Vulnerabilidad a la conducta suicida en pacientes borderline.

Dr. Daniel Serrani Azcurra (médico psiquiatra, médico geriatra universitario).
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Rosario. Argentina.

Objetivo: Comparar el perfil neuropsicológico de sujetos con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) contra sujetos con Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) para identificar factores comunes a ambos que puedan actuar como marcadores de predisposición al suicidio de baja y alta letalidad.

Método: búsqueda en bases de datos MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, Lilacs desde 1985 en adelante con las palabras clave (en inglés) Trastorno Límite de Personalidad, Intento de Suicidio, Conducta Suicida, Conducta Auto-destructiva, Neuropsicología, Función Ejecutiva.

Se encontraron 25 estudios neuropsicológicos de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y 10 de Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) independientes del diagnóstico psiquiátrico. Resultados: El 80% de los estudios en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) muestra deterioro neuropsicológico en uno o más dominios cognitivos independientes de otras comorbilidades asociadas, incluyendo déficits en corteza dorsolateral prefrontal y orbitofrontal. Las funciones afectadas con más frecuencia son a) inhibición de respuesta y velocidad de desempeño visuo-motor (78% de los estudios), b) toma de decisiones y memoria visual (71% de los estudios), c) atención, memoria verbal y organización visuo-espacial. Las menos afectadas son memoria de trabajo espacial, planificación y coeficiente intelectual (CI).

El principal factor neuropsicológico común a Trastorno Límite de Personalidad (TLP) e CS/IS encontrado fue déficit en la toma de decisiones; mientras que el compromiso de Función Ejecutiva en Trail Making Test B; Test de Stroop y WCST fue mayor en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y el deterioro en fluencia verbal fue mayor en CS/IS. Conclusiones: los deterioros en Funciones Ejecutivas e Inhibición de Respuesta, reflejados en tareas de Fluencia Verbal, Test de Stroop y Trail Making test, asociados con déficits en corteza prefrontal dorsolateral y orbitofrontal representan un área común a ambos trastornos que se asocia con mayor predisposición a CS/IS de alta letalidad.

Mientras que la desregulación de vías inhibitorias que intervienen en toma de decisiones, reflexión y resolución de conflictos relacionadas con la región órbito-frontal, combinada con rigidez cognitiva, pueden ser decisivas en Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) de baja letalidad. Se sugiere una vulnerabilidad de rasgo específica para Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS). Procesos automáticos asociados a factores de riesgo conducen a conductas suicidas, poniendo en duda el concepto de propositividad. El reconocimiento clínico y la detección de deterioros neurocognitivos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) e CS/IS es necesario, pero surgen limitaciones por la escasez de estudios neuropsicológicos en suicidas independientes de otros diagnósticos psiquiátricos o comorbilidades como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y depresión.

Palabras clave. Neuropsicología, conducta suicida, intento de suicidio, Trastorno Límite de Personalidad, Funciones Ejecutivas, vulnerabilidad.

Introducción

Existe una alta frecuencia de Conductas Suicidas e Intentos de Suicidio (CS/IS) en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), por lo que la identificación de rasgos neuropsicológicos comunes entre ambos puede revelar una vulnerabilidad específica para las conductas suicidas. Sin embargo, la mayoría de los estudios neuropsicológicos emprendidos hasta fechas recientes solo han arrojado resultados inconsistentes o superpuestos con otros trastornos clínicos, por lo cual no queda claro si los factores neuropsicológicos están en la base de la generación de los comportamientos suicidas (1,2); son la consecuencia funcional de estos últimos; son el resultado de una vulnerabilidad tanto física como del medio ambiente de desarrollo (3,4,5); o bien resultan de una combinación de todos o algunos de los factores antecedentes (6,7,8). La correlación de los estudios neuropsicológicos con imágenes funcionales y estructurales han permitido identificar algunos de los sustratos neurobiológicos implicados (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), pero aún siguen siendo muy escasos los estudios comparativos entre Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (18,19).

Reconocer las posibles asociaciones y diferencias sería importante ya que 1 de cada 10 pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) se suicidan (26). Más escasas aún son las investigaciones sobre la relación entre trastornos neurocognitivos y comportamientos auto-agresivos, presentes en casi 75% de los pacientes con TLP (20,21,22,23). La disociación entre los procesos cognitivos implicados en comportamientos auto-agresivos y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) permitiría predecir los posibles resultados en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) a través de una adecuada valoración neuropsicológica.

Método de búsqueda.

Se buscaron artículos publicados entre 1980 y 2009 en las bases de datos de MEDLINE, pubMED, PsycINFO, EMBASE, Lilacs. Los términos claves utilizados fueron borderline personality disorder, suicide attempt, suicide behaviour, executive function, auto-aggressive behaviour, neurocognitive assessment, neuropsychological function. Los estudios se incluyeron si tenían pruebas neuropsicológicas estandarizadas o baterías de exploración neuropsicológica en las muestras de pacientes. Para ampliar la selección se revisaron las referencias de los trabajos incluidos. La búsqueda arrojó 29 investigaciones neuropsicológicas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) como diagnóstico primario o comorbilidad, y 7 con Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (27,28,29,30,31,32,33). Las investigaciones difirieron en el registro de comorbilidades como consumo actual o pasado de alcohol, abuso de sustancias, ansiedad, depresión, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y efectos de medicación, todos los cuales pueden potencialmente afectar la función neurocognitiva (34).

Se encontraron déficits en dominios generales y específicos en 24 de las 29 publicaciones. Los estudios incluyeron muestras de mujeres entre 17 y 48 años, muestras mixtas y en sólo 2 estudios muestras masculinas. Hubo igual distribución de pacientes internados y ambulatorios. Los sujetos estaban apareados por edad, sexo, educación y solo en algunos estudios por su Coeficiente Intelectual. Sólo en 5 investigaciones no se encontró deterioro significativo en funciones neuropsicológicas en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (19, 35, 36, 37, 38). Los estudios se agruparon, según los métodos utilizados, en dos categorías: a) correlación de funciones neuropsicológicas con psicopatología mediante uso de baterías neuropsicológicas extensas; y b) correlación de funciones ejecutivas con alteraciones neurobiológicas mediante uso de técnicas de neuroimagen en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) Y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS).

a) en estos estudios se correlacionan los resultados de baterías neuropsicológicas extensas con medidas de psicopatología y rasgos de personalidad en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (35, 36, 37, 38, 39, 44). Las limitaciones de estos estudios son el uso de muestras de población pequeñas, sin aclaración sobre la presencia de comorbilidades en el eje I, o sin presencia de grupos control (35,42). Solo algunos tenían controles sanos apareados por edad y sexo (40, 41, 43, 44). Dos estudios utilizaron grupos control con patología psiquiátrica (39,43). Las baterías neuropsicológicas utilizaron medidas de inteligencia general, atención, memoria y desempeño motor (39, 41, 43, 44). En tanto que las funciones ejecutivas figuran de modo indirecto ya sea como pensamiento abstracto, resolución de problemas o procesamiento visual o verbal complejos.

b) en estos estudios se correlacionan las funciones ejecutivas con alteraciones en los sustratos neurobiológicos mediante el uso de técnicas de neuroimagen y convergencia de baterías neuropsicológicas manuales y computarizadas, incorporando muestras amplias y grupos controles sanos o con patología psiquiátrica, diagnósticos estandarizados, especificación de la presencia de comorbilidades y exploración preferente de funciones ejecutivas y atencionales con valor de localización cerebral, en busca de compromisos neurobiológicos para Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (4, 19, 37, 45). Todos los ajustes anteriores permiten mayor control de los factores de confusión (3, 18, 36, 38, 46–57). Las limitaciones están dadas por el uso de muestras de sujetos con comorbilidad neurológica o lesión cerebral (trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), epilepsia, daño cerebral traumático, dislexia) participantes como probandos o controles (5,19,37).

Pocos estudios deslindan de manera específica los factores de confusión con respecto a Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Funciones Ejecutivas (3,5,18,43,47,51,58). En un estudio se encontró deterioro de la memoria lógica verbal (59), en 4 se encontraron alteraciones de la organización visuo-espacial (40,41,44,60), en un estudio se destacan las limitaciones surgidas de la exploración de pocos dominios neuropsicológicos como función ejecutiva, atención, memoria verbal y visuo-espacial (42). En otro estudio se encontró disminución de 3 a 5 DE en el test de Sustitución de Dígitos del WAIS.

Variables neuropsicológicas en Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

INTELIGENCIA

La Inteligencia (C.I.) se ha explorado en las investigaciones mediante el WAIS-R, tests de sustitución dígito-símbolo, diseño de bloques y armado de figuras y para estimación de inteligencia pre-mórbida el test de lectura. Los estudios muestran compromiso de C.I. en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con respecto a controles normales (40,41,44); otros dos estudios no encontraron cambios pero no presentaron grupos control (19,35). En un estudio se encontró un déficit en C.I. verbal usando 4 sub-tests de WAIS-R (39, 56). En 7 estudios se refiere un C.I. normal (3, 19, 36, 37, 48, 50, 51). Dadas estas discrepancias es posible que la escala del WAIS-R debiera ser tomada completa para evitar errores, teniendo en cuenta que los valores bajos en C.I. pueden ser debidos a la heterogeneidad en las pruebas usadas sumada a las características propias de los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP). El C.I. global parece estar más afectado que el C.I. verbal, reflejando un déficit visuo-espacial. El 48% de los estudios encuentra un bajo C.I. en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) sugiriendo un deterioro pre-mórbido. Dado que muchos investigadores incluyeron el valor de C.I. como criterio de exclusión, es posible que de este modo se hayan eliminado erróneamente los más afectados.

ATENCIÓN.

La atención se evaluó en 15 estudios mediante atención sostenida y selectiva, digit span, tarea de performance continua, test de sustitución dígito-símbolo y enmascaramiento; en el 60% se halló un deterioro general o específico de la atención (3, 4, 18, 40, 42, 47, 49, 53, 54); en tanto que otros reportaron resultados negativos (19, 38, 41, 44, 45, 65). Un estudio comparó la correlación entre afecto negativo y atención entre Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y controles sanos, usando una tarea de tiempo de reacción simple valorando 3 redes atencionales (alerta, orientación y resolución de conflictos) (53). De las 3, sólo el peor desempeño en resolución de conflictos estaba relacionado positivamente afecto negativo y tiempo de reacción sugiriendo anormalidades específicas en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

La resolución de conflictos está asociada con el giro cingulado anterior subcortical que se desarrolla normalmente entre los 2 y los 7 años, en un momento en el cual muchos pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) refieren haber pasado por períodos de abuso o negligencia. En un estudio (3) se encontró deterioro en la atención en una muestra de 41 escolares con síntomas similares al Trastorno Límite de Personalidad (TLP), en comparación con controles psiquiátricos. Aún después de descartar otras comorbilidades como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), seguían teniendo peor predisposición a la tarea, menor tiempo de reacción, respuestas inconsistentes y mayor tendencia a la toma de decisiones arriesgadas.

En un estudio (4) se comparó el valor predictivo de los déficits atencionales y las Funciones Ejecutivas con historia previa de abuso sexual o violencia encontrando que el trauma ambiental explica 25% de la variación diagnóstica y que los déficits de atención y pensamiento abstracto contribuyen con el 33%. También se refieren alteraciones en test de sustitución de dígitos y digit span como medidas de atención gruesa (4, 39–42,44), asociación entre historia de abuso sexual o violencia en 30 mujeres con alteración de la atención selectiva y reducción de volumen de hipocampo (4). Otro autor estudiando muestra de 80 sujetos con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) encuentra que el 66% tenían deterioro orgánico (trauma craneano, encefalitis, epilepsia, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o dislexia). También encontró asociación entre problemas de funciones ejecutivas y historia de abuso de sustancias en el grupo de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) orgánico, pero sin diferencias en memoria verbal o visual entre grupos orgánicos y funcionales (18). Estos resultados sugieren la posibilidad de que la organicidad no sea responsable de todos los déficits encontrados en pruebas neuropsicológicas. También la depresión y la ansiedad tienen poco efecto en los resultados de los test. La atención y fluidez verbal predicen el 70% de la pertenencia al grupo de Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Del total de 15 estudios, 9 (60%) identificaron deterior atencional selectivo o sostenido en Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

MEMORIA VERBAL

Déficits en memoria se atribuyen normalmente a comorbilidad de depresión en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), y se encontraron en 8 estudios (67%) deterioro en aprendizaje verbal y memoria comparados con normales (40, 42, 44, 49) y psiquiátricos (4, 18, 39, 46). Kurtz and Morey evaluaron 20 pacientes con depresión y Trastorno Límite de Personalidad (TLP), 20 con depresión y 20 sanos (46). Aun con igual depresión los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tenían menor recuerdo verbal y reconocimiento que los depresivos solos y los controles. En otro estudio de esquizofrenia y Trastorno Límite de Personalidad (TLP), esquizofrenia sola y controles sanos no se encontró relación con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (65). En un estudio de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) sin medicación se encontró deterioro en memoria verbal inmediata y demorada, pero mejoría con recuerdo con claves (44).

En otro estudio también se encontró deterior memoria comparado con los rendimientos históricos de los mismos sujetos (42) y en otro estudio con 6 subtests de memoria en una muestra de 27 Trastornos Límites de Personalidad (TLP) comparados con sujetos control con esquizofrenia y controles con depresión encontraron déficits en atención y en memoria asociados con comportamientos auto-agresivos en el grupo Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (39). No se encontró asociación dentro del grupo esquizofrenia con autoagresión. Depresión no correlaciono con autoagresión en ninguna de las comparaciones. También se encontró deterioro de memoria verbal lógica (4). En la mayoría de los estudios la alteración de memoria en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) excede la atribuida a la comorbilidad de depresión, secundarios a disfunción ejecutiva y deterior de atención, memoria de trabajo, formulación de estrategias e inhibición de parte de recuerdos competitivos (62,67–69).

MEMORIA VISUAL.

Hay deterior de memoria visual 71% (10 of 14) de los estudios (4, 18, 40–44, 49, 52, 60), mas marcada que memoria verbal, especialmente memoria visual del hemisferio derecho (49). El test de memoria visual de Rey requiere reproducir 18 elementos de una figura geométrica compleja sin aviso y con demora de 1 y 30 minutos. Seven studies found impairmentel total de estudios 7 encontraron deterioro en copia y recuerdo (4, 18, 40, 42, 43, 49, 52), y solo en recuerdo por un autor (44). 30 mujeres abusadas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con comorbilidad en ejes I y II tuvieron menor corteza parietal derecha en 11% y menor corteza hipocámpica derecha en 17% comparado con normales (4), asociados con mayor trauma, déficits en memoria visual inmediata y visuoespacial. Co morbididad con anorexia, abuso alcohólico presente o pasado o depresión no predijeron déficits neuropsicológicos o cambios de volumen. Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con comorbilidad de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) tuvieron menores rendimientos neuropsicológicos, sin diferencias en volumen cerebral con uso de antidepresivos, neurolépticos o benzodiacepinas comparados con pacientes sin medicación.

De los 30 sujetos en un estudio, 26 tenían depresión y los efectos de esta comorbilidad no pueden descontarse pero sugieren que Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es un déficit del neurodesarrollo en hemisferio derecho (13).

En otro estudio se administraron baterías neuropsicológicas a 9 mujeres medicadas con intentos de suicidio, autoagresión y desorden esquizoafectivo y comorbilidad con Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) (49) y a 139 estudiantes universitarios sin Trastorno Límite de Personalidad (TLP), encontrando iguales deterioros neuropsicológicos en ambos aunque con menos déficit en estudiantes. Memoria no verbal, funciones ejecutivas no verbales y habilidad visuoespacial asociadas con regiones prefrontales estaban más deterioradas que las funciones orbitofrontales que miden impulsividad e inhibición de respuesta, la medicación no habría contribuido a deteriorar las tareas no verbales respetando las verbales. Tampoco influyeron abuso de alcohol, ansiedad ni depresión. También se encontró resultados similares en recuerdo visual demorado (41); pero los Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tienen más discapacidad de aprendizaje deterior del desarrollo y menor CI teniendo iguales años de educación. El deterioro en memoria visual mas lesión hipo campal en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) agrega distorsiones visuales perceptuales en tareas de la vida diaria (4,19).

GNOSIAS VISUOESPACIALES.

Se encontró deterior en 65% de los estudios (11) medido por copia figura Rey, diseño de bloques, Corsi, figuras ocultas, sustitución digito-símbolo, copia de figures, rompecabezas, dependientes de organización, procesamiento visual y memoria (4, 18, 40–44, 49, 52, 54, 55, 61). Este déficit puede afectar desempeños en funciones ejecutivas (70).

FUNCIONES EJECUTIVAS

Casi el 86% (12 of 14) de los estudios confirma deterior de Funciones ejecutivas en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), incluyendo introspección, auto-conciencia, reflexión, iniciación, evaluación y control del curso del pensamiento y comportamiento, asociados con localización en corteza dorsolateral frontal, evaluadas con tests de habilidades visuomotoras, codificación de digito-símbolo, trail making test A y B (61, 67). De 7 estudios, el 71% empleo trail test con deterioro (18,42,43,49,50), también en test sustitución dígitos (34, 35,40–42,47,59, 60, 71, 72). También se encontró alteración planificación anticipatoria en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (18,48,49,51) y toma de decisiones (48,51), memoria de trabajo espacial (49,51,54).

El comportamiento auto-agresivo refleja alteraciones en toma de decisiones y planificación (48) demostrado en 42 Trastornos Límite de Personalidad (TLP) autoagresivos sin comorbilidades, con 98% exhibiendo autoagresión comparados con normales. Solo se encontraron diferencias en medidas de toma de decisiones y planificación con mayor tiempo de deliberación, intentos y latencia hasta la solución. Estos déficits fueron localizados en región orbitofrontal y dorsolateral asociados con menor tolerancia a la espera (73). Abstracción y flexibilidad, medidas con WCST en 13 estudios 8 (62%) demostraron deterioro (3, 5, 43, 45, 49, 50, 54, 56). Otros autores testearon 24 mujeres con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) en atención sostenida, memoria de trabajo espacial y funciones ejecutivas conocidas como procesamiento controlado de información (45) y 3 de los 4 subtests de WCST estaban alterados sin diferencias en memoria de trabajo espacial entre sujetos y controles y sin relación con depresión, medicación, afecto o ansiedad. Inhibición de respuesta en 14 estudios de los cuales 12 (86%) tenían descontrol de la regulación en test go-no (36–38, 41, 43, 45, 47, 48, 51, 54–56, 76). En ausencia de otras alteraciones aun persistían disregulación en test de Stroop y solo 2 investigadores refieren respuesta intacta en GNGT (38,49).

En 5 estudios fluencia verbal estaba deteriorada en 3 (60%) (18, 49, 59). Lo que puede contribuir a falta de iniciativa, déficit en resolución de problemas y dependencia interpersonal, dificultando por la falta de regulación psicomotora la actuación en base a material aprendido, explicando la desconexión entre lo que se sabe y lo que se hace. La impulsividad en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) no correlaciona con inhibición de respuesta o impulsividad (38, 45, 54, 55). La memoria de trabajo espacial se estudio en 3 de 6 estudios con menor velocidad de percepción visual demostradas en 22 mujeres, donde impulsividad, disociación y afecto negativo no incluyeron memoria de trabajo (54) asociada con región prefrontal (49). En otro estudio se compararon 19 adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), 19 con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y 19 controles con mayor tiempo de deliberación y sin diferencias en memoria espacial (51) resultado de disminución metabolismo PFC (11,14).

En estudios comparativos de cluster de personalidad, el grupo A fue peor en atención y formación de conceptos y grupo B peor en Stroop (38). Mostraron deterioro en Stroop 5 de 6 (83%) muestras de Trastorno Límite de Personalidad (TLP). En general solo 5 de 29 estudios controlaron para dislexia como comorbilidad y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (3,18,43,47,48). En 86% hubo descontrol de mecanismos de regulación, 71% deterioro flexibilidad, 71% deterioro memoria visual. Más moderado el deterioro en procesamiento visuoespacial, abstracción, fluencia verbal (67%) y menos afectadas la memoria de trabajo espacial y el CI, sin embargo podrían junto con menor tamaño hipocampal deteriorar afrontamiento y mayor riesgo de desarrollar Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (77,78). La toma de decisiones alterada de manera inconsistente y la planificación de manera consistente involucran distintos mecanismos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (34, 79) afectando lóbulo prefrontal en más del 86% de las muestras.

CONDUCTAS SUICIDAS.

Solo 7 estudios investigan intentos de suicidio y neuropsicología (80, 81, 82, 83) además de trastornos de aprendizaje con alteraciones de relaciones interpersonales, organización visuomotora y reacción psicomotora (84,85). La fluencia verbal reducida en pacientes suicidas refleja disfunción lóbulo frontal (86,87). En 9 pacientes con depresión se encontró disminución razonamiento intelectual y fluencia verbal luego de 3 semanas de intento de suicidio sin alteración de solución de problemas, planificación o flexibilidad (28). En test de Porteus del Laberinto se encontró impulsividad, con disminución de generación de nuevas ideas y soluciones. En RMf de fluencia verbal en pacientes suicidas no medicados se encontró disminución de perfusión sanguínea en corteza prefrontal durante test de fluencia categorial y de letra con menor producción de palabras (32). También se encontró menor ligadura de receptor de serotonina en suicidas pero menor aun la serotonina en pacientes auto-agresivos (88). Los suicidas de alta letalidad tenían menor rendimiento en funciones ejecutivas que grupos control (27) mientras que los depresivos diferían en atención y memoria, sugiriendo que disfunción ejecutiva excede la disponible por depresión.

Los suicidas de alto riesgo de letalidad se discriminaban por fluencia de palabra, test de recuerdo selectivo, falla en WCST para mantener el set y tiempos de trail making A mayores sugiriendo falla ejecutiva (27). En una muestra de 57 pacientes depresivos con y sin intento suicida internados se encontró como única diferencia entre ambos el tiempo y secuencia de errores en trail B (31, 41). En otro estudio no hubo diferencias entre 20 suicidas y 27 no suicidas ambos grupos con resultados deteriorados en tests similares a pesar de igual índice de depresión (29). De los suicidas el 35% y el 44% de los no suicidas funciona por debajo delo normal en WCST, Trail y finger tapping, pero con influencia de la psicopatología en los resultados (29, 31). Los suicidas no se afectan por palabras neutrales, positivas o negativas en test de stroop emocional comparados con controles pero tienen mayor tiempo de latencia para nombrar el color de las palabras asociadas a suicidio con sesgo atencional a estímulos suicidas (30), pero con correlación positiva de severidad de suicidio. La toma de decisiones en suicidas versus normales y depresivos no suicidas era menor (33) sin relación con edad, educación, inteligencia o severidad o numero de intentos. Se correlaciona positivamente con labilidad afectiva (89), mientras que en suicidas no violentos se asocia con hostilidad y expresión de enojo.

PACIENTES FRONTERIZOS CON CONDUCTAS SUICIDAS

Se encontró que la fluencia verbal estaba comprometida mas en suicidas que en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), mientras que trail A y B y toma de decisiones estaban igualmente alteradas en ambas poblaciones. Medidas de pensamiento abstracto y flexibilidad cognitiva están intactos en suicidas (25%), mientras que 62% de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tienen deterioro en WCST, pero también en stroop con menor tiempo de respuesta. Si bien no todos los Trastorno Límite de Personalidad (TLP) son auto-agresivos, este hallazgo divergente en ambas poblaciones refleja un proceso cognitivo que permite distinguir entre las dos poblaciones a partir de su performance en WCST, test de asociación oral de palabras, figura de Rey-Osterrieth, test GO-noGo, Stroop y otros procesos de control inhibitorio que están afectados de manera diferente entre aquellos con y sin intento consciente de muerte.

La desregulación emocional en 86% de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) incluye disrupción del control cognitivo de la acción y pensamiento necesarios para el ajuste social (90). Estos déficits inhibitorios ejecutivos actúan precediendo comportamientos autoagresivos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), posiblemente determinados genéticamente (91). En tanto que comportamiento suicida y déficit neuropsicológico parecen ser independientes de depresión, las inconsistencias entre los suicidas letales y no letales refleja la ambigüedad asociada con las características de los comportamientos auto-agresivos. Un camino común a ambos procesos seria el deterior en toma de decisiones tanto en suicidas como en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) que conduce a riesgo suicida (33, 47, 48, 73).

Discusión

Se han propuesto tres modelos para explicar la disregulación del comportamiento:

a) un modelo de activación y desinhibición que implica alerta y atención para comprender la nueva información, siendo que el descenso de la activación lleva a un deterioro en el procesamiento de información (92–95);

b) un modelo de inhibición ejecutiva que requiere una supresión deliberada y voluntaria de una respuesta inapropiada aprendida previamente para alcanzar la meta. La acción es suprimida pero mantenida voluntaria y deliberadamente en la memoria de trabajo mientras se recibe nueva información. En este caso se suprimen las respuestas de ansiedad y miedo;

c) un modelo de inhibición motivacional (96,97) que propone un proceso reactivo a estímulos emocionalmente salientes, incorporando una recompensa o castigo inmediato para evitar altos niveles de ansiedad.

La hipersensibilidad a la recompensa inmediata con una respuesta aversiva a las recompensas más distales en el tiempo, junto a evitación activa de la demora que genera ansiedad son los principios rectores de este proceso, asociado con hipocampo y amígdala y con respuestas motoras lentas y dificultades en el control motor. De manera comprensible la integración de las inhibiciones motivacional y ejecutiva se ajusta de manera estrecha al comportamiento en la vida cotidiana (93). Estos modelos inhibitorios pueden ser activados a partir de diferentes regiones cerebrales y explicar por lo menos en parte las vías predominantes que conducen a los comportamientos suicidas. Uno de estos caminos o vías hacia el comportamiento suicida involucra déficits de activación e inhibición ejecutivas, evidenciados en baja fluencia verbal, lentitud en procesamiento de tareas en el trail making y en Stroop, y resultados conflictivos en tareas de decisión. El mayor riesgo de acting suicida puede ser el resultado de la incapacidad de expresión y represión de elecciones inapropiadas.

Los pacientes con riesgo de suicidio muestran déficits de control de la activación y la inhibición ejecutiva evidenciados en la falta perseverativa de supresión de pensamientos y acciones de suicidio, junto con el compromiso de la capacidad de generar alternativas más creativas y saludables para la resolución de los conflictos, todo lo cual lleva a un sentimiento de ansiedad, impotencia y atrapamiento que se resuelve mediante la terminación de la vida. Otra via de inhibición motivacional está asociada a una aversión a experimentar afectos negativos intensos con la consecuente necesidad de satisfacción inmediata y evitación de ansiedad, llevando a una falta de anticipación, deliberada o ambivalente, de las consecuencias futuras. El auto-castigo o agresión representa una forma de alivio emocional reflejando una deficiente percepción de las señales de recompensa y castigo en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con autoagresión. Los conflictos en la toma de decisiones asociados con recompensas o castigos temporales en situaciones de riesgo o incertidumbre sobre los resultados, junto con déficits inhibitorios ejecutivos señalados en mayores scores de Stroop y WCST interactúan para producir una mayor disregulación emocional y un comportamiento reactivo auto-agresivo. Esta vía motivacional asociada con la región orbitofrontal y conexiones a la amígdala e hipocampo sugiere mecanismos involuntarios en el comportamiento auto-agresivo del Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (99–101).

Conclusiones

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) presenta deterioro cognitivo primario asociado con hemisferio frontal derecho (dominancia visual) no relacionado con comorbilidad depresiva o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), manifestado en múltiples dominios tanto en estudios de primera y segunda generación. Se requiere mayor investigación para clarificar el grado de compromiso de las alteraciones neuropsicológicas que contribuyen a los comportamientos auto-agresivos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y en los suicidas, la fuente de las alteraciones neurobiológicas encontradas en ambos trastornos y el impacto de las alteraciones cognitivas en la vida cotidiana dado que no todos los Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tienen deterioros cognitivos o comportamentales similares, descartando la posibilidad de una única vía explicativa causal (98) al igual que ocurre en el caso de los comportamientos de auto-agresión. Surge evidencia incipiente de una vulnerabilidad de rasgo neurocognitiva común para suicidio y Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con alteraciones de los procesos de regulación y de inhibición.


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