Experiencia en la Blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival en Cirugía Plástica. Villa Clara 2006-2008

Dra. Romy Lorenzo Manzanas. Especialista de primer Grado en MGI. Especialista de 1er. Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Instructor. Dirección: Cuba, 463 entre Estrada Palma y Misionero, Santa Clara.
Dr. Julio César Gálvez Chávez. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar.

Hospital Clínico Quirúrgico Docente: “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara


RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo para caracterizar los resultados estéticos obtenidos utilizando la técnica de blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival en pacientes que acudieron a consulta de Cirugía Plástica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Arnaldo Milián Castro”, por presentar bolsas palpebrales inferiores evidentes, desde el 1º de julio de 2006 hasta el 31 de julio de 2008. La muestra quedó conformada por 15 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, a los que se les llenó una ficha, que incluía variables como: color de la piel, sexo, edad, grado de corrección de las bolsas palpebrales, grado de acomodación de la piel, complicaciones, resultado estético y estado de satisfacción.

En los pacientes predominó el color de piel blanco, el sexo femenino, y las edades entre 31 y 40 años. Se realizó en todos los pacientes corrección de las bolsas grasas, la mayoría con corrección total. Se logró acomodación de la piel en todos los casos. Las complicaciones fueron mínimas y no afectaron el resultado final de la operación. Todos los pacientes mostraron satisfacción con los resultados obtenidos. Se hacen recomendaciones.

Palabras clave: Blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival.

INTRODUCCIÓN

La cirugía cosmética de los párpados constituye un tema fundamental en el arte de la restauración estética de la cara.

El aspecto general de la expresión y forma de los ojos siempre ha constituido una causa de preocupación para una gran parte de los seres humanos en algún momento de la vida, en particular la presencia de las bolsas grasas del párpado inferior. Estas bolsas no son más que la protrusión de la grasa retroorbitaria a manera de pseudoherniación (1), que se origina por dos mecanismos: el aumento de tamaño de las bolsas, que ocurre por la edad o que obedece a una condición heredo-familiar, aún en personas jóvenes y, también, porque los tejidos que retienen las bolsas en su sitio se relajan y las bolsas se comportan como verdaderas hernias de grasa (2). Estas constituyen la causa más importante de deformidad palpebral por la que consultan los pacientes (3), que se presentan generalmente a partir de los 35 años, aunque existen individuos con susceptibilidad familiar en los que puede desarrollarse más precozmente, y suele ser habitual hasta los 40 ó 50 años, de ahí que uno de los aspectos abordados con mayor frecuencia por todos los cirujanos plásticos es precisamente el relacionado con las deformidades estéticas de los párpados, característica que hace de la blefaroplastia el tratamiento más solicitado en la cirugía estética facial. Se hace objetivo primordial para el cirujano plástico el velar que sus pacientes presenten un mínimo posible de cicatrices, marcas o estigmas que delaten o hagan visible la presencia de una cirugía plástica (4).

Tradicionalmente la técnica empleada con mayor frecuencia para la corrección de las bolsas palpebrales ha sido la vía transcutánea (5). Sin embargo, en la práctica actual la blefaroplastia transconjuntival se ha convertido en la técnica favorita y más utilizada en la gran mayoría de los casos.
Históricamente, fue J. Bourquet (6) quien describió por primera vez este abordaje (7) en 1924, pero esta técnica cayó en el olvido por muchos años, por causas desconocidas (posiblemente por lesiones del músculo oblicuo inferior o lesiones de córnea), y en 1953 se empezó a utilizar nuevamente esta vía de abordaje por Tessier (8), a partir de ahí varios autores reportan sus experiencias con la blefaroplastia estética vía transconjuntival, con buenos resultados estéticos y una significativa disminución de las complicaciones posoperatorias (9) , por lo que esta técnica quirúrgica sigue ganando adeptos dentro de los cirujanos plásticos (1,5) y más del 60% de los pacientes a los que se les ha realizado blefaroplastia han sido tratados por este método.

En la sociedad cosmética actual, la blefaroplastia inferior mediante la vía transconjuntival ha tomado un lugar importante en el arsenal del cirujano estético. La mejor indicación para esta técnica es en pacientes jóvenes con bolsas palpebrales evidentes y poco o ningún exceso de piel (9), También está indicada en la blefaroplastia secundaria y en pacientes que se presentan con un riesgo cicatrizal; aunque también pueden emplearse conjuntamente con la vía transcutánea (5,10) Hospital Clínico Quirúrgico Docente: “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara
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La cirugía estética más moderna trata de aportar soluciones sencillas, con el mínimo de cicatrices y con el menor trastorno para el paciente, referido fundamentalmente a un posoperatorio corto y el retorno a las actividades laborales y sociales lo antes posible, por lo que se imponen las técnicas más seguras, dentro de las que se encuentra la blefaroplastia transconjuntival (11), de la cual la experiencia es poca en nuestro medio. Es por ello que decidimos realizar este trabajo con el objetivo de caracterizar los resultados estéticos obtenidos utilizando dicha técnica como tratamiento del envejecimiento palpebral.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en un universo de pacientes que acudieron a la consulta externa del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Arnaldo Milián Castro (HAMC), de la ciudad de Santa Clara, por presentar bolsas palpebrales inferiores evidentes, en el período comprendido del 1º de julio de 2006 hasta el 31 de julio de 2008; se tomó como muestra 15 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: hernia anterior de grasa, sin redundancia cutánea y/o muscular, con edades entre 25 y 50 años, buen estado de salud, con estabilidad psicológica y sean realistas en sus expectativas, con riesgo de cicatrices discrómicas o hipertróficas, blefaroplastia secundaria con resección inadecuada de grasa, y riesgo de retracción del párpado inferior posoperatorio.

Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedades previas a nivel palpebral, problemas oftalmológicos, uso de antiinflamatorios no esteroideos y vitamina E en los 15 días previos a la cirugía, pacientes con enfermedades cardiovasculares, metabólicas y discrasias sanguíneas. Las variables del estudio fueron: sexo, edad, color de la piel, grado de corrección de las bolsas palpebrales, grado de acomodación de la piel palpebral, resultado estético, complicaciones y grado de satisfacción del paciente. Para la recogida de la información se utilizó una hoja de registro. A todos se les realizó asepsia y antisepsia de la región facial con hibitane acuoso 1% y/o yodo y solución salina, colocación de campos quirúrgicos.

El cirujano se sitúa a la cabecera del paciente, se aplican gotas de lidocaína en el fondo de saco conjuntival para disminuir sensibilidad de la mucosa conjuntival, se procede a la infiltración con Lidocaína al 0.5% y una dilución de la epinefrina de 1 en 100000 UI a lo largo de la conjuntiva del párpado inferior entre el tarso y fondo de saco, previo bloqueo del nervio infraorbitario e infiltración de las bolsas, luego se espera aproximadamente 10 minutos para que se efectúe vasoconstricción propia de la epinefrina; el ayudante debe mantener hacia arriba un retractor para desviar el párpado inferior, se incide la conjuntiva con un bisturí número 15, a 4 – 5 mm del borde tarsal, paralela al fondo de saco conjuntival inferior, se coloca un separador tipo Desmarres que tracciona el extremo inferior conjuntival (distal), se introducen las ramas de la tijera a través de la incisión central para disecar de forma roma el espacio subconjuntival en dirección nasal y temporal, para exponer bien los tejidos y se aplica una sutura de seda o assufil 5-0 ó 6-0 a través de la conjuntiva de manera que el extremo superior (proximal) pueda ser retraída hacia arriba del globo ocular, para protección y mayor exposición de los retractores, y pondremos en tensión al septum orbitario haciendo más aparentes los paquetes adiposos.

Posteriormente se procede a decolar con una pinza hemostática hasta identificar el tabique preseptal, se incide el mismo sobre las bolsas de grasas, se identifica e individualiza cada una de ellas, separándolas de las adherencias a los tejidos vecinos, simultáneamente el ayudante ejerce ligera presión sobre el globo ocular , se pinza las bolsas grasas que protruyen con una pinza mosquito, se secciona y se cauteriza el remanente, se revisa cuidadosamente la hemostasia en el momento de quitar la pinza, se procede a recolocar la conjuntiva en el sitio de resección frente a frente para que se suelden sin unión por sutura, quedando un buen fondo de saco los retractores funcionantes, y se aplica colirio antibiótico.

Cuidados posoperatorios:

Se indica al paciente la aplicación de fomentos fríos sobre los párpados cada 3 horas durante 10 minutos por 3 días, como el uso de colirio antibiótico cada 3 ó 4 horas durante los 3 primeros días, y deberá dormir con la cabeza elevada durante unos días. Se debe guardar un reposo relativo de 3-5 días y evitar actividades fuertes 3 semanas. La mayoría de los sujetos comienzan a ver la televisión o a leer en 2-3 días; para reincorporarse al trabajo deberá transcurrir de 7-10 días. Si es usuario de lentes de contacto no podrá ponerlas hasta 2 semanas tras la cirugía.

El seguimiento del paciente se realizará con una evaluación inicial a las 24 horas, luego a los 7, 15, 30 y 60 días, se tomarán fotografías a los 7 días, 15 y 30 días, para los controles posoperatorios, para lo cual es fundamental establecer las tomas siempre iguales en cada caso. Se realizará el último control posquirúrgico del paciente a los 3 meses, tomando en cuenta, los siguientes parámetros:
Se pedirá al paciente su calificación, determinando el grado de satisfacción con respecto a los resultados estéticos.

Se evaluará el resultado estético del párpado, mediante la comparación de las fotos pre y posoperatorias.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo de un software de procesamiento estadístico (SPSS), versión 11.5 para Windows, luego de confeccionar la base de datos en el mismo se obtuvieron los resultados y se resumieron en tablas estadísticas. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.

Para determinar si existían diferencias significativas entre las variables, se aplicaron las pruebas: U de Mann Whitney (para variables cualitativas ordinales en dos muestras independientes) y Chi Cuadrado de Bondad de Ajuste (para una variable cualitativa), mostrándose como resultado de las mismas la significación (p) asociada a su estadígrafo de cálculo. Para su interpretación se tomaron los siguientes criterios:

Si p < 0,05 la diferencia es significativa.
Si p < 0,01 la diferencia es altamente significativa.
Si p > 0,05 no existen diferencias significativas.

RESULTADOS

En nuestra investigación el 86,6% representó al color de piel blanco, y casi la totalidad perteneció al sexo femenino (14), los pacientes se encontraban entre 30 y 50 años de edad, con un predominio entre 31 y 40 años (8 pacientes). De los 15 pacientes encontramos que en 12 la localización anatómica de la grasa orbital que predominó fue la que se encontraba en más de un compartimiento, donde la combinación de la interna con la media fue la más frecuente. Se realizó una corrección de las bolsas palpebrales inferiores en todos los pacientes, de ellas la mayoría fue con un grado de corrección total para un 93,3%, de las cuales predominó las que abarcaban más de una localización anatómica, que representó un 85,7% del total. En el 100% de los casos se pudo mantener un grado adecuado de acomodación de la piel después de la extracción de las bolsas grasas palpebrales.

El 81.2% de los pacientes no presentó complicaciones, mientras que el 18.8% de los complicados fue en el postoperatorio. En la mayor parte de los pacientes operados se obtuvo bueno resultados estéticos, para un 93,3%. En el 92,3% de los pacientes con resultado estético bueno, no se presentaron complicaciones, mientras que en las dos pacientes que si presentaron, éstas no influyeron en el buen resultado estético después de la cirugía; por otra parte solo un caso fue evaluado de aceptable en cuanto a resultado estético a pesar de no haber tenido complicaciones. En el 93,3% de los pacientes cuyo resultado estético fue bueno, se evidenció la satisfacción de los mismos, esta última variable resultó igual para la paciente cuyo resultado estético quedó enmarcado como aceptable.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Hoy en día existe un gran número de procedimientos quirúrgicos para rejuvenecer y embellecer la mirada y su entorno (blefaroplastia) (12). Sin embargo, tenemos pacientes que no ameritan procedimientos tan invasivos por ser muy jóvenes o bien por otras circunstancias, o que no desean. Dentro de estos procedimientos se incluye la blefaroplastia inferior por vía transconjuntival, la cual ha sido adoptada como la vía de elección por la mayoría de los cirujanos cosméticos en la actualidad (13).

A pesar de que la mayoría de las pacientes pertenecientes al estudio eran blancas, coincidimos con el criterio de diferentes autores en que la vía transconjuntival es la mejor opción para las pacientes de piel oscura, que muestran preocupación por las cicatrices que se producen con la vía transcutánea.

Actualmente hay varios estudios que refieren que la blefaroplastia inferior por vía transconjuntival es el procedimiento cosmético más común indicado en hombres hoy (14). Por otra parte, hay estudios que reportan que con esta técnica, las mujeres todavía exceden en número a los hombres pero con una proporción que está encogiéndose rápidamente (cinco a uno), debido a que el deseo de la mayoría de los hombres es tener cambios menos obvios o más conservadores, aunque aun los incentivos de los hombres en comparación con las mujeres para someterse a cirugía estética son variados (15). Esto coincide con la muestra objeto de estudio que se caracterizó por un predominio del sexo femenino.

A pesar de que en la literatura revisada no encontramos un consenso referente al rango de edad en que debía ser empleada la blefaroplastia inferior transconjuntival, Basile (16) plantea que el área que rodea los ojos es una de las partes del cuerpo más susceptibles al envejecimiento, especialmente las molestas bolsas inferiores, que aunque pueden producirse a edades tempranas, es más frecuente en la 4ª década de la vida, mientras que algunos autores consideran que la mayoría de los candidatos tienen 35 años o más (4) . Las características de nuestra muestra, coinciden en cuanto a la edad con la mayoría de los estudios realizados.

Existen variadas patologías de tipo estético en los párpados, dentro de ellas tenemos la protrusión de las bolsas de grasa que forman parte del contenido orbitario, siendo estas más notorias en el párpado inferior. La blefaroplastia transconjuntival es la técnica por la que mejor se accede a la grasa orbital seudoherniada (17). Teniendo en cuenta su clasificación anatómica en tres compartimentos (interno, medial y lateral), la muestra objeto de estudio se caracterizó por un predominio en la combinación de la bolsa grasa interna con la media, esto concuerda con algunos autores que plantean que los abultamientos de grasa en los compartimientos nasal y medio son los más frecuentes (18).

En cuanto al grado de corrección de las bolsas palpebrales inferiores según su localización anatómica, pudimos apreciar que en un estudio (19) de una población de 66 pacientes con bolsas grasas inferiores, a los cuales se les realizó blefaroplastia inferior por vía transconjuntival, se encontró resección grasa inadecuada en un 2,7% de las blefaroplastias transconjuntivales. Iguales resultados reportan Griffin, Sarıcı, y Ozkan (20) en una muestra de 20 sujetos, donde obtuvieron con esta técnica una mejora del abultamiento del párpado inferior de un 90%. En nuestra investigación encontramos datos similares a lo anteriormente expuesto.

Hay que estar consciente que la mayoría de los individuos pierden la elasticidad en su piel y desarrollan la soltura y flacidez de la misma (21). Sin embargo, a pesar de no hacerse resecciones de piel, la blefaroplastia transconjuntival mejora el aspecto de la misma, al acomodarse ésta después de la lipectomía, disminuyendo el riesgo de retracción palpebral postoperatoria. Es por ello que esta técnica se realiza generalmente en pacientes más jóvenes que tienen la piel más gruesa y más elástica (4). Teniendo en cuenta este aspecto fue que en nuestro estudio, logramos que todos los casos después de la extirpación de las bolsas grasas palpebrales mantuvieran un grado adecuado de acomodación de la piel, sin acentuación de las arrugas en caso de existir algunas. Similares resultados obtuvo González Vidal (22) al quitar la grasa, pues la piel se tensa, volviendo a su posición original, mejorando las arrugas. Por otro lado, Raus (23) en su trabajo hace referencia a que solo en casos muy raros es necesario la supresión conservadora de la piel.

A pesar de que la vía transconjuntival para la extracción de grasa del párpado inferior como un componente de la blefaroplastia cosmética ha sido subrayada por un número de publicaciones, hay autores que afirman que ha habido escasa discusión en la literatura sobre las complicaciones de este proceder. Coincidiendo con la literatura revisada acerca de las complicaciones después de una blefaroplastia inferior por vía transconjuntival, son relativamente infrecuentes, tenemos que en nuestro trabajo solo dos pacientes presentaron complicaciones; el resto no tuvo (24). La mayoría de las revisiones retrospectivas muestran la baja incidencia de complicaciones que se asocian por la vía transconjuntival al compararla con la clásica vía transcutánea (25).

Los cirujanos plásticos se esfuerzan por lograr resultados satisfactorios y estéticos que mejoren o suavicen el paso del tiempo a nivel facial, con un especial interés o énfasis en el área periorbitaria, para ello es fundamental el conocimiento de las proporciones faciales y periorbitarias, así como también la correcta evaluación del paciente e informar al mismo de las posibilidades de mejoría que pueden lograrse; para así obtener un buen diagnostico que nos llevará a una adecuada elección del protocolo de trabajo y a lograr unos resultados adecuados (26). Esto coincide con nuestro trabajo en el cual los resultados estéticos buenos fueron encontrados en el mayor porcentaje de los casos, con solo una paciente evaluada de aceptable.

En la bibliografía consultada se hace alusión a que la blefaroplastia inferior transconjuntival es un proceder relativamente seguro con muy buenos resultados cosméticos y un mínimo de complicaciones (27). En nuestra investigación encontramos datos similares al anteriormente expuesto.

La satisfacción del paciente en la cirugía estética periorbital puede estar relacionada con la mejoría de la apariencia del párpado y una apariencia más joven y “descansada”. Una buena educación preoperatoria del paciente junto a técnicas operatorias meticulosas mejorará la satisfacción del paciente exponencialmente, aún en el caso de una complicación imprevista (28).

En la bibliografía consultada, Suzane (17) explica que La blefaroplastia transconjuntival ha dado lugar a un alto grado de satisfacción de pacientes.

Por otro lado, en un estudio realizado a 36 pacientes, todos los pacientes, excepto uno, estuvieron satisfechos o muy satisfechos (29); lo que coincide con nuestro estudio, donde en los pacientes cuyo resultado estético fue bueno, se evidenció la satisfacción de los mismos. Esta última variable resultó igual para la paciente cuyo resultado estético quedó enmarcado como aceptable.

Al finalizar nuestro estudio coincidimos plenamente con toda la literatura estudiada, al considerar que la blefaroplastia del párpado inferior por abordaje transconjuntival es el método de elección en pacientes jóvenes con bolsas palpebrales evidentes y poco o ningún exceso de piel, y se prefiere para la mayoría de las blefaroplastias del párpado inferior ya que se mantiene la integridad del músculo orbicular y se evita una incisión externa, sin obviar la importancia que tiene conocer bien las expectativas del paciente y explicarle las posibilidades reales que tiene de mejoría, para evitar así la insatisfacción del mismo.

Obviamente, la cirugía cosmética del párpado toma tiempo para sanar, pero la mayoría de las personas se sienten apurados en ver los resultados finales porque su cara está siempre visible. Ponga esto como premisa y hágase su cirugía cuando el proceso de restablecimiento no interrumpirá su vida.

Se concluye que la técnica de blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival empleada para la corrección de las bolsas grasas del párpado inferior mostró resultados estéticos satisfactorios, lográndose la corrección en todos los casos, y en la mayoría de forma total. El color de la piel blanca, el sexo femenino y las edades comprendidas entre 41 y 50 años, constituyeron variables predominantes en los casos estudiados. Todos los pacientes mantuvieron una adecuada acomodación de la piel posterior a la extirpación de las bolsas palpebrales, manifestando satisfacción con los resultados obtenidos. Se diagnosticó un mínimo de complicaciones.

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