Cardiopatía isquémica crónica. Fisiopatología y etiología, datos clínicos, síntomas, examen físico, elección de un procedimiento diagnóstico y tratamiento.

Dr. Joel Martin Rabasco

Resumen

La isquemia es una situación producida por la falta de oxígeno en los tejidos y la eliminación inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista práctico, la isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias. En la gran mayoría de los casos, la reducción del flujo coronario es secundario a lesiones aterosclerosas y sus complicaciones trombóticas. Sin embargo, el espasmo, la embolia o la arteritis coronaria pueden ser otras causas de isquemia cuyos síntomas son a veces indistinguibles de los producidos por la aterosclerosis.

El presente artículo revisa los puntos básicos de la fisiopatología y etiología en la cardiopatía isquémica crónica, menciona el ambiente clínico relevante en esta patología así como los síntomas y el examen físico. Datos clave en la elección de un procedimiento diagnóstico y tratamiento son puntos que se tratarán de manera general en el presente artículo.
Introducción

En los países industrializados, la mayor parte de los pacientes con cardiopatías isquémicas crónicas tienen ateroesclerosis coronaria. En consecuencia, es fácil ignorar el hecho de que otras patologías puedan causar lesión en las arterias coronarias.

Desde un punto de vista clínico, hay dos categorías generales de cardiopatías isquémicas crónicas: Las que se relacionan con los síntomas y las asintomáticas. Las asintomáticas son probablemente las más frecuentes aunque se observa de manera típica las sintomáticas con mayor frecuencia. Referente a los pacientes asintomáticos se vuelve importante clínicamente cuando nos enfrentamos a la estimación del riesgo de un paciente sujeto a una situación estresante, como cirugía mayor no cardíaca. Otro tema son los pacientes con cardiopatía coronaria conocida, la cual es asintomática. En estos pacientes, en especial si tienen pruebas objetivas de isquemia miocárdica, tienen una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular futura. Comprensiblemente, hay una tentación para tratar a estos pacientes, aun cuando sea difícil hacer que un paciente asintomático se siente mejor y algunas modalidades de tratamiento tengan sus propios riesgos. En estos casos, debemos estar seguros de influir positivamente la longevidad con el tratamiento.

Causas no ateroscleróticas de obstrucción arterial coronaria epicárdica

Fijas

Anomalías congénitas
Puentes miocárdicos
Vasculitis.
Disección aórtica
Granulomas
Tumores
Cicatrices

Transitorias

Vasoespasmo.
Embolias
Trombosis in situ

Fisiopatología y etiología

En personas jóvenes, deben considerarse anomalías en la arteria pulmonar; en individuos de edad avanzada, son frecuentes las vasculitis sistémicas. En la actualidad, las enfermedades colágena son las vasculitis más comunes que causan arteriopatía coronaria; en cambio en el pasado, enfermedades como la sífilis, era causa común de vasculitis coronaria. Patologías de la aorta ascendente, como la disección aórtica, pueden ocluir los orificios coronarios. Pueden producirse embolias de la arteria coronaria como resultado de una endocarditis infecciosa o de una fibrilación auricular, con formación de trombos auriculares izquierdos. Las enfermedades infiltrativas del corazón, como las metástasis tumorales, también pueden deteriorar el flujo coronario. Por tanto, es esencial considerar distintas posibilidades diagnósticas a la arterioesclerosis cuando se trate a pacientes con cardiopatías isquémicas crónicas.

La isquemia miocárdica se produce por un desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxígeno en el miocardio. La aterosclerosis coronaria reduce el abastecimiento de sangre oxigenada obstruyendo las arterias coronarias. Aunque es posible que las obstrucciones no sean suficientes para producir isquemia miocárdica durante el reposo, los incrementos en la demanda de oxígeno durante las actividades pueden causar isquemia miocárdica. Algunos pacientes pueden desarrollar aumentos transitorios en el grado de obstrucción de la arteria coronaria, como resultado de la formación de plaquetas y trombos o por medio de un incremento en el tono vasomotor coronario. Aunque esto no es frecuente, pueden producirse vasoespasmos coronarios puros, en ausencia de aterosclerosis y causar isquemia miocárdica e incluso infarto. Además, en presencia de otras cardiopatías, especialmente las que causan una carga de presión sobre el ventrículo izquierdo, la demanda de oxígeno miocárdico puede exceder la capacidad de las arterias coronarias normales para proporcionar sangre oxigenada, produciendo isquemia o infarto de miocardio. Un ejemplo sería el paciente con estenosis aórtica intensa, hipertrofia ventricular izquierda considerables y presiones elevadas ventriculares izquierdas, que intenta practicar ejercicio.

Las manifestaciones de cardiopatías isquémicas crónicas tienen su base en múltiples factores fisiopatológicos que afectan al abastecimiento y la demanda de oxígeno miocárdico.

Datos clínicos

Ambiente clínico

La aterosclerosis coronaria, tiene una mayor probabilidad de producirse en pacientes con ciertos factores de riesgo. Estos incluyen edad avanzada, sexo masculino o estado posmenopáusico en las mujeres, antecedentes familiares de aterosclerosis coronaria, diabetes, hipertensión sistémica, aumento de colesterol sérico y otras anormalidades asociadas a lipoproteínas y el tabaquismo. También hay factores de riesgo menores como son el estilo de vida sedentario, obesidad, alto grado de estrés psicológico y características fenotípicas, como son la cisura del lóbulo de la oreja, hirsutismo auricular y un tipo corporal mesomorfo.

La presencia de otras enfermedades, por ejemplo hipotiroidismo, pseudoxantoma elástico y acromegalia pueden causar propensión a la aterosclerosis coronaria. En el caso de cardiopatías coronarias no ateroscleróticas, hay que buscar vasculitis sistémicas, como lupus eritematoso, artritis reumatoide y poliarteritis nodosa. Aunque ninguno de estos factores de riesgo es en si, diagnóstico de cardiopatía coronaria, más presentes estén en el diagnóstico, más probables.

Síntomas

El principal síntoma de las cardiopatías isquémicas es la angina de pecho, con diagnóstico clínico basado en cinco manifestaciones:

1. El carácter del dolor es una presión visceral profunda o sensación de opresión.

2. Casi siempre tiene algún componente subesternal, aunque algunos pacientes solo se quejan de dolor izquierdo o derecho, en espalda o epigastrio.

3. El dolor puede irradiar del tórax a la mandíbula, cuello, o extremidad superior. El dolor de la extremidad superior en angina de pecho afecta específicamente a la superficie ulnar del brazo izquierdo. Alguna vez, se puede notar mejor el dolor irradiado más que el de origen, lo que produce quejas específicas sobre parte concreta del cuerpo más que difusas y afectas a varias zonas. Esto ha conducido a sugerir que, cualquier dolor entre el ombligo y las cejas, debe considerarse angina de pecho.