Resultados del uso de la Malla Supraaponeurótica en el tratamiento quirúrgico de las Hernias Incisionales. Centro Diagnóstico UD-1 Parroquia Caricuao. Venezuela.

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.
Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.

Resumen

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y transversal en el centro diagnostico Celia Sánchez de la UD-1 en el Estado Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Cariuao, Venezuela, con el objetivo de evaluar el uso de la malla supraaponeurótica en el tratamiento quirúrgico de las hernias incisionales en un corto período. El universo estuvo integrado por 30 pacientes que fueron intervenidos con ese diagnóstico en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008. El grupo etario de mayor frecuencia estuvo comprendido entre 51 a 60 años predominando el sexo femenino en pacientes 18 con (60%). Las enfermedades asociadas predominantes fueron la hipertensión arterial en 7 pacientes (23,3%), seguida de la obesidad con 5 casos (16,6%) y la diabetes mellitus 3 para un (10%).

Las hernias clasificadas como medianas con anillo herniario de 5 a 10 cms, 20 pacientes con 66,7% fueron los predominantes, seguidos de las grandes con anillo >10cms, 6 casos con (20%). El número de intervenciones quirúrgicas de mayor incidencias se manifestaron en aquellos que tenían una sola cirugía 24 casos con un 80%, seguido de los que tenían 2 operaciones con 4 pacientes para un(13,3 %).Con respecto a la incisión primaria la media supraumbilical predominó con 11 casos (36,7), seguida de la media infraumbilical con 9 con (30%).En la causa de la intervención inicial de mayor frecuencia fueron las hernias epigástricas 9 pacientes con 30%, seguida de las litiasis vesicular 6 casos para un 20%. El seguimiento se realizó con un período 24 meses, su evolución fue satisfactoria, no hubo complicaciones, descartándose las infecciones de las heridas así como las recurrencias.

Palabras claves: Hernias incisionales, prótesis o malla, complicaciones.

Introducción

La reparación de una hernia incisional es una de las operaciones más comunes en la Cirugía General actual y se define como aquella hernia que se produce en la pared abdominal a nivel de la cicatriz de una herida operatoria o de forma postraumática. En algunos textos se denominan eventración, palabra del griego ex – afuera y venter – vientre. 1

Según estudios realizados las referencias más antiguas sobre hernias incisionales o eventraciones datan de la época de Guy de Chauliac (1300-1368) en su obra Chirurgia Magna. En fecha tan temprana como 1836 Gerdy señaló la reparación de eventraciones por sutura directa de los bordes aponeuróticos. 1

Durante el siglo XIX y la 1ra mitad del XX las técnicas convencionales se pueden dividir en tres grupos: aquellas donde se realiza una reconstrucción de la pared abdominal por sutura directa, las que usan plastias aponeuróticas, musculares y cutáneas y otras que utilizan injertos libres de fascia y de piel, todas estas con un índice de recidiva elevado. Por eso se abandonó este tipo de reconstrucción y se dio paso a las plastias aponeuróticas, comenzando con la realización de la superposición de los bordes aponeuróticos y el reforzamiento con el saco herniario, según la técnica de Mayo (1907) y de Judd (1912), respectivamente. Posteriormente, se realizan las incisiones laterales de relajación de las vainas aponeuróticas y rápidamente se dio paso a las mioplastias, en donde ya intervienen los desplazamientos musculares. No es hasta la segunda mitad del siglo XX que se abre una nueva página en la historia del tratamiento de esta entidad con la introducción de una serie de materiales protésicos, tal es el caso de las mallas de Nylon por Aquaviva (1944), el Mersilene por Adler (1946) y el Polipropilene por Usher (1952) que trajeron como resultado una caída dramática del índice de recidiva global. 1,2

Esta patología representa en fracaso en la reconstrucción de la pared en una cirugía abdominal y alcanza frecuencias de presentación que varían entre un 11% para pacientes sometidos a cirugía abdominal general y un 23% cuando se acompañan de infección de herida operatoria, actualmente existe un índice general de aparición entre el 2- 45%, post-laparotomía en la línea media del 11-15% y post-laparoscopia del 0,2 - 1,2%. En los Estados Unidos de América (EUA) se realizan al año dos millones de laparotomías y se diagnostican más de 90 000 casos con la entidad, de ellos se tratan sin prótesis del 24-52% y con método protésico el 12-34%.3,4

Se puede afirmar que la hernia incisional requiere y merece un análisis puntual y esto está dado por la determinación de que la cirugía de la pared abdominal no es ni puede ser relegada a planos inferiores. 5

A pesar de los avances en la cirugía laparoscópica, que emplea accesos a la cavidad abdominal mínimos, las laparotomías siguen siendo procedimientos muy frecuentes en la práctica diaria de muchas especialidades quirúrgicas. Un tanto por ciento nada desdeñable de estas laparotomías, generan hernias incisionales o eventraciones que requieren nuevas cirugías sobre los pacientes, conllevando todo ello un gasto sanitario importante y una no menos importante repercusión sociolaboral. La incidencia de eventración (2-16%/20% de todas las laparotomías), permanece en la última década sin variaciones, a pesar de las numerosas variantes técnicas y de las modificaciones en la composición (absorbible vs no absorbible) de los materiales de sutura. Por todo ello sería necesario, concretamente en algunos cierres de laparotomías de alto riesgo, y en aquellos casos de cicatrización comprometida, diseñar un método que reforzara dichos cierres, y que ayudará al proceso cicatricial a ser lo más óptimo posible. 6

Planteamiento del problema:

En la investigación nos propusimos:

Evaluar los resultados del uso de la malla supraaponeurótica en el tratamiento quirúrgico de las hernias incisionales en un corto periodo

Lo antes planteado ayudará a conocer, los resultados y evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta patología y nos hará mejorar cada dia más en el diagnóstico certero, asi como perfeccionar y realizar una técnica quirúrgica adecuada.

Justificación.

En nuestra área de salud no existe estudios sobre el tratamiento quirúrgico con malla supraaponeuroticas de las hernias incisionales donde se aborden aspectos generales del procedimiento realizado, seguimiento y evolución, con la realización del presente estudio permitirá tener un mejor conocimiento de esta problemática, lo cual me motivó a realizar esta investigación.

Marco Teórico

CLASIFICACIÓN.

Las hernias incisionales pueden clasificarse de diferentes maneras, de acuerdo a su localización, a su tamaño, recurrencia, reductibilidad y síntomas.

De acuerdo a su localización (Chevrel modificado) 1,7

1. Vertical

1.1 Línea media supra o infraumbilicales
1.2 Línea media incluyendo el ombligo derecha o izquierda
1.3 Paramediana derecha o izquierda

2. Transversal

2.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda
2.2 Cruzan la línea media o no

3. Oblicua

3.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda

4. Combinada (Línea media + oblicua; línea media + paraostomal; etc)

De acuerdo al tamaño:

1. Pequeña (< 5 cm de ancho o largo)
2. Mediano (5-10 cm de ancho o largo)
3. Grande (>10 cm de ancho o largo)

De acuerdo a la recurrencia

1. Primaria
2. Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de hernioplastias: sutura, prótesis o ambas)

De acuerdo a la situación con el anillo

1. Reductible
2. Irreductible con o sin obstrucción

De acuerdo a los síntomas

1. Sintomática
2. Asintomática

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR UNA HERNIA INCISIONAL

1. Técnica quirúrgica. Se han elaborado numerosos estudios, con el objetivo de definir el material de sutura y la técnica más apropiada para disminuir la incidencia de hernias incisionales 7, sin embargo algunos contienen omisiones metodológicas que hacen difícil su interpretación.

Dos metaanálisis, uno realizado en The University of Western Ontario en Canadá por Hodgson y cols. y otro realizado en el Academic Hospital Rotterdam por Van’t Riet y cols. concluyen con nivel de evidencia I que el material de sutura que reduce las tasas de hernia incisional es el no absorbible (por ejemplo: Prolene) a puntos corrido y el otro material que también demostró ser efectivo es el absorbible lento (por ejemplo PAS), que incluso tendría la ventaja de producir menor incidencia de dolor postoperatorio que el anterior por ser más flexible.

Otro factor importante a considerar es la infección de la herida operatoria, que cuando está presente duplica el riesgo de aparición de una hernia incisional. 8,9,10

2. Características del paciente Se refiere fundamentalmente a la actividad, oficio o profesión del paciente. Es así como una persona que realice trabajos que demanden esfuerzos físicos importantes se traducirán en aumento de la presión intraabdominal, ejerciendo mayor tensión sobre la línea de sutura y por ende en un mayor riesgo de desarrollar hernias incisionales. 9

3. Patologías concomitantes. En general todas las comorbilidades que conlleven un aumento de la presión intraabdominal entre las cuales se incluyen EPOC, prostatismo, cirrosis hepática, o que interfieran con el normal proceso de cicatrización tales como neoplasias, diabetes mellitus, obesidad, colagenopatías, tratamiento esteroidales y otras, expondrán a un mayor riesgo de hernias incisionales. 9,11

El material protésico ideal debiera reunir las siguientes características: 7,11

- - No debiera ser alterado por los fluidos corporales
- - Químicamente inerte
- - No producir reacción de cuerpo extraño
- - No ser alergénico ni cancerígeno
- - Ser capaz de resistir la tensión mecánica
- - Barato.

La malla de polipropileno puede instalarse supraaponeurótica o subaponeurótica, ya sea bajo los músculos rectos abdominales o en el preperitoneo; lo importante es que no quede en contacto con las asas intestinales por el riesgo de un proceso inflamatorio de la pared intestinal que termine en una fístula enterocutánea o una obstrucción intestinal, complicaciones que se presentan con una frecuencia de entre un 0.3 a 23% en las diferentes series. La presencia de esta complicación, cuando la malla queda en contacto con las asas intestinales, se reduce en forma significativa cuando se utilizan materiales como el Goretex y el Vicryl debido a la menor reacción inflamatoria tipo cuerpo extraño que producen. 12

Otro hecho de máxima relevancia es que la malla debe ser instalada libre de tensión, debido a que ésta se fija con el paciente anestesiado y con relajación muscular. Cuando éste recupera su tono muscular la malla sufre tracción lo que se traduce en un aumento de la fuerza tensil a nivel de la sutura. Otro acontecimiento que lleva a un aumento de la fuerza tensil es que la malla sufre un proceso de retracción de hasta un 25%, debido al proceso cicatricial de incorporación a los tejidos. Además, es importante mencionar que la malla debe sobrepasar los bordes en 3-4 cm, para permitir una adecuada incorporación del material protésico y su correcta fijación. Por último, se aconseja el uso de sutura monofilamento no absorbible a puntos corridos para fijarla 4. El uso de antibióticos profilácticos y de drenajes con el fin de disminuir complicaciones sépticas de la herida y futuras recurrencias son controversiales, debido a que no existen estudios con casuística y seguimiento adecuados; aún cuando en la mayoría de las publicaciones se utilizan. 9,13

Objetivos

GENERAL

Evaluar los resultados del uso de la malla supraaponeurótica en el tratamiento quirúrgico de las hernias incisionales en un corto periodo en el Centro Diagnóstico UD-1 Parroquia Caricuao comprendido entre el 1 enero del 2007 al 31 de diciembre del 2008.

ESPECÍFICO.

Caracterizar a los operados por hernias incisionales según variables seleccionadas.

Identificar las patologías más frecuentes, clasificación del anillo herniario, número intervenciones quirúrgicas.

Determinar tipo de incisión primaria, así como la causa primaria, seguimiento, evolución, y complicaciones.

Diseño Metodológico

A) Características generales de la investigación.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernias incisionales en el servicio de Cirugía General del Centro Diagnóstico Integral - UD1 parroquia Caricuao, municipio Libertador Estado Distrito Capital Venezuela en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008

Universo:

Estuvo integrado por 30 pacientes operados con ese diagnóstico, pertenecientes a la entidad antes mencionada, que acudieron a la consulta de cirugía general en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008.

Criterios de inclusión:

Todos los aquellos pacientes operados de forma electiva con diagnóstico de hernias incisionales que cumplieron con los signos y síntomas clínicos además del examen físico.

Clínicos. Dolor referido y aumento de de volumen de la región inguinal, al examen físico, se realiza la maniobra de Valsalva que comprueba la existencia de la misma, que se reduce espontáneamente o manual y no late ni sopla y se constata un anillo u orificio herniario de dilatado de 5cm, entre 5- 10cm, y 10 cm o más.

Criterio de exclusión:

Todos los pacientes que no presentaban hernias incisionales en pared abdominal las cuales se descartaron por el interrogatorio y el examen físico, además de aquellos que se le necesitaba realizar neumoperitoneo por no contar con ese servicio en nuestro centro.

B) Definición y operacionalización de variables:

Edad. (Cuantitativa continua): (Entiéndase por la cantidad de años cumplidos por el individuo desde el momento de su nacimiento): La clasificamos en menores de 20 años y grupos de 10 años con la última clase abierta en 60 y más, de la siguientes forma:

• Pacientes < 20 años.
• Pacientes entre 21– 29 años.
• Pacientes entre 31 - 39 años.
• Pacientes entre 41 – 49 años.
• Pacientes entre 51– 59 años.
• Pacientes +60 años.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada intervalo.

Sexo. (Cualitativa nominal dicotómica): (Entiéndase por el sexo biológico con el que nace el individuo): Distribuido en Masculino y Femenino, se muestra el número de pacientes por sexo y se calcula el por ciento.

Enfermedades asociadas. (Cualitativa nominal politómica): (Entiéndase por los antecedentes patológicos personales). En cada caso mostramos el número de hallazgos y el porciento que representan.

 Hipertensión arterial (HTA).
 Obesidad.
 Diabetes mellitus.
 Asma bronquial.

Clasificación para las hernias incisionales. (Cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por clasificación del anillo herniario la que se divide en pequeña, medianas y grandes) Se muestran distribuida en:

• Pequeñas.(Aquellas que la dilatación del anillo llega hasta 5 cm)
• Medianas.(Aquellas que la dilatación del anillo llega entre 5 a 10cm)
• Grandes.(Aquellas que la dilatación del anillo es mayor 10cm)

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Número de intervenciones quirúrgicas. (Cuantitativa continua): (Entiéndase por número de intervenciones quirúrgicas, son las que se ha realizado el paciente anteriormente antes de la cirugía definitiva dividiéndose en 1, 2 y 3.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Tipo de incisión primaria. (Cuantitativa nominal politómica) : (Entiéndase por tipo incisión primaria aquellas por los cuál fue intervenidos quirúrgicamente por primera vez los pacientes): Se muestran distribuida en:

Incisión transversa por videolaparoscopia.
Incisión de Kocher.
Incisión de MacBurney.
Media infraumbilical media.
Media supraumbilical media.
Paramedia derecha.
Incisión de Mayo (Umbilical).

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Causas de la intervención inicial. (Cuantitativa nominal politómica): (Entiéndase por causas de la intervención inicial aquella patología por la cual fueron intervenidos quirúrgicamente por primera vez los pacientes): Se muestran distribuida en:

Apendicitis aguda.
Histerectomía abdominal.
Litiasis vesicular.
Hernias epigástricas.

Herida por arma de fuego.
Herida por arma blanca.
Cesárea.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Seguimiento y evolución de la enfermedad. (Cuantitativa continua): (Entiéndase por seguimiento y evolución de la enfermedad es aquella que comienza desde el acto quirúrgico hasta que se decide su alta en consulta) Esta variable la divididos por meses y los representamos en gráfico.

1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 24 meses.

C) Técnicas y procedimientos.

Recolección de la información: La recolección de la información se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y amplia por libros, revistas e internet del tema para la autopreparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional, acorde con los objetivos propuestos de nuestra investigación. Los datos primarios se obtuvieron de las Historias Clínicas de los pacientes operados, informes operatorios y los archivos de datos del departamento de Bioestadísticas.

De procesamiento y análisis de la información. El procesamiento de los datos obtenidos de la información se realizó manualmente y fue llevada a una planilla de recolección de datos para facilitar el trabajo (ANEXO 1), siendo esta una fuente primaria de obtención de la información. Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entrada. Los datos se codificaron para ser procesados por el programa EPINFO 6 y Microsoft Excel. Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP utilizándose el método estadístico. Fueron calculados números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para variables cualitativas. Además se preparó una base de datos con los valores recolectados.

De elaboración y síntesis de los datos.

En cada cuadro solo se describieron los aspectos más relevantes. Los resultados se Compararon con los de otros investigadores de nuestro país y otros extranjeros, lo cual nos permitió arribar a las conclusiones y recomendaciones pertinentes mediante un análisis inductivo y deductivo acorde con los objetivos propuestos.

Consideraciones bioéticas. La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: el respeto a la persona, la beneficencia no maleficencia y la justicia, además del consentimiento del paciente. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos.

Análisis y discusión de los resultados.

Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo. 

Se puede apreciar que en el cuadro según la clasificación del anillo herniario, se observó que el tipo de hernia incisional más frecuente fueron las clasificadas de medianas (5- 10 cm) 20 pacientes con 13,3%, seguida de las grandes (> 10cm) con 6 casos para un 20% y las pequeñas (5cm) 13,3%, resultados semejantes tiene Uffre y colaboradores los cuales reflejan que las hernias incisionales medianas fueron las más relevantes 24 casos con 52.2%, seguida de las grandes 17 casos 37%, y las pequeñas 5 para un 10.8%, coincidiendo con la realizada. 17

Cuadro IV. Distribución de los pacientes según número de intervenciones quirúrgicas 

Todo lo antes planteado coincide con lo informado con la literatura revisada, autores internacionales entre ellos Correa y colaboradores los cuales presenta semejanzas en su investigación realizada, esto difiere con el estudio de Gallego y colaboradores, los cuales señalan que de 186 casos operados 78 de ellos presentaron infección de la herida, difiriendo también con Posada y colaboradores los que plantean en su estudio que predominó la técnica de reparación en la que realiza cierre simple con colocación de una malla supraaponeurótica en su mayoría de polipropilene pero aseveran que siguen presentándose el hematoma y la recidiva como principales complicaciones, pero coincidimos con den y colaboradores que en su revisión señaló que las mallas en posiciones supraaponeurótica resulto de un menor no significativo de recurrencias y de formación de seroma con respecto a las intraperitoneales, también difiere autores como Posada y colaboradores los que señalan en su trabajo. 14,16,18,19

Conclusiones

El sexo femenino y del grupo de edad de 51- 60 años resultaron los más afectados, las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA), la obesidad y la diabetes mellitus, las hernias incisionales medianas con anillo entre 5 a 10 cms y los que tenía una sola intervención quirúrgica fueron los que predominaron.

La incisión primaria como la media supraumbilical, al igual que la intervención quirúrgica en las hernias epigástricas se encontraron con mayor incidencia.

Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de 24 meses, con una evolución satisfactoria, no ocurrieron complicaciones descartándose la infección de la herida, y las recidivas, la técnica con malla supraaponeurótica es un método efectivo.

Recomendaciones.

Valorar los pacientes con hernias incisionales, con el objetivo realizar la técnica con malla supraaponeurótica por ser un método efectivo y por ser la que menor posibilidades tiene de presentar complicaciones.

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