La histerectomía obstétrica durante el año 2009 en Cienfuegos.

Yenier Jiménez Hernández. Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos

RESUMEN

En estadía en UCI, el mayor número de pacientes estuvieron 72 horas y más, y el mayor por ciento de las pacientes al final evolucionaron satisfactoriamente pero con secuelas. Se pudo determinar que la mayoría de estas pacientes no tenían antecedentes patológicos personales. Dentro de las causas que determinaron la mayor incidencia para la indicación de la histerectomía obstétrica en el estudio fue el sangramiento post cesárea y la atonía uterina.

Palabras clave: Histerectomía obstétrica, patología asociada, morbilidad materno-fetal, atonía uterina.

INTRODUCCIÓN

En los siglos XVIII y XIX, Cavallini (1768), Michaelis (1809) y Bluender (1830), luego de realizar la HO en animales, sugirieron que podía efectuarse en humanos después de una cesárea, cuando era necesario preservar la vida de la paciente. El 21 de mayo de 1876, en Pavia, Italia, Eduardo Porro realizó la primera cesárea-histerectomía con supervivencia de madre e hijo ^1-4. En Venezuela la primera cesárea-histerectomía fue realizada en 1907 por Ruiz en el Hospital Vargas de Caracas ⁵. En Maracaibo fue ejecutada por primera vez el 29 de marzo de 1913 por el Dr. Ramón Soto González, en un caso de parto distócico, por presentación de hombros con matriz infectada; como último recurso, tratando de salvar la vida del feto y de la madre, con el resultado de feto vivo y madre muerta ⁶. La primera serie grande (57 casos) fue la de Evanam Fernández en 1952. Desde esa fecha hasta el presente se han publicado otras series y algunos casos aislados ⁵. Los últimos casos publicados tienen relación con placenta percreta y útero didelfo ^6-8.

La exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto, aborto o en el puerperio, se considera como histerectomía obstétrica, procedimiento quirúrgico mayor, diseñado con el fin de preservar la vida de las mujeres en situaciones de urgencia. Esto involucra necesariamente la condición de un útero que está o ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del órgano. El parto y el puerperio, constituyen un período de riesgo, donde pueden aparecer enfermedades dependientes o asociadas con el embarazo que pueden comprometer la vida de la madre, entre las diversas complicaciones que pueden surgir. Por tanto, en ocasiones no existe otra alternativa que realizar la extirpación del útero como único tratamiento para salvar la vida. ^45-47

Este procedimiento no planeado se ha mantenido en la práctica quirúrgica por más de 130 años, como única alternativa terapéutica en el manejo de la hemorragia y la sepsis, después de grandes esfuerzos conservadores e inútiles. Modificada su frecuencia por las medidas de prevención en el seguimiento de los casos de riesgo, seguirá siendo utilizada en futuras generaciones, en el manejo sobre todo de la hemorragia postparto. ^48,49

Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad), edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo de 9,3.^50,51

Las principales causas de histerectomías obstétricas reportadas son: ruptura uterina por dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa con una incidencia calculada de 12%, placenta acreta con 4,1%, placenta previa 0,5%, abrupto placentario 23,5%, atonía uterina 23,5%.^47-49 El embarazo ectópico cornual o intersticial que constituye el 3% de todas las gestaciones ectópicas es otra de las causas, aunque menos frecuente, al igual que el ectópico cervical, una forma rara con una incidencia de 1 en 180000 embarazos, pero que parece ir en aumento. ^53-55

Para las pacientes sin paridad completa el uso no tan reciente de las prostaglandinas y el masaje uterino propuesto por la OMS, han demostrando su efectividad, ^49-51 reduciendo drásticamente la histerectomía por hemorragia, sin tener que llegar a las conductas quirúrgicas mutilantes. Ligaduras vasculares (hipogástricas, uterinas), sutura de B-Lynch y embolización arterial selectiva, son utilizadas, como medidas alternativas para preservar la integridad uterina. ⁵¹

Según Obeid Layón y col., citados por Villalobos y López ⁵⁶, esta operación se puede clasificar en:

1. Cesárea-histerectomía (también conocida como operación de Porro): cuando se realiza la cesárea y la histerectomía en un solo tiempo,
2. Histerectomía poscesárea: cuando estos actos se realizan en dos tiempos diferentes,
3. Histerectomía posparto: la que se realiza después de un parto, en el puerperio inmediato o mediato,
4. Histerectomía poscuretaje o poslegrado: si se hace luego de un curetaje o legrado uterino, y
5. Histerectomía en bloque: cuando se extrae un útero que contiene una enfermedad trofoblástica.

Representa un dilema tomar la decisión entre terminar con la reproducción de la paciente o poder salvar su vida. Ha recibido numerosos calificativos o denominaciones, que, por sí solas describen algunas de sus características: "intervención de urgencia" ^9,19, "realizada casi siempre como consecuencia de alguna grave complicación" ^10,11, "donde se encuentra en peligro la vida de la paciente" ^10,12, "las decisiones son rápidas, difíciles y deben tomarse sobre la marcha" ^5,13, "último recurso" ^3,12, "heroica" ¹⁴, "única alternativa para evitar la muerte de la paciente" ^5,12,15, "la técnica quirúrgica es mucho más difícil" ¹³, "el obstetra debe ser un ginecólogo con preparación quirúrgica" ^10,13, "mutilante a edades iniciales" ^1,10,12, "no está ajena a otras complicaciones médico-quirúrgicas" ^1,12, "su incidencia está relacionada con la calidad de la asistencia médica" ^9,12, y "los factores etiológicos pueden ser prevenibles" ¹².

En la práctica clínica, esta operación se ejecuta con poca frecuencia: se ha reportado una incidencia que oscila entre 1 por cada 622-4 458 casos obstétricos (0,02%-0,16%)^{1,5,10-13,16,17} y 1 por cada 446-3.736 nacimientos o partos (0,03%-0,22%)^3,18-32. Varios autores han comunicado índices de 0,6 hasta 6,2 por mil partos, en diversos estudios realizados en el mundo. ^50-54

En nuestro medio la histerectomía de urgencia por causas obstétricas ha sido objeto de atención priorizada, por su repercusión sobre la morbimortalidad materna, la salud reproductiva de la mujer y su calidad de vida.

El programa de atención materno infantil en nuestro país es una prioridad en el terreno de la salud pública, con el fin de lograr un parto feliz, con un producto esperado por la familia, que disfrute de buena salud y una madre capaz de lactarlo e incorporarse de forma activa a la sociedad.

En la revisión exhaustiva realizada se encontraron estudios realizados en otros países y en Cuba, sin embargo en la provincia de Cienfuegos no se encontró estudios al respecto. Por la repercusión social del tema y por lo anteriormente expuesto, planteamos la siguiente situación problémica: ¿cómo se comporta la histerectomía obstétrica en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, durante el año 2009?

OBJETIVOS

General:

Determinar el comportamiento de la histerectomía obstétrica en las pacientes atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante el año 2009.

Específicos:

• Describir diferentes características de las pacientes del estudio como la edad, paridad, tipo de parto así como las enfermedades asociadas.
• Identificar las principales causas que llevaron a estas pacientes a la histerectomía obstétrica.
• Determinar el tiempo de estadía en el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), así como la evolución final de estas pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva para determinar el comportamiento de algunas variables relacionadas con la histerectomía obstétrica en pacientes atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante el año 2009. El universo de trabajo estuvo constituido por el total de pacientes a las que se les realizó histerectomía obstétrica en el período de tiempo antes señalado, en total 21 pacientes. No se realizó muestreo.

Los datos obtenidos se depositaron en una base de datos, creada a los efectos de este estudio y que incluyó las siguientes variables: edad, paridad, tipo de parto, indicación de la histerectomía, estadía en UCI, evolución final y enfermedad asociada.

El procesamiento de la información se realizó a través del programa estadístico SSPS para Windows. Los resultados se expresan en números absolutos y porcentajes mediante tablas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Al analizar los grupos de edad se observa que el mayor por ciento de pacientes pertenecía al de 35 a 39 años (47,6%), seguido en orden de frecuencia por las que tenían de 25 a 29 años (23,8%), mientras las que tenían de 30 a 34 años y las de 40 años y más se comportaron de manera igual (14.3%), lo que resulta lógico si se tiene en cuenta que es en estas edades donde con mayor frecuencia se producen los partos (Tabla 1).

Con relación a los factores maternos, un gran número de estudios coincide en que esta operación se practica con más frecuencia en las mujeres que se reproducen en edades avanzadas (generalmente en la cuarta década de la vida) ^{1, 2, 11, 13, 15, 18, 19, 22, 33, 34, 35}.

Okogbenin y col. ¹⁹ reportaron en 2003, que la incidencia de histerectomía obstétrica incrementó de 0,10% a los 20 años de edad, a 0,71% a los 40 años. Asimismo, se ha afirmado que un adecuado control prenatal identificaría las pacientes de riesgo y las patologías que pueden llevar a la realización de la histerectomía obstétrica ^10,12.

En un estudio similar realizado en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Docente Materno Infantil “10 de Octubre” por Geovani Rodríguez Romero ⁵⁷ encontró que el mayor por ciento de pacientes pertenecía al grupo de edad de 30 a 34 años (29,9%), seguido en orden de frecuencia por las que tenían de 25 a 29 años (25,9%), y las de 20 a 24 años con un 20,8%.

Rivero ⁵⁸ en un estudio realizado en el bloque materno del Hospital “Julio Trigo López” en Ciudad de La Habana encontró un 46,8% de pacientes mayores de 30 años y un 29,8% entre 25 y 29 años. Uribe ⁵⁹, en su investigación, informa que el 52,1% de las pacientes a las que realizó histerectomía obstétrica pertenecían a los grupos de edad de 25 a 35 años, Quesnel ⁶⁰ reporta un 48,7% y Abu ⁶¹ señala un predominio de edad de 34,7±3,9 años. Resultados que coinciden con los encontrados en este trabajo.

En nuestro estudio se aprecia que el mayor por ciento de pacientes histerectomizadas tenían un parto anterior (52.4%), el 23,8% eran nulíparas, el 19.0% tenían dos partos anteriores y el 4.8% tenían tres (Tabla 2).

En relación con la situación obstétrica, se ha indicado que esta operación es practicada más frecuentemente en multigestas ^{3,10-13,15,16,34}.

En algunos estudios ^3,10,12 se ha señalado que, en algunas oportunidades, ha sido necesario realizar esta cirugía en un porcentaje importante de pacientes primigestas; en quienes es significativo el cese de la reproducción. También se ha afirmado que la realización de la histerectomía obstétrica aumenta con la paridad ^19,21,25,28: Okogbenin y col. ¹⁹ reportaron un incrementó de 0,028% en la para 0, a 1,298% en las grandes multíparas.

Geovani ⁵⁷ en su estudio señala que el 39,0% era nulíparas, el 22,1% tenían dos partos y el 16,9% tres. Rivero ¹⁴ señala un 42,5% de nuliparidad y un 34,1% de pacientes con antecedentes de un solo parto. Zelop ⁶², en su investigación, encontró que las nulíparas tenían riesgo de histerectomía de 0,43 en mil partos y aquellas con paridad de al menos 2, tenían una tasa de 6,57. Los reportes de Quesnel ⁶⁰, Rosas ⁶³ y Urzúa ⁶⁴, señalan un predominio de histerectomía obstétrica en grandes multíparas, al igual que Powolny ⁶⁵, especialmente cuando existen antecedentes de cesárea previa.

Al analizar el tipo de parto de las pacientes investigadas se observa que el 71,4% fueron partos distócicos por cesárea, el 23.8% fuero partos eutócicos y el 4.8% corresponde a ninguna de las anteriores alternativas, su causa fue por aborto séptico (tabla 3).

Asimismo, hay concordancia en muchas investigaciones al señalar al antecedente de una o varias cesáreas anteriores o previas, como un factor de riesgo para la histerectomía obstétrica, y que ésta se practica más comúnmente en quienes el embarazo termina por cesárea. ^{2, 3, 10-12, 15, 16, 19, 21, 25, 26, 28-30, 34, 36, 37, 38}

Otros autores han cuantificado este riesgo entre 1,16-56,2 veces mayor con la cesárea ^{3, 30, 34, 36}.

Un estudio realizado por Stanco ⁶⁶ en Estados Unidos señala una incidencia de histerectomía después de cesárea de 8,3 en mil y 0,087 en mil después del parto vaginal. En este estudio, al 94,5% de las histerectomizadas se les realizó cesárea. Rivero ⁵⁸ reporta un 82,9% de cesáreas, un 10,6% de instrumentaciones y un 6,3% de partos eutócicos. Barclay ⁶⁷ y Park ⁶⁸ informan frecuencias de operación cesárea de 78,3% y 80,9% respectivamente, observándose cifras muy similares a las de nuestro estudio.

Geovani ⁵⁷ observa que el 44,5% fueron partos eutócicos, el 36,5% cesáreas y el 19,0% instrumentados. Es unánime el criterio de la alta morbilidad de la operación cesárea, sobre todo cuando se realiza de urgencia; no obstante, en su estudio no se corrobora el elevado perfil de riesgo que se le atribuye, pues el 63,4% de los casos tuvo resolución del embarazo por vía vaginal.

Las indicaciones más frecuentes de la histerectomía obstétrica fueron: el sangramiento post cesárea (42.8%), la atonía uterina en un porcentaje inferior (28.6%), la sepsis puerperal y otras causas (9.5%), así como el aborto séptico y el acretismo placentario se comportaron de manera similar (4.8%) (Tabla 4).

En cuanto a los aspectos de la histerectomía obstétrica en sí, se ha afirmado que actualmente las principales indicaciones de la misma las constituyen algunos cuadros hemorrágicos (atonía uterina, acretismo placentario, rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, enfermedad trofoblástica de la gestación) y la sepsis de origen obstétrico ^{2, 3, 5, 10-13, 16-19, 21-25, 28, 35-39, 41-44}. De acuerdo con la mayoría de estos autores, a principios y mediados del siglo pasado predominó la sepsis, pero desde mediados a finales de esa centuria y en la presente, quizás con el advenimiento de la antibióticoterapia, de las unidades de cuidados intensivos, del aborto seguro y el uso de prostaglandinas; ha disminuido este cuadro clínico y predominado las causas hemorrágicas ²⁶.

Geovani ⁵⁷ en su estudio señala que las indicaciones más frecuentes de la intervención fueron: la atonía uterina (50,6%) y con igual distribución de frecuencia pero con por cientos muy inferiores (9,1%), el sangramiento.

Un estudio de 20 años, realizado en el Medical Center de la Universidad de Los Ángeles, señala a la atonía uterina (47%) como la indicación más frecuente ⁶⁶. Clark ⁶⁹ informa un 43% de atonía uterina, un 30% de placenta accreta y un 13% de perforación uterina como causas de histerectomía obstétrica. En el Brigham and Women’s Hospital, de 1993 a 2001 las indicaciones más frecuentes de histerectomía obstétrica fueron: el acretismo placentario (64%), la atonía uterina (21%) y la perforación uterina (17%)⁶². Hamsho ⁷⁰ informa un 29,6% de rotura uterina, 22,2% de placenta accreta, 13% de atonía uterina y 12,4% de perforación uterina. Powolny ⁶⁵ señala como indicaciones más comunes las hemorragias de causa placentaria (53,3%), la atonía uterina (20,0%) y la rotura uterina (6,7%).

En la investigación se pudo precisar el tiempo de estadía de estas pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde los mayores resultados se observan en las que estuvieron 72 horas y más (52.38%), comportándose con similitud los grupos de 24 horas a 48 horas y los de 48 horas a 72 horas (19.05%). En el grupo de 12 a 24 horas fue donde se encontró cifras inferiores (9.52%) (Tabla 5).

Al analizar la evolución final de las pacientes que se le realizó la histerectomía obstétrica en el período de tiempo analizado, se puede apreciar que la mayor cantidad de pacientes al final fueron vivas con secuelas (76.2%), siguiendo en orden descendiente las vivas sin secuelas (19.0%) y las fallecidas (4.8%) (Tabla 6).

Rivero ⁵⁸ informa un 85,1% de pacientes vivas sin secuelas al egreso, 10,6% con secuelas y un 4,2% de fallecidas. Resultados similares exponen Gómez ⁷¹, Quesnel ⁶⁰, Valdés ⁷² y Hamsho ⁷⁰, quien reporta un 5,5% de fallecidas por hemorragias severas. En cambio Geovani ⁵⁷ señala en su estudio que el 89,6% de las pacientes evolucionaron sin secuelas, y sólo 2 de ellas (2,6%) presentaron secuelas al alta. En el período estudiado ocurrieron 6 defunciones maternas (7,8%).

También se analizaron las enfermedades asociadas en las pacientes al momento de la histerectomía obstétrica donde se observa que el 42.8% de estas pacientes no presentaron ninguna enfermedad. El asma bronquial, la enfermedad hipertensiva del embarazo y otras enfermedades se comportaron de manera similar (14.3%). La hipertensión arterial (9.5%) y la diabetes mellitus (4.8%) (Tabla 7).

Al analizar la distribución de las pacientes según los meses que se le realizó la intervención quirúrgica se pudo comprobar que el mes de agosto fue el de mayor incidencia con un 23.8%, seguido del mes de septiembre (19.0%), siendo estos meses los de mayor tasa de natalidad en el año, según las estadísticas. Le sigue en orden decreciente el mes de febrero (14.2%), enero y marzo (9.5%) y los meses abril, mayo, julio, octubre y noviembre se comportaron de manera igual (4.8%).

Para demostrar el ascenso en la incidencia de histerectomía obstétrica, Yoong y col. ³³ compararon la prevalencia de esta operación en 2 períodos de 10 años (1983-1993 y 1994-2003) y encontraron un incremento del triple en el segundo período, con relación al primero. Por su parte, en 2006, Kovasivarach ²² reportó la comparación de 2 períodos de 7 años (01 de octubre de 1988-30 de septiembre de 1995 y 01 de octubre de 1995-30 de septiembre de 2002) y encontró un incremento del primero al segundo período: de 0,42 a 0,76 histerectomía obstétrica por 1000 partos. Asimismo, en el Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" de Puerto Cabello, Venezuela, en 3 reportes que abarcan 33 años, también ha habido un incremento del triple: en 1984 la incidencia fue 0,05%¹⁶, en 1996 fue 0,10%¹⁰ y en 2008 fue 0,16%¹².

CONCLUSIONES

Atendiendo al grupo de edad el mayor por ciento de pacientes pertenecía al de 35 a 39 años, seguido en orden de frecuencia por las que tenían de 25 a 29 años, mientras las que se encontraban en el rango de edad de 30 a 34 años y las de 40 años y más se comportaron de manera igual. El mayor por ciento de pacientes histerectomizadas tenían un parto anterior, en menor por ciento las que eran nulíparas y seguidas de estas las que tenían dos partos anteriores. Al analizar el tipo de parto de las pacientes investigadas se observa que la gran mayoría fueron partos distócicos por cesárea. La indicación más frecuente de la histerectomía obstétrica fue el sangramiento post cesárea. Se pudo precisar que la mayor cantidad de pacientes estuvieron por 72 horas y más en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que la mayoría de estas pacientes evolucionaron satisfactoriamente y con secuelas. Se analizaron las enfermedades asociadas a las pacientes que se le realizó la histerectomía obstétrica donde se observa que el mayor por ciento presentaban salud aparente. Se pudo comprobar que el mes de agosto fue el de mayor incidencia, seguido del mes de septiembre.

RECOMENDACIONES

1. Fortalecer las medidas para disminuir la incidencia de histerectomía obstétrica y sus índices de morbilidad y mortalidad materna y perinatal:

A. Durante la consulta prenatal: identificar las pacientes de riesgo (mayores de 30 años, multigestas, multíparas, cesáreas o cicatrices uterinas anteriores, placenta previa, acretismo placentario) e intensificar en ellas las medidas para diagnosticar la inserción placentaria.

B. Durante el parto: planear su atención en centros especializados con personal experimentado, advertir a las pacientes con cesáreas previas que pueden terminar en una histerectomía obstétrica, evaluar de manera racional las indicaciones de cesárea a objeto de reducir su utilización, manejar adecuadamente los cuadros hemorrágicos y la sepsis, usar otras medidas terapéuticas (médicas o quirúrgicas) para la tratar la hemorragia, y en caso de necesitar una histerectomía obstétrica, si es posible planearla de manera electiva, y si es de emergencia, realizarla lo más temprano posible.

2. Extender este tipo de estudio a otros años y comparar el comportamiento de la histerectomía obstétrica en la provincia de Cienfuegos.

ANEXOS

Tabla 1. Distribución de las pacientes a las que se les realizó histerectomía obstétrica según el grupo de edad. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 2. Distribución de las pacientes investigadas según la paridad. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 3. Distribución de las pacientes investigadas según el tipo de parto. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 4. Distribución de las pacientes según la indicación de la histerectomía obstétrica. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 5. Distribución de las pacientes investigadas según la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 6. Distribución de las pacientes investigadas según la evolución final. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 7. Distribución de las pacientes investigadas según la enfermedad asociada. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

Tabla 8. Distribución de las pacientes investigadas según los meses en que se le realizó la histerectomía obstétrica. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos 2009.

Fuente: Historia Clínica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Villalobos N, López C. Análisis de las indicaciones para histerectomías obstétricas. Rev Obstet Ginecol Venez. 1999;59:7-11.
2. Reveles J, Villegas G, Hernández S, Grover F, Hernández C, Patiño A. Histerectomía obstétrica: incidencia, indicaciones y complicaciones. Ginecol Obstet Mex. 2008;76:156-160.
3. Caro J, Bustos L, Ríos A, Bernales J, Neumann Pape C. Histerectomía obstétrica en el Hospital de Puerto Montt, 2000-2005. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006;71:313-319.
4. Arrieta O. Notas para la historia de la Medicina del Zulia. Maracaibo: Talleres Ars Gráfica S.A; 1988:92-93.
5. Agüero O. Histerectomías obstétricas en hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez. 2000;60:229-243.
6. Briceño-Pérez C, Alaña F, Briceño-Sanabria L, Briceño-Sanabria JC, Briceño-Sanabria C. Placenta percreta. Rev Obstet Ginecol Venez. 2002;62:273-277.
7. Briceño-Pérez C, Alaña F, Briceño-Sanabria L, Briceño-Sanabria JC, Briceño-Sanabria C. Placenta percreta con ruptura uterina espontánea. Rev Obste Ginecol Venez. 2005;65:193-197.
8. Fereira F, Montilla A, Pereira E, Suárez O. Histerectomía de urgencia por ruptura de útero didelfo grávido: reporte de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;66:29-32.
9. Díaz Bolaños J, Lucenko L, Cáceres J, Vallenilla E, Abbruzzese C, Torres P. Histerectomía por complicación de la cesárea. Rev Obstet Ginecol Venez. 1984;44:134-139.
10. Faneite P, Leonardo L, Álvarez N, Repilloza M. Histerectomía obstétrica (1984-1995). Rev Obstet Ginecol Venez. 1996;56:129-133.
11. Galindez J, Webster M, Acosta E, Blanco Souchon P, Morón M, Pinto J. Histerectomías obstétricas. Rev Obstet Ginecol Venez. 1990;50:28-30.
12. Faneite P, Rivera C, Faneite J. Histerectomía obstétrica (2000-2007). Rev Obstet Ginecol Venez. 2008;68:92-97.
13. Suárez Ocando D. Histerectomías obstétricas. Rev Obstet Ginecol Venez. 1988;48(2):104-107.
14. Lucenko L, Cáceres J, Díaz Bolaños J, Abbruzzese C, Vallenilla E, Torres P. Histerectomía por complicaciones del parto. Rev Obstet Ginecol Venez. 1984;44:265-270.
15. Pérez J, Iniesta A, Vázquez A. Histerectomía obstétrica en el Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" y en el Hospital Ángeles México. Análisis comparativo. An Med (México) 2008;53:10-14.
16. López Gómez J, Salazar de Dugarte G, Bracho de López C. Histerectomías obstétricas. Rev Obstet Ginecol Venez. 1984;44:277-282.
17. Hei-Jen J, Hsin-Wen H, Pei-Ying L, Shih-Ming C, Shiao-Chi W. Peripartum hysterectomy in Taiwan. Int J Obstet Gynecol. 2008;101:269-272.
18. Navia F, Mitelman G, Martínez F, Bahamonde F. Histerectomía obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol. 2000;65:385-388.
19. Okogbenin S, Gharoro E, Okonta P. Obstetric hysterectomy: Fifteen years’ experience in a Nigerian tertiary centre. J Obstet Gynecol. 2003;23:356-359.
20. Erman M. Emergency peripartum hysterectomy. Eur J Reprod Biol. 2004;113:178-181.
21. Akinbiyi A, Olatunbosun O. Emergency obstetric hysterectomies (How many are potentially preventable?): A 28 year experience in Saskatoon. J Gynecol Surg. 2004;20:81-87.
22. Kovavisarach E. Obstetric hysterectomy: A 14 years experience of Rajavithi hospital. Chot Mai Het Thang Phaet. 2006;89(11):1817-1821.
23. Daskalakis G, Anastasakis E, Papantoniou N, Mesogitis S, Theodora M, Antsaklis A. Emergency obstetric hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):223-227.
24. Habek D, Becarevic R. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary obstetric center: 8 year evaluation. Fetal Diagn Ther. 2007;22:139-142.
25. Rahman J, Al-ali M, Qutub H, Al-Suleiman S, Al-Jama F, Rahman M. Emergency obstetric hysterectomy in a university hospital: A 25 year review. J Obstet Gynecol. 2008;28:69-72.
26. Alsayali Adi, Baloul S. Emergency obstetric hysterectomy: 8 year review at Taif Maternity Hospital, Saudi Arabia. Ann Sau Med. 2000;20:454-456.
27. Kastner E, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peripartum hysterectomy: Experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol. 2002;99(6):971-975.
28. Anita K, Kavita W. Emergency obstetric hysterectomy. J Obstet Gynecol India. 2005;55(2):132-134.
29. Francois K, Ortiz J, Harris C, Foley M, Elliot J. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations? Obstet Gynecol. 2005;105:1369-1372.
30. Whiteman M, Kuklina E, Hillis S, Jamieson D, Meikle S, Posner S, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108:1486-1492.
31. Knight M, Kurinczuk J, Spark P, Brocklehurst P. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol. 2008;111:97-105.
32. Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, Lange I, Birch C, Rosengarten A, et al. Peripartum hysterectomy. 1999 to 2006. Obstet Gynecol. 2008;111 :732-738.
33. Yoong W, Massiah N, Oluwu A. Obstetric hysterectomy: Changing trends over 20 years in a multiethnic high risk population. Arch Gynecol Obstet. 2006;274:37-40.
34. Flores J, Ángulo J, Martínez G, Valle V, Hernández M. Indicaciones y factores de riesgo para histerectomía obstétrica de urgencia. Ginecol Obstet Mex. 2002;70:289-294.
35. Katchy K, Ziad F, Al Nashmi N, Diejomaoh M. Emergency obstetric hysterectomy in Kuwait: A clinic pathological analysis. Arch Gynecol Obstet. 2006;273:360-365.
36. Kacmar J, Bhimani L, Boyd M, Shah-Hosseini R, Peipert J. Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: A case control study. Obstet Gynecol. 2003;102:141-145.
37. Uribe R. Histerectomía obstétrica: concepto, e importancia. Ginecol Obstet Mex. 1995;63:231-236.
38. Uribe R. La histerectomía obstétrica. Evolución y cambio. Ginecol Obstet Mex. 1996;64:338-342.
39. Nielsen TF, Hagberg H, Ljungblad U. Placenta previa and antepartum hemorrhage after previous cesarean section. Gynecol Obstet Invest 1989;27:88-90.
40. Wu S, Kocheginsky M, Hibbard J. Abnormal placentation: Twenty years analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458-1461.
41. Udoma E, John M, Ttuk S, Ekanem A. Morbidity and mortality following emergency obstetric hysterectomy in Calabar, Nigeria. Niger J Clin Pract. 2003;6(1):52-55.
42. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27 years review of obstetric hysterectomy. J Obstet Gynecol. 2003;23:252-254.
43. Thonet R. Obstetric hysterectomy: An 11 year experience. Br J Obstet Gynecol. 2005;93:794-798.
44. Ding DC, Hsu S, Chu TW, Chu TY. Emergency peripartum hysterectomy in a teaching hospital in eastern Taiwan. J Obstet Gynecol. 2006;26:635-638.
45. MINSAP. Normas de Obstetricia. La Habana, Ciencias Médicas,1991.
46. Normas de Obstetricia. La Habana, Ciencias Médicas, 1997.
47. Colectivo de autores. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: 2000.
48. Uribe R. Histerectomía obstétrica. Concepto e importancia. Ginec Obst Mex. 2004;64:23.
49. Uribe R, Reyes L, Zamora J. La histerectomía como recurso en la obstetricia actual. Ginec Obstet Mex. 2004;43:113-22.
50. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol. 2003;23(3):252-4.
51. Kastner E, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol. 2002;99:971-5.

52. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:409-12.
53. Whiteman MK, Kurlina E, Hillis SD, Jamiesom DJ. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. ACOG. 2006;108(6):1486-92.
54. Stanco M, Paul H, Mishell R. Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2003;168:879-83.
55. Kacmar J, Bhimani L, Boyd M, Shah-Hosseini R, Peipert JF. Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: A case-control study. ACOG. 2003;102(1):141-5.
56. Villalobos N, López C. Análisis de las indicaciones para histerectomías obstétricas. Rev Obstet Ginecol Venez. 1999;59:7-11.
57. Rodriguez Romero G, Rodríguez González A, Aparicio Arias Z. Histerectomía Obstétrica. Estudio de tres años.. Archivos de Compumedicina.com. [serie en Internet]. 2008 [citado 1 Octubre 2009]; 4(2): [aprox 0p.]. Disponible en: http://archivos de medicina. com/ojs/index. php/ archmed/ article/view Article/78
58. Rivero R, Fuentes G. Histerectomía puerperal. Nuestros resultados. Rev Cubana Obstet Ginecol 1997; 23(1):49-52.
59. Uribe R, Acosta A. La histerectomía obstétrica. Evolución y cambio. Ginec Obst Mex 1996; 64:338-40.
60. Quesnel B, Ahued J, Rivera J, Oberd J. Histerectomía obstétrica. Revisión de 675 casos en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginec Obst Mex 2003; 65:119-24.
61. Abu T, Jallad F. Emergency peripartum hysterectomy at the Princess Badeca Teaching Hospital in North Jordan. J Obstet Gynaecol Res 2005 Jun;25(3):193-5.
62. Zelop M, Harlow L, Frigoletto D, Zaltzman H. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2003; 168:1443-8.
63. Rosas J, y cols. Histerectomía por procesos sépticos durante el embarazo. Ginec Obstet Mex 1993; 33:559-68.
64. Urzúa L. Cesarean hysteretomy. Ginec Obstet Mex 2006; 48:261-6.
65. Powolny M, Szafranko K, Pietrzak P, Narmirski M. Obstetric hysterectomy. Ginekol Pol 2004 Sep; 69(9):693-7.
66. Stanco M, Paul H, Mishell R. Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 2003; 168:879-83.
67. Barclay L. Histerectomía post operación cesárea. Experiencias adquiridas en 30 años. Obstet Ginecol 2005; 35:120-31.
68. Park R, Dulff P. Función de la cesárea histerectomía en la práctica obstétrica moderna. Actualidad en Obstetricia y Ginecología 2004; 5(4):36-70.
69. Clark S, Yeh S, Bruce S, Paul R. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2005; 65:376-80.
70. Hamsho A, Alsakka M. Emergency obstetric hysterectomy in Qatar. A 20 years review. Int J Fertil Women Med 2005 Jun-Aug; 44(4):209-11.
71. Gómez E. Histerectomía por complicación de la operación cesárea. Rev Cubana Obstet Ginecol 1978; 4:60-2.
72. Valdés O, López E. Histerectomía de urgencia. Rev Cubana Obstet Ginecol 1984; 10:297-308.