de fallecidos ocurrieron entre 1990 y 1994.

La morbimortalidad por la enfermedad meningocócica en Cuba disminuyó notablemente después de la introducción de la vacuna VA-MENGOC-BC. Sin embargo, años después de ser vacunados se han reportado algunos niños que enfermaron. En un trabajo realizado por Elena Noris García (10) describe el comportamiento neuroinmunológico y clínico de esta enfermedad en 12 pacientes vacunados que fueron ingresados en el Hospital Pediátrico de San Miguel del Padrón con el diagnóstico de meningoencefalitis producida por Neisseria meningitidis. La respuesta neuroinmunológica y las características clínicas de los pacientes vacunados resultaron diferentes a lo observado previamente en pacientes no vacunados. El grupo vacunado mostró un cuadro menos grave de la enfermedad. El patrón de síntesis intratecal de inmunoglobulinas fue diferente entre los dos grupos. La media de la síntesis intratecal de IgG, IgM e IgA fue significativamente superior en el grupo de los pacientes no vacunados. Este estudio permitió concluir que en la muestra estudiada la vacuna modificó la respuesta neuroinmunológica y el cuadro clínico de la enfermedad.

CONCLUSIONES:

La meningoencefalitis constituye un proceso inflamatorio de las leptomeninges, del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo y del parénquima cerebral. El diagnóstico bacteriológico de estos gérmenes se basa en la morfología colonial y celular, producción de pigmentos, caracteres bioquímicos y cromatografía de gas líquido además pruebas enzimáticas. La morbimortalidad por la enfermedad meningocócica en Cuba disminuyó notablemente después de la introducción de la vacuna VA-MENGOC-BC, aunque se han reportado casos después de la administración de dicha vacuna. Se estima que Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae son responsables de aproximadamente de más de la mitad de todos los casos en el mundo. Hasta el momento Neisseria meningitidis del serogrupo A, B, C y más recientemente el serogrupo W-135 son los microorganismos que con mayor frecuencia provocan epidemias, alcanzando tasas de miles de habitantes.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. RESULTADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA [monografía en Internet]. FORUM DE CIENCIAS MEDICAS: CIENCIAS MEDICAS; 2008 [citado 1 Marzo 2009]. Disponible en: http://www .forum estudiantil. sld.cu/ salones-presenciales/ pediatria/ Resultados%20 epidemiologicos %20de%20las%20 meningoencefalitis%20 bacterianas. rar/view
2. NORIS GARCÍA E. Neuroinmunología de la meningoencefalitis por citomegalovirus en pacientes inmunocompetentes [monografía en Internet]. REVISTA CUBANA DE MEDICINA: CIENCIAS MEDICAS; 2006 [citado 1 Marzo 2009]. Disponible en: http:// bvs.sld.cu /revistas /med/ vol45_4_06 /med114 06.htm
3. FRANCISCO ALBERTO M. Utilización de colistín (polimixina E) intratecal para el tratamiento de meningo-encefalitis post-neuroquirúrgicas por Acinetobacter Baumannii [monografía en Internet]. REVISTA DE NEUROCIRUGÍA: CIENCIAS MEDICAS; 2007 [citado 1 Marzo 2009]. Disponible en: http://www. imbiomed. com.mx/1/1/ articulos. php? Method = show Detail&id_ articulo =45331&id_ seccion =2311&id_ ejemplar =4591&id_ revista =111
4. RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ OM. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA SECUNDARIA POR VEILLONELLA. REPORTE DE UN CASO [monografía en Internet]. HOSPITAL PEDIÁTRICO DE CAMAGÜEY: CIENCIAS MEDICAS; 2006 [citado 3 Marzo 2009]. Disponible en: http://www .amc.sld .cu/amc /2006/v10n6- 2006/2 127.htm
5. RAÚL JIMÉNEZ J. Comportamiento de las meningoencefalitis bacterianas en el Hospital Provincial “Dr. Antonio Luaces Iraola” en Ciego de Avila. Año 2001-2005. [monografía en Internet]. MEDICIEGO: CIENCIAS MEDICAS; 2007 [citado 1 Enero 2009]. Disponible en: http://bvs. sld.cu/ revistas /mciego/ vol12_supl2 _06 /articulos /a2_v12_supl2 06.html
6. ANTONIA CUETO G. Streptococcus pneumoniae aislados de infecciones invasivas: serotipos y resistencia antimicrobiana [monografía en Internet]. REVISTA CUBANA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL: CIENCIAS MEDICAS; 2007 [citado 7 Febrero 2009]. Disponible en: http://bvs .sld.cu/ revistas/ mgi/vol23_01 _07/mgi121 07.htm
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Revision medica sobre meningoencefalitis .5

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