Quimioterapia de la enfermedad avanzada: Se debe escoger la mejor secuencia terapéutica de acuerdo al estado de la paciente, al volumen tumoral y a las posibilidades de resecabilidad entre:

1. Cirugía- Quimioterapia.
2. Quimioterapia- Cirugía complementaria.
3. Quimioterapia inicial - Cirugía de intervalo - Quimioterapia ulterior.

En cuanto al adecuado número de ciclos de quimioterapia, para el tratamiento inicial de la enfermedad avanzada, el consenso general se establece en 6 ciclos administrados cada 21-28 días. Los resultados preliminares del paclitaxel en el tratamiento del cáncer de ovario recidivante y/o resistente al platino mostraban respuestas de hasta el 40%. Estos datos tan esperanzadores llevaron a los investigadores a ensayar el paclitaxel en el tratamiento primario de la enfermedad avanzada. Los resultados del ensayo 111 del Grupo Ginecológico Oncológico Norteamericano (GOG) demuestran que la combinación de cisplatino 75 mg./m2 con paclitaxel 135 mg./m2 (infusión de 24 horas) es superior al tratamiento clásico de cisplatino 75 mg./m2 y ciclofosfamida 750 mg./m2, en términos de supervivencia global y libre de enfermedad. Un estudio europeo-canadiense confirmaba estos hallazgos por lo que se establece al esquema cisplatino-paclitaxel como el nuevo tratamiento estándar del carcinoma de ovario avanzado. De igual modo numerosos grupos han investigado la combinación de carboplatino y paclitaxel, toda vez que ambos presentan actividad frente al cáncer de ovario. Esta combinación ha reemplazado ya, en muchos países, al cisplatino-paclitaxel. (80,81)

Ante la persistencia de cáncer a pesar del tratamiento se deben valorar otras opciones que incluyen: Citorreducción secundaria, que se debe valorar antes de instaurar quimioterapia de segunda línea, estas pacientes se consideran de muy mal pronóstico al ser resistentes al platino, no deben utilizar este fármaco en los regímenes de segunda línea, ninguno de los grupos estudiados ha logrado remisión completa, como otra opción se pueden incluir en ensayo clínico y mejor tratamiento de soporte (87,88,90)

Recurrencia del cáncer de ovario: Los resultados del tratamiento inicial son los que nos guiarán en la elección del tratamiento de la recidiva. Las pacientes que inicialmente respondieron al tratamiento con derivados del platino y han tenido un intervalo libre de enfermedad > 6 meses se consideran clínicamente sensibles al platino y generalmente suelen tener buena respuesta (tasas de hasta el 60%) a re-tratamientos con derivados del platino y paclitaxel. Por el contrario las pacientes que recidivan antes de 6 meses del final de la quimioterapia con platinos o que progresan durante la misma se consideran platino-refractarias; son pacientes de mal pronóstico con una tasa de respuestas a los re-tratamientos con derivados del platino inferior al 10%. En estas pacientes los taxanos como agentes únicos producen tasas globales de respuesta del 14-30%.

A pesar de que la respuesta a tratamientos de 2ª línea no es inusual, las respuestas tienden a ser breves y las supervivencias de larga duración son raras. A pesar del desarrollo de nuevos y promisorios productos, las expectativas para la mayoría de pacientes que recidivan continúan siendo sombrías. Por este motivo el desarrollo de tratamientos paliativos que mejoren la calidad de vida y el retraso en la aparición de síntomas debe ser un objetivo prioritario en la atención a estas pacientes. Hasta la fecha no hay evidencia convincente de que algún método reproducible cure la recidiva o la enfermedad refractaria por cáncer de ovario después del fracaso de la quimioterapia inicial. El beneficio en la supervivencia con el tratamiento de segunda línea también es cuestionable. Como consecuencia las mujeres que desean tratamiento se las debe estimular a la participación en ensayos clínicos de fármacos nuevos. (89)

Quimioterapia intraperitoneal: Es una técnica que está ganando terreno en la práctica clínica, deberá realizarse solo en el marco de estudios clínicos. La mayor probabilidad de respuesta a la misma se ha evidenciado en el grupo de pacientes con enfermedad residual mínima, buen estado general, no adherencias abdomino-pélvicas y edad menor de 70 años, los fármacos más usados son el platino, el 5FU y el paclitaxel (82,83)

Tratamiento Radiante

A pesar de su uso durante varias décadas sigue siendo controversial. Para que la irradiación tenga beneficios curativos, las técnicas tienen que abarcar toda la cavidad abdominal y no solamente la pelvis. El uso de radioterapia combinada con un agente alquilante ha demostrado resultados superiores. Las dos técnicas más importantes que se usan son las técnicas de bandas móviles y la de campo abierto. (84,85)

Terapia Hormonal

Ensayos clínicos con varias terapias hormonales han sido usadas añadiéndole agentes progestacionales, antiandrógenos, gonadotropinas y antiestrógenos, pero se han reportado muy bajas tasas de respuestas. (86,87)

Terapia Biológica

El desarrollo de la bilogía molecular comienza a ser útil, pues además de ayudar al conocimiento de los genes implicados en el cáncer familiar, está permitiendo un mayor conocimiento de los mecanismos de resistencia a los fármacos.

La inmunobiología y los principios de la inmunoterapia ha sido estudiada por diferentes autores, con hallazgos relevantes en la inmunoestimulación no específica con interferón á, solo o en combinación con cisplatino intraperitoneal, con respuesta objetiva observada de cerca del 40% (88-90)

Algunas drogas contra la angiogénesis y la metástasis como la angiostatina, la endostatina, TNP-470, CAI, talidomida y la inmunoterapia celular han constituido un recurso opcional y potencial para prevenir la recurrencia. (90)

Seguimiento

El seguimiento de la enferma tratada por cáncer de ovario se hace mediante la clínica, pruebas de imagen, marcadores tumorales y, en ocasiones, quirúrgico mediante la cirugía de second look. El examen clínico se realizará cada 3 meses los dos primeros años, luego cada 4 meses el tercer año y luego cada 6 meses o hasta la progresión de la enfermedad. Se indicará CA-125 en cada visita clínica, examen hemoquímico solo si hay sospechas clínicas, ecografía abdomino-pélvica en pacientes con alto riesgo de recaída o progresión y TAC de abdomen y pelvis con igual indicación. Al evaluar a las pacientes siempre se tendrán en cuenta los principales factores pronósticos como son: el estadio de la enfermedad, el tipo histológico, la presencia de enfermedad residual, niveles de CA-125 y la respuesta a la terapia con platino. (91)

El estadio inicial según la clasificación de la FIGO y el tamaño de las lesiones tras la primera cirugía, constituyen los factores pronósticos más importantes. En la actualidad, con el estadiaje clínico y quirúrgico correctos y los tratamientos quimioterápicos disponibles, se estima que la supervivencia de las pacientes a los 5 años está en torno al 80-90% para los estadios I, del 60-80% para los estadios II, 15-25% para los estadios III, y menos del 5% para los estadios IV. Dentro de cada estadio el subgrupo tiene una importancia pronóstica evidente; así por ejemplo el estadio I-a tiene mejor pronóstico que el I-c. La cantidad de tumor residual también se relaciona con el intervalo libre hasta la progresión de la enfermedad. (91-93, 99,100,101-103)

Otros factores pronósticos son:
1. Dependientes de la paciente: La edad, el pronóstico es mejor en mujeres jóvenes; ello se debe a que se presenta con mayor frecuencia en estadios iniciales, con grados histológicos más bajos y con menor enfermedad residual tras la cirugía. El estado general, las mujeres con mejor estado general responde mejor a la quimioterapia y tienen mejor supervivencia (91,92,95)
2. Dependientes del tumor: Relacionados con la histología, tienen peor pronóstico los tumores de células claras y los indiferenciados. También se ha señalado mal pronóstico para los mucinosos por su escasa quimiosensibilidad (93,95)
3. Dependientes de la evolución: Evolución del marcador tumoral CA-125, se ha comprobado que la reducción de sus niveles a menos de 1/7 de sus valores iniciales, con el primer ciclo de quimioterapia, se asocia a una menor probabilidad de progresión a los 2 años. La elevación de CA125 puede preceder a la aparición de la recurrencia, incluso meses antes de que clínicamente sea evidente. En la actualidad algunos autores consideran la elevación del marcador como signo concluyente de recidiva tumoral, y por tanto, suficiente para iniciar el tratamiento quimioterápico. La respuesta clínica al tratamiento, las pacientes que responden y que alcanzan una respuesta clínica completa viven más que las que no lo hacen o que su respuesta fue parcial.