Calidad de la atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo. Policlínico Hermanos Martínez Tamayo. Baracoa. 2008.

Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de primer Grado en Medicina general Integral. Master en Urgencias Médicas.
Dra. María Isabel Duran Cala. Especialista de primer de Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Integral a la Mujer
Dr. Luis Felipe Hernández Hernández. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas.

RESUMEN

Se realizó una investigación en los sistemas y servicios de salud con el objetivo de evaluar la calidad de la atención inicial al paciente con Síndrome Coronario Agudo. Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo. Baracoa. 2008. En una muestra de 45 pacientes se estudió la edad, sexo, factores de riesgo coronario, aspectos de estructura y proceso y sus resultados. Se utilizó el porcentaje, como técnica estadística. Concluyendo que no se logra una atención de calidad al paciente que acude a los servicios de urgencia de dicha área de salud, donde la mayoría de sus profesionales no están capacitados en cursos vitales y existen irregularidades en el manejo terapéutico de estos pacientes, no se realiza el tratamiento trombolítico a los pacientes con indicación de la misma. Entre las principales recomendaciones está crear estrategias a varios niveles con vista a mejorar o resolver problemas de estructura y proceso que inciden negativamente en la calidad de la atención a estos enfermos.

Palabras clave: Síndrome Coronario Agudo. Calidad de la atención.


INTRODUCCIÓN

1.1. CONTEXTO HISTÓRICO-SOCIAL.

Los índices de salud que exhibe Cuba, gracias a los programas implementados por la Revolución lo igualan a los llamados países del primer mundo, lo que se refleja no solo en las tasas de mortalidad materna infantil, sino también en la alta expectativa y calidad de vida de sus ciudadanos. En los últimos años se ha extendido a todos los rincones del país el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), lo que unido a la construcción de las Áreas Intensivas Municipales (AIM) y al los C/G de la Atención Primaria de Salud (APS) que constan con moderno equipamiento médico y donde labora personal médico y paramédico capacitado, ha permitido asumir patologías cada vez más complejas que antes era necesario remitir a otros niveles de atención.

A todo lo anterior se suma la aparición de la Maestría de Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud (APS); como respuesta a uno de los objetivos priorizados del Sistema Nacional de Salud (SNS) de acercar el tratamiento de urgencia al paciente, como punto de partida insustituible para eslabonar la cadena de la supervivencia humana con vistas a tener mayor cuantía de vidas salvadas.
Baracoa, donde se desarrolla este estudio, con índices de salud similares al resto de la nación, es un municipio de la provincia Guantánamo y en él se encuentra el Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo, con una sala de trombolisis adjunta a la sala de Observación y que consta de similar equipamiento a las Áreas Intensivas Municipales (AIM), realiza dicha función integrada al Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) y recibe además pacientes de otras áreas de salud del mismo municipio.

1.2. PROBLEMA CIENTÍFICO.

En la práctica diaria como médico se puede constatar que en el policlínico hacen guardias profesionales no capacitados en el manejo de estos pacientes, cuando se asisten paciente con dolor precordial inicialmente no se clasifican en forma exacta, rápida y eficiente. Y al continuar el seguimiento en la consulta de cardiología acuden pacientes que presentan serias complicaciones, incluso con secuelas por manejo inadecuado inicialmente y dificultades para su reinserción a la sociedad. Todo ello permite comprender la importancia de evaluar como es el manejo inicial de estos en el momento del evento, demostrando lo indiscutible de la aplicación de los métodos trombolíticos y el manejo adecuado y precoz en las unidades de atención primaria cómo vía efectiva, económica para disminuir la mortalidad ascendente de la enfermedad cardiovascular.

Teniendo en cuenta la situación actual del problema se plantean las siguientes preguntas científicas.
¿Cómo es el manejo inicial del paciente con síndrome coronario agudo en el área de salud perteneciente al Policlínico” Universitario Hermanos Martínez Tamayo”, Municipio Baracoa, provincia Guantánamo durante el año 2008?

¿Están provistos los profesionales de salud del conocimiento e información suficiente para brindar una atención de calidad a estos pacientes?

1.3. ANTECEDENTES.

Las enfermedades cardiovasculares, las dolencias que afectan al corazón o a los vasos sanguíneos, ocasionan una importante morbimortalidad en los países occidentales. Aunque entre las enfermedades cardiovasculares se encuentran el ictus, las enfermedades del músculo cardíaco y la enfermedad arterial periférica, la enfermedad cardiovascular más importante en el mundo occidental es la enfermedad coronaria (EC), que es la principal causa de muerte entre los europeos (1,2).

La enfermedad coronaria (EC) está ocasionada por la aterosclerosis: formación de depósitos grasos en las paredes de las arterias coronarias del corazón. Cuando los depósitos grasos de la aterosclerosis (que se denominan placas ateroscleróticas) se rompen, pueden desencadenar la agregación plaquetaria y formación del trombo, con la consiguiente disminución aguda del aporte sanguíneo (isquemia). La combinación de placa y trombo produce estrechamiento u oclusión en las arterias coronarias, lo cual puede originar una serie de trastornos conocidos como síndromes coronarios agudos (SCA) (2).

En Cuba constituyen la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres y dentro de ellas, la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en varones y la segunda en mujeres. Muchas de estas muertes se producen en la fase de descompensación de la enfermedad arteriosclerótica coronaria que conocemos como Síndrome Coronario Agudo (2).

El síndrome coronario agudo sin elevación del ST constituye una de las principales causas de muerte en Norteamérica y Europa. En Europa en análisis sobre 17 países europeos, el 46% de los que se internan con síndromes coronarios agudos tienen Angina Inestable o Infarto sin elevación del segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple sospecha de síndrome Coronario Agudo. La relación angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1. El 9% de los pacientes que entran con Angina Inestable se transforman en infarto durante la internación, y este infarto habitualmente es un poco más grave que el infarto que no tiene Angina Inestable previa. (3)

La Angina Inestable es la principal causa de ingreso en las unidades coronarias de Estados Unidos (unos 700.000 ingresos al año). Cada año en esta nación se producen 5,2 millones de visitas a centros asistenciales por dolor torácico y 1,3 millones de hospitalizaciones con diagnóstico primario de Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST (SCASEST). En el año 2000 fallecieron en el mundo más de 6 millones de personas por Cardiopatía Isquémica y según las proyecciones para el 2020, esta seguirá siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo (3).

En las dos primeras décadas del nuevo milenio en América del Sur y el Caribe, las enfermedades cardiovasculares van a causar tres veces más muertes y discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de salud en la región no están lo suficientemente preparados, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS). (4)

1.4. JUSTIFICACIÓN.

El síndrome coronario agudo continúa sometido al vértigo de las investigaciones. La vertiente inflamatoria de su fisiopatología, la diatriba entre el manejo farmacológico e instrumentado, la genética, incluso la caracterización y clasificación del síndrome, se muestran como vías abiertas al pensamiento inquieto. La Comisión Conjunta de las Sociedades Científicas de Cardiología europea y americana publicó, en septiembre del año 2000, un documento en el que se define el infarto de miocardio (IM) como necrosis celular, en tanto que pueda ser detectada. En la actualidad, mediante troponinas cardíacas I o T, se puede detectar necrosis de hasta 1 g de pérdida de tejido. A partir de esta definición el número de infarto agudo de miocardio (IMA) en el síndrome coronario agudo (SCA) se incrementa considerablemente y será preciso hacer referencia al tamaño del área necrosada si se desea estratificar los infartos (4).

A su vez, el contingente de anginas inestables (AI) se verá reducido, justo en aquellas que suponían mayor grado de gravedad, en favor del infarto agudo de miocardio (IMA) sin elevación del segmento ST (IMSEST). El infarto agudo de miocardio (IMA) con ST elevado (IMEST) no varía con esta modificación. Sin duda, la aplicación de este concepto de infarto agudo de miocardio (IMA) repercutirá en la epidemiología y el pronóstico del síndrome coronario agudo (SCA). ¿Hasta qué punto alcanzan estas variaciones? (5)

Cuando un paciente consulta por dolor precordial a los servicios de Urgencias, el objetivo inicial es clasificarlo en forma exacta, rápida y eficiente. Ha sido muy importante la creación de las Unidades de Dolor Torácico en los Servicios de Urgencias con las que se han optimizado diferentes recursos, lográndose un rendimiento con la consiguiente repercusión social y económica por lo que se han obtenido un descenso del gasto y una mejoría indiscutible en la eficiencia diagnóstica. Se les puede definir como una nueva área dentro de los servicios de urgencias, y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor torácico agudo u otros síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA). Puede contar con un espacio físico real o ser simplemente un proceso de trabajo dentro del servicio de urgencias. Una de las claves para obtener el éxito de las unidades de dolor torácico es el uso sistemático de algoritmos diagnósticos y protocolos específicos de tratamientos Los objetivos principales de estas unidades son proporcionar: (5)

• La admisión rápida y sin complicaciones de los pacientes que acuden al servicio.
• Un acceso rápido y prioritario al personal médico y de enfermería.
• Una estrategia organizada y eficiente de cuidados médicos y de enfermería dentro del servicio de urgencia, incluido diagnóstico y tratamiento.

El registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es un estudio observacional amplio de síndrome coronario agudo (SCA) que abarca 95 hospitales en 14 países de Europa, Australia y América.

Una de las revelaciones más interesante de este registro, también recogida en el registro español PRIAMHO II, se refiere a las ocasiones perdidas para realizar reperfusión en pacientes que tienen indicación para ello y no presentan contraindicación. Estas omisiones alcanzan a cerca de un tercio de los hipotéticos candidatos, sin que se mencionen las causas por las que no se aplicaron (6).

Durante la última década se han producido cambios en la atención sanitaria y ha aumentado la preocupación sobre los costes, con importantes variaciones en la práctica asistencial entre regiones, instituciones e incluso médicos de la misma institución. Ello ha inducido a que los gestores de la sanidad se hayan interesado por el proceso y los resultados de la atención. Las coronariopatías no han sido ajenas a este interés y entre las principales líneas de aplicación de las medidas de calidad de vida relacionada con salud se encuentra la evaluación de procesos y resultados, fundamentalmente en ensayos clínicos y en los programas de rehabilitación cardíaca. (7)

En muchas situaciones los ensayos clínicos no son factibles o no son adecuados para conocer realmente los resultados en la práctica clínica, y son necesarios, en cambio, estudios observacionales a gran escala para obtener este tipo de información, la cual profundiza en el conocimiento de la efectividad, en contraste con la eficacia, valorada en los ensayos clínicos que no siempre miden todos los resultados de interés para los pacientes y para los médicos (7).

Evaluar la calidad asistencial en la Atención Primaria de Salud (APS) y en el nivel secundario de salud significa medir, dimensionar lo que existe, compararlo con lo que se desea o se deba encontrar y averiguar de qué forma se pueda acortar la distancia entre la realidad y el deseo. El problema es que la calidad asistencial es un lente multifacético, susceptible de varios acercamientos y definiciones a veces críticas, otras sesgadas y otras, las mejores, más eclípticas y con vocación de claridad conceptual, pero en cualquier caso pueden ser resistentes a una evaluación concreta. No en vano se habla con toda naturalidad. Hoy día de diferentes modelos conceptuales de garantía de la calidad. Son varios los atributos o dimensiones de la calidad que son mencionadas en la literatura, pero los más utilizados son: Competencia y desempeño profesional; Efectividad; Eficiencia; Accesibilidad; Satisfacción y Continuidad. (8)

A lo largo de las últimas décadas numerosos autores dedicaron parte de su vida siguiendo la natural evolución de pacientes con este diagnóstico, desarrollando así diferentes clasificaciones clínicas por medio de análisis retrospectivos, estableciendo opciones terapéuticas y determinando rasgos de valor pronóstico. Todo este movimiento de recursos ha dado lugar a análisis económicos y evaluaciones de costos médicos producto de los cuales han surgido novedades asistenciales como las denominadas Unidades de Dolor Torácico (9)

Asimismo, el impacto de la información que vincula a esta entidad médica con la comunidad, condujo a las más prominentes sociedades científicas, fundaciones y colegios médicos hacia un gran esfuerzo educacional con el objeto de traducir la información obtenida de la evaluación de esta población, en sencillas herramientas laborales para el médico práctico, guías nacionales de trabajo con implicancias médico-legales y consensos (9).

1.5. APORTES.

Aporte teórico consiste en abordar con profundidad científica aspectos relacionados con el síndrome coronario agudo con énfasis en la calidad de su atención y ampliar los conocimientos mediante la revisión exhaustiva de la bibliografía realizada. Insiste en que los profesionales encargados de las urgencias médicas, sean capaz de actuar en los servicios asistenciales a partir de un enriquecimiento de las competencias necesarias que le permitan un mejor desempeño en la solución de los problemas cardiovasculares urgentes que se presenten en el individuo.

Aporte Práctico se relaciona que al evaluar algunos aspectos relacionados con la calidad de la atención inicial al paciente con Síndrome Coronario Agudo en el área de salud del Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo”, permite precisar como es el manejo inicial de la entidad, y la alta morbimortalidad que esta representa lo que permite que se establezcan acciones preventivas –curativas para contrarrestar los efectos de esta afección.

Novedad. El municipio Baracoa, provincia Guantánamo no se ha realizado ningún trabajo relacionado con la evaluación del Síndrome Coronario Agudo y su manejo inicial en la Atención Primaria de Salud (APS).

OBJETIVOS

General.

Evaluar la calidad de la atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo perteneciente al Policlínico” Universitario Hermanos Martínez Tamayo”. Baracoa. 2008.

Específicos.

1. Caracterizar al universo de estudio según edad, sexo, factores de riesgo coronarios y clasificación del síndrome.
2. Evaluar el comportamiento de algunos aspectos de la estructura y proceso de atención a estos pacientes.
3. Determinar el estado de salud de los pacientes en el momento de la remisión y la satisfacción de estos o sus familiares con relación al estado de salud alcanzado.

CAPITULO I. MARCO TEÓRICO

Generalidades.

El desarrollo que ha experimentado la salud pública en Cuba es expresión del desarrollo económico social alcanzado y de la alta prioridad que la revolución y nuestro pueblo, le han otorgado a la salud y el bienestar del hombre.

En casi medio siglo de existencia, se han ido acumulando logros en el mejoramiento del estado de salud de la población, comparable al de los países de alto nivel de desarrollo económico social, con una distribución justa y equitativa tendente a borrar las diferencias, entre regiones y grupos humanos heredada del capitalismo. Se ha creado un impresionante capital humano dotado del mayor nivel científico técnico, de un enfoque y una práctica integral, social y humana de la medicina así como de alto valores de solidaridad y entrega desinteresada al trabajo por la salud.

Está conformada una extensa red de servicios dotados de alta tecnología y capacidad resolutiva, con elevada cobertura y accesibilidad para nuestro pueblo, que constituye un ejemplo, a escala internacional, de un sistema nacional de salud. A partir de estas fortalezas acumuladas, nuestro país avanza en nuevo momento de desarrollo político, económico y social. La batalla de ideas, el despegue económico ya iniciado, las nuevas relaciones comerciales creadas y la lucha contra la corrupción y el delito, han permitido impulsar lo nuevos programas de la revolución, que además de fortalecer las bases política e ideológica de nuestra sociedad, introducen importantes beneficios económico y sociales para nuestro pueblo entre lo que se encuentran los relacionados con la salud y calidad de vida de sus ciudadanos.

El sistema nacional de salud, sus cuadros de dirección y todos los trabajadores que lo integran, están conscientes de este nuevo compromiso que se ha adquirido con la revolución y su pueblo. Es obligatorio el perfeccionamiento de la estrategia del desarrollo de la salud pública para que contribuya alcanzar los hermosos propósitos que persigue la revolución.

La experiencia acumulada, las actuales condiciones de salud, el capital humano creado, el nivel de desarrollo alcanzado por el sistema nacional de salud y los escenarios político, económico y sociales permite trabajar sobre bases objetivas y científica a diseñar estrategias de salud a largo plazo y con un enfoque de riesgo que permita proyectar un mejoramiento del estado de salud de la población para el año 2015 (10).

Propósitos para el año 2015:

Reducir un 25% la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. De un 46.5% en el año 2006, reducir un 12% en el 2010 para una tasa de 41 por cada 1000 habitantes, hasta un 25% en el año 2015 para una reducción de la tasa a un 34.9% por cada 1000 habitantes.

Reducir en 30% la tasa de mortalidad por enfermedades coronarias. De un 44.6% en el año 2006, reducir el 15% en el 2010 para un 38% y hasta un 30% en el 2015 para una tasa de 31.2 por cada 1000 habitantes.

Síndrome Coronario Agudo.

Reseña histórica del síndrome coronario agudo

Desde la más remota edad el hombre se trató de conseguir la curación de sus enfermedades; existe, pues, medicina desde el primer momento de la existencia de la especie. Se tiene conocimiento de esta medicina primitiva a través del estudio de la llamada paleopatología (análisis de restos humanos muy antiguos con alteraciones no naturales), de las inculturas y pinturas conservadas en cuevas, de los elementos encontrados en excavaciones como instrumentos caseros y quirúrgicos, y de las prácticas actuales de pueblos primitivos. (11, 12)

Hipócrates (406-370 A.C.) fue sin duda uno de los más grandes médicos de la antigüedad. Su principal influencia fue en la realización de una detallada exploración clínica y un sentido común extraordinario a la hora de establecer sus tratamientos. Su criterio sobre ética profesional aún perdura, principalmente, su famoso «juramento». Estableció no sólo el correcto comportamiento con los enfermos, sino también las relaciones entre los médicos. Desde el punto de vista de la circulación, enunció la existencia del pneuma para poder explicar cómo la sangre venosa muy oscura se tornaba de un color rojo brillante en las arterias. El pneuma, según su criterio, no era más que la mezcla del aire inspirado con la sangre (11, 12, 13,14)

Otro de los grandes hombres de la antigüedad, poseedor de una formación filosófica profunda que abarcaba la totalidad de los conocimientos de la época, fue Aristóteles (384-322 A.C.), perteneciente al grupo que se ha dado en llamar «los filósofos científicos». Fue discípulo de Platón, observó por vez primera la diferencia entre venas y arterias. Consideró que el corazón era el centro de toda la actividad humana y de las sensaciones (11).

Durante el siglo XVI, el Renacimiento, se redescubre a los clásicos griegos y romanos y el interés humanístico se desarrolla con rapidez y en extensión. El arte, en todas sus manifestaciones, se presenta pujante. La medicina y, sobre todo, la anatomía, se desarrollan de forma extraordinaria. Leonardo da Vinci (1452-1519), auténtico genio y prototipo del hombre del Renacimiento también se interesó por la anatomía. En sus dibujos, aparte de las válvulas cardíacas, vasos abdominales y un largo etcétera, legó una magnífica descripción de las arterias coronarias (11).

Miguel Servet (1511-1553), descubre la circulación pulmonar lo cual motivó su condena a la hoguera, como hereje, en dos ocasiones. Posteriormente, se ha sabido que un médico de Damasco, Ibn al Nafis (1210-1280), publicó, incluso con un dibujo esquemático, la circulación del circuito menor, casi trescientos años antes que Servet. Este descubrimiento eliminó las teorías de los poros del tabique interventricular, que nadie vio, pero en los que todos creyeron durante siglos, así como el efecto vivificador del corazón (12).

El siglo XVII trajo la era de la revolución científica, quizás el cambio de orientación más importante en la historia de la ciencia. Los estudiosos empiezan a preguntarse cómo ocurren las cosas. El "nuevo método", una actitud nueva ante la ciencia, consistía en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar las observaciones científicas en un lenguaje matemático exacto. La importancia del razonamiento especulativo cedía terreno ante la experimentación y el método hipotético-deductivo, científico por excelencia (12).

Es en esta época que gran cirujano William Harvey (1578-1657) describe y demuestra, de forma definitiva, la totalidad del sistema circulatorio así como el mecanismo aspirante e impelente de la bomba cardíaca. Un siglo más tarde W. Heberden (1710 - 1801) describe la angina pectoris y el gran cirujano J. Hunter (1728- 1793) describe el aneurisma del ventrículo izquierdo aunque no fue capaz de relacionarlo con la existencia de un infarto de miocardio. Esta correlación no se llevó a cabo hasta 1914 por Sternberg. En el siglo XX el 3 de noviembre de 1903 el fisiólogo holandés Willem Einthoven inventa el electrocardiograma lo que reveló los secretos del corazón humano, al medir y grabar el pulso natural de los latidos del corazón. El instrumento clínico de Einthoven permitió a los médicos registrar irregularidades cardíacas y diagnosticar las enfermedades del corazón convirtiéndose a fines de siglo en un instrumento básico de la medicina cardiovascular otorgándosele a su creador el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1924 (12,13).

Es en este siglo que aparece por primera vez el término de insuficiencia coronaria en el 1912 por el internista de Chicago James Herrick (1861-1954) el cual sostuvo en su artículo "Signos clínicos de una súbita oclusión de las arterias coronarias" , que el cierre repentino de los vasos coronarios no provocaba necesariamente la muerte, resaltando la importancia de la circulación colateral y describiendo cuatro formas de manifestarse el infarto: Muerte Súbita, Muerte al cabo de algunos minutos con shock grave, Sintomatología grave que en el curso de algunos días provoca la muerte y Curso no mortal con sintomatología leve. Años después, en 1918, su residente Fred Smith (1888-1946) logra registrar experimentalmente las alteraciones específicas producidas por la oclusión coronaria en el electrocardiograma (elevación del ST) lo que es completado en 1920 por Pardee quien describe los signos electrocardiográficos del infarto agudo del miocardio. (13)

Por más de cien años solo se contaba para el tratamiento de la angina de pecho con los nitritos, Brunton en 1867 en un estudio experimental observaría una pronta resolución del dolor anginoso al inhalar nitrito de amilo y a partir de 1945, basándose en la idea del espasmo, se comenzaría utilizar la papaverina y la teofilina. Era tanta la impotencia que se tenía frente a esta patología, que se comenzaron a proponer soluciones que hoy resultan realmente asombrosas como provocar un hipotiroidismo mediante sustancias radioactivas, postulado por Blumgart en 1948 con el criterio de que bajando la demanda (bradicardia, hipotensión) mejoraba la angina de pecho. Incluso se propuso estimular la circulación colateral introduciendo talco en la cavidad pericárdica con el fin de provocar adherencias vascularizadas al miocardio enfermo. Con la misma intención, es decir, favorecer la formación de colaterales en la zona isquémica, en 1950 Arthur Vineberg (1903 -1988) de Canadá propone insertar la arteria mamaria interna en pleno miocardio (13,14).

En 1955, y posteriormente en 1960, Myron Prinzmetal describe un cuadro anginoso que cursa con espasmo de un segmento de arteria coronaria. Al principio se creyó que no coexistían lesiones coronarias orgánicas, pero posteriormente se vio que sí se presentaban lesiones ateromatosas en estos pacientes. Durante cierto tiempo no lejano, se discutió incluso la existencia real de esos espasmos, pero pronto se demostró electrocardiográficamente su existencia e incluso su alivio con nitroglicerina intracoronaria (24). Ese mismo año, hubo gran expectativa con la aparición del dipiridamol pero sin duda la aparición en 1964 de los betabloqueantes fue un gran adelanto en el tratamiento de esta patología. (13)

En cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), durante este período, eran también muy pocos los recursos terapéuticos con los que se contaba. La morfina como analgésico y el reposo absoluto prolongado, de hasta de 1 mes o más, era el tratamiento estándar el cual que se realizaba generalmente en el domicilio del paciente. En la década de los años treinta la indicación post infarto era de seis semanas de reposo absoluto en cama; en la década de los cuarenta solo se le permitía estar sentado durante ese tiempo y ya en los cincuenta , se le permitía al paciente de tres a cinco minutos de caminatas por día durante un mes. Como se comprenderá hoy día, el pronóstico era malo, máxime si se tiene en cuenta que las complicaciones como por ejemplo el tromboembolismo pulmonar no se le tenían muy en cuenta por no pensar en él (14).

Alrededor de los años sesenta, los nitritos estaban contraindicados pues se suponía que la hipotensión que provocaban tendía a agravar el cuadro. Luego fue revista su utilización y se comenzaron a utilizar como en la actualidad. Lo mismo sucedía con la utilización de anticoagulantes; heparina intravenosa, introducida por Mac Lean, Howell y Holt, en 1916 y la dicumarina oral (14).

En 1961 Desmond Julian organizó grupos de profesionales preparados para la resucitación de pacientes hospitalizados que tenían un paro cardíaco después de un infarto según la técnica de masaje cardíaco externo desarrollada por W. B. Kouwenhoven y colaboradores un año antes. Pero, además, dado que podía contar con los modernos equipos de desfibrilación y de monitoreo (para ese momento); a los pacientes de alto riesgo se los internaba en una sala especial asistidos por personal de enfermería naciendo de esta forma las salas de cuidados intensivos. (14)

Tendencias internacionales.

El síndrome coronario agudo constituye uno de los procesos de mayor interés en las áreas de urgencias en su fase pre-hospitalaria y hospitalaria, tanto por la necesidad de actuación terapéutica inmediata como por la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial de otros procesos que no corresponden a Cardiopatía Isquémica y que ocasionan ingresos hospitalarios innecesarios que pueden llegar hasta el 50%. La relevancia del problema viene dada por la mortalidad de esta enfermedad, que constituye la primera causa de muerte en varones y la tercera en mujeres. El 32% de las muertes en los hombres se debe a enfermedades cardiovasculares y el 40% en las mujeres; a la Cardiopatía Isquémica dentro de este grupo le corresponde el 11,3% de los fallecimientos en los hombres y el 9,3% en las mujeres, constituyendo la principal causa de muerte en los países industrializados. (15,16)

La mortalidad por cardiopatía isquémica en los países anglosajones muestra una tendencia decreciente. En América Latina, tras presentar una tendencia decreciente entre los años 1970-1989, se mantuvo estable durante la década 1989-1998 para crecer en las décadas sucesivas; mientras que se constata una reducción en el mismo periodo de las muertes por otras enfermedades de origen cardiovascular. México reportó en la década de los 90 esta enfermedad como principal causa de muerte y para el año 2001 se reportaron un total de 98,941 muertes causadas por enfermedades del corazón, representando el síndrome coronario agudo el 26.2%. (15)

Cada año aproximadamente 800.000 personas en los Estados Unidos presentan un infarto agudo del miocardio de las cuales 213.000 fallecen. La mayoría de estas muertes ocurren en la primera hora del infarto y antes de que el paciente se presente al servicio de emergencias. Una vez que el paciente recibe atención médica la mortalidad intrahospitalaria es de un 10%. Otro porcentaje igual muere en el primer año después del infarto. En las dos primeras décadas del nuevo milenio en América del Sur y el Caribe, las enfermedades cardiovasculares (ECV) van a causar tres veces más muertes y discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de salud en la región no están lo suficientemente preparados, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS). (16)
Definición

El término síndrome coronario agudo (SCA) engloba las manifestaciones clínicas de un proceso fisiopatológico progresivo. La rotura de una placa de ateroma previamente existente en un vaso coronario, desencadena los procesos de agregación plaquetaria y cascada de la coagulación, que provocarán distintos grados de obstrucción al flujo coronario y éstos determinarán angor inestable, Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no Q (subendocárdico) o IAM (transmural). Se denomina síndrome coronario agudo sin elevación de segmento ST (SCASEST) a angor inestable e Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no Q. Otros autores lo definen como el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio, que se produce en forma brusca y por disminución o interrupción del flujo coronario. (17)

Clasificación

Los síndromes coronarios agudos (SCA) comprenden los siguientes procesos según los hallazgos de los estudios electrocardiográficos y análisis clínicos: (17)

• Angina inestable (AI) o síndrome coronario agudo (SCA) con troponina negativa.
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST del electrocardiograma (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin ST).
• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con ST) o con onda Q.

Aunque comparten muchas características comunes, se diferencian por el grado de oclusión de la arteria coronaria ocasionada por el trombo y la amplitud de tejido miocárdico (músculo cardíaco) lesionado. En la actualidad, el síndrome coronario agudo se divide en dos grandes grupos, atendiendo a los hallazgos electrocardiográficos: Síndrome Coronario Agudo con y sin elevación del ST. Esta clasificación puede ser útil para el médico de familia, por su sencillez y porque se puede realizar con elementos asequibles desde Atención Primaria (historia clínica y ECG). Sólo con esto ya se dispone de información suficiente como para iniciar una actitud terapéutica determinada y realizar una valoración de las posibles complicaciones inmediatas (17).

Fisiopatología

Los síndromes coronarios agudos tienen una etiología común, una forma de presentación particular: el dolor precordial, y se diferencian entre sí clínicamente por la duración de este último, por el ECG y por los niveles de marcadores biológicos. La causa fundamental de la isquemia miocárdica y sus manifestaciones clínicas, es la trombosis coronaria desencadenada tras la ruptura o erosión de la placa ateromatosa. La ateromatosis coronaria sin trombosis, es un proceso, la mayoría de las veces subclínico, pero sobre el que ya se puede actuar con medidas terapéuticas determinadas. La rotura de la placa con la consiguiente exposición al torrente circulatorio de material trombogénico provocará isquemia aguda, cuya manifestación clínica varía desde la angina inestable hasta el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con o sin elevación del segmento ST. Además se añaden fenómenos vasculares dinámicos (vasoconstricción y vasodilatación), así como la progresión de una obstrucción fija o el aumento agudo de la demanda de oxígeno (18).

La aterosclerosis es una enfermedad vinculada a los factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión. En lo referente a la dislipidemia, un importante factor de riesgo son las lipoproteínas que están representadas en esta película por esas bolillas amarillas (LDL), que en contacto con la íntima de la arteria, esta se modifica lo cual provocará una respuesta inflamatoria y cambia de color: se pone marrón. Se generan ligandos para los neutrófilos que migran a través de la pared endotelial y producen factores que contribuyen a la transformación de las células en células espumosas. Se formará la placa ateromatosa que por lo general crece hacia fuera. Si persisten los niveles de lípidos anormales, se puede producir una respuesta inflamatoria que debilita la placa y puede producir un trombo o un accidente trombótico. Los trombos pueden ser agudos con oclusión total de la placa o bien estas pueden fibrosarse en formaciones organizadas y hacerse crónicas. La placa puede estabilizarse con la ayuda de tratamientos y control de los factores de riesgo. (18)

Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el desarrollo de este síndrome depende fundamentalmente de la interacción entre la fracción aterogénica del colesterol (LDL) y la fracción que participa en su transporte reverso (HDL), siendo crucial esta interrelación en sujetos; mayores de 50 años en quienes el CT pierde importancia pronóstica. (19)

Factores de riesgo coronario

En la actualidad, se define un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad (20).

Una de las clasificaciones actuales los dividen en:

Factores de riesgo mayores no modificables

- Herencia: Hijos de pacientes con enfermedad cardiovascular.
- Sexo Masculino: Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres, y son afectados en edades más tempranas. Luego de la menopausia el riesgo de las mujeres aumenta, pero aún es menor que en el sexo masculino.
- Edad: Cuatro de cinco pacientes que fallecen por enfermedad cardiovascular son mayores de 65 años.

Factores de riesgo mayores que pueden ser modificados

- Cigarrillo / fumadores de tabaco: Los fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular con respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen de dos a cuatro veces más riesgo de muerte súbita que los no fumadores. Los que sufren ataque cardíaco tienen mayor riesgo de muerte súbita en la primera hora luego del evento agudo que los no fumadores. Las evidencias parecen indicar que la exposición crónica en ambientes con humo de tabaco (fumadores pasivos) aumentaría el riesgo de enfermedad cardiovascular.
- Colesterol aumentado en sangre: El riesgo de enfermedad coronaria se incrementa con el aumento de los niveles de colesterol.
- Hipertensión: La hipertensión arterial incrementa el trabajo a que es sometido el corazón. Aumenta el riesgo de accidente vascular encefálico, ataque cardíaco, falla renal, etc. Cuando la hipertensión se acompaña de obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia o diabetes el riesgo aumenta notoriamente.
- Inactividad física: El sedentarismo es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. La actividad aeróbica regular, juega un rol significativo en la prevención. Niveles moderados de actividad, son beneficiosos a largo plazo si se realizan regularmente.

Otros factores que contribuyen son:

- Diabetes mellitus: La Diabetes incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Más del 80% de los pacientes diabéticos pueden padecer alguna afección de este tipo.
- Obesidad: El sobrepeso predispone a desarrollar enfermedades cardiovasculares .Es perjudicial porque incrementa el esfuerzo a que es sometido el corazón, y se vincula a la enfermedad coronaria por su influencia negativa sobre el colesterol y la diabetes.
- Estrés: Es sabido que hay vinculación entre la enfermedad coronaria y el estrés, probablemente en su interrelación con los demás factores de riesgo.

Diagnostico y Manejo

La valoración del dolor torácico continúa siendo la pieza clave y el elemento esencial en el enfoque clínico y por lo tanto en la estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA). El examen físico debe hacerse cuidadoso en busca de signos orientadores; la exploración física puede mostrar datos determinantes como signos de disfunción ventricular izquierda. Este aspecto resulta trascendental en la primera evaluación. (21)

Los objetivos del manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en Urgencias son el diagnóstico rápido y la estratificación pronóstica a través de la clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico, lo que permite decidir la terapéutica más apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar más adecuado.

Se realizará una historia clínica completa que incluya la recolección de antecedentes con especial hincapié en los factores de riesgos cardiovasculares tradicionales; en la existencia de cardiopatía isquémica previa (angina, infarto o CRM), y en la presencia de enfermedad aterosclerótica a otros niveles (cerebrovascular, periférica). Se realizará un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de dolor o al menos en los primeros 10 minutos y si es posible realizar monitorización electrocardiográfica continua en aquellos pacientes que se consideran de riesgo intermedio y alto. Es imprescindible una correcta interpretación del trazado ECG, pues pueden clasificarse erróneamente a pacientes de alto riesgo. (22)

También se ha encontrado relación entre la localización del descenso de ST y el pronóstico, demostrándose que en los pacientes con un primer infarto, sin elevación del ST el descenso del ST en derivaciones laterales (DI, aVL, V5 y V6), se asocian a mayor mortalidad, insuficiencia cardiaca, peor fracción de eyección y mayor extensión de enfermedad coronaria. Los hallazgos electrocardiográficos añaden un escalón más a la estratificación clínica inicial. En el síndrome agudo coronario se van a producir diferentes grados de daño miocárdico con la consiguiente repercusión en el pronóstico. Los marcadores clásicos como la Creatinkinasa (CPK), su isoenzima (CKMB) han sido el método estándar para la confirmación diagnóstica de necrosis miocárdica. Mioglobinas y Troponinas tienen también implicaciones pronóstico. (22)

Mioglobina.

No es específica de necrosis o daño miocárdico, puede estar elevada después de traumatismos, ejercicio físicos o en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo tiene una alta sensibilidad y un excelente valor predictivo, negativo para necrosis miocárdica. Recientemente se ha revalidado su valor pronóstico combinado con otros valores, siendo la mejor combinación: Mioglobina, CKMB y Troponina.

Creatinkinasa

Ha sido junto con su isoenzima la regla de oro en el diagnóstico del infarto en los últimos 30 años. Su sensibilidad es alta (95% a las 15 hrs.), pero su poder diagnóstico y pronóstico es limitado ya que puede ser normal en el plasma en las primeras 8 horas; por eso es recomendable efectuar su dopaje cada 5-6 horas ya que de este modo mejora su utilidad diagnóstica. La concentración pico se alcanza a las 24 horas y retorna a su nivel basal a los 2 o 3 días siguientes. El incremento precoz de los niveles de CK contribuye uno de los criterios considerados positivos para presumir reperfusión coronaria exitosa posterior al uso de trombolíticos.

Troponinas

Las troponinas son proteínas estructurales cardioespecíficas con elevada sensibilidad y especificidad en la detección de daño miocárdico utilizadas en la estratificación pronóstica de Síndromes Agudos Coronarios. Se utilizan ya de forma rutinaria debidos a que los marcadores convencionales no ofrecen la sensibilidad y la especificidad adecuadas. Las troponinas han demostrado su utilidad pronóstica a mediano plazo. De los grandes estudios clínicos se desprenden resultados que demuestran que los pacientes con diagnóstico de angina inestable asociado a troponinas elevadas presentan una peor evolución clínica. Sin embargo queda por dilucidar el origen de su importante implicación pronóstica, ya que el monto de miocardio necrótico hallado que estaría reflejado en la elevación de los niveles séricos de troponinas sería muy pequeño como para tener influencias pronósticas. Otra hipótesis sugiere una cierta asociación entre estas microembolizaciones y el fenómeno inflamatorio.

Las troponinas evaluadas por el método ELISA han demostrado ser más eficaces como marcadores de diagnóstico y pronóstico que la CPK MB en los síndromes coronarios agudos (SCA). En las troponinas existen algunas diferencias en lo que ha eficacia se refiere. La Troponina I se eleva más precozmente y con mayores niveles que la T, lo cual podrá ser explicado por su peso molecular. (22)

Marcadores séricos 

Entre las pruebas de detección de isquemias, las más utilizadas universalmente son: test de esfuerzo, ergometría, test de perfusión miocárdica talio de reposo y esfuerzo. (24)

• Ergometría
• Talio reposo y esfuerzo
• Talio dipiridamol - Talio reposo y esfuerzo
• Talio dipiridamol - Eco dobutamina

DIPIRAMOL: Bloquea la reabsorción celular de adenosina, por lo tanto aumenta la adenosina provocando vasodilatación y una redistribución de flujo, por lo que enfermería debe verificar que el paciente se encuentre con dieta sin xantinas en las últimas 24 horas previas al estudio.

TALIO o TECNECIO: Es radio marcador, se mete en las células sanas y no entra en las enfermas, mostrándose en la imagen una zona oscura.

XANTINAS: Inhiben la degradación de la adenosina.

Cuidados durante la internación del paciente

Realizar E C G.
Obtener acceso venoso.
Laboratorio basal / RX de tórax.
Administrar O2.
Conectar a monitor, programar segmento ST.
Investigar, corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes.
Iniciar tratamiento médico farmacológico.
Terapéutica Anti - isquémica.
Nitritos
Betabloqueantes
Bloqueantes Cálcicos (Dihidropiridinas)

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antiagregante

1.1. Ácido acetilsalicílico (AAS). Su eficacia en la reducción del riesgo de muerte e infarto en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) está sobradamente probada; por lo tanto, todos los pacientes con esta patología deben recibir, salvo contraindicación, 75 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral diariamente. (25,26)

1. 2. Clopidogrel y ticlopidina. El clopidogrel es un nuevo fármaco de la familia de la tienopiridinas. Aunque no ha sido comparada su eficacia en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con la del ácido acetilsalicílico (AAS), asumiendo los resultados beneficiosos en prevención secundaria del estudio CAPRIE se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a ácido acetilsalicílico (AAS) (Clase I). Se administra una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios por vía oral. (25)

En cuanto a la combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel, su efectividad en la reducción de la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACVA) a los 9 meses fue demostrada en el estudio CURE; aparentemente, los grupos más beneficiados son los de moderado y bajo riesgo, por lo que en ellos está recomendada su utilización conjunta (Clase I). Respecto del efecto del clopidogrel en enfermos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) que reciben revascularización percutánea, el subestudio PCICURE demostró reducción significativa de infarto agudo de miocardio (IAM) e isquemia refractaria con su uso previo a la intervención, y reducción de la mortalidad y el infarto agudo de miocardio (IAM) con su administración durante los 30 días siguientes al procedimiento. (26)

El clopidogrel está por tanto indicado en todos los pacientes antes de la intervención coronaria, siempre que no estén bajo tratamiento con fármacos anti-IIb IIIa, sobre todo si durante éste se implanta un stent (Clase I). A partir de transcurridos 30 días de la angioplastia, la administración de clopidogrel no está justificada (Clase IIb). (26)

La ticlopidina es otra tienopiridina de demostrada eficacia en la reducción de la incidencia de muerte e infarto agudo de miocardio (IAM) en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), pero con peor perfil de tolerancia que el clopidogrel. Actualmente está recomendado su uso (250 mg cada 12 horas por vía oral) en pacientes que presenten el síndrome y tengan contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) (Clase I). La indicación de tratamiento con tirofibán en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS) y heparina sódica es de Clase I para pacientes de alto riesgo sometidos a revascularización precoz, de Clase IIa para los pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, y de Clase IIb en pacientes de moderado y bajo riesgo. (27)

2. Tratamiento anticoagulante

Heparina no fraccionada. La administración de heparina intravenosa en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) se asocia con reducción en la mortalidad, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la angina refractaria, por lo que su recomendación es Clase I. La dosis consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U seguido de una infusión de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el control. Inhibidores directos de la trombina. Tanto la hirudina como el hirulog parecen aportar un beneficio similar a la heparina intravenosa en la reducción de la mortalidad y el infarto agudo de miocardio (IAM); sin embargo, dados los altos costos y la alta incidencia de hemorragias mayores asociadas, la recomendación de su uso es Clase IIa. (27)

3. Tratamiento antianginoso (27,28)

Nitratos. Su uso constituye indicación Clase I para el control de la angina y la insuficiencia cardíaca (IC).

Betabloqueantes. Su utilización se aconseja en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) salvo presencia de contraindicaciones (Clase I). No están indicados en caso de angina vasoespástica con coronarias normales (Clase III).

Calcioantagonistas. Los calcioantagonistas son los fármacos de elección para el tratamiento de la angina vasoespástica con/sin enfermedad coronaria asociada en caso del verapamilo y diltiazem, y sólo si no existe enfermedad coronaria en caso de las dihidropiridinas (Clase I).

El verapamilo y el diltiazem son también considerados el tratamiento de elección en caso de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con contraindicación para el tratamiento betabloqueante (Clase I), siempre que no existan datos de disfunción sistólica de VI, en cuyo caso están contraindicados (Clase III). El diltiazem ha demostrado ser útil en mejorar el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no Q sin disfunción ventricular (Clase IIa). Las dihidropiridinas, especialmente las formulaciones de acción rápida, están contraindicadas en mono-terapia para el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) (Clase III), aunque su combinación con los betabloqueantes es útil para el control de la angina (Clase IIa). (28)

Calidad de los servicios.

La calidad es el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confiere aptitud para satisfacer necesidades. En esta definición podemos diferenciar el objeto de la calidad del instrumento de medición que se utilice (29).

La estadística en el control de la calidad, pasa a ser una herramienta auxiliar en la producción de la calidad total. La calidad total de un producto o servicio no se puede alcanzar por medio de la aplicación de controles que se efectúen sobre el mismo para medirla; la calidad debe ser introducida en el servicio como un valor agregado. La calidad total es un sistema estratégico integrado para lograr la satisfacción del paciente que abarca a todos los gerentes y empleados y utiliza métodos cuantitativos para mejorar continuamente los procesos de una organización. Calidad en su esencia significa conformidad con normas que no son absolutas, sino que varían de una sociedad a otra. (29)

Calidad de la asistencia al paciente: Grado en que los servicios de asistencia sanitaria, dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de lograr los resultados que se buscan en la salud de los pacientes y reducen la probabilidad de obtener efectos no deseados.

Calidad de la atención: La calidad de la atención ofrecida al paciente está relacionada con cuatros aspectos: (a) el sistema de salud; (b) la atención profesional y técnica; (c) las relaciones interpersonales entre el equipo profesional y el paciente y; (d) el costo de la atención.

Calidad de la atención de salud: Consiste en el grado en el cual los servicios para los individuos y la población incrementan la promesa de los servicios de salud deseados y se relacionan con el grado de conocimiento profesional actual.

Calidad de la atención a la salud: Debe definirse como el grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud: Como las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta difícil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultados que se podrían atribuir a la atención del paciente.

La calidad consiste en satisfacer o superar las expectativas de los pacientes de manera congruente. Es el enjuiciamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si este estándar fue cumplido o no.

Buena atención médica: La atención médica correcta se limita a la práctica racional de la medicina, sustentada en las ciencias médicas; una buena atención médica enfatiza la prevención: exige una cooperación inteligente entre el público general y los profesionales de la medicina científica; trata el individuo como un todo; mantiene una relación personal cercana y continua entre el médico y paciente; funciona en coordinación con el trabajo social; coordina los diferentes tipos de servicios médicos. Una buena atención médica significa que todos los servicios de la medicina científica moderna pueden ser aplicados a las necesidades de salud de todas las personas.

La planificación sanitaria es un proceso cíclico y repetitivo que sigue varios pasos: Identificación de necesidades y problemas; establecimiento de prioridades; objetivos; actividades para alcanzar los objetivos; movilización y coordinación de los recursos: Financieros, tecnológicos y humanos y la evaluación. De forma general el proceso de planificación se puede dividir en cuatro etapas: diagnóstico, decisión, programación, y ejecución. De estas etapas las dos primeras se ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos últimas se desarrollan a nivel operativo. Finalmente la evaluación permitirá determinar, la pertinencia y el desenvolvimiento de cada una de estas etapas. (30)

Como parte del proceso de planificación sanitaria, la evaluación es un procedimiento que permite aplicar criterios o normas con el fin de aplicar un juicio sobre los diferentes componentes de un programa, tanto en el estado de su concepción como en la ejecución esto forma parte del proceso de gestión que tiene el propósito de comprobar el cumplimiento de las metas, y que se apliquen los métodos y procedimientos planificados, al utilizar los recursos adecuadamente y monitorear su funcionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud (30).

La evaluación siempre resulta un proceso complejo, pero en caso del sector de salud, teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades y los propósitos del mismo, a menudo resulta muy difícil determinar la relación entre lo alcanzado y lo establecido de antemano en términos cuantitativos. Es por ello, que, con frecuencia, es necesario emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la situación o mejoras conseguidas en la prestación de, los servicios de salud. Una limitación con la que se enfrenta a menudo la evaluación es la resistencia intrínseca aceptarla en principio y reconocer sus resultados como un instrumento válido de gestión, aunque todo coincide sin objeción en la importancia de esa función. (30)

Son varios los atributos o dimensiones de la calidad que son mencionadas en la literatura (48), pero los más utilizados son: Competencia y desempeño profesional, Efectividad, Eficiencia, Accesibilidad, Satisfacción y Continuidad.

Brindar una atención médica de calidad es un requisito indispensable para lograr resultados óptimos de la gestión de salud a cualquier nivel. Para evaluar la calidad es necesario apoyarse en una definición conceptual de calidad de la atención, sin embargo, esa definición acabada no existe. Son varios los aspectos incluidos en la calidad de la atención, cuya evolución ha sido notable (31).

En 1916, Codman consideró como elemento esencial de la atención médica la efectividad, mas tarde en 1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atención según 8 artículos de fe, algunos anunciados como atributos del proceso, incluyendo aspectos como la actuación científico técnica y la coordinación. En 1958, Esseistyn habla de la accesibilidad y la aceptabilidad, y en 1973, Harc y Barmoon, de la eficiencia. Más tarde en 1974, el Institute of Medicine incorpora la satisfacción y la limitación de recursos. (31)

La gama de definiciones que existe tiene relación con las variables, factores, componentes ó dimensiones que van a evaluarse con el fin de mejorarlas. Así la definición de calidad que se adopte en un estudio, dependerá de la selección consciente de las dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea en un servicio, una institución y en un momento determinado. (29) Se trata de:

Definir → Medir → Intervenir → Mejorar

Dimensiones o atributos medibles en la calidad de la atención

La competencia y desempeño profesional reúne la información sobre el funcionamiento de la prestación de la atención que brindan los profesionales de la salud y de la interacción con las actividades de apoyo diagnóstico. Estos conocimientos se refieren a los contenidos técnicos del proceso, además de los criterios, actitudes, habilidades, destrezas y tecnología a aplicar (32).

Competencia profesional. Numerosos autores utilizan el termino capacidad científico técnica para referirse a esta dimensión. Se refiere a la actuación de los proveedores de salud, a partir de la aplicación de conocimientos y tecnologías existentes para mejorar la salud.

Efectividad. Resultados de las acciones de salud que conllevan a la mejoría de la misma.

Eficiencia. Relación entre los resultados obtenidos y los recursos disponibles. Una acción de salud puede resultar efectiva, o sea que conlleve a la mejoría de la misma, pero si resulta altamente costosa no será eficiente.

Accesibilidad. Dimensión muy controvertida. Posibilidad de que todos los individuos que demanden la asistencia sanitaria puedan recibirla. Autores como Donabedian no la consideran entre las dimensiones, porque entiende que existen barreras financieras sociales y psicológicas, que no dependen del servicio, e incluso valorar la posibilidad de que puedan producir daños a la salud.

En Cuba esta dimensión no es medible ya que gracias a nuestro sistema socialista todos los individuos tienen accesibilidad a los servicios de salud, sin distinguir razas, sexo, edad o estatus económico y/o social.

Satisfacción de los proveedores de salud. Se relaciona con el salario, ambiente, horario laboral, etc. No todos los autores la consideran dimensión medible de la calidad.

Satisfacción del paciente. Es la medida en que la atención sanitaria y el estado de salud resultante alcanzan las expectativas del paciente. Autores como Joint Cronon habla de aceptabilidad y se refiere a la aceptación y cumplimiento por el paciente de los cuidados prescritos como demostración de la satisfacción.

Adecuación. Sinónimo de atención médica adecuada, correcta, conveniente, necesarias acorde a las necesidades del individuo y de la población. Algunos la relacionan con la accesibilidad. También se relaciona con la efectividad y competencia profesional.

Continuidad. Medida en que la atención médica necesaria se provee de forma ininterrumpida y coordinada.

Privacidad. Derecho de los pacientes a que la información registrada de los mismos, no sea divulgada.

Confidencialidad. Derecho de los pacientes a que la información que posean los profesionales sobre su problema de salud no sea divulgada a terceros a no ser por razones muy especificas.

Recursos disponibles. Existen dos tendencias respecto a esta dimensión, una apoya la “optimización de los recursos” como medida de calidad, otros hablan de utilización de recursos “ideales” (de última generación) en concordancia con las mejores posibilidades tecnológicas.

Las nuevas tendencias en la calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como herramientas fundamentalmente el rediseño o reingeniería de procesos y la orientación al paciente, garantizando la continuidad de los niveles asistenciales (31,32). Para ello, las decisiones clínicas se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible, y la calidad formará parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.

Modelo para la evaluación de la calidad

Autores como Donabedian abogan por operacionalizar el concepto de calidad de la atención en tres dimensiones, estructura, proceso y resultados e ir a la búsqueda de indicadores para cada una de estas dimensiones (29). Un indicador es un valor absoluto o relativo que expresa los cambios que ocurren en un objeto de estudio dado o una parte del mismo.

La evaluación por indicadores es necesaria para determinar el nivel de calidad y permite aplicar las mejoras en los puntos débiles más necesarios y seleccionar las acciones más efectivas. Para su implantación es preferible una incorporación progresiva y acorde con los sistemas de información, facilitando la implicación de los profesionales en el programa de mejora de calidad. La periodicidad para su determinación puede variar según las características del propio indicador, el interés de los profesionales o el acceso a la información. Habitualmente la frecuencia puede oscilar entre mensual y anual. (33). Con los indicadores de calidad, se miden aspectos concretos y específicos de la asistencia facilitando el conocimiento del nivel de calidad. Los indicadores ofrecen una información válida, fiable y objetiva. El indicador es una "señal de alarma" precoz a la hora de identificar áreas de mejora y, por tanto, adecuar las medidas correctoras a los déficit detectados. La utilización de indicadores permite establecer comparaciones de actividad con criterios uniformes.

La utilización de indicadores permite además establecer comparaciones de actividad con criterios uniformes. Naturalmente, la aplicación de los indicadores en distintos centros y por distintos profesionales generará una información útil e imprescindible para ir adecuando alguno de los estándares y conocer su capacidad para medir aquello para lo que se han definido; por ello, esta primera versión no debe ser rígida e intocable, sino que se debe ser capaz de modificar e incorporar todos aquellos datos o incluir las sugerencias que surjan de su aplicación en el trabajo diario en los servicios de urgencias. Además, es importante que en el momento de interpretar los estándares no olvidar tener en cuenta el correspondiente intervalo de confianza. (34)


CAPITULO II DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de investigación: Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS)

Período y lugar: Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo. Baracoa. Guantánamo. Enero- Agosto. 2008.

Universo y muestra

El universo de estudio estuvo constituido por el 100% de los pacientes (54) que sufrieron un síndrome coronario agudo y que fueron atendidos en dicha institución de salud, de los cuales se escogió una muestra de 45 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios.

Criterio de inclusión: Voluntariedad de los pacientes o sus familiares para participar en la investigación.

Consideraciones éticas

Para la realización de esta investigación se tuvo en cuenta la Bioética Médica, necesaria para los estudios en seres humanos: La beneficencia, no maleficencia, respeto a las personas, justicia y autonomía. Se les brindó una detallada explicación a pacientes o familiares participantes, sobre los objetivos, características y beneficios que se obtendrían con la investigación, solicitándole su consentimiento informado por escrito (Anexo), asegurándoles que los datos obtenidos sólo serían usados por el autor, tutores y asesora con interés científico. Se contó además con el consentimiento informado de los directivos de la institución (Anexo) a los cuales se les explicó la importancia de la investigación en busca de soluciones para mejorar la calidad del servicio de urgencia.

Técnicas y procedimientos

Técnica de recolección del dato primario.

Para la recolección del dato primario se procedió a la revisión de las microhistorias clínicas e historias clínicas de traslado. Se entrevistó a los pacientes o sus familiares, y al personal médico y de enfermería involucrados en la atención médica de los mismos. Los datos fueron plasmados en una planilla de vaciamiento creada al efecto (Anexo).

Técnica de procesamiento y síntesis de la información.

El procesamiento de la información se realizó a través del método microcomputarizado utilizado la base de datos que se creó al efecto, previo trabajo de mesa con el tutor y bajo la supervisión del asesor. Se aplicó como medida de resumen el porcentaje; calculado con el MICROSTAB versión 2.0; finalmente los resultados fueron representados en tablas de contingencia estadísticas de doble entrada; quedando listos para su análisis y discusión.

Técnica de análisis y discusión de la información.

Para la discusión de los resultados se procedió a una revisión minuciosa de la literatura consultada, la que se obtuvo de la revisión bibliográfica que se realizó en Internet, se consultaron la bibliotecas virtuales y Páginas Web de los sitios de Urgencia, Emergencia y cuidados intensivos nacionales y extranjeros, de los cuales se revisaron los trabajos y resultados más sobresalientes en relación con el tema tratado, con los que se hicieron las comparaciones oportunas, que permitieron arribar a conclusiones y proponer las recomendaciones pertinentes.

Operacionalización de las variables

Para obtener el objetivo Nº 1 se caracterizaron a los pacientes según edad, sexo, factores de riesgo coronarios y clasificación del síndrome coronario agudo.

Edad: Variable cuantitativa continua.
Según años cumplidos se dividió en los siguientes intervalos:

30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, 60-69 años, 70 y más

Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Según sexo genético de pertenencia. Masculino, Femenino.

Factores de riesgo coronario: Variable cualitativa nominal politómica.

Se consideró factor de riesgo aquella condición o característica que incrementa la probabilidad de la aparición de una enfermedad (enfermedad coronaria).

 Hipertensión arterial: Se consideró a todos aquellos pacientes que estaban dispensarizados por esta causa, independientemente de mantener cifras normales de tensión arterial (TA) y de llevar o no el tratamiento específico.
 Antecedentes personales previos (APP) de enfermedad coronaria. Historia personal de enfermedad coronaria en lo últimos años.
 Diabetes Mellitus Todos aquellos pacientes dispensarizados y que presentaban Historia Clínica con evolución o no de la enfermedad.
 Hipercolesterolemia: Se consideró siempre que la cifra de colesterol estuviera por encima de 6.5 mmol/L por litro.
 Obesidad: Según el Índice de Masa Corporal. (IMC). Se obtuvo dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros cuadrados. Atendiendo a los valores del índice de masa corporal obesidad IMC=30-39,9 kg/m2
 Tabaquismo: Se tuvo en cuenta como fumador a todos aquellos pacientes que refirieron tener este hábito independientemente del número de cigarrillos, tabacos o pipas que fuman al día, así como todo aquel que hubiese abandonado el hábito en los últimos seis meses.
 Sedentarismo: Cuando existía falta de actividad física regular con la consiguiente pérdida de la fuerza muscular y la agilidad.
 Estrés: Se consideró cuando existía tensión independientemente de la situación (familiares, laborales, sentimentales) y que causó un desequilibrio.

Clasificación: Variable cualitativa nominal politómica.

Se agruparon los pacientes según la forma clínica de presentación del evento agudo, teniendo en cuenta los hallazgos electrocardiográficos encontrados.

1- Síndrome Coronario Agudo con supradesnivel del ST (síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivelación del segmento ST (SDST)).
Infarto agudo del miocardio tipo Q.

- Aparición precoz de onda T acuminada hiperémica.
- Desplazamiento positivo convexo del ST mayor de 1mm en 2 ó más derivaciones contiguas de miembros; y mayor de 2mms en 2 ó más derivaciones precordiales contiguas.
- Existencia de onda Q” de necrosis”.
- Existencia de desviación concordante del ST en presencia de Bloqueo Completo Rama Izquierda. (Depresión de ST en V1-V3o II, III, VF y elevación en V5.)
- Desviación extremadamente discordante de ST > 5mms en presencia de Bloqueo Completo Rama Izquierda.
- Nuevo Bloqueo Completo Rama Izquierda no existente previamente.

2- Síndrome Coronario Agudo sin supradesnivel del ST (síndrome coronario agudo (SCA) s/supradesnivelación del segmento ST (SDST))

Se consideró síndrome coronario agudo (SCA) s/supradesnivelación del segmento ST (SDST) a la aparición o modificación reciente de dolor precordial de tipo anginoso o su equivalente, tanto en esfuerzo como en reposo con o sin cambios electrocardiográficos.

Angina inestable

Angina en reposo prolongado (normalmente, > 20 minutos).
Angina de nueva aparición con una gravedad de al menos clase III según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Angina creciente; angina que se ha diagnosticado antes y se ha vuelto más frecuente, más grave, dura más tiempo o aparece con un umbral más bajo. Además puede producir cambios en el ECG, como descenso del segmento ST, elevación del segmento ST o inversión de la onda T durante la angina inestable pero de forma transitoria.
Infarto agudo del miocardio no Q. es la necrosis del miocardio (que se demuestra por los marcadores cardíacos en la sangre) sin elevación aguda del segmento ST ni ondas Q. Puede haber cambios del ECG como el descenso del segmento ST, la inversión de la onda T o ambos.

Para obtener el objetivo Nº 2 se evaluó el comportamiento de algunos aspectos de estructura, proceso y resultados relacionados con la atención a estos enfermos.

Estructura: Este componente se refiere a la cantidad y calificación del personal, los equipos e instrumentos disponibles, las instalaciones y otros recursos materiales, las normas y reglamentos existentes, así como la organización establecida.

Se analizó cada aspecto de estructura por separado y fueron evaluados cualitativamente en adecuados e inadecuados según criterios previamente establecidos para los servicios de urgencias en la Atención Primaria de Salud (APS). Se crearon además criterios e indicadores con el fin de evaluar de manera más concluyente la dimensión. Se estableció un estándar de un 70% según la experiencia de un grupo de expertos, el autor y los tutores. Resultando el indicador:

Adecuado. Cuando alcanzó o superó el valor establecido.
Inadecuado. Cuando alcanzó valor inferior al establecido.

Aspectos de estructura evaluados

Cobertura de recursos humanos: A nivel del cuerpo de guardia y sala de observación, teniendo en cuenta la organización y distribución administrativa del personal de guardia en dicha institución. Solo se evaluaron aquellos equipos de guardia que estuvieron involucrados en la atención a estos pacientes.

Adecuado. Existencia de dos médicos, dos enfermeras, un técnico de laboratorio, un técnico de rayos X y un camillero, como personal indispensable en la atención a estos pacientes.
Inadecuado. Si funcionaba con ausencia de uno o más de sus miembros.

Criterio. Cobertura de recursos humanos necesario en cada equipo de guardia.

Indicador. Porcentaje de equipos de guardias adecuados.

(Nº de equipos de guardia adecuados / Total de equipos de guardia evaluados) X 100

Capacitación de los recursos humanos: Para los servicios de urgencias en la Atención Primaria de Salud (APS), curso, diplomado o adiestramiento sobre apoyo vital y síndrome coronario agudo, y evaluados en los últimos seis meses.

Adecuado. Haber recibido la capacitación, así como estar evaluado en los últimos 6 meses.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo anteriormente expuesto.

Criterio. Recursos humanos capacitados.

Indicador. Porcentaje de recursos humanos capacitados.

(Cantidad de recursos humanos capacitados / Total de recursos humanos existentes) X 100

Estados de los recursos materiales: Disposición y estado técnico de los recursos materiales indispensable para el diagnóstico y tratamiento del paciente que sufre de un síndrome coronario agudo, en su mayoría establecidos por carpeta metodológica.

1 Balón de oxigeno.
1 Cardiomonitor con desfibrilador.
1 Electrocardiógrafo con papel de electrocardiograma.
1 Esfigmomanómetro y estetoscopio.
1 Stock de medicamentos de urgencias. (Adecuados en cantidad y calidad según carpeta metodológica)
1 Stock de material estéril. (Jeringas, aguja, gasa, algodón, tramos de venoclisis).
1 Laboratorio clínico. (Con disposición de reactivos, microscopios y otros materiales indispensables del laboratorio clínico)
1 Salón de radiografía. (Con cobertura de material de radiografía)

Adecuado: Cuando los recursos materiales necesarios para la atención del paciente estaban en buen estado técnico y presentes.
Inadecuado: Cuando no se cumplió en uno mas aspectos de lo anteriormente expuesto.

Criterio. Disponibilidad de recursos materiales.

Indicador. Porcentaje de recursos materiales adecuados.

(Cantidad de recursos materiales adecuados/ Total de recursos materiales reglamentados) X 100

Proceso: Se refirió al conjunto de actividades que se realizaron en la atención y aquellas que se desarrollaron para asegurar la ejecución del propio proceso. Dentro de este componente se incluyó solo las acciones ejecutadas por el personal de salud.

En este caso se abordó el manejo individual en cada paciente en correspondencia con el diagnostico planteado, la estratificación del riesgo, el número de trombolisis y de remisiones realizadas. Cada aspecto fue evaluado cualitativamente y de forma individual en adecuado e inadecuado, teniendo en cuenta los protocolos de manejo y tratamiento establecidos para la atención de estos pacientes. Se crearon criterios e indicadores para una evaluación más refinada del proceso. Los estándares fueron establecidos para un 70%.

Estratificación del riesgo: Evaluación que se le realizó a cada paciente después de haberse planteado el diagnostico, teniendo en cuenta la edad, síntomas, hallazgos físicos y ECG para establecer la terapéutica apropiada. No se tuvo en cuenta los biomarcadores de injuria cardiaca ya que estos no se realizan en la Atención Primaria de Salud (APS). Se consideró:

Adecuado. Cuando se corroboro que cada paciente había sido estratificado correctamente según su edad, síntomas, hallazgos físicos y eléctricos.
Inadecuado. Cuando se corroboro que el paciente había sido estratificado incorrectamente.

Alto riesgo. Aquéllos con angina de reposo, recurrente o acelerada y que además presentaron una de las siguientes características: inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardiaca, disfunción mitral); descenso del ST > 1 mm transitorio o persistente; aparición de nuevo bloqueo rama o arritmias ventriculares; angina postinfarto (en el primer mes); después de revascularización coronaria (en el primer mes); edad > 75 años.

Riesgo medio. Pacientes con angina inestable, edad mayor de 70 años, inversión de onda T > 2 mm en 2 o más derivaciones y ondas Q patológicas y la presencia de algún modificador de riesgo (enfermedad coronaria previa, arteriopatía periférica o enfermedad cerebrovascular conocida, diabetes mellitus, revascularización previa).

Bajo riesgo. Pacientes con angina de reciente comienzo grado III-IV en los últimos 14 días, y electrocardiograma normal o sin cambios durante el episodio de dolor.

Criterio. Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) estratificados.

Indicador. Porcentaje de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) adecuadamente estratificados.

(Nº de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) adecuadamente estratificados/Total de pacientes con síndrome coronario agudo) X 100

Manejo: Se identificaron las principales medidas generales y tratamiento farmacológico adoptadas por los prestadores en relación con el diagnostico establecido, la estratificación inicial del riesgo y la presencia o no de complicaciones, comparándolas con las normas terapéuticas y protocolos establecidas para el manejo inicial de dicho síndrome.

Cada aspecto se evaluó por separado cualitativamente en adecuado e inadecuado, luego se crearon criterios e indicadores que ayudaron a la evaluación final del proceso. Se estableció un estándar de un 70% según criterio de los expertos, autor y tutores.

Medidas generales

 Internar y obtener acceso venoso.
 Realizar E C G de 12 derivaciones.
 Laboratorio basal. Se tuvo en cuenta solo las posibles pruebas de laboratorio de urgencia que se realizan en la Atención Primaria de Salud (APS) (Hemograma. Urea y Creatinina. Glicemia. Conteo de plaquetas)
 RX de tórax.
 Administración de O2. A 2 L/m durante las 2-3 primeras horas de síndrome coronario agudo (SCA) no complicado. De existir congestión pulmonar o saturación de O2 menor de 90% mantener a mayor flujo y durante el tiempo necesario.

 Monitorización cardiaca.
 Investigar y corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes.
a. Hipertiroidismo
b. Anemia
c. Suspensión de tratamiento intempestivamente (Ejemplo: Betabloqueantes.)
d. Arritmias de elevada o extremadamente baja respuesta ventricular
e. Condiciones de stress psíquicos o físicos incrementados en forma desproporcionada a ese paciente.
f. Incorporación de otros tratamientos (Ejemplo: descongestivos nasales)
g. Consumo de fármacos vasoespásticos: cocaína.

Se consideraron las medidas generales

Adecuado. Cuando se adoptaron todas las medidas establecidas para el manejo de estos pacientes.
Inadecuado. Cuando se obvio una o más medida.

Criterio. Medidas generales tomadas.

Indicador. Porcentaje de medidas generales adecuadas.

(Nº de medidas generales adecuadas/total de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)) X 100

Tratamiento médico farmacológico. Se entendió como tratamiento médico farmacológico aquella terapia con fármacos utilizada con el fin de aliviar los síntomas y mejorar el estado de salud del paciente. Solo se tuvo en cuenta en cada terapia el uso de aquellos medicamentos disponibles en el país y en los C/G de la Atención Primaria de Salud (APS). Cada terapéutica fue evaluada teniendo en cuenta indicaciones, contraindicaciones y dosis de los medicamentos.

Terapia con Nitritos

Nitroglicerina. Por vía oral en pacientes con síntomas recurrentes de angina, con reducción progresiva para evitar el efecto rebote.

Dosis. 0.3 a 0.6 mg sublingual cada 10 o 15 minutos, hasta tres dosis.

Contraindicaciones. Afectación del ventrículo derecho, hipotensión marcada.

Adecuada. Cuando se uso el medicamento según dosis e indicaciones.
Inadecuada. Cuando no se cumplió con lo anteriormente expuesto o no se uso el medicamento teniendo indicaciones el paciente.

Criterio. Terapia con nitritos.

Indicador. Porcentaje de terapia con nitritos adecuada.

(Nº de terapias con nitritos adecuadas/Total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con Opiáceos

Morfina. Utilizada en el alivio del dolor intenso en pacientes con enfermedad coronaria. Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar.

Dosis. 3 a 5 mg vía endovenosa cada 5 o10 minutos en el dolor asociado a enfermedad coronaria. En el edema pulmonar por vía endovenosa lenta de 5 a 10 mg.

Contraindicaciones. Insuficiencia respiratoria aguda o EPOC. Alcoholismo agudo y precaución en la hipotensión marcada.

Adecuado. Cuando se usó el medicamento según sus indicaciones y dosis.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo anteriormente expuesto.

Criterio. Terapia con Opiáceos.

Indicador. Porcentaje de terapia con opiáceos adecuadas.

(Nº de terapias con opiáceos adecuadas/Total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con Betabloqueadores

Betabloqueadores. En todos los pacientes con síndrome coronario agudo, a dosis que permitan obtener una frecuencia cardíaca entre 50-60 por minuto, con una Tensión Arterial Sistólica de 110-120 mmHg.

Contraindicaciones absolutas. Bloqueo AV de 2º ó 3º grado; frecuencia cardíaca < 50 L/m; presión arterial sistólica < 90 mmHg; asma bronquial.

Atenolol. Tabletas de 25 y 100 mg. Dosis de 100 mg/día dosis única.
Propanolol. Tableta de 10 y 40 mg. Dosis de 20 a 80 mg cada 6 u 8 horas.

Adecuado. Cuando el medicamento se uso de manera correcta según indicaciones y dosis.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo anterior o se obvio el uso del mismo.

Criterio. Terapia con betabloqueadores.

Indicador. Porcentaje de terapia con betabloqueadores adecuada.

(Nº de terapias con betabloqueadores adecuadas/total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con Antagonistas del Calcio

Antagonistas del Calcio. No son drogas de primera elección. Utilizadas cuando existe al mismo tiempo hipertensión arterial que no se normaliza con la utilización de nitritos y betabloqueadores o cuando pese al tratamiento el dolor no cede y siempre asociados a los betabloqueantes. Los más usados:

Contraindicaciones. En la insuficiencia cardiaca, bradicardia menor de 50 latidos/minuto, bloqueo AV de segundo y tercer grado. Disfunción sinusal.

Verapamilo. Tableta de 80 mg. Dosis de 80 a 120 mg cada 6 u 8 horas.
Nifedipina. Contraindicado en el síndrome coronario agudo.

Adecuado. Cuando se uso el medicamento correctamente según indicaciones y dosis establecidas.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo anteriormente expuesto, o se omitió el uso del medicamento.

Criterio. Terapia con anticálcicos.

Indicador. Porcentaje de terapia con anticálcicos adecuada.

(Nº de terapias con anticálcicos adecuadas/total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con Antiagregante plaquetario

Aspirina. Recomendable en todos los pacientes con síndrome coronario agudo. Tableta de 500 y 125 mg. Por vía oral (75-150 mg/día).

En presencia de intolerancia o alergia a la misma se utilizaría.: Clopidogrel, Ticlopidina o Trifusal.
Clopidogrel (75 mg/día, con dosis de carga de 300 a 600 mg).

Adecuado. Cuando se uso el medicamento según indicación y dosis establecida.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo antes expuesto o se obvió el uso del mismo.

Criterio. Terapia con antiagregantes plaquetarios.

Indicador. Porcentaje de terapias con antiagregantes plaquetarios adecuadas.

(Nº de terapias con antiagregantes plaquetarios adecuadas/total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con Anticoagulante

Heparina no fraccionada. Fundamentalmente utilizada en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, con monitorización estricta del tiempo de coagulación activado (TCA), previo conteo plaquetario del paciente.

Dosis: bolo inicial de 5000-7500 UI, seguida de infusión continua de 15 UI/kg/hora para mantener un TTPa 1.5-2 veces el control y al menos durante 48 horas.

Heparinas de bajo peso molecular. Recomendada en pacientes de alto y mediano riesgo. No necesita control de laboratorio y tiene menor incidencia de trombopenia.
Dosis: Enoxaparina 1 mg/kg/12h.

Contraindicaciones. Sangrado activo, trastornos de la coagulación, inestabilidad hemodinámica.

Adecuado. Cuando se uso el medicamento correctamente según dosis e indicaciones.
Inadecuado. Cuando no se uso el medicamento o no se cumplió con lo anteriormente expuesto.

Criterio. Terapia con anticoagulantes.

Indicador. Porcentaje de terapias con anticoagulantes adecuadas.

(Nº de terapias con anticoagulantes adecuadas/Total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

Terapia con IECAS

En las primeras 24 horas, según la tensión arterial del paciente lo permita. Administrar en todos los casos de no existir hipotensión ni contraindicaciones y en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva.

Captopril. Tableta de 25 y 50 mg. Dosis 25 mg cada 8 horas.
Enalapril. Tableta de 20 mg. Dosis 20 mg cada 12 o 24 horas.

Adecuado. Cuando el medicamento fue usado de manera correcta según indicación y dosis.
Inadecuado. Cuando no se cumplió con lo antes expuesto o no se usó el medicamento incluso teniendo indicaciones el paciente.

Criterio. Terapia con IECAS

Indicador. Porcentaje de terapias con IECAS adecuadas.

(Nº de terapias con IECAS adecuadas/Total de pacientes con indicación de tratamiento) X 100

En el manejo de estos pacientes también se evaluó el por ciento de trombolisis realizadas según diagnostico establecido, para lo cual se creó un indicador y se estableció un estándar de un 70%.
Resultando el indicador:

Adecuado. Cuando alcanzó o superó el valor del estándar establecido.
Inadecuado. Cuando no alcanzó dicho nivel.

Criterio. Trombolisis realizadas.
Indicador. Porcentaje de trombolisis realizadas.

(Nº de trombolisis realizadas/Total de pacientes con indicación de trombolisis) X 100

Remisiones. Se consideraron las remisiones efectuadas a la atención secundaria a través del Sistema Integrado de Urgencias Médicas.

Caso remitido: Designación que se le asignó a todo paciente que por necesidad de atención médica especializada fue necesario evacuarlo hacia otro centro asistencial de mayor nivel resolutivo.

Se consideró la remisión:

Adecuada. Cuando la hoja de remisión tenia los datos generales del pacientes, interrogatorio, examen físico, diagnostico, complementarios y tratamiento farmacológico administrado.
Inadecuada. Cuando se omitió uno o más de los requisitos anteriores.

Criterio. Remisiones médicas.

Estándar. Establecido para un 70%.

Indicador. Porcentaje de remisiones médicas adecuadas.

(Nº de remisiones médicas adecuadas/Total de remisiones médicas realizadas) X 100

Para obtener el Objetivo 3, se evaluó el resultado del proceso de atención a estos pacientes.
Resultado. Entre los atributos de la calidad que se corresponden con los resultados se encuentran: efectividad, eficiencia, satisfacción del paciente. En este sentido se determinó el estado de salud de los pacientes en el momento de la remisión hacia la atención secundaria y la satisfacción de estos o sus familiares con relación al estado de salud alcanzado.

Estado de los pacientes. Consecuencia que tuvo el proceso de atención de los pacientes sobre su estado de salud.

Los pacientes fueron agrupados en tres categorías:

- Vivo y estable: Cuando a la hora de la remisión hacia la atención secundaria el paciente tenía estabilidad hemodinámica, mejoría de los signos y síntomas iniciales y sin complicaciones.
-Vivo e inestable: Cuando a la hora de la remisión hacia la atención secundaria el paciente estaba inestables hemodinámicamente, con empeoramiento de los signos y síntomas iniciales y con alguna complicación.
- Fallecidos.

Satisfacción de pacientes o familiares. Con relación al estado de salud alcanzado. Se entrevistaron los pacientes o a los familiares de estos en el caso que no se pudo entrevistar al propio paciente para obtener el grado de satisfacción según el estado de salud alcanzado. Se calculó el porcentaje de pacientes o familiares satisfechos y se evaluó el indicador de manera cualitativa.

Criterio. Satisfacción de pacientes o familiares con relación al estado de salud alcanzado.

Indicador. Porcentaje de pacientes o familiares satisfechos con el estado de salud alcanzado.

(Nº de pacientes o familiares satisfechos con el estado de salud alcanzado/Total de pacientes o familiares entrevistados) X 100

Terminada la evaluación detallada de las dimensiones que miden la calidad, se procedió a realizar una evaluación más refinada de la calidad de la atención brindada a estos pacientes evaluando por separado cada dimensión. Se realizó un cálculo matemático simple, mediante la sumatoria del número de indicadores adecuados en la dimensión sobre el total de indicadores establecidos. Para este momento el estándar fue de un 70%. Resultando la dimensión:

Adecuada. Cuando la dimensión alcanzó o superó el nivel estándar establecido.
Inadecuada. Cuando no alcanzó dicho nivel


CAPITULO III. RESULTADOS

La población objeto de estudio según sexo y edad, se muestra en la Tabla 1 Nótese que un 62.2% de la población es de sexo masculino, donde los intervalos de edades de 60 a 69 años y 70 años y más fueron los de mayor grupo de pacientes con síndrome coronario agudo, lo que representó un 24.4% y un 17.7% respectivamente. De igual manera se comportó en el sexo femenino (31.78%), donde las pacientes entre 60 a 69 años fueron de mayor prevalencia con el 17.7%.

Tabla 1. Pacientes con Síndrome Coronario Agudo según edad y sexo. Baracoa. 2008. 

La Tabla 5, que muestra la distribución del proceso de atención según los indicadores de enfoque sistémico, nótese durante el proceso de atención al paciente con síndrome coronario agudo en esta institución, no se estratifican adecuadamente los pacientes. Existe inadecuado tratamiento en muchos de los casos y el porcentaje de trombolisis realizadas es inadecuado.

Al analizar el estado de los pacientes en el momento de la remisión, representado en la Tabla 6, nótese que el por ciento de fallecidos por síndrome coronario agudo en el servicio de urgencias de la institución fue un 6,7%, el 55,5% resultaron vivos pero con empeoramiento de los síntomas y signos iniciales y con alguna complicación sobreañadida. Solo el 37.8% de la muestra resulto vivo y con mejoría de sus síntomas y signos iniciales y sin complicación. Al calcular el porcentaje de pacientes o familiares satisfechos obtuvo que un 62.2% de los entrevistados estuvo insatisfecho con relación al estado de salud alcanzado. De manera general la consecuencia que tuvo el proceso sobre el estado de salud de los pacientes fue insatisfactoria.

Tabla 6. Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) según su estado final. Baracoa. 2008. 

López Messa planteó que hasta la edad de 55 años el varón sufre síntomas de isquemia coronaria con una frecuencia de 4 a 6 veces mayor que la mujer; resumiendo que esta diferencia entre ambos sexos tiende anularse después de los 60 años, con un ligero predominio del sexo femenino, aunque estudios realizados en Canadá, plantean que la incidencia de Cardiopatía Isquémica, así como el número de casos fallecidos del sexo femenino por la misma se han incrementado en los últimos años y donde han sido reconocidos como factores de riesgo modificables: la Obesidad, el Sedentarismo, la Hipertensión Arterial. (41)

En un estudio sobre la prevalencia de los factores de riesgo coronario en un área urbana de Argentina encontró que el 41% correspondía al sexo masculino y el 34,5% al femenino, observándose que por debajo de los 50 años hubo mayor afección del sexo masculino, no así por encima de su edad, en los que se incrementaron los factores de riesgo en el sexo femenino. (42)

Estudios realizados en Croacia, en pacientes con edad inferior a los 45 años durante un período de 5 años y con historia de Cardiopatía Isquémica, señalan a la Hipercolesterolemia con el 45%, seguido de la Hipertensión Arterial con el 40% y a la Obesidad como los factores de riesgo de mayor incidencia y en el 50%, de ellos fue detectado historia familiar positiva de Cardiopatía Isquémica. (43)

En un estudio realizado en la Ciudad de la Habana, sobre la influencia de los factores de riesgo coronario, en la incidencia de la Cardiopatía Isquémica, donde se aplicó una encuesta sobre enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo coronario a 1080 trabajadores entre 18 a 69 años de edad, se encontraron los siguientes resultados, con relación al sexo predominó el masculino con 900 pacientes para el 83,3% y el grupo mayor afectado fue el de menos de 45 años de edad, con 778 para el 72%, siendo la Hipertensión Arterial y la Obesidad los factores de riesgo de mayor incidencia. (44)

Un estudio sobre casos y controles sobre factores de riesgo de mortalidad en el infarto agudo del miocardio en los pacientes atendidos en el hospital Antonio Lenin Fonseca en un período cuatro años realizado en Nicaragua se mostró la hipertensión como la enfermedad con mayor asociación estadística, con un odd ratio de 4.2 seguido de la Cardiopatía con un odd ratio de 2.176 y la Diabetes Mellitus con un odd ratio de 1.16 (45).

En estudios multicéntricos se ha demostrado que más del 90% del riesgo de aparición de un infarto agudo de miocardio se relaciona con la presencia de factores de riesgo cardiovascular y que además, tienen un efecto acumulativo (60).Alrededor del 25% de los pacientes afectados de enfermedad coronaria tienen Diabetes Mellitus. Tanto los estados prediabéticos como la diabetes se asocian a una enfermedad arteriosclerótica temprana, extensa y especialmente agresiva. La misma elimina el efecto protector del ciclo hormonal menstrual y presenta un efecto sinérgico con el resto de los factores de riesgo cardiovascular. (45)

El tabaquismo es otro reconocido factor de riesgo para la generación y progresión de enfermedades cardiovasculares de origen aterosclerótico, y un nocivo hábito que practican alrededor de 1,1 billón de sujetos en el mundo de los cuales 95 millones radican en América Latina y el Caribe y que para el año 2025 se prevé que ascienda a más de 1,6 (46).

Diferentes autores señala que el tabaquismo influye negativamente en los niveles de triglicéridos y colesterol, pues su aumento eleva el riesgo de ataques al corazón. El humo del tabaco contiene más de 4 000 sustancias, muchas de ellas tóxicas. Es biológicamente plausible que un significativo aumento en la presión arterial acompaña a la inhalación de cada cigarrillo, y este efecto se mantiene aun en personas que han fumado durante largo tiempo, lo que demuestra que no existe tolerancia del organismo al estímulo que la nicotina produce sobre la actividad del sistema nervioso simpático encargado de la vasoconstricción que conduce al aumento de la presión arterial (20).

La relación del mismo con la enfermedad cardiovascular está bien establecida y documentada. Este es el responsable del 20% de las muertes cardiacas en individuos de 65 años o más, y del 45% de las muertes si la edad es menor de los 65 años. Los daños cardiovasculares se producen debido a la inhalación del tabaco, que provoca efectos agudos, como por ejemplo, la estimulación del sistema simpático, que causa aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y por lo tanto, aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. Provoca además un aumento en la actividad plaquetaria con una facilitación del fenómeno trombótico, que causa infarto del miocardio o formas severas de anginas de pecho. La liberación de catecolamina por la glándula adrenal con una rápida producción de arritmias cardiacas graves, algunas causantes de muerte súbita en pacientes coronarios, la reducción de la capacidad de la sangre para disolver sus propios coágulos y modificación del transporte con tendencia a aumentar el colesterol sanguíneo, son también consecuencias del tabaquismo. (22)

El estudio refleja como dentro de los factores de riesgo cardiovasculares la hipertensión arterial ocupó un papel importante en los pacientes que presentaron un síndrome coronario agudo seguidos por el tabaquismo, sin dejar de hacer mención a los antecedentes de enfermedad coronaria y la diabetes, lo que pone de manifiesto la importancia de los factores de riesgo en la aparición de enfermedades coronarias y particularmente en este síndrome. La sociedad cubana propicia la aparición de estos factores de riesgo, donde el sedentarismo y los hábitos tóxicos colaboran en dicha génesis al fomentar estilos de vida poco saludables.

Diagnóstico.

En la serie estudiada el síndrome coronario agudo (SCA) sin supradesnivelación del segmento ST (SDST) fue el de mayor incidencia. Estos datos se correlacionan con los de la literatura revisada donde además se enfatiza en el electrocardiograma como herramienta de incuestionable valor al enfrentar al paciente con dolor torácico sospechoso de síndrome coronario agudo, no sólo desde el punto de vista diagnóstico sino también para la estratificación del riesgo.

Un artículo publicado en la revista médica de Chile en el año 2008 sobre predictores de síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST y estratificación de riesgo en la unidad de dolor torácico mostró que el 80% de los pacientes hospitalizados, tenía un ECG anormal (47).

En Cuba durante el periodo 2004 al 2006 se realizó un estudio en el Hospital General Docente Leopoldito Martínez de San José de las Lajas con el objeto de caracterizar el síndrome coronario agudo sin onda Q en la unidad de cuidados intensivos; en el mismo el 70 por ciento de los pacientes estudiados tuvieron alteraciones electrocardiográficas; siendo las más frecuentes el ST negativo, el ST positivo y la onda T invertida. El diagnóstico más común de los pacientes que ingresaron a la unidad de dolor torácico fue angina inestable (29.9%), seguido de infarto (29.4%), siendo entonces el síndrome coronario agudo el responsable del 59.3% (236 pacientes) de todos los casos que consultaron a esta unidad (48).

El estudio GRACE que es un estudio europeo que incluyó centros de Estados Unidos y Centros Latinoamericanos mostró que la angina inestable y el Infarto no Q duplica prácticamente en síndromes coronarios agudos a los infartos tipo ST. (49)

En Europa un análisis sobre 17 países mostró que el 46% de los que se internan con síndromes coronarios agudos tienen angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple sospecha de síndrome coronario agudo. La relación angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1. El 9% de los pacientes que entran con angina inestable se transforman en infarto durante la internación, y este infarto habitualmente es un poco más grave que el infarto que no tiene angina inestable previa (50).

El electrocardiograma sigue siendo elemento principal en la orientación diagnóstica frente a los pacientes con dolor de características anginosas (16). Debe hacerse a los 10 minutos de la presentación. Es la base de la toma de decisiones porque los fibrinolíticos benefician a los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), pero pueden aumentar el riesgo en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST). Para el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), el ECG inicial suele ser diagnóstico, demostrando una elevación del segmento ST->1 mm en dos derivaciones contiguas que incluyan el área dañada. Las ondas Q patológicas no son necesarias para el diagnóstico. El ECG debe interpretarse con cuidado porque la elevación del segmento ST puede ser sutil, especialmente en las derivaciones inferiores (II, III, aVF); a veces la atención del lector se centra erróneamente en las derivaciones inferiores con descenso del segmento ST. Si los síntomas son característicos, la elevación del segmento ST en el ECG tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IMA). (22)

El abordaje es el mismo cuando se sospecha cualquier síndrome coronario agudo (SCA): ECG inicial y seriado y determinar los marcadores cardíacos de forma seriada, para diferenciar entre la angina inestable, el infarto agudo de miocardio (IMA) sin elevación del segmento ST (IMSEST) y el infarto agudo de miocardio (IMA) con elevación del segmento ST (IMEST). Todos lo sistema de urgencias deben tener un sistema de selección para identificar inmediatamente a los pacientes con dolor en el pecho y evaluarlo rápidamente y hacerles un ECG. También se hace la pulsioximetría y Rx tórax (en particular para buscar el ensanchamiento del mediastino que indica disección aórtica. (51)

Estructura, Proceso y Resultado.

Los resultados en esta serie, reporta que en el policlínico principal de urgencia, tanto el cuerpo de guardia como la sala de observación funcionan con equipos de trabajo en guardias de 24 horas diariamente, no existe dificultades con los recursos humanos ni el cumplimiento del esquema de guardia evaluándose el indicador como adecuado, pero se refleja en cuanto a capacitación que la gran mayoría del personal de salud que labora en urgencia no está capacitado ni recibido actualización en los últimos 6 meses. No existen dificultades en cuanto a recursos materiales y su estado técnico, por lo que este indicador fue evaluado adecuado. Al analizar la estratificación inicial del riesgo, se obtuvo un elevado por ciento de pacientes que no fueron adecuadamente estratificados, al compararlo con la literatura consultada se aprecia que todos los estudios relacionados con el tema, plantean la importancia de este a la hora del manejo del paciente con síndrome coronario.

En la actualidad la clasificación de Braunwald (52) se ha modificado teniéndose en cuenta la concentración de la Troponina con lo cual se ha aumentado la eficacia para predecir riesgo de muerte e infarto al ingreso, a los 30 días y a los 6 meses sin embargo en algunas oportunidades esta clasificación no permite, establecer exactamente el riesgo del enfermo siendo aconsejable recurrir a otros score de riesgo como el propuesto por Antman y col; (53) que tienen en cuenta: la edad, presencia de al menos tres factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, desviación del ST en el electrocardiograma, episodios de angina previa en las últimas 24 horas.

La depresión del segmento ST es un indicador de riesgo alto; de hecho, la depresión del ST en el electrocardiograma basal es un factor predictor de mal pronóstico mejor que la determinación de los marcadores bioquímicos. Sin embargo la inversión de la onda T carece de valor pronóstico. López Reina plantea, que la estratificación precoz de riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) es un reto de la cardiología en general, justificado por numerosas razones, entre otras: 1) se trata de una patología con elevada incidencia y prevalencia en el medio; 2) los cambios epidemiológicos observados en los últimos años; 3) la elevada morbimortalidad, fundamentalmente las primeras horas tras el episodio agudo; y 4) la aparición reciente de una clasificación para los síndromes coronarios agudos (SCA). (54)

En opinión del autor mientras no se disponga en la institución de otros medios diagnósticos para evaluar el riesgo de estos pacientes, es conveniente recordar que con los que existen, se puede realizar una estratificación del riesgo que permita trazar la estrategia terapéutica correcta en aras de brindar una adecuada atención. Ninguna clasificación resulta lo suficientemente completa para la estratificación pronóstica del paciente con síndrome coronario agudo, pero en todas se les da un peso relevante a elementos que se pueden obtener a partir de la historia clínica y la anamnesis del paciente.

El tratamiento se plantea para aliviar el sufrimiento, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de trabajo cardíaco y prevenir y tratar las complicaciones. Un síndrome coronario agudo (SCA) es una urgencia médica; el diagnóstico y tratamiento rápidos influyen mucho en el resultado. El tratamiento se hace a la vez que el diagnóstico. Debe establecerse una vía fiable, se administra O2 (normalmente 2 litros con una cánula nasal) y se empieza a monitorizar con el ECG con una derivación única de forma continua. Las intervenciones antes de la hospitalización por el personal ambulatorio (incluyendo el ECG, masticar ácido acetilsalicílico, la trombolisis temprana cuando este indicada y es posible, y enviarle a un hospital adecuado) pueden disminuir el riesgo de mortalidad y las complicaciones. La determinación de cabecera de los marcadores cardíacos pueden ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo en los que se sospeche un síndrome coronario agudo (SCA) que pueden tratarse en las unidades de observación de 24 horas o los centros de dolor torácico. Los pacientes de alto riesgo deben ingresar en un hospital para ser monitorizados o en una UCC. Existen varias herramientas válidas que pueden ayudar a estratificar el riesgo. Los pacientes en los que se sospecha un IMSEST y tienen un riesgo intermedio o alto deben ingresar en una UCC. (55)

Las estadísticas de cierre del año 2008 en Cuba, la tasa de mortalidad por síndrome coronario en los cuerpos de guardia, la provincia Guantánamo cerró con 71 fallecidos por esta causa. Las provincias que mayor tasa tuvieron fueron Ciudad de la Habana, La Habana, Pinar del Río, Santi Spiritus y Camaguey con una tasa de mortalidad con más de 80 por cada 100 mil habitantes. (56)

Según la mortalidad por síndrome coronario agudo, en EE.UU., se producen al año aproximadamente 1.5 millones de infartos. El IMA produce la muerte en 4000.000 a 500.000 personas, y a casi la mitad mueren antes de llegar al hospital. En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, se presenta oclusión completa en tan solo un 39%, los factores que contribuyen para que la lesión no sea mayor y no se genere un infarto con elevación del ST incluyen la presencia de colaterales, trombolisis espontáneas, resolución de la vasoconstricción y consulta temprana a los servicios de urgencias para un tratamiento oportuno y adecuado. (57)

CONCLUSIONES

Predominó el sexo masculino y el grupo de edades de 60 – 69 años. La hipertensión, el tabaquismo y los antecedentes de enfermedad coronaria fueron los factores de riesgo coronario de mayor prevalencia.

Constituye realmente un problema a resolver la calidad de la atención inicial al paciente con síndrome coronario agudo en la Atención Primaria de Salud, donde la repercusión de esta sobre el estado de salud de la población, conspira contra el alcance de la excelencia en los servicios de salud.


RECOMENDACIONES

1. Dirigir investigaciones en el campo de la urgencia médica que apoyen el desarrollo de la atención primaria de salud.
2. Crear estrategias a varios niveles con vista a mejorar o resolver problemas de estructura y proceso que inciden negativamente en la calidad de la atención a estos enfermos.