El Vólvulo de Intestino Delgado en nuestro medio representa únicamente entre 0.5 -2.5% de los casos de Oclusión Intestinal del adulto. Se describen 2 casos con diagnóstico comprobado de vólvulo de intestino delgado, ambos masculinos, de 31 y 45 años respectivamente. Se registran sus antecedentes, cuadro clínico, investigaciones realizadas para el diagnostico, así como el resultado del tratamiento quirúrgico. El tratamiento y el curso post-operatorio se relacionaron con la precocidad del Diagnóstico. Se revisa la bibliografía actualizada al respecto.
Vólvulo de intestino delgado. Presentación de dos casos y revisión de la literatura.
Dr. Antonio E. Vargas González*, Dra. C. Suylleng Yee Seuret*, Dr. Fidel Taquechel Barreto**, Dr. Leonardo Concepción Quiñones**
Servicio Cirugía general Hospital Enrique Cabrera
* Profesor Auxiliar Cirugía General.
** Especialistas primer Grado Cirugía General.
Resumen
El Vólvulo de Intestino Delgado en nuestro medio representa únicamente entre 0.5 -2.5% de los casos de Oclusión Intestinal del adulto. Se describen 2 casos con diagnóstico comprobado de vólvulo de intestino delgado, ambos masculinos, de 31 y 45 años respectivamente. Se registran sus antecedentes, cuadro clínico, investigaciones realizadas para el diagnostico, así como el resultado del tratamiento quirúrgico. El tratamiento y el curso post-operatorio se relacionaron con la precocidad del Diagnóstico. Se revisa la bibliografía actualizada al respecto.
Palabras Clave: Vólvulo Intestino Delgado, Vólvulo de Ciego. Mal rotación Intestinal. Compromiso vascular mesenterio, Oclusión Intestinal.
Summary
Small bowell volvulus is uncommon in our country and represents only 0.5 -2.5% of cases of intestinal occlusion in adults. Two cases with confirmed diagnosis of small bowell volvulus in two men of 31 and 45 years old are described. Their antecedents, clinical picture, lab tests and investigations in order to make a diagnosis is shown, so as the result of surgical treatment. The treatment and post-operative course has been related with early diagnosis. The actual bibligraphy about this pathology was reviewed.
Keywords: Small Bowell Volvulus, Cecal Volvulus, Mesenteric Vascular Compromise, Intestinal Oclussion
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de intestino delgado, consiste en una torsión anormal alrededor del eje o de su propio mesenterio, produciendo una obstrucción mecánica del intestino (1). El vólvulo puede acompañarse también de torsión y oclusión de los vasos mesentéricos que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis (2, 15).
La mortalidad por vólvulo de intestino delgado se estima entre un 9 y un 35% pero puede incrementarse de un 20 a un 100% cuando existe necrosis del intestino (3, 4). En Europa Oriental y América del Norte la incidencia anual es de 1.7 a 5.7 casos por 100 000 habitantes, pero tasas de 24 y 60 por 100 000 habitantes se pueden observar en África, Asia Medio Oriente y la India (3, 4), donde las altas tasas de incidencia parecen estar relacionadas con las practicas dietéticas (la ingestión de grandes volúmenes de alimentos fibrosos después de periodos de ayunos prolongados.).
El vólvulo primario de intestino delgado, ocurre fundamentalmente en niños con una anatomía del tractos intestinal normal, y el vólvulo secundario es causado por anomalías anatómicas de las vísceras o lesiones adquiridas.
El objetivo del presente trabajo es exponer las características de esta causa de oclusión intestinal, centrándonos en su presentación clínica y en los posibles tratamientos y aprovechamos para realizar una revisión de dicha enfermedad.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente masculino de 31 años de edad con antecedentes de salud trabajador de comunales con antecedentes de haber llevado en varias ocasiones desde niño tratamiento antiparasitario que desde hace mas de 72 horas comienza con un cuadro de dolor abdominal intermitente, vómitos y diarreas, para el que se automedica con sales de hidratación oral y metronidazol, 24 horas antes de su ingreso comienza además con fiebre acude al facultativo quien le añade metimazol y suspende la vía oral, continua con molestias abdominales y decaimiento, por lo que es remitido a nuestro centro por un cuadro disentérico y deshidratación. Al llegar al servicio de medicina se constata un paciente en estado de shock hipovolémico Abdomen: plano, depresible, no distendido, discretamente doloroso a la palpación profunda en epigastrio.
Diagnóstico diferencial:
1.- Tumor carcinoide de íleon
2.- Invaginación íleo-ileal
3.- Infarto de apéndice epiploico
4.- Hernia interna volvulada
5.- Obstrucción intestinal por bezoar
CASO 2
Paciente masculino, negro de 45 años de edad, antecedentes de haber sido operado por Apendicitis Aguda a los 17 años de edad y Oclusión Intestinal Alta por Bridas Postquirúrgicas 6 días antes de su ingreso, cuando se quejaba de dolor abdominal a tipo cólicos y vómitos de 2 días de evolución, acompañado de distensión abdominal y no expulsión de heces ni gases.
Al Examen Físico se constató distensión abdominal centrípeta, abdomen que seguía con dificultad los movimientos respiratorios, ruidos hidroaéreos ausentes, hipertimpanismo generalizado. Taquicardia, Hipotensión Arterial, demora del llenado capilar más de 2 segundos. EKG normal.
Diagnóstico diferencial:
1. Oclusión Intestinal Alta por bridas.
2. Trombosis Mesentérica.
3. Íleo paralítico.
4. Perforación de víscera hueca.
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El diagnóstico puede ser difícil debido a que el dolor abdominal, las nauseas y vómitos son inespecíficos, el dato más importante lo constituyen una historia reciente de dolor intestinal intermitente y recurrente, que se localiza en la región epigástrica o peri umbilical y que puede ocurrir después de la ingestión de comida (1, 2). La severidad del dolor está directamente relacionada con el grado de oclusión vascular y no con el grado de obstrucción intestinal (4). La irritación peritoneal, no es especifica y se estima que está presente solo en un 25% de los casos (4).
Los exámenes de laboratorio son igualmente inespecíficos, y la elevación del conteo de leucocitos y transaminasa, amilasa y lactato deshidrogenada ocurre inconstantemente, el Rx simple, puede ser normal o sugerirnos obstrucción intestinal, pero es difícil diferenciar entre el vólvulo y otras causas de obstrucción que resuelven con Tratamiento conservador. Por tanto, la modalidad de imagen de elección es el TAC (2, 3).
El tratamiento quirúrgico es el pilar básico del tratamiento, y se requiere cirugía de emergencia para reparar el vólvulo. Se hace una incisión en el abdomen, se inspeccionan los intestinos y se reduce el vólvulo (se destuerce el intestino y se restablece el flujo sanguíneo).
La presencia de necrosis de un segmento del intestino obliga a su resección con anastomosis término-terminal. Ocasionalmente no se pueden hacer suturas por el estado crítico del paciente y hay que decidirse por una ileostomía. En caso de presentarse necrosis de todo el intestino, el pronóstico es desalentador, ya que se trata de una condición a menudo mortal.
Fisher describió el signo del remolino como un hallazgo por TAC en pacientes con vólvulo intestinal (6). Este remolino se produce cuando el asa aferente y eferente del intestino delgado giran alrededor del mesenterio. Las asas intestinales y las ramas de los vasos mesentéricos girados, crean unas bandas en remolino de atenuación partes blandas en el seno de un área de atenuación grasa del mesenterio. Lo que da la apariencia de un remolino.
Por otra parte, la terminación abrupta del segmento del intestino delgado dilatado es muy sugestivo de vólvulo.
Los vólvulos del intestino delgado pueden ser primarios, si no existe anormalidad anatómica predisponerte, o secundarios, cuando existe una anormalidad anatómica congénita o adquirida, como en este caso de la hernia interna.
La hernia interna es una causa rara de obstrucción intestinal que se produce por la salida de asa intestinal por una apertura normal o anormal del peritoneo. Más del 50% de estas hernias son paraduodenales. Los otros tipos son: transmesentéricas, supra y/o paravesicales, intersigmoideas, agujero de Winslow y hernias omentales (las más raras) (6,7,8).
Las hernias paraduodenales son hernias del lado izquierdo. Radiológicamente se presentan como efecto masa por detrás de la pared posterior del estómago y delante del cuerpo-cola pancreático, desplazamiento hacia la izquierda del tronco principal mesentérico y alteraciones en las ramas mesentéricas que irrigan estas asas (8).
Las hernias transmesentéricas son hernias de parte del intestino delgado a través de un defecto en el mesenterio o en le omento. El asa herniada es comprimida contra la pared abdominal sin grasa omental subyacente, incluso puede visualizarse por fuera del colon, al contrario de la anatomía normal, por lo que el colon puede verse desplazado centralmente.
El asa herniada puede también girar dentro de la bolsa herniaria, lo que resulta en vólvulo intestinal y riesgo de isquemia intestinal del segmento afecto. El giro de los vasos mesentéricos o el signo del remolino o giro del asa intestinal, es diagnóstico de vólvulo intestinal. Si existe ingurgitación de los vasos, ascitis o engrosamiento de la pared intestinal, se debe sospechar isquemia intestinal asociada (3,5,6,7).
El vólvulo de intestino delgado es una entidad infrecuente para el cirujano general. Se presenta más comúnmente en niños, como consecuencia de alteraciones del desarrollo que abarcan desde fenómenos de no rotación intestinal, malrotación intestinal, hasta casos de malfijación del intestino.
Durante el desarrollo embrionario, se produce la rotación antihoraria del tubo digestivo medio (midgut), en la que el duodeno queda posterior a los vasos mesentéricos superiores y el ciego queda del lado derecho. Luego, debe producirse la fijación tanto del colon derecho, como del mesenterio, de tal forma de evitar el giro del intestino en torno al mesenterio.
Cuando este fenómeno de fijación no se completa puede producirse la volvulación del intestino delgado en torno a un mesenterio laxo, y puede incluir diferentes proporciones de colon derecho según el nivel en que se detuvo la fijación (9).
El caso de este enfermo parece corresponde a un caso de fijación incompleta del mesenterio y del ciego, que le produjo probablemente varios episodios previos de volvulación de resolución espontánea.
TAC de abdomen y pelvis. Dilatación de asas de intestino delgado especialmente en flanco derecho. La flecha identifica una imagen de “remolino” en mesenterio ileal, sugerente de volvulación. El colon está colapsado.
Foto intraoperatoria. Se visualiza la torsión del íleon y la gran dilatación de las asas de intestino delgado.
Corte histológico. Las fibras musculares presentan necrosis focal, de color intensamente eosinófilo, edema intercelular y parcial vacuolización citoplasmática.
Bibliografía
1. Qayyum A, Cowling MG, Adam EJ. Small bowel volvulus related to a calcified mesenteric lymph node. ClinRadiol 2000;55(6):483-5.
2. Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient. AJR Am J Roentgenol 1998;171(3):639-41.
3. Roggo A, Ottinger LW. Acute small bowel volvulus in adults. A sporadic form of strangulating intestinal obstruction. Ann Surg 992;216(2):135-41.
4. Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb 1999;44(3):150-5.
5. Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in north western Ethiopia. East Afr Med J 1998;75(9);549-52.
6. Khurana B. The Whirl Sign. Radiology 2003; 226: 69-70.
7. Blachar A, Federle M, Dodson F. Internial Hernia: Clinical and Imaging Findings in 17 Patients with Emphasis on CT Criteria. Radiology 2001; 218: 68-74.
8. Radiologist performance in the diagnosis of internial hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric hernia. Blachar A, Federle M, Brancatelli G, Peterson M. Radiology 2001; 221: 422-428.
9. GONZALO SOTO D. y col.: Volvulo Intestino Delgado. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 5, Octubre 2007; págs. 324-325,
10. Versión en inglés revisada por: Jenifer K. Lehrer, MD, Department of Gastroenterology, Frankford-Torresdale Hospital, Jefferson Health System, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.
11. Berrocal T, Lamas M, Gutierrez J. Congenital anomalies of the intestine, colon and rectum. Radiographics 1999; 19: 1219-1236.
12. Anand N, Stead L. Midgut volvulus. J Emerg Med. 2004; 27: 299-300.
13. Katis PG, Dias SM. Volvulus: a rare twist on smallbowel obstruction. CMAJ 2004; 171: 728.
14. von Flüe M, Herzog U, Ackermann C, Tondelli P, Harder F. Acute and chronic presentation of intestinal nonrotation in adults. Dis Colon Rectum 1994; 37: 192-198.
15. Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. Peter G. Katis, Solange M. Dias. University of Toronto. CLINICAL VISTAS DOI:10.1503/ cmaj.1040662