Angiopolineuropatia diabetica calcificativa. Un reto al futuro
Autor: Dr. Orestes Díaz Hernández | Publicado:  7/06/2010 | Endocrinologia y Nutricion , Angiologia y Cirugia Vascular | |
Angiopolineuropatia diabetica calcificativa. Un reto al futuro .1

Angiopolineuropatía diabética calcificativa. Un reto al futuro.

Dr. Orestes Díaz Hernández. Profesor Auxiliar de la Facultad de Post-grado de Ciencias Médicas de la Habana. Máster y especialista en Docencia Postgrado. Especialista 1er y 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Diplomado en Matemáticas y Computación.

Dr. O. Eliseo, Dra. Ma. L. García, Dra. Y. Peguero, Dr. M. Otero, A. Ferrer

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Hermanos Ameijeiras, Centro Habana. Ciudad de la Habana, Cuba.

Resumen

No está bien definido el rol que juega la calcificación arterial en la fisiopatología de la neuropatía en los pacientes diabéticos. La calcificación vascular, específicamente la esclerosis de Mönckeberg, unida a las teorías bioquímicas de las vías del poliol, los productos de glicosilación avanzados (AGE), las isoformas de la proteincinasa C (PKC), el estrés oxidativo y el flujo de la vía de la hexosamina contribuyen al desarrollo de la polineuropatía. El subtipo 2 de las proteínas morfogenéticas óseas, genera diferenciación osteoblástica en las células musculares lisas pudiendo determinar su apoptosis.

El 74% eran del sexo femenino y el 50% tenían más de 70 años. La relación entre dolor neuropático y daño al nervio (p<0.02) y entre grupos hemodinámicos con daño al nervio (p<0.04) fueron significativas respectivamente. El 62% del daño al nervio es del tipo combinado entre desmielinización segmentaria y degeneración axonal. El 33% del total de los casos tenía dolor neuropático. El intervalo de confianza se estableció en 1.25±0.09 para el grupo calcificado no ocluido1 y 0.91±0.14 para el grupo calcificado y ocluido. La calcificación vascular con lesiones oclusivas arteriales distales contribuyen al desarrollo de la angiopolineuropatía diabética calcificativa. Esta combinación vasculonerviosa afecta a órganos diana como riñones, corazón y cerebrovascular entre otros. Por lo tanto es una alarma para el control y la prevención para lograr una mejor calidad de vida.

Palabras clave: diabetes mellitus, calcificación vascular, polineuropatía diabética, hemodinámica, ultrasonido Doppler, electroneuromiografía, apoptosis endotelial, pericitos, proteínas morfogenéticas óseas.


INTRODUCCIÓN

La forma en que se desarrolla la neuropatía en el paciente diabético, especialmente la polineuropatía, parece guardar una importante relación con la vascularización del propio nervio periférico. Es precisamente mediante los vaso nervorum que comienza la nutrición de este tipo de tejido, pero si ocurre una calcificación que contribuya a disminuir el aporte sanguíneo a estas estructuras, entonces empeora el cuadro neuropático. La literatura médica ofrece las más inverosímiles opiniones al respecto. Unas opiniones están dirigidas a la aceptación e importancia de las calcificaciones en el desarrollo de la neuropatía (Shao, 2006; Sanches, 2008; Micheletti, 2008; Fernández, 2008) y otras la niegan. (Frykberg, 2006; Otero, 2003; Portillo, 2005)

La calcificación vascular

Algunos investigadores (Canalis, 2003; Hruska, 2005) apoyan sus teorías mediante elementos como son las proteínas morfogenéticas óseas que conllevan un basamento genético fuerte y atribuyen sus teorías a la apoptosis (Proudfoot,2000; Proudfoot, 2001) como muerte celular programada y los menos (Canfield, 2000; Hruska, 2005) estudian las células endoteliales y los pericitos con sus transformaciones para bien o para mal. Para lo cual, los productos de la glicosilación avanzada (AGEs) estimulan la calcificación de pericitos microvasculares y una apoptosis capaz de regular la calcificación vascular. (Proudfoot, 2000; Susuki, 2001)

Hay minerales y compuestos químicos mediadores de dichas funciones como son el Fosforo y el Calcio que también preocupan a los investigadores por la hiperfosforemia que estimula estos procesos calcificativos generalizados atacando los riñones dando lugar a la enfermedad renal crónica. Estos autores reconocen que la proteína reactiva C se considera como un predictor de la calcificación vascular. (Ishimura, 2004; Fernández, 2008)

La patogénesis de la ateroesclerosis en no diabéticos tiene recientes y muy completas revisiones y siempre se inician por el análisis de la disfunción endotelial. Esta condición también está presente en las arterias de individuos con resistencia a la insulina. (Fadini, 2007; Canfield, 2000)

La enfermedad micro vascular de la diabetes específica en la retina, en el glomérulo renal y en los vasa nervorum, tienen mecanismos fisiopatológicos similares. En el comienzo de la enfermedad, la hiperglicemia intracelular produce en el humano anormalidades en el flujo sanguíneo (Fadini, 2007). Al propio tiempo aparecen las modificaciones cuantitativas y cualitativas de la matriz extracelular, que dejan una hiperpermeabilidad vascular irreversible. Viene entonces la pérdida de células de la estructura micro vascular, dentro del programa de apoptosis, todo lo cual conduce a la oclusión capilar y a la sobreproducción de la matriz extracelular. En este momento, es cuando los factores transformadores de crecimiento (TGF-b) participan en el depósito de proteínas plasmáticas PAS +. (Hruska, 2005)

La glucotoxicidad, induce el cambio fenotípico de células de la musculatura lisa vascular (CMLV) a Osteoblast like cell y por cada 1% de aumento de la HbA1, existe 2,1 veces más riesgo de calcificación vascular. (Fadini, 2007)

Los lípidos tendrían un papel fisiopatológico en ambas patologías: in vivo, los lípidos oxidados estimulan la calcificación vascular por vía inflamatoria. La relación entre hiperlipidemia y calcificación vascular está demostrada: se sabe que una mayor cantidad de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se asocia con menor densidad mineral ósea; y se ha demostrado, in vitro, que es posible estimular la diferenciación osteoblástica en las arterias por medio de los lípidos, mientras que en el hueso se puede deprimir la diferenciación osteoblástica y estimular la diferenciación osteoclástica. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) también desempeñan un papel a este nivel: estas moléculas podrían ejercer su efecto de protección vascular por inhibición de la actividad osteogénica de las células calcificantes vasculares. (Ziegler, 2008)

Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP), son reguladoras importantes para la formación ósea a nivel del hueso, también son importantes en otras localizaciones; por ejemplo, el subtipo 2 genera diferenciación osteoblástica en las células musculares de los vasos y podría determinar su apoptosis, mientras que la fracción 7 tiene acciones opuestas a la calcificación vascular, lo que determina un potencial terapéutico. A su vez, existen dos tipos de formación de hueso, la formación de hueso endocondral con un intermediario cartilaginoso y la de hueso intramembranoso con la participación de células precursoras mesenquimáticas que dan origen a osteoblastos. La aterosclerosis de la íntima involucra la osificación endocondral, mientras que en la calcificación de la túnica media se presenta más formación de hueso intramembranoso. (Hruska, 2005)

Las células de músculo liso vascular (CMLV) residen en la capa media de la pared del vaso en un estado de diferenciación y sus propiedades contráctiles regulan el tono vascular. Las células de la musculatura lisa vascular (CMLV) al pasar a un estado de proliferación y producción de matriz extracelular pierden su capacidad de contractilidad y sus marcadores, contribuyendo al desarrollo de la enfermedad de Mönckeberg. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) inducen apoptosis sobre ellas como parte del proceso de calcificación de las células vasculares. Estas BMP-2 son portadoras del gen MSX2 como regulador de la formación de hueso intramembranoso participando en la calcificación de la media vascular. Las Proteínas GLA de Matriz (MGP), como inhibidor de la calcificación, se encuentra reducida en la esclerosis de Mönckeberg. (Hruska, 2005; Proudfoot, 2001)


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