Diabetes mellitus

Yenier Jiménez Hernández.
Liuvan Guzmán Becerra.
Yanet Pintado Machado.
Anabel Monzón Rosado.

Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

RESUMEN:

Se realizó una revisión bibliográfica a cerca de la relación que tiene la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus. La Hipertensión Arterial es una complicación de la diabetes en todas las poblaciones y ocurre con frecuencia creciente con la edad. Ambas enfermedades son potentes factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, renal, cerebral y la enfermedad vascular ateroesclerótica periférica. La reducción de la prevalencia y mortalidad por hipertensión arterial y diabetes mellitus implica inducir cambios en los estilos de vida, sin dejar de lado su detección oportuna y tratamiento adecuados, sobre todo en función de que su tendencia es creciente en la edad productiva.

Palabras clave: Diabetes Mellitus; complicaciones; hipertensión arterial.

INTRODUCCIÓN:

La diabetes mellitus constituye actualmente un problema global de salud, que afecta ya al menos 30.000.000 de personas, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Las cifras anteriormente expuestas representan un estimado conservador, pues la misma se incrementa constantemente, a medida que asciende el promedio de vida en el hombre, como resultado del control de las enfermedades infecto contagiosas y el desarrollo de los servicios de Salud Pública. Entre las complicaciones que con mayor frecuencia se desencadenan en estos pacientes están las lesiones vasculares. (1) (5) (6)

En España la prevalencia de microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina = 20-200 µg/min), macroalbuminuria (excreción urinaria de albúmina > 200 µg/min) e insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1,5 mg/dl), es del 23,1%, 4,6% y 7,5%, respectivamente. Los datos proceden de un estudio multicéntrico transversal realizado en siete provincias (Asturias, Córdoba, Las Palmas, Navarra, Santander, Vizcaya y Zaragoza), sobre una muestra de 1.636 pacientes. (7)

Se estima que en Cuba la prevalencia de esa enfermedad es de 25,3 por cada mil habitantes, por ello los especialistas insisten en la necesidad de evitar los factores de riesgo, como la obesidad, el tabaquismo y controlar la hipertensión arterial. (4) (7)

En la provincia de Matanzas la macroangiopatía diabética de los miembros inferiores constituye la primera causa de amputaciones en los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular, correspondiéndose con los reportes estadísticos del resto del país y de países desarrollados. Estudios clínicos y epidemiológicos han evidenciado una alta frecuencia de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en la población diabética. (2-5). La asociación de lesiones vasculares en diferentes sectores del organismo ha sido uno de los terrenos más investigados dentro de la diabetes mellitus y los párrafos anteriores brindan una buena muestra de esta afirmación. Una asociación de lesiones vasculares diferente o diferenciada dentro de diferentes subpoblaciones de pacientes diabéticos que abarque más allá de la clásica división entre tipo I y tipo II, es una interrogante aún no contestada y evidentemente lógica a la luz de los diferentes tipos de lesiones vasculares definidos. (1) (4) (7)

La diabetes Mellitus constituye la primera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares (infarto en el miocardio y accidentes cerebrovasculares), así como también la ceguera, es el motivo más común de amputación y el principal de fallo renal en los países desarrollados. (4)

DESARROLLO:

Con el término de diabetes se engloban unas series de situaciones de tipo crónico, caracterizadas por unas cifras de glucosa en sangre superiores a 126 mg/dl, en dos determinaciones distintas. Las células de nuestro organismo necesitan como fuente de energía para llevar a cabo los procesos vitales un azúcar, la glucosa, proveniente de los alimentos. Esta es transportada por la sangre y para que pueda llegar hasta la célula necesita la acción de una hormona que produce el páncreas, la insulina. En la diabetes, el páncreas produce poca insulina o hay problemas con su aprovechamiento, en cualquier caso, el resultado es que la glucosa no puede de ser utilizada por la célula y se queda en la sangre. (2) (3) (10)

Tipos de diabetes: Diabetes mellitus insulindependiente, tipo 1 o infantojuvenil, aparece en general en personas de menos de 30 años. Se produce un déficit importante en la producción de insulina por el páncreas por lo que es necesario administrarla de por vida. El 10-15% de los diabéticos pertenecen a este grupo. (2) (3) (6) (10)

Diabetes mellitus no insulindependiente, tipo II o diabetes del adulto, tiene lugar generalmente en personas de más de 40 años. El páncreas produce insulina pero de una manera insuficiente o hay problemas para su aprovechamiento. Va asociada a menudo a obesidad, hipertensión o alteraciones de las grasas en sangre. Puede o no ser tratada con dieta solo o con dieta y pastillas antidiabéticas. Es el grupo mayoritario y representa más del 85%. (3) (6)

Diabetes secundaria, puede estar producida por una enfermedad o por una medicación que sea capaz de elevar las cifras de glucosa en sangre, a diferencia de las anteriores cuando desaparece la causa pueden normalizarse las cifras de glucosa y desaparecer la enfermedad. (3)

Diabetes gestacional, se produce durante el embarazo y suele desaparecer después del mismo. Tiene importancia por el efecto que sobre el feto y la fertilidad pude tener, además de la posibilidad de que posteriormente esa madre tenga tendencia a iniciar una diabetes tipo II. (3)

La hipertensión arterial empeora y acelera el daño que la diabetes ejerce sobre las arterias, lo que da lugar a que las personas hipertensas y diabéticas sufran con mayor frecuencia que las que únicamente padecen diabetes y mucho más que las sanas, infarto de miocardio, insuficiencia renal, accidentes vasculares cerebrales (trombosis), enfermedad vascular periférica, etc., que incluso puede llegar a ocasionar la muerte del paciente. Tanto la hipertensión como la diabetes en general no se pueden curar, aunque mediante el control adecuado de las cifras de glucosa en sangre y de presión arterial se puede evitar o por lo menos retrasar el daño que produce en el organismo. (3) (7)

La Hipertensión arterial es más prevalente en hombres diabéticos que en mujeres diabéticas en menores de 50 años, con franco predominio en la mujer después de esa edad. (6)

Los pacientes diabéticos hipertensos difieren de aquellos no diabéticos en una mayor predisposición a la retención sódica por mayor reabsorción de Na+ a nivel tubular renal y a un incremento de las respuestas presoras a niveles incrementados de norepinefrina. (6)

Las indicaciones de la intervención farmacológica de la hipertensión arterial no se hace mención expresa de la edad, sería aconsejable seguir las sugerencias de Mogensen, quien preconiza iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabéticos mayores de 60 años, sería procedente hacerlo con cifras de presión arterial algo más elevadas (160/90 mmHg), sobre todo en estadíos iniciales de la nefropatía. (7)

Sólo el 35-50% de los diabéticos tipo 1 y entre el 15-60% de los pertenecientes al tipo 2, van a desarrollar una nefropatía manifiesta, es lógico pensar que tanto en la diabetes tipo 1 como también en la tipo 2, pueda existir una susceptibilidad genética. La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial, ha llevado a los investigadores a buscar el papel que pueden jugar ciertos genes (p.ej. el gen ACE) en la susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos. (7) (8)

La hipertensión se puede considerar no sólo como una causa de la enfermedad renal sino como resultado del daño ocasionado por la misma. A medida que la enfermedad renal avanza, los cambios físicos de los riñones provocan un aumento de la tensión arterial. De esta manera se crea una espiral peligrosa, en la que se combinan la hipertensión y los factores que la producen. La detección y el tratamiento precoces de la hipertensión, incluso de los casos leves, son de suma importancia para las personas diabéticas. (8)

Según Luque, los pacientes con hipertensión arterial (HTA) y diabetes son los más difíciles de controlar, ya que el diabético hipertenso suele presentar hipertensión arterial (HTA) sistólica, la de más difícil control y la que se asocia a mayores eventos cardiovasculares. Le siguen en importancia la obesidad, la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria. "En enfermos diabéticos hay que lograr presiones inferiores a 130/80 milímetros de mercurio, por lo que deben emplearse y combinarse muchos fármacos. (9)

Se observa que las complicaciones de la diabetes se aceleran y agravan cuando el paciente diabético sufre también de hipertensión arterial. La existencia de microalbuminuria entre los diabéticos dependientes de la insulina se reconoce como una de las primeras anomalías de la falla renal incipiente, la que puede transformarse en p causa etiopatogénica de hipertensión arterial. Actualmente la microalbuminuria se representa como un factor de riesgo de gran importancia. (10)

La obesidad asociada frecuentemente a la diabetes no insulino dependiente (denominada actualmente diabetes Tipo 2) asegura la presencia de resistencia insulínica, la que facilitaría la aparición de la hipertensión arterial. (10) (11)

Los nuevos criterios para el diagnóstico de DM, recomendados por la American Diabetes Association (ADA) se establecen de la siguiente manera: (10)

1.- Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, etc), más valores de glucosa plasmática obtenidas al azar > o = 200mg/dl (11.1mmol/l) (10)
2.- Glucemia Plasmática en Ayunas (GPA) > o = 126 mg/dl (7.0 mmol/l). (10)
3.- Glucosa de 200 mg/dl 2h. post carga durante la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG). (10)
La existencia de la elevación de la tensión arterial e intolerancia a la glucosa y obesidad se constata muy a menudo en nuestra población, hecho que lleva a presumir la presencia de insulino resistencia. (10)

Ante la falta de normas precisas para el correcto diagnóstico de HTA en el paciente diabético, la recomendación universalmente aceptada es seguir las normas establecidas por la JNC VI ( Joint National Committee Sixth Report o la WHO / ISH (World Health Organization / International Society of Hypertension) que, proponen como normal los valores que no excedan de 139 / 89 mm de Hg para la sistolica y la diastólica, respectivamente, resultado del promedio de la determinación, por lo menos en tres ocasiones , después de cinco minutos de descanso y en posición sentada. (10)

La frecuencia de hipertensión en los pacientes diabéticos es entre 1.5 a 2 veces mayor que en los no diabéticos. En los países occidentales, la frecuencia de hipertensión oscila, entre los diabéticos tipo 1, alrededor del 30 %, mientras que entre los diabéticos de tipo 2 esa cifra se eleva hasta el 50%. (10)

Numerosas investigaciones han demostrado la existencia de algunos parámetros comunes para los diabéticos insulino o no insulino dependiente. Por ejemplo el hiperinsulinismo, producido por insulinoterapia o insulino resistencia en el obeso, es hasta ahora el factor más aceptado universalmente. La hiperinsulinemia está asociada con numerosos cambios metabólicos y celulares que contribuyen a la instalación de la hipertensión arterial (HTA). Sus consecuencias más notables son: (10)

a) reabsorción de sodio por el túbulo renal,
b) alteración del tono vascular y
c) proliferación y migración de la célula muscular lisa vascular.

En el paciente diabético aparecen otros parámetros que pueden ser atribuidos en la génesis de la hipertensión arterial (HTA): alteraciones en el sistema renina -angiotensina. La disminución de la actividad fibrinolítica y aumento de fibrinógeno y del activador del inhibidor del plasminógeno, dependientes directos del hiperinsulinismo. Por otro lado la sostenida hiperglicemia contribuye a la glucosilación de proteínas vasculares y de apoproteínas, como así también la formación de Productos de Glucosilación Avanzada (AGE). (10)

Se discute también que el Péptido Atrial Natriurético (PNA) podría ser una fuente de hipertensión arterial entre los diabéticos .Como se sabe su principal función es oponerse a la elevación de la presión sanguínea promoviendo la excreción de agua y sodio. (10)

Si uno tiene hipertensión arterial solamente, sin otros problemas crónicos, considero que puede ser adecuado el tratamiento sin fármacos, es decir, con ejercicio físico, dieta adecuada, cuidado de la ingesta de sal y aumento de otros nutrientes que pueden ser beneficiosos para la tensión arterial. Pero en el caso de las personas diabéticas o de personas con otros factores de riesgo ya establecidos, debemos apresurar el uso de medicamentos, incluso en individuos con grados leves o moderados de hipertensión (tipo estadio I). (12)

A largo plazo:

La diabetes daña las arterias de todo el organismo acelerando su envejecimiento, dando lugar a la aparición de arteriosclerosis, lo que ocasiona un mayor riesgo de sufrir accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio y lesiones vasculares periféricas con la consiguiente mala cicatrización de las heridas en extremidades inferiores. (3)

El riñón del diabético con el tiempo va deteriorando su función (nefropatía diabética) con riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica y acabar en diálisis. (3)

Pérdida de visión por afectación especifica de los ojos (retinopatía diabética).

Afectación del sistema nervioso (neuropatía diabética) debido a la destrucción de la capa de mielina que envuelve al nervio, lo que da lugar a trastornos de la sensibilidad especialmente en miembros inferiores y en el hombre a impotencia sexual.

Lesiones en la piel.

Problemas de fertilidad si la diabetes está mal compensada. (3) (12)

Complicaciones agudas:

Cetoacidosis, es la manifestación clínica de un exceso de glucosa en sangre, que conlleva un riesgo de deshidratación pudiendo terminar en coma diabético.

Hipoglucemia, es la manifestación clínica de un descenso excesivo de glucosa en sangre que puede ser debida, a que la dosis de insulina o antidiabéticos orales sea excesiva, se omita o retrase alguna toma de alimentos, se haga demasiado ejercicio físico o a la combinación de alguna de estas causas. Se manifiesta por: sudoración, mareo, temblor, debilidad e incluso pérdida de consciencia. (3)

La hipertensión arterial empeora y acelera el daño que la diabetes ejerce sobre las arterias, lo que da lugar a que las personas hipertensas y diabéticas sufran con mayor frecuencia que las que únicamente padecen diabetes y mucho más que las sanas, infarto de miocardio, insuficiencia renal, accidentes vasculares cerebrales (trombosis), enfermedad vascular periférica, etc., que incluso puede llegar a ocasionar la muerte del paciente. (3)

Prevenir la diabetes infantojuvenil o insulindependiente no es fácil, ya que puede venir determinada posiblemente por factores hereditarios y por factores externos como probablemente una agresión vírica. (3)

Pero en la diabetes tipo II o del adulto, donde la genética tiene un papel decisivo también existen una serie de factores desencadenantes muy importantes que son modificables por parte del paciente: La obesidad y el sedentarismo, en muchas ocasiones el aumento de peso en una etapa de la vida va a poner de manifiesto una diabetes que de no haberse producido no hubiera tenido lugar. El estrés y la inestabilidad emocional, pueden ayudar a que se manifieste una diabetes.

Algunos tratamientos hormonales sin el debido control. (3)

RECOMENDACIONES QUE DEBE SEGUIR EL HIPERTENSO DIABÉTICO

Si usted es un paciente hipertenso y diabético es importante que siga una serie de medidas higiénico-dietéticas generales, que en algunos casos pueden ser suficientes para lograr el control adecuado de la presión arterial y de las cifras de glucosa en sangre, y en otros, al menos van a permitir que las dosis de fármacos antihipertensivos, insulina o antidiabéticos orales que haya que emplear sean mucho menores. (3)

De esta manera conseguimos evitar, retrasar o por lo menos atenuar las complicaciones de las enfermedades y en definitiva, tener una buena calidad de vida presente y futura. (3)

Controle sus cifras de tensión arterial. El objetivo para usted será de 130 mmHg de tensión máxima y 80 mmHg de tensión mínima. (3)

Evite el exceso de peso. Se debe vigilar periódicamente ya que a menudo el paciente diabético es además obeso y se ha comprobado que el exceso de peso se acompaña de una presión arterial más alta, por lo que la reducción del sobrepeso es primordial para el control de estas patologías. (3)

Mantenga una alimentación adecuada. La dieta de una persona diabética es básicamente la dieta equilibrada y sana que debería seguir cualquier persona. La diferencia está en que quien padece la diabetes debe seguirla siempre y teniendo en cuenta algunas limitaciones. (3)

Muchas personas consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre con solo seguir unas pautas correctas de alimentación. (3)

Reparta los alimentos a lo largo del día evitando saltarse alguna comida, por lo tanto debe usted comer 6 veces al día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y al acostarse para evitar una bajada nocturna de azúcar). (3)

Disminuya el consumo de azúcares.

Reduzca el contenido de grasas de origen animal y sustitúyalas por grasas vegetales como el aceite de oliva o por grasas de pescado. Así ayudará a disminuir sus cifras de presión arterial, a y a elevar los niveles de colesterol-HDL "colesterol bueno". (3)

Aumente el contenido de fibra de la dieta lo que hace que la digestión de los alimentos se enlentezca y por lo tanto la absorción de los hidratos de carbono sea más lenta también. Ayudará a un mejor control de la tensión y de peso, favoreciendo así mismo el ritmo intestinal. (3)

Reduzca el consumo de sal de las comidas ya que el exceso de la misma aumenta la tensión arterial, no olvide, la principal fuente de sodio es la sal común pero también muchos de los conservantes que tienen los alimentos prefabricados. Disminuya el consumo de alcohol. Un consumo excesivo de alcohol se asocia a una mayor incidencia de hipertensión y en el diabético su uso está desaconsejado por la cantidad de calorías "vacías" (que no tienen valor nutritivo) que aporta. Pueden favorecer la aparición de hipoglucemia nocturna. Además, el alcohol es la principal causa de enfermedades hepáticas y cirrosis. Sin embargo, hay algunos estudios que indican que un consumo moderado (nunca más de 1 ó 2 raciones al día) puede reducir algo el riesgo cardiovascular. Se considera que una ración es una cerveza de 333 cc. o una copa de vino, o unos 40 cc. de cualquier licor. (3)

Haga ejercicio físico. La práctica de ejercicio físico moderado y diario provoca un descenso de la glucosa en sangre al ser utilizada por el músculo como fuente de energía por lo que mejora el control glucémico y resulta beneficioso para disminuir la presión arterial, el colesterol y controlar el peso. Recuerde, el corazón es un músculo. Cómo cualquier otro músculo se mantiene fuerte si se realiza ejercicio de forma regular. Lo ideal sería realizar algún tipo de ejercicio físico durante al menos 30 minutos al día. Simplemente, caminar media hora al día sin detenerse es un ejercicio excelente. (3)

No debe fumar en ningún caso. El tabaco aumenta de forma considerable el daño que sobre los vasos ejercen la hipertensión y fundamentalmente la diabetes, agravándolo y acelerándolo de forma muy importante. Cada cigarro que fuma un diabético equivale a 6 en una persona sana en cuanto al riesgo vascular se refiere. La nicotina se considera que es la principal causa de enfermedad cardiaca que es posible modificar. Además de disminuir el riesgo de enfermedades cardiacas y accidente vasculares cerebrales, también va a ganar en salud con respecto a enfermedades pulmonares y cáncer de pulmón, laringe o de vejiga. (3)

Conozca sus cifras de colesterol. El colesterol es un tipo de grasa que se encuentra circulante en la sangre. Los niveles de colesterol HDL o "colesterol bueno" son protectores mientras que los de colesterol LDL o "colesterol malo" si supera los límites de la normalidad se acumula en la pared de las arterias e incluso puede llegar a obstruirlas, con el riesgo de que los eventos cardiacos o cerebrales aumenten. (3)

Cuidado con los ojos. Para prevenir o tratar estas complicaciones deben ser revisados por un oftalmólogo una vez al año. (3)

Cuidado con los pies. Es importante mantener una buena higiene y seguir los consejos del equipo sanitario, una simple herida puede dar lugar a grandes complicaciones. (3)

Procure llevar una vida relajada y tranquila. El estrés provoca que se liberen al torrente circulatorio unas hormonas, las llamadas catecolaminas, que suponen una importante sobrecarga para el corazón, puede contribuir a la elevación de las cifras de presión arterial y glucosa en sangre y aumentar el riesgo de infarto. El estrés se puede manifestar con cefaleas, depresión, ansiedad, palpitaciones, inquietud, cansancio fácil, irritabilidad, tensión muscular, dificultad para concentrarse, alteraciones del sueño Ciertas estrategias de reducción del estrés puede ayudar a prevenirlo. En algunas personas puede ser necesario la ayuda psicológica o psicoterapia. (3)

Autocontrol. Todo diabético debe aprender a conocer y controlar su enfermedad autoanalizándose en casa, pero no tendrá valor alguno si, al mismo tiempo, no realiza correctamente el tratamiento prescrito. (3)

Dosis bajas de ácido acetilsalicílico. La diabetes supone un riesgo aumentado de que la sangre coagule y se formen trombos que impidan el riesgo sanguíneo. La dosis baja de ácido acetilsalicílico recomienda por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), disminuye la formación de trombos, disminuyendo el riesgo de ataques cardiacos, trombosis cerebrales y de amputaciones de las piernas. Antes de automedicarse pregunte a su médico. (3)

Errores más frecuentes en el diabético

Los responsables del control de su enfermedad son otros y no USTED mismo.
La anormalidad del peso, colesterol y tensión arterial no son motivos para preocuparse.
Si la enfermedad no presenta síntomas, no existe tal enfermedad.
Cuando cicatrizan sin retraso las heridas la diabetes está bien controlada.
Si no nos han prescrito insulina, no la necesitaremos a lo largo de nuestra vida.
Cuando iniciamos el tratamiento con insulina tiene que ser de por vida, ya no se puede cambiar nuevamente a antidiabéticos orales.
La dieta del diabético debe ser aburrida por obligación.
La fruta no tiene calorías por lo que no es necesario su control.
Para endulzar se puede utilizar la fructosa o el sorbitol, no suben la glucosa.
El fumar no perjudica al diabético más que a cualquier otra persona. (3)

CONCLUSIONES:

Cuando uno tiene hipertensión arterial y diabetes juntas, es como recibir un doble golpe, porque ello implica que habrá un mayor riesgo de sufrir enfermedades de las arterias coronarias, enfermedades vasculares y del riñón, y más. Se observa que las complicaciones de la diabetes se aceleran y agravan cuando el paciente diabético sufre también de hipertensión arterial. La existencia de microalbuminuria entre los diabéticos dependientes de la insulina se reconoce como una de las primeras anomalías de la falla renal incipiente, la que puede transformarse en causa etiopatogénica de hipertensión arterial. Actualmente la microalbuminuria se representa como un factor de riesgo de gran importancia.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Febles Sanabria R. Asosciación de oclusión arterial en pacientes diabéticos [monografía en Internet]. Revista Médica Matanzas: Ciencias Médicas; 2006 [citado 1 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. cpimtz.sld.cu/ revista %20 medica/ano% 202006/vol1 %202006/ tema 08.htm
2. Crespo Mojena N. Diabetes mellitus e hipertensión. Estudio en el nivel primario de salud [monografía en Internet]. Rev Cubana Med Gen Integr : Ciencias Médicas; 2002 [citado 1 Febrero 2008]. Disponible en: http://bvs. sld.cu/ revistas /mgi/vol18_5_02/ mgi0752002.htm
3. Revista R. Cuestiones de Interés [monografía en Internet]. --: --; 2004 [citado 1 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. seh-lelha. org/club/ cuestion 37.htm
4. Armas Padrino I. Disertarán hoy sobre diabetes mellitus y el daño vascular [monografía en Internet]. TV Granma: --; 2008 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. cnctv. cubasi.cu/ noticia.php?idn =4707
5. CABRERA M. Señales de alta tensión [monografía en Internet]. Trabajadores.cu: --; 2006 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. trabajadores. cu/ materiales_ especiales/ suplementos/ salud/ enfermedades -cronicas-no- trasmisibles-1/ senales-de- alta-tension /?searchter m=%C3%83% qC2%B3rgano
6. Revista R. Hipertension Arterial y Diabetes [monografía en Internet]. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial: --; 2007 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://www.saha. org.ar/temas /htadiabetes. htm
7. J. Barbería J. Hipertensión arterial y diabetes mellitus [monografía en Internet]. Sección de Endocrinología. Hospital: --; 2008 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. cfnavarra.es/ salud/ anales/ textos/vol21 /suple1/ suple8a.html
8. Anuncios Google A. Diabetes, causas, consecuencias y tratamiento. [monografía en Internet]. Las Dietas: --; 2008 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. publispain. com/ dietas/ diabetes. html
9. Revista R. Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus [monografía en Internet]. Paquetes Básicos de servicios de salud: --; 2008 [citado 2 Febrero 2008]. Disponible en: http://ssj.jalisco. gob.mx/ hiperten. html
10. E. Burlando G. Nefropatia en el diabético hipertenso - Cardiopatía en el diabético hipertenso [monografía en Internet]. Congreso Visrtual de cardiología: --; 2008 [citado 3 Febrero 2008]. Disponible en: http://pcvc. sminter.com.ar/ cvirtual/ cvirtesp/ cientesp/ htesp/htu0921c/ cburland/ cburland.htm
11. Artículo A. Complicaciones Crónicas [monografía en Internet]. Diabetes al dia.com: --; 2008 [citado 3 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. diabetes aldia. com/ Default. aspx? SecId=132
12. B. White W. Diabetes e hipertensión: un dúo mortal [monografía en Internet]. BREAST CANCER: --; 2008 [citado 5 Febrero 2008]. Disponible en: http://www. breast cancer focus.com/ focus_article. asp?f=spn_ diabetes &b= breast cancer focus &c=spn_ diabetes _ diabetes hyper