La sepsis es un síndrome inflamatorio tóxico sistémico con proliferación de microorganismos en sangre que en países en vías de desarrollo representa el 30 a 40% de las causas de muertes en recién nacidos.
Objetivo: identificar los factores relacionados con mortalidad por sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello, desde enero a octubre de 2009.
Factores relacionados con mortalidad por sepsis neonatal en el hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Venezuela. Enero – Octubre 2009.
Judith Castillo Castellanos. Pediatra Neonatóloga. Profesora asistente de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carabobo. Jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Venezuela.
Herminia Rodríguez. Residente del Post-grado de Pediatría y Puericultura del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Venezuela.
RESUMEN
La sepsis es un síndrome inflamatorio tóxico sistémico con proliferación de microorganismos en sangre que en países en vías de desarrollo representa el 30 a 40% de las causas de muertes en recién nacidos.
Objetivo: identificar los factores relacionados con mortalidad por sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello, desde enero a octubre de 2009.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de tipo retrospectivo de casos y controles, donde se compararon dos grupos de recién nacidos sépticos, los que fallecieron con los recién nacidos sépticos que sobrevivieron. La recolección de datos se realizó a través del llenado de un formulario con la revisión de las historias clínicas de todos los recién nacidos egresados con diagnóstico de sepsis que cumplieron con los criterios de inclusión. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 12,0 realizándose análisis descriptivo (media, desviación estándar) a las variables numéricas y de frecuencia a las variables nominales. Los resultados se mostraron en cuadros y gráficos.
Resultados: Se revisaron 150 historias de recién nacidos con diagnóstico de sepsis, de los cuales solo 30 cumplieron con los criterios, 13 de ellos murieron y 17 sobrevivieron. Predominó en ambos grupos, tanto en los fallecidos como en los sobrevivientes, los recién nacidos con edad gestacional entre 37 y 41 semanas, con un 38,5% y 41,2%, respectivamente. Siendo 34,92 semanas (DE: 3,546) la edad gestacional promedio del grupo de casos muertos por sepsis y 35,94 semanas (DE: 2,727) la del grupo control. En los neonatos fallecidos como en los sobrevivientes el peso que predominó fue de 1500 hasta 3999 gramos, pero ninguno de los pacientes sépticos con peso inferior a 1500 gramos vivieron. En los neonatos que murieron por sepsis el principal agente etiológico fue la Klebsiella spp, con un 92,3%. El 76,9% de los casos que fallecieron, las madres no se controlaron el embarazo, a diferencia de los que sobrevivieron, que si se controlaron con un 70,6%.
Conclusión: El principal agente etiológico fue Klebsiella spp, predominó en el sexo masculino, embarazo no controlados, parto por vía vaginal, predominó la infección urinaria y leucorrea no específica maternas en los neonatos muertos por sepsis.
Recomendación: ejecutar programas de control prenatal de fácil acceso y obligatoriedad, de esta manera poder detectar precozmente los factores de riesgo.
Palabras clave: sepsis, mortalidad, recién nacidos, factores de riesgo.
Factors related with mortality for neonatal sepsis in the Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Venezuela. January- October 2009.
* Judith Castillo Castellanos
** Herminia Rodríguez
* Pediatrician-Neonatologist. Assisting teacher of the School of Medicine of the University of Carabobo. Boss of the Service of Neonatology of the Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Venezuela.
** Resident of the Post-grade of Pediatrics and Puericulture of the Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Venezuela.
Summary
The sepsis is a systemic toxic inflammatory syndrome with proliferation of microorganisms in blood that represents the 30 to 40% of the deaths in newborn in developing countries.
Objective: to identify the factors related with mortality for neonatal sepsis in the Hospital Dr. Adolfo Prince Lara of Puerto Cabello, Venezuela, from January to October of 2009.
Materials and methods: it is an analytic observational study of retrospective type of cases and controls, where two groups were compared of newborn septic, those that died with those that survived. The gathering of data was carried out through the revision of the clinical histories of all the newborns with diagnostic of sepsis that completed with the inclusion approaches. For the analysis of the data the statistical program SPSS version 12.0 was used being carried out descriptive analysis (average, standard deviation) to the numeric variables and of frequency to the nominal variables. The results were shown in squares and graphics.
Results: 150 histories were revised, of those which alone 30 fulfilled the inclusion approaches, 13 died and 17 survived. They prevailed in both groups, the newborns ones with gestational age between 37 and 41 weeks, with 38.5% and 41.2%, respectively. It was 34.92 weeks (SD: 3,546) the gestational age average of the group of dead cases for sepsis and 35.94 weeks (SD: 2,727) in the group control. In the newborns died as in the survivors the weight that prevailed was of 1500 up to 3999 grams, but none of the septic patients with inferior weight to 1500 grams lived. In the newborns that died the main etiologic agent it was the Klebsiella spp, with 92.3%. 76.9% of the cases that died, the mothers were not controlled the pregnancy, contrary to those that survived that if they were controlled with 70.6%.
Conclusion: the main etiologic agent was Klebsiella spp, the masculine sex prevailed, not controlled pregnancies, childbirths for via vaginal, as antecedent the urinary infection and maternal non specific leucorrhoea in the dead newborns for sepsis.
Recommendation: to execute programs of prenatal control of easy access and obligatory, in way of detecting the most frequent factors of risk precociously.
Words key: sepsis, mortality, newborn, factors of risk
INTRODUCCIÓN
La sepsis neonatal se define como la respuesta sistémica a la infección y se presenta en el primer mes de vida con consecuencias metabólicas y hemodinámicas (7). Dos fuentes principales de infecciones son la madre y el medio ambiente. La infección se adquiere a partir de la madre por vía transplacentaria, en el momento del parto o en el período postnatal (8).
Es la infección aguda con manifestaciones tóxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida y es demostrada por un hemocultivo positivo. Clínicamente la enfermedad se manifiesta por neumonía, sepsis, meningitis y bacteriemia asintomática (12).
Las infecciones neonatales pueden clasificarse según el momento en el que se produce el contagio en temprana y tardía; las tempranas se caracterizan por inicio antes de los 4 días, son causadas por complicaciones durante el embarazo o el parto, la fuente de infección es la madre, la clínica es fulminante, generalmente afecta las vías respiratorias y tiene una mortalidad del 50%. Las infecciones tardías aparecen después de 5 días, la fuente de infección es el ambiente postnatal, su presentación clínica es lenta, progresiva y focal, generalmente se presenta como meningitis y la mortalidad es de un 20% (9).
En la sepsis neonatal precoz los recién nacidos tienen historia de uno o más factores de riesgo obstétrico, tales como rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis y fiebre materna peri parto. Muchos de estos niños son prematuros de bajo peso al nacer (10,11).
En el ataque tardío de la enfermedad, la meningitis fue recientemente estimada que ocurre en uno de cada tres casos comparado con el 5% de los casos de ataque temprano. Siendo esta la presentación más común para la enfermedad de comienzo tardío hasta en el 80% de los casos, sin embargo otras presentaciones son comunes e incluyen bacteriemia sin foco reconocido, la enfermedad localizada en los tejidos blandos, compromiso cutáneo, conjuntivitis, huesos o articulaciones es una presentación encontrada en casi exclusivamente en los casos de comienzo tardío (7)
Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se trate de un recién que se ha ido de alta, donde su fuente infectante serán los familiares, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido. Los agentes que provocan infección en el período neonatal varían según la epidemiología local de cada hospital y han variado también a través del tiempo (12).
Factores de Riesgo (10,17):
Peso de nacimiento: Aislado constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos.
Prematuridad: El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido de término.
Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los productos de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionitis la incidencia sube 3-5%.
Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B: Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25% de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen. Actualmente existen diferentes esquemas de screening y manejo de estas madres, lo que pretende reducir la morbi mortalidad por este agente mediante el uso de quimioprofilaxis ante o intraparto.
Asfixia perinatal: La asfixia perinatal en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis.
Sexo masculino: Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidas de sexo femenino.
La sepsis continua siendo uno de los padecimientos más frecuentes y de más difícil manejo durante el periodo neonatal, no solo porque el feto y el recién nacido son más susceptible a la agresión por microorganismos, debido a las características de su sistema inmunológico, sino también porque las manifestaciones clínicas que se presentan son inespecíficas y dificultan el diagnóstico. Estas circunstancias condicionan una alta mortalidad en los recién nacidos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; 98% ocurre en países en vías de desarrollo y la infección causa de 30 a 40% de las muertes. Los microorganismos que causan dicha infección cambian en el tiempo y varían según la epidemiología local de cada hospital. En países industrializados como Estados Unidos de América, la incidencia de sepsis neonatal se reporta entre uno y cinco casos por cada mil recién nacidos vivos. En Venezuela la mortalidad neonatal representa un 57.6% de la mortalidad infantil (1).
El presente trabajo tiene como objetivo principal identificar los factores relacionados con la mortalidad por sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto cabello, desde enero a octubre 2009.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Para lograr los objetivos propuestos se realizó un estudio observacional analítico de tipo retrospectivo de casos y controles, en el cual se compararon dos grupos de recién nacidos sépticos, los que fallecieron con los recién nacidos sépticos que sobrevivieron, durante los meses de enero a octubre de 2009, en el Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara.
La población estuvo constituida por 150 recién nacidos egresados con diagnóstico de sepsis neonatal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara durante los meses en estudio.
La muestra quedó conformada por 30 recién nacidos egresados (vivos y muertos) que cumplieron con los hallazgos clínicos, paraclínicos y bacteriológicos compatibles con sepsis neonatal en el periodo mencionado. El grupo de neonatos que murieron se les denominó grupo casos y el de los sobrevivientes se les llamó grupo control.
Criterio de inclusión: todo recién nacidos menor de 28 días de vida con un mínimo de dos datos clínicos sugestivos de infección sistémica, al menos un dato de laboratorio que apoye el diagnóstico y un hemocultivo positivo para un microorganismo asociado con el desarrollo de sepsis, que haya egresado del Servicio de Neonatología vivo o fallecido desde enero a octubre de 2009.
Criterios de exclusión: todo recién nacido egresado que no cumpla con los criterios anteriores.
En base de los objetivos previamente definidos, la información se obtuvo de fuentes secundarias: libro de registro de egresos e historias clínicas del Servicio de Neonatología y del Departamento de Registro del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, de enero a octubre de 2009. La recolección de datos se realizó en un solo momento de la investigación a través de revisión de las historias clínicas de todos los recién nacidos egresados con diagnóstico de sepsis. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico Statistical Package for Social Sciencies (SPSS) versión 12,0 realizándose análisis descriptivo (media, desviación estándar) a las variables numéricas y de frecuencia a las variables nominales. Los resultados se mostraron en cuadros y gráficos.
RESULTADOS
Gráfico 1. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según su edad gestacional. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
Al analizar la distribución de la sepsis neonatal por edad gestacional se observó que predominó en ambos grupos, tanto en los fallecidos como en los sobrevivientes, los recién nacidos con edad gestacional entre 37 y 41 semanas, con un 38,5% y 41,2%, respectivamente. Siendo 34,92 semanas (DE: 3,546) la edad gestacional promedio del grupo de casos muertos por sepsis y 35,94 semanas (DE: 2,727) la del grupo control.
CUADRO 1. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según el género. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
Predominó en los recién nacidos muertos por sepsis el género masculino, con un 69,2%, mientras que las hembras fueron mayoría en el grupo de los que no murieron con un 52,9%.
GRÁFICO 2. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según el peso al nacer. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
Se puedo apreciar que tanto en los neonatos fallecidos como en los sobrevivientes de sepsis neonatal, el peso que predominó fue de 1500 hasta 3999 gramos. Pero hay que resaltar que ninguno de los pacientes sépticos con peso inferior a 1500 gramos sobrevivió a esta patología, todos fallecieron. La media para el peso del grupo control fue de 2497,65 gramos (DE: 844,94) y de los casos fue de 2269,23 gramos (DE: 672,38).
GRÁFICO 3. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según el agente etiológico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL
Se puedo determinar que en casi la totalidad de los niños que murieron por sepsis el principal agente etiológico fue la Klebsiella spp, con un 92,3%, a diferencia de los que vivieron, donde se aislaron aparte de la Klebsiella spp, otros gérmenes, como la Klebsiella pneumoniae, con la que comparten el 35,3% de los casos, además de la E. coli y S. aureus, con menor frecuencia.
GRÁFICO 4. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según el control prenatal. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
Se determinó que en el 76,9% de los casos que fallecieron, las madres no se controlaron el embarazo, a diferencia de los que sobrevivieron, que si se controlaron con un 70,6%.
La edad de las madres de los niños que fallecieron estuvo comprendida entre 17 a 35 años, media: 25 y DE: 4,97, mientras que la edad de las madres de los sobrevivientes al cuadro séptico fue de 16 a 38 años, media: 28,6 y DE: 6,29.
CUADRO 2. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según las complicaciones infecciosas durante el embarazo. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
En cuanto a las complicaciones infecciosas maternas durante el embarazo se encontró que las infecciones urinarias representaron el mayor porcentaje tanto en los casos con 46.2% como en los controles con un 41.2%
CUADRO 3. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según el tipo de parto. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
Se pudo determinar que en su mayoría los recién nacidos que sobrevivieron nacieron a través de cesáreas, con un 58,8%, mientras que los fallecidos fueron obtenidos por parto vaginal con un 61,5%.
CUADRO 4. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según las manifestaciones clínicas. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
En relación a las manifestaciones clínicas se determinó que el 100% de los casos presentó hipotonía, seguido de palidez con 92,3% y distress respiratorio (84,6%), a diferencia de los controles en quienes predominó la ictericia (88,2%).
CUADRO 5. Distribución de los recién nacidos sépticos casos -control según hallazgos de laboratorio. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Enero-Octubre 2009.
Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Registro del HAPL.
En cuanto a los hallazgos encontrados por laboratorio se pudo determinar que el 100% de ambos grupos presentó proteína c reactiva positiva, seguido por trombocitopenia con 92,3% de los casos y el 76.5% para los controles.
DISCUSIÓN
En vista de que se trató de un estudio de caso-control de tipo retrospectivo, donde se tuvo acceso a los datos al hacer la revisión de las historias, muchas de ellas incompletas, por lo que no se recolectó información sobre el estrato socioeconómico, el nivel educativo, estado civil y hábitos de la madre, que se han asociado con mortalidad neonatal por sepsis.
Se revisaron 150 historias de recién nacidos con diagnóstico de sepsis, de los cuales solo 30 cumplieron con los criterios de inclusión, 13 de ellos murieron y 17 sobrevivieron.
La edad materna es un reconocido factor de riesgo para mortalidad neonatal. Los hijos de madres adolescentes y aquellas de más de 35 años tienen mayor probabilidad de morir en la etapa neonatal, sin embargo, en el presente estudio la edad de la madre no se asoció con mortalidad, ya que la edad materna que predominó en el grupo de casos y control fue de 25 y 28,6 años, respectivamente.
Carecer de control prenatal es un importante factor de riesgo para infecciones neonatales y de acuerdo con los resultados observados en este estudio, los neonatos cuyas madres no asistieron al control prenatal tuvieron mayor riesgo de morir durante su hospitalización, coincidiendo con investigación realizada sobre los factores de riesgo de sepsis neonatal precoz en el Hospital Central de Maracay 1999- 2000.
Un embarazo no controlado conlleva procesos infecciosos urinarios y genitales asociados no tratados, que incrementa el riesgo de infectarse y de morir. En los dos grupos, se observó una mayor frecuencia de estos procesos infecciosos maternos, con muy poca incidencia de corioamnionitis y rotura prematura de membranas.
El nacimiento por cesárea resultó ser un factor predominante en los recién nacidos que no murieron, sin embargo, este resultado pudiera ser considerado como un posible sesgo pues todos los neonatos nacieron en el mismo hospital, que es un centro de tercer nivel donde las madres estaban hospitalizadas, generando una mayor probabilidad de parto por vía quirúrgica al presentarse algún signo de sufrimiento fetal, pudieron ser más tempranamente diagnosticados y resuelto quirúrgicamente.
Los neonatos que fallecieron arrojaron mayor porcentaje de haber recibido maniobras de reanimación, lo cual se ha asociado significativamente con mortalidad neonatal en muchos estudios. Tomando en cuenta que durante la reanimación se somete al recién nacido a maniobras invasivas y que la misma depresión neonatal puede ser manifestación de un proceso infeccioso severo, se puede entender que esta variable represente un riesgo para mortalidad por sepsis.
Casi la totalidad de los pacientes sépticos, casos y controles, ingresaron al Servicio de Neonatología antes de las 72 horas de vida y tuvieron una estancia hospitalaria promedio de 7,23 y 16,24 días, respectivamente, y predominó la sepsis neonatal precoz.
Menor edad gestacional, el bajo peso al nacimiento y el género masculino, fueron proporcionalmente mayores en el grupo de RN sépticos fallecidos. Esto coincide con un estudio de 8 años realizado en México y también coincide con la literatura internacional que documenta que estos 3 factores están más relacionados con la mortalidad neonatal y mucho más cuando se trata de recién nacidos sépticos.
En relación al agente etiológico que predominó en los neonatos que fallecieron por sepsis se pudo determinar como principal patógeno a la Klebsiella spp con 12 (92,3%) casos seguido por la Klebsiella pneumoniae con 1 caso(7,7%), a diferencia del estudio realizado en Barquisimeto, Edo. Lara, en el “Hospital Antonio María Pineda” y “Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga” en el 2003 donde se demostró como principal agente etiológico Klebsiella pneumoniae con un 20,6% y otros estudios donde resalta el Streptococcus agalactiae como principal agente etiológico de sepsis precoz y el Stafilococcus coagulasa negativo como causante de sepsis tardía.
Las alteraciones de laboratorio se presentaron en frecuencia muy parecidas en ambos grupos, observándose una gran tendencia a la trombocitopenia en ambos grupos, lo que nos hace estimar que no representa un factor riesgo de mortalidad neonatal por sepsis.
En todos los pacientes la proteína C reactiva estaba alterada, lo cual es esperable porque todos los pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos de sepsis para entrar al estudio.
Se pudo apreciar una mayor frecuencia de anemia en el grupo de neonatos que murieron, lo que se explicaría por las graves condiciones en que se encontraban, desarrollando cuadros de coagulación intravascular diseminada y sangrado activo, que fueron casi ausentes en los niños que sobrevivieron.
Dentro de los hallazgos clínicos que se observaron en mayor proporción en los casos que murieron, están la hipotonía, los signos de inestabilidad hemodinámica, como palidez, trastornos vasomotores, las alteraciones de la hemostasia.
La distensión abdominal y los signos de dificultad respiratoria estuvieron presentes en ambos grupos, con mayor frecuencia en los casos que murieron.
CONCLUSIONES:
Con los resultados obtenidos luego de realizarse el procesamiento estadístico de la data recogida en los formularios acerca de los factores que pudieron estar relacionados con la mortalidad por sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara durante los meses de enero a octubre de 2009, se pudo concluir:
- El principal agente etiológico en los recién nacidos fallecidos fue Klebsiella spp.
- Respecto al género se determinó que la mortalidad predominó en el sexo masculino.
- La edad gestacional en promedio de los recién nacidos fallecidos fue de 34,92 semanas y los de más bajo peso tuvieron más predisposición a fallecer.
- Los recién nacidos fallecidos eran producto de embarazo no controlados, obtenidos por vía vaginal.
- Se logró demostrar que las complicaciones presentadas durante el embarazo fue mayormente infección urinaria y leucorrea no específica.
- Las manifestaciones clínicas presentes en los fallecidos fue la hipotonía, seguido de palidez.
- Se concluyó que la sepsis precoz predominó con respecto a la sepsis tardía.
RECOMENDACIONES:
- Promover la importancia del control prenatal en los centros de salud.
- Plantear programas de control prenatal de fácil acceso y obligatoriedad, de esta manera poder detectar precozmente los factores de riesgo materno.
- Trabajar en conjunto el área de neonatología con el de obstetricia para el conocimiento de los factores de riesgo de las embarazadas y de esta manera prevenir la sepsis precoz.
- Realizar cultivos de secreción vaginal y de orina a todas las embarazadas con factores de riesgo y diagnosticar de forma precoz microorganismos causantes de sepsis.
- Insistir en las medidas de asepsia y antisepsia en el manejo de los recién nacidos como lavado de manos, minimizar las venopunciones y catéteres de vía central.
- Establecer protocolos de estudios de la sepsis neonatal no solo para unificar criterios sino para el adecuado manejo terapéutico y de estancia hospitalaria.
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