Tratamiento psicológico del duelo en atención primaria

Manuel F. Gómez Simón. Facultativo Especialista en Psicología Clínica. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Sergio Ocio León. Facultativo Especialista en Psiquiatría. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.
Mario Javier Hernández González. Facultativo Especialista en Psiquiatría y en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Resumen

Los profesionales sanitarios de Atención Primaria tratan con frecuencia a pacientes que acaban de perder a un ser querido o lo van a perder próximamente. El fallecimiento es vivido como pérdida de una parte de la propia vida, de uno mismo, por lo que el duelo es inevitable después de la muerte de un familiar o allegado.

Los médicos de familia están en el primer nivel de atención y son los profesionales idóneos para atender a las personas en duelo. De aquí la necesidad tanto de tener un conocimiento profundo del fenómeno del duelo, como de los recursos disponibles (medios, estrategias, protocolos, habilidades profesionales, etc.) para evaluar, diagnosticar y realizar las intervenciones de ayuda necesarias en la atención al duelo.

Proponemos entender el duelo como una labor a realizar por el doliente, con tareas propias, marcadas tanto por la cultura en general como por las circunstancias particulares en las que se desenvuelve; y que en la medida en que van llevándose a cabo o no se realizan van marcando la dirección del proceso, hacia un duelo saludable o hacia los desajustes del duelo patológico.

Las intervenciones psicológicas, adaptadas al contexto clínico en el que desarrolla su trabajo el médico de familia, tienen demostrada su eficacia y su alto valor terapéutico y preventivo.

Palabras clave: Duelo, duelo patológico, tratamiento psicológico, atención primaria.

Psychological treatment for grieving and bereavement in primary care

Abstract

Frequently, primary care professionals have to deal with patients that have just lost (or are about to lose) a loved one. Death is perceived as the loss of a part of oneself, and thus bereavement is inevitable after the passing of a close family member or friend.

General practitioners represent the first level of attention, and they are the most suitable professionals to attend people in grief. This is why having a deep knowledge of the phenomenon and available resources (strategies, protocols, professional abilities...) is required to evaluate, diagnose and perform the actions needed to help.

We propose understanding grieving and bereavement as a goal to be accomplished by patients, with their own tasks, defined by their culture as well as their own personal circumstances; whether they comply with the tasks or not will define the direction of the process, towards a healthy bereavement or the pathologic grief.

The psychological interventions, adapted to the clinical context in which GP's develop their work, have proved their efficacy and high therapeutic and preventive value.

KEYWORDS: Bereavement, pathologic grief, psychological treatment, primary care

INTRODUCCIÓN

Los médicos de familia atienden con frecuencia a pacientes que acaban de perder a un ser querido o que lo van a perder próximamente. En ocasiones ya han estado en el propio domicilio tratando de su enfermedad a la persona fallecida, por lo que mantienen una estrecha relación con la familia en esta penosa situación; en otras, es el doliente quien acude al Centro de Atención Primaria tras el fallecimiento: lo habitual es que con cada fallecimiento haya varias personas afectadas; siempre hay que considerar a dicho doliente como parte de un grupo familiar con el que tratar (Kissane, et al.,1994; Tizón, 1995; Casarett, et al., 2001).

Teniendo en cuenta los estudios sobre el tema, se viene aceptando que aproximadamente un tercio de los pacientes que acuden a los centros de Atención Primaria (AP) presentan problemas relacionados directa o indirectamente con la salud mental. Se calcula que alrededor de una cuarta parte de esta población padece síntomas en relación con algún tipo de pérdida. A la vez, también se manejan datos de un 16% de depresiones en procesos de duelo complicados y/o no resueltos (Dohrenwend, et al., 1994; López, et al., 2001; Tizón, 2004).

Los profesionales en Atención Primaria (AP) suelen ser los primeros sanitarios con los que se pone en contacto el doliente, a veces con unos signos o síntomas claramente reactivos a la muerte de un ser querido, pero en otros con unas quejas que pueden hacer pasar desapercibida la causa de las mismas; apareciendo como quejas somáticas y/o emocionales, y que si no son bien evaluadas pueden hacer pasar inadvertido el hecho mismo de la pérdida como causa del malestar. Una buena formación, con los recursos adecuados tanto para atender el propio sufrimiento (estrés, angustia, síntomas depresivos), como en la prevención de otras patologías psicosomáticas y el riesgo de suicidio, además de ayudar en la elaboración del duelo normal puede evitar el duelo patológico.

Desde la perspectiva que presentamos, los médicos de familia serían los profesionales idóneos para atender a las personas en duelo, en general, y a las que precisen una “intervención en crisis”, en particular. De aquí la necesidad tanto de un conocimiento profundo del fenómeno del duelo, como de los recursos disponibles (medios, estrategias, protocolos, habilidades profesionales…) para evaluar, diagnosticar y realizar las intervenciones de ayuda necesarias en la atención al duelo (Recasens, 1995).

El fallecimiento es vivido como pérdida de una parte de la propia vida, de uno mismo, por lo que el duelo es inevitable después de la muerte de un familiar o allegado. Esta experiencia vital es más acentuada cuanto mayores son los lazos con el fallecido y la gravedad de las circunstancias de la propia pérdida. Implica en muchos casos el comienzo de una nueva etapa vital, en ocasiones en una situación social muy difícil (Bowlby, 1986).

Las respuestas psicológicas ante la pérdida tienen claros componentes culturales, de ahí que en los países desarrollados hayan surgido situaciones especialmente significativas, como son los casos de jóvenes fallecidos en accidente de tráfico, la muerte de recién nacidos –más difícil de aceptar ahora que hace unas décadas-, las muertes con violencia, los enfermos con degeneración cerebral y los de larga duración (SIDA, enfermedades degenerativas o invalidantes, crónicos, etc.).

Ante lo inevitable del duelo, lo que sí se puede hacer es enseñar a reaccionar de forma adecuada, funcional y adaptativa. Por un lado, los profesionales de Atención Primaria (AP) se pueden dotar de recursos que posibiliten intervenciones eficaces en la atención al proceso de duelo, y a la vez, por el otro, enseñar también a los dolientes que lo necesiten cómo afrontar la pérdida para evitar desarrollar un duelo patológico. Afrontamiento que implica más dosis de “aceptación” activa que de “enfrentamiento” a las circunstancias que conlleva la pérdida. Saber cómo actuar en el proceso que conlleva la pérdida implica tanto a los profesionales como a los dolientes y a sus allegados (familiares, amigos), es una implicación activa, llevando a cabo una relación de ayuda que facilite la adaptación, frente a una concepción pasiva del sufrimiento (Balint, 1968; Hayes, et al., 1994; Luciano, 1999).

PLANTEAMIENTO

Definición

Con el término “duelo” solemos referirnos habitualmente al estado de aflicción, pena, relacionado con la muerte de un ser querido; sin embargo, también puede aplicarse a aquellos procesos vitales (psicosociales) que conllevan algún tipo de pérdida especialmente significativa (pérdida de empleo, rupturas sentimentales, fracaso escolar, traumatismos y enfermedades invalidantes, etc.) De aquí, que también podamos entender el proceso de duelo como el conjunto de factores psicológicos y las conductas desarrolladas en relación con cualquier pérdida afectiva significativa para la persona (Freud, 1967; De la Revilla, 1994; Parkes, 1998).

El duelo, en cuanto proceso de la pena por la muerte de un ser querido, es una reacción adaptativa normal, que incluye todas las facetas de la persona, física, psíquica y social afectando tanto a sentimientos y emociones como al propio comportamiento (relaciones interpersonales, ritos, etc.), con duración e intensidad proporcional al significado de dicha perdida.

Este proceso psicológico se inicia inmediatamente después del fallecimiento. Tiene una duración variable y se presenta con signos como tristeza, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, alteración del apetito, recuerdos reiterados de la persona fallecida, dificultades para realizar las tareas cotidianas, desesperanza e ideas de muerte, etc. Solamente aparecerá con una clínica más estrictamente depresiva en los duelos patológicos.

En sí mismo, no es un trastorno psicopatológico, sin embargo en algunos momentos presenta características similares a un cuadro depresivo, e incluso puede ser desencadenante de la aparición de alteraciones de salud: riesgo de trastornos afectivos, aparición de crisis de ansiedad o de ansiedad generalizada, aumento de la ingesta o abuso de alcohol y fármacos, aumento del riesgo en patologías cardiacas, la posibilidad de evolución hacia un duelo patológico (entre un 10 – 30%) e incluso el riesgo de suicidio.

Aunque se dan características comunes en los duelos, cada uno constituye una respuesta adaptativa individual, donde influyen tanto factores de personalidad como las circunstancias en que se haya producido la muerte y en las que se encuentre el doliente (apoyos, soledad, recursos económicos, cargas familiares…) La pérdida que se produce desencadena un proceso de reacciones emocionales y comportamentales que tienen como fin restaurar de alguna manera la figura desaparecida y el tipo de vida anterior al fallecimiento; y aunque hay diferencias culturales a tener en cuenta, en todas las culturas se lleva a cabo el “luto”, en cuanto que re-presentación de la pena como conducta social y culturalmente definida (Bowlby, 1993).

Los profesionales sanitarios han de ser capaces de identificar, comprender y utilizar en sus intervenciones los elementos culturales que indican lo que el grupo social espera del doliente, facilitando así los rituales que conllevan la resolución del duelo. La necesidad del conocimiento de estos elementos aumenta a medida que en los Servicios de atención primaria existe cada vez más demanda por parte de ciudadanos de otras culturas, con el progresivo aumento de la inmigración.

Etapas o fases del duelo

Habitualmente, en los trabajos que tratan sobre el duelo encontramos modelos teóricos que lo representan como una sucesión de etapas y fases (Parkes, 1988; Kübler-Ross, 1989; Lee, 1995; Parkes, 1998a, 1998b; Macías, et al., 1996). A modo de muestra vamos a mencionar algunos de ellos:

Etapas:

1) Una primera de conmoción e inestabilidad.
2) Una segunda de aflicción:
- Depresión y/o agitación.
- Ataques de miedo o pánico.
- Ilusiones de “ver” u “oír”, sensación de proximidad de la persona fallecida.
- Culpabilización.
- Agudización de síntomas primarios
- Quejas somáticas.
3) Una tercera de reorganización y superación.

Fases:
1) Anterior / 2) Inicial o inmediata (impasividad, incredulidad y shock) / 3) Intermedia (ira, rabia, depresión y dolor) / 4) Estable o tardía (recuperación, restablecimiento).
1) Temprana: “entumecimiento” o shock / 2) De “anhelo y búsqueda” / 3) De “desorganización y desesperanza” / 4) De “reorganización”

Los modelos teóricos que se estructuran en etapas o fases suelen describir con bastante claridad los elementos concretos que va experimentando el doliente, identificándose así los fenómenos con los que comprender el duelo. Sin embargo, desde la perspectiva de la Atención Primaria (AP), proponemos una forma de entender el duelo como proceso de construcción; más como algo dialéctico que estructural, facilitando también el desarrollo de las intervenciones terapéuticas a realizar (Bayés, 2001; Gómez, 2004).

Proponemos entender el duelo más que como una sucesión de etapas, en las que resulta difícil explicar qué provoca o permite el paso de una a otra (¿el paso del tiempo?), como una labor a realizar por el doliente, con tareas propias, marcadas tanto por la cultura en general como por las circunstancias particulares en las que se desenvuelve. Tareas que incluyen elementos emocionales (sentimientos, afectos), cognitivos (atribuciones, expectativas, reestructuración de la información, planes y decisiones) y comportamentales (ritos, relaciones, actividades); y que en la medida en que van llevándose a cabo o no se realizan van marcando la dirección del proceso, hacia una reorganización-resolución o hacia los desajustes del duelo patológico (Fernández, et al., 2002; Rodríguez, et al., 2002).

Duelo patológico

La elaboración del duelo es el proceso psicológico por el que el doliente va asumiendo la pérdida del ser querido, así como las consecuencias de la misma. La aceptación del sufrimiento, la aflicción o pena, junto con los rituales sociales del luto, que conlleva la pérdida, permiten que vaya recuperando su comportamiento cotidiano habitual (interpersonal, laboral, social), a la vez que se van estabilizando sus emociones y afectos (Lee, 1995; Bourgeois, 1996).

Incorporar la experiencia de la pérdida en la biografía reactiva facilita al doliente el poder ir haciéndose cargo de la construcción de esta nueva etapa de su vida (sin el difunto), generando nuevos planes, ilusiones, fantasías y deseos diferentes a los que tenía cuando compartía la vida con la persona fallecida. Los procesos de adaptación y ajuste van reorganizando la vida cotidiana.

Desde una perspectiva antropológica, las manifestaciones sociales del duelo (luto) tienen varios fines: la expresión social de este evento, el apoyo social al doliente (ritos funerarios) y facilitar la asunción por la sociedad de estos sucesos a través de la comunicación, propiciando la propia relación (cohesión) social.

El sistema social en el que se desenvuelve el doliente suele ser el primer generador de apoyo y facilitador de los ajustes que conlleva la adaptación a la nueva situación. Así, familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, constituyen la red de apoyo social en la que se va a desarrollar la elaboración del duelo (a través de los rituales del luto).

Cuando el proceso normal de adaptación a la pérdida fracasa y no se ha elaborado adecuadamente el duelo, nos encontramos con un cuadro psicopatológico denominado duelo patológico. Con un pronóstico imprevisible tanto en duración como en intensidad y complejidad de la sintomatología con la que puede cursar. El duelo y el propio luto se han alterado de tal manera que los recursos personales (familiares, sociales) se ven claramente deficitarios para hacer frente a las consecuencias y secuelas que van apareciendo.

Se generan patrones rígidos de comportamiento donde el elemento primordial es la evitación de las experiencias negativas que conlleva la pérdida, no aceptando ni el sufrimiento ni los cambios naturales que se producen tras la misma.

Elementos que introducen un mayor riesgo:

- Pérdida repentina (no esperada), incluyendo el suicidio.
- Que se produzca en circunstancias catastróficas (más aún si son vividas como injusticias, por ser víctimas de accidentes de tráfico, violencia, etc.).
- Aislamiento social o falta de una red social de apoyo.
- Sentirse responsable de la muerte.
- Acumulación de historias de pérdidas traumáticas.
- La existencia de relaciones de ambivalencia emocional o muy dependientes del fallecido.

El duelo patológico puede aparecer como inhibición o ausencia de pena o con un duelo excesivamente intenso y duradero; también puede asociarse ideación suicida e incluso ser el desencadenante de un episodio psicótico.

Desde la propuesta que se está desarrollando en este artículo, consideramos útil para los profesionales de Atención Primaria (AP) una visión más dinámico-activa, constructivista y no estructural, que atienda a la relación médico-paciente desde las tareas a llevar a cabo por ambos (incluyendo a la familia), en una relación terapéutica de ayuda; en donde los conocimientos y habilidades profesionales se ponen al servicio del paciente (familia, comunidad) para que éste pueda ir (re)construyendo su vida, incorporando la experiencia de la pérdida, sus consecuencias y los ajustes para adaptarse a las exigencias de la vida cotidiana.

El duelo en la infancia

Exponemos a continuación, de forma somera, algunos elementos relevantes del duelo en el niño, como un caso especial, ateniéndose a los factores evolutivos diferenciales.

La duración del duelo puede variar y depende principalmente del apoyo que reciba. El niño suele sentir la necesidad de encontrar “sustituto” del padre-madre perdido. Puede transferir esa necesidad a varios adultos y si no es capaz de encontrar a nadie que satisfaga esta necesidad, el daño afectivo-emocional puede llegar a impedirle la búsqueda e interferir en todas sus relaciones posteriores (Bowlby, 1986, 1993; Black, 1998a, 1998b).

Desde esta perspectiva, orientada desde la teoría del vínculo y de la necesidad de poder encontrar un “otro” en el que depositar afectos y emociones, se han llevado a cabo estudios que señalan la relevancia de la atención al duelo en niños, dada la influencia que tiene la pérdida en la evolución-maduración, llegando incluso a relacionarse con episodios depresivos y suicidios en adultos que vivieron en la infancia la pérdida de uno de sus padres.

El niño tendrá que ir resolviéndolo –de diferentes maneras- según el momento evolutivo en el que se encuentre (hitos cronológicos, acontecimientos vitales en su biografía reactiva, etc.), llegando a recordar (re-analizar) la pérdida con frecuencia, especialmente durante eventos y acontecimientos significativos en su vida (Fitzgerald, 1992; Kroen, 2002).

La edad, la personalidad –en formación-, el momento madurativo del desarrollo en que se encuentre, el haber tenido otras experiencias anteriores con la muerte, las causas y repercusiones de la muerte producida, las relaciones familiares, el apoyo, son los elementos decisivos en la elaboración del duelo.

El fallecimiento de un ser querido, sus consecuencias y los eventos que lo rodean (luto, rituales, cambios en la vida cotidiana…) se interpretan de diferentes formas dependiendo de la etapa del desarrollo en que se encuentre el niño. Prácticamente hasta los 9-10 años ven la muerte más cercana a la separación-abandono, pero a partir de esa edad, en general, ya se vive la muerte como irrevocable e incluso como inevitable (Worden, 1996).

Los sentimientos no suelen expresarlos abiertamente, no utilizan tanto como los adultos la comunicación verbal, y es esta dificultad en la expresión de las emociones y sentimientos acerca de la pena lo que les lleva a expresarse a través del comportamiento, la queja somática, miedos, bajo rendimiento académico, aislamiento o rebeldía con conductas violentas. En general, aparecen tres temas predominantes, la causa de la muerte, expresada con el temor de “¿causé yo la muerte?”; el temor a que les suceda a ellos mismos, “¿me pasará a mí?”; y el temor relacionado con la separación-abandono, “¿quién me va a cuidar?”.

La intervención para facilitar el proceso de duelo en niños puede resumirse en los siguientes aspectos.

- Explicación de la muerte, ya que el silencio y el ocultamiento suelen crear más complicaciones que beneficios; y con las familias que puedan estar reticentes a dar esta información, la labor del médico puede ser fundamental. En dicha explicación es conveniente introducir elementos sobre la continuidad de los cuidados y afectos, proporcionándole seguridad.
- Utilizar un lenguaje acorde con la edad. Claro y sencillo, evitando eufemismos que suelen ocasionar confusión.
- Decidir sobre su inclusión en el ritual del luto (funeral, enterramiento, otros actos…), animándole a su participación pero sin obligarle.

Tratamiento psicológico del duelo

Aunque el duelo es un proceso psicológico adaptativo normal ante el fallecimiento de un ser querido y quienes atraviesan esta penosa situación pueden disponer de recursos psicológicos como para intentar superar la dramática realidad que les está tocando vivir, en cuanto que uno de los acontecimientos vitales más estresantes que puede ocurrirnos es un factor de riesgo para la salud, y que en muchos casos cursa con sintomatología susceptible de ser tratada en Atención Primaria (AP) (Tizón, 1995,2004); y siempre ha de prestarse la atención-intervención con un planteamiento estratégico facilitador de la elaboración del duelo. Teniendo en cuenta los tres sistemas de respuesta en que se expresa toda conducta: fisiológico, cognitivo y comportamental.

La elaboración del duelo es un proceso al que no podemos fijarle un tiempo cronológico preciso de resolución. Es importante que el doliente se de cuenta de que el duelo es un proceso activo que requiere de su participación, a través de aceptaciones y cambios personales, y que sería un error caer en una actitud pasiva esperando que el tiempo solucione el sufrimiento.

Hay cuatro grupos de factores a tener en cuenta por su influencia en la elaboración del duelo:

- Factores psicológicos.
- Recursos personales.
- Circunstancias específicas de la muerte
- Red de apoyos.

Así mismo, el doliente ha de llevar a cabo las siguientes tareas en el “trabajo del duelo” (Worden, 1997).

Tareas:

1) Aceptar la realidad de la pérdida.
2) Experimentar las emociones asociadas.
3) Afrontar las demandas de la vida sin lo perdido.
4) Recolocarse psicológica y emocionalmente de modo que no impida la búsqueda de otras satisfacciones.

Las dificultades en el proceso de elaboración del duelo junto con las complicaciones que suelen surgir pueden llevar al fracaso en el intento de llevar a cabo estas tareas, por lo que las estrategias de intervención se plantearán como procedimientos para facilitarlas (Fernández, et al., 2002; Rodríguez, et al., 2002).

Teniendo en cuenta los elementos mencionados, los profesionales de Atención Primaria han de plantearse como objetivos estratégicos:

- Proporcionar apoyo emocional.
- Facilitar el duelo, la expresión de sentimientos, la aceptación del sufrimiento, la rabia…
- Tratar los posibles sentimientos de culpa.
- Detectar factores de riesgo e intervenir sobre ellos.
- Tratar las alteraciones somáticas.
- Mediar en las relaciones familiares, si fuera necesario (reorganización de roles).

El médico ha de llevar a cabo intervenciones en la que se facilite la expresión de las emociones, a la vez que trabaja con el paciente el que pueda permitirse sentir el sufrimiento, la pena, sin sentimientos de culpa. Proponerle colaboración, como agente sanitario de ayuda, en las actividades que va a tener que desarrollar par elaborar un duelo adaptativo, saludable; actuando incluso como “mediador” con la familia para que pueda también colaborar en los ajustes que va a tener que hacer el doliente en su vida cotidiana (emocionales, cognitivos, sociales) (Barcia, et al., 1994; Kissane, 1994; Borrel, et al., 1995).

Se pueden encontrar familias tan desorganizadas (o con una organización de riesgo psicopatogénico) que entorpecen el desarrollo normal del duelo. En estos casos habrá que intervenir también con la familia conteniendo y orientándoles para que sean capaces de crear las condiciones básicas que posibiliten la resolución del duelo.

Desde la práctica médica cotidiana suele aceptarse que en el proceso de elaboración del duelo es necesario el acompañamiento, facilitándolo pero interfiriendo lo menos posible. En el caso del duelo patológico está más clara la necesidad de intervenir terapéuticamente según la sintomatología generada, principalmente cuando aparecen episodios depresivos graves, trastornos psicóticos, abuso de alcohol u otras sustancias, por el problema que conllevan en sí mismos estos trastornos y por el aumento que introducen del riesgo de suicidio (Recasens, 1995).

Que el contacto sea con un profesional sanitario cercano, al que conoce, en el que tiene confianza, e incluso que puede estar al corriente de lo sucedido, facilita la labor del acompañamiento: mostrar interés por los sentimientos del doliente, el respeto a la expresión de sus emociones, animando a que las exteriorice en una relación de escucha activa, abordando las consecuencias de la tragedia personal y orientándole hacia futuras intervenciones, e incluso en la utilización del tratamiento como un elemento más de la ayuda que se le puede prestar.

Objetivos del tratamiento:

- Que el doliente elabore el duelo de manera saludable.
- Detectar el duelo complicado y/o patológico para llevar a cabo una terapia temprana o derivar a los Servicios de Salud Mental.
- Seguimiento, apoyo, con control intermitente del tratamiento (incluso si ya ha sido derivado a Salud Mental).

Desde la perspectiva de la atención primaria, con el tiempo limitado de que se dispone, el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales (estrategias, técnicas) para que el paciente (y acompañantes) pueda replantearse sus propios recursos, y que, junto con los profesionales sanitarios que le atienden, llegue a ser competente encontrando respuestas eficaces para su sufrimiento (Tizón, 1986; Ruiz, et al., 1994).

La labor del médico de familia se centraría principalmente en las intervenciones de contención y orientación. Estos dos elementos centrales de la intervención en el duelo se complementan con otras estrategias y técnicas terapéuticas, a saber:

- La entrevista semiestructurada motivacional: en la que se evalúan los elementos significativos de las circunstancias de la pérdida y de su significado para el doliente, también el problema de reacciones negativas como el abuso de sustancias, y el riesgo de suicidio. Con una metodología en la que se utilizan estrategias que faciliten la relación médico-paciente en un entorno de confianza; no es solamente una recogida de información, es el primer paso para establecer una relación terapéutica de ayuda: centrada en el paciente y con el objetivo de conseguir que llegue a ser competente en la resolución de sus problemas.
- Tratar la “aceptación” del sufrimiento irremediable, junto con la posible sintomatología asociada, y la necesidad de un “compromiso” terapéutico en el que el doliente asuma por un lado un papel activo afrontando los ajustes adaptativos necesarios para la reconstrucción de su vida cotidiana, y por el otro, la relación de ayuda que pueda establecer con el médico (Hayes, 1994, 1999; Luciano, 1999; Luciano et al., 2001a, 2001b).
- En la orientación, se proporciona la información sobre los signos y síntomas que el doliente está experimentando; estimulándole en la aceptación y el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a resolver el duelo; así como la organización del apoyo por parte de la familia y allegados.
- Relación terapéutica con el doliente como relación de ayuda profesional. Con una “escucha activa” que facilite la expresión de emociones y sentimientos, miedos, en un ambiente seguro, sin juicios de valor.
- Comunicación con un lenguaje cercano, evocador, pero evitando las frases hechas de uso tópico (“el tiempo lo cura todo…”, “tú eres fuerte…”,”no te preocupes, se te pasará…”, “tienes una vida por delante…”, etc. No sería tanto animar, justificar, tranquilizar al doliente, sino el facilitarle que hable de lo que le está sucediendo y mantener un contacto activo, encaminado a la superación de la pérdida.
- Ayudar al doliente a asumir la realidad de la pérdida:

• Elaboración del duelo como algo activo, a través de tareas con las que se conseguirá la superación del sufrimiento y la resolución del duelo.
• Hablar del fallecido, de los acontecimientos de la muerte, con el máximo detalle.
• Planificar los rituales del luto: visitas al cementerio, trato con familiares, objetos del fallecido, dudas sobre las decisiones a tomar en la reorganización de su nueva vida cotidiana, posibilidad de aparición de ideación suicida, etc.
• Entender la pena, como algo inevitable; así como los sentimientos de rabia, decepción, culpa. Tratar de orientar los sentimientos de culpa para que no cristalicen.
• Aprender a vivir sin el fallecido reorganizando la vida cotidiana, dejando sitio para otras experiencias y relaciones.

- Planificar un apoyo continuado: asumiendo las tareas para el cambio y superación de la pena. Acompañando al doliente en su proceso de duelo, pero sin dirigirlo.
- Tratamiento farmacológico: los psicofármacos se usarán de forma sintomática y puntual ya que no es conveniente medicalizar el duelo.
- Derivación a Salud Mental, si aparecen:

• Comportamientos autolesivos.
• Comorbilidad asociada: estrés postraumático, fobias, crisis de ansiedad…
• Duelo patológico.

La prescripción de medicamentos en el inicio del duelo puede interferir en su elaboración y llegar incluso a provocar sentimientos de culpa si la ansiolisis es excesiva, no estando recomendada como procedimiento de elección inicial; sin embargo, también puede ser útil puntualmente y a las dosis adecuadas para aliviar respuestas iniciales problemáticas como el insomnio o la ansiedad difusa y generalizada que aparece en muchos casos.

Planteamiento diferente sería en el caso de estar abordando el tratamiento de un duelo patológico, en el que la prescripción de medicamentos estaría orientada por el cuadro sintomatológico que presentase el paciente.

La administración inadecuada de psicofármacos (antidepresivos, ansiolíticos) puede interferir un proceso normal que en la mayoría de los casos suele evolucionar adecuadamente.

En aquellos casos en que se considere la necesidad de derivación al Servicio de Salud Mental, el médico indicará este paso como una parte más del plan terapéutico individual que se está realizando para reorganizar su vida cotidiana de una manera saludable.

CONCLUSIONES

Los médicos de familia en Atención Primaria (AP) pueden evaluar y diseñar intervenciones de apoyo relevantes en las cuatro tareas que conlleva la elaboración y resolución del duelo:

1) Asumir la realidad de la pérdida.
2) Aceptar el sufrimiento como reacción normal a la misma.
3) Llevar a cabo los procesos de ajuste y adaptación a las nuevas circunstancias.
4) Resituar emocionalmente a la persona muerta y hacer planes para una nueva vida. Estas tareas son necesarias para llevar a cabo un duelo adecuado, saludable.

Esta forma de abordar el tratamiento psicológico del duelo en Atención Primaria (AP) introduce la perspectiva de la prevención. La metodología de las intervenciones estaría orientada no al control del malestar sino a su aceptación en cuanto que sufrimiento existencial irremediable. Las intervenciones para controlar la pena aumentan el sufrimiento, aumentando su duración, ya que introducen un patrón de conducta donde la pretensión de evitar las experiencias negativas naturales que conlleva la muerte de un ser querido provoca un comportamiento inflexible de negación y rechazo de la realidad.

La contención y las tareas –pautas y orientación- acordadas en la relación terapéutica y contextualizadas por el valor que cada acción tiene para el paciente, tratarían de transformar la impotencia ante la muerte y el sufrimiento en un tipo de “desesperanza creativa”, donde el doliente encuentre otros modelos, planes, intereses de actuación, que le permitan superar la pérdida y adaptarse a sus nuevas condiciones de vida, como agente, protagonista, de su propio cambio y mediante sus propios recursos.

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