Nueva Visión de la Salud en el Programa de Tuberculosis.

Luigina M. Pierantozzi Martínez. Licenciada en Enfermería. Universidad de Carabobo. Magíster en Gerencia de la Salud Pública. Diplomatura en Desarrollo Curricular. Docente a Dedicación Exclusiva adscrito al Departamento Clínico de Enfermería Comunitaria y Administración de la Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela.

Introducción

La tuberculosis es una de los padecimientos más antiguos que afectan a la especie humana y sigue existiendo en este nuevo milenio la primordial causa de muerte en todo el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han realizado para su control en el último período. Esta situación llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar en 1993, a la tuberculosis como una emergencia de salud mundial, en respuesta al aumento constante en la incidencia de casos de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis se debe también a otros factores incluyendo la negligencia de los gobiernos en controlar esta enfermedad y a un manejo inadecuado de los programas de control, aunado al crecimiento poblacional y a la urbanización rápida y descontrolada de los países. 1

La Tuberculosis es una carga social y económica principalmente en los países en vía de desarrollo, continua siendo una enfermedad infecciosa causada por agente único que en la actualidad origina más muertes en humanos, constituyendo un problema de salud pública de índole mundial.

Los logros en salud sentida en poblaciones del mundo son consecuencias de prosperidades en los ingresos y en la educación, que va seguidas de mejoras en la alimentación, la higiene, la vivienda, el abastecimiento de agua y la salubridad pública, por tanto, son el resultado de un nuevo conocimiento de las causas, la promoción, la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Es por eso que la promoción de la salud y la prevención de enfermedad, son directrices que orientan el desarrollo del venezolano por cuanto la salud es el derecho establecido constitucionalmente.

Por todo lo antes expuesto se hace referencia a las estrategias de salud que son un compromiso en las políticas sociales, brindando atención de calidad a los sectores más desposeídos de la población en el territorio venezolano. En lo que juega un papel fundamental la implementación y desarrollo de la Misión Barrio Adentro, igualmente la Atención Primaria de Salud que constituye la estrategia principal del sector salud y fue concebida durante la Conferencia Internacional de ALMA ATA, como la "clave" para alcanzar la meta de "Salud para Todos". Otras de las estrategias más reciente y que ha tenido éxito es la Educación para la Salud que es un instrumento de la Promoción de la Salud que básicamente pretende facilitar los cambios de comportamientos hacia conductas saludables y eliminar factores de riesgo.

En cuanto a los servicios comunitarios son una organización no lucrativa, integrada por programas comunitarios de salud, que dispone de capacidad instalada para facilitar y proveer el acceso a servicios comunitarios de salud integral y de calidad, que desarrolla capacidades técnicas de gestión y herramientas para la incidencia en el acceso y mejoramiento de las condiciones de salud de la población y la defensa del derecho a la salud.

Debido a que la tuberculosis es una enfermedad frecuente y grave, debe constituir una prioridad de primer orden para todos los grupos, organizaciones e individuos implicados en la atención de salud en los países con escasos recursos económicos; además, las actividades de lucha contra la tuberculosis deben formar parte de todas las estrategias y de los servicios de salud para ir construyendo una nueva visión de la salud en el programa de tuberculosis.

Nueva Visión de la Salud en el Programa de Tuberculosis

La ganancia de salud experimentada en poblaciones del mundo son resultados de mejoras en los ingresos y en la educación, que viene acompañadas de mejoras de la nutrición, la higiene, la vivienda, el suministro de agua y la salubridad pública, por tanto, son el resultado de un nuevo conocimiento de las causas, la promoción, la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Es así como la promoción de la salud y la prevención de enfermedad, son directrices que orientan el desarrollo del venezolano por cuanto la salud es el derecho establecido constitucionalmente. En efecto, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en su Artículo 83 refiere que: “la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que le garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios”. 2 Así mismo, el Artículo 84, refiere que; el sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios de salud son prioridad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud. 2

En este artículo, se establece que la Prevención de la Enfermedad es una prioridad para el Estado Venezolano, en este contexto deben las políticas generales del Estado y las acciones a favor de la salud y el bienestar de los venezolanos como derechos sociales, reorientando las políticas de salud y desarrollo social en función de las necesidades y prioridades de la población.

Estrategias de Salud

En cuanto a todo lo antes planteado se necesita hacer referencia a las estrategias de salud como lo es la Misión Barrio Adentro la cual se fundamenta en el concepto de Salud Integral. Para la Misión Barrio Adentro la salud se relaciona con la economía social, la cultura, el deporte, el ambiente, la educación y la seguridad alimentaria, de allí la importancia de la organización comunitaria y la presencia de los médicos y médicas que cotidianamente viven en y con las comunidades. Con este compromiso se pretende dar un viraje profundo a las políticas sociales, brindando atención de calidad a los sectores más desposeídos de la población en el territorio venezolano. Es así, que la Misión Barrio Adentro a nivel nacional se ha convertido, en el gran acontecimiento de dimensiones y consecuencias para la construcción del nuevo modelo de atención y gestión como eje articulador de las políticas sociales.

Cuyo objetivo principal del programa es Garantizar el acceso a los servicios de salud de la población excluida, mediante un modelo de gestión de salud integral orientado al logro de una mejor calidad de vida. Para así implementar un modelo de gestión participativo que responda a las necesidades sociales de los grupos de población excluidos, mediante la organización y participación de las comunidades apoyadas en la contraloría social como expresión del poder popular. Fortaleciendo la Red Ambulatoria aumentando su capacidad resolutiva mediante la implantación, consolidación y extensión de consultorios populares, haciendo énfasis en la promoción de salud y calidad de vida. Potenciando capacidades y habilidades de los recursos humanos institucionales y comunitarios mediante la educación y formación permanente. En la implementación y desarrollo de la Misión Barrio Adentro juega un papel fundamental la comunidad organizada, quien participa activamente a través de los Comités de Salud, entre otras organizaciones. Se trabaja en la construcción de la Red de Atención Integral en Salud.

Atención Primaria en Salud

La OPS/OMS, reconoce que la Atención Primaria de Salud (APS) constituye la estrategia principal del sector salud para que los países alcancen los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la pobreza, eliminar la desnutrición aguda y crónica y reducir la mortalidad infantil y materna, mediante el acceso universal a servicios básicos integrales de salud, agua segura y disposición sanitaria de excretas y la prevención y control de las enfermedades, con la activa participación de las comunidades organizada. 3

La Atención Primaria de Salud (APS) fue concebida durante la Conferencia Internacional de ALMA ATA, como la "clave" para alcanzar la meta de "Salud para Todos", conforme a un espíritu de justicia social que promovía la cooperación entre países y la movilización y coordinación de la cooperación internacional en función de las prioridades nacionales en salud. Según el Proyecto de la Ley Orgánica de Salud en el Titulo III, de los Servicios para la Salud Capítulo I, De la Promoción y Conservación de la Salud en su Artículo 25 señala: La promoción y conservación de la salud tendrá por objeto crear una cultura sanitaria que sirva de base para el logro de la salud de las personas, la familia y de la comunidad, como instrumento primordial para su evolución y desarrollo. 4

Así mismo expone que el Ministerio de Salud actuará coordinadamente con los organismos que integran el Consejo Nacional de la Salud, a los fines de garantizar la elevación del nivel socioeconómico y el bienestar de la población; el logro de un estilo de vida tendente a la prevención de riesgos contra la salud, la superación de la pobreza y la ignorancia, la creación y conservación de un ambiente y condiciones de vida saludables, la prevención y preservación de la salud física y mental de las personas, familias y comunidades, la formación de patrones culturales que determinen costumbres y actitudes favorables a la salud, la planificación de riesgos laborales y la preservación del medio ambiente de trabajo y la organización de la población a todos sus niveles.

En la práctica concreta desarrollada en contextos muy diversos se pueden identificar con claridad los medios utilizados para conseguir la promoción de la salud, en donde hace referencia que esto coincide plenamente con las acciones propuestas, en la carta de Otawa (1ra. Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud 1986) donde hacen alusión para establecer políticas saludables, reorientación de los servicios de salud, crear un entorno que favorezca la salud, reforzar la acción comunitaria y desarrollar aptitudes y recursos individuales. 5

Es por esto que la asistencia sanitaria debe ser esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La Promoción de Salud

En Ottawa, Canadá, se celebró en 1986 la Primera Conferencia Internacional de la Promoción de la Salud, que dio lugar a lo que hoy se conoce como la " Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud". En esta se llegó a una definición consensuada de promoción de salud: "El proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla".

Se entiende por determinantes al conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de salud de los individuos o poblaciones. La Promoción de la Salud va más allá de la transmisión de contenidos e incorpora los objetivos de fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos y de modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de disminuir su impacto negativo en la salud individual y de la comunidad. Para conseguir dicha finalidad, la promoción de la salud utiliza una estrategia de trabajo, la educación para la salud; que es la estrategia que a su vez se define como “Proceso de reflexión, acción, para la toma de decisiones y participación dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona, su familia y comunidad en la satisfacción de sus necesidades primarias y de desarrollo humano y social.” 6

Se pondrá énfasis en aquellas personas que tengan factores de riesgo para contraer Tuberculosis, mediante: educación para la salud, promoción de la participación social y comunicación educativa. Se ha observado que la simple información, no es suficiente para el logro de una participación activa, debido a la pasividad de los involucrados. Por dicha razón se ha hecho necesario incorporar aspectos educativos ya que estos constituyen el instrumento que hace funcionar la participación, permitiendo desarrollar capacidades y destrezas en el individuo, familia y comunidad y de esta manera lograr un cambio de actitud que les permita discriminar sus necesidades básicas de salud. Para el logro de un verdadero cambio de actitud en relación con el autocuidado de su salud, es necesario que el trabajador de salud comparta sus conocimientos, escuche, dialogue y aprenda de los miembros de la comunidad.

"Etimológicamente, promoción es la acción de promover y promover es impulsar, subir de nivel, destacar, facilitar el acceso, hacer más asequible algo... Promoción es acción. Y esto es fundamental: cuando se habla de promoción, se está en el territorio de la acción, de acciones coordinadas con una dirección y una finalidad. La promoción es un conjunto de acciones articuladas, orgánicas y orientadas a una finalidad específica".

"La promoción de la salud es un proceso, no una solución fácil", "Su propósito es lograr un resultado concreto en un plazo largo, pero con efectos a mediano y corto plazos. Los resultados concretos varían, pero comprenden la participación de los ciudadanos y la comunidad y contribuyen a mejorar la calidad de vida".

Las estrategias de promoción de la salud: el establecimiento de políticas públicas saludables, la creación de entornos propicios para la salud, la habilitación de las comunidades, la adquisición de aptitudes personales y la reorientación de los servicios de salud. La promoción de la salud es una poderosa estrategia de salud pública y han incorporado muchos de estos campos de acción en sus planes y programas nacionales de salud.

Educación para la Salud

Es la más reciente de las estrategias, constituye en lo concreto, la necesidad que siente el sector de actuar de manera articulada con los demás actores sociales en contextos amplios, superando su restricción tradicional respecto de la atención a la enfermedad, al orientarse hacia el conjunto de acciones sociales para el desarrollo de la salud. Se trata de procesos y experiencias con la finalidad de influir positivamente en la salud. La Educación para la Salud es un instrumento de la Promoción de la Salud que básicamente pretende facilitar los cambios de comportamientos hacia conductas saludables y eliminar factores de riesgo.

El personal de salud puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente con tuberculosis, al ampliar la información que posee el enfermo y su grupo familiar con respecto a la enfermedad, además es un imperativo legal, ya que esta previsto en las normas vigentes de programa emanado por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, MSDS, (ob. cit.) el cual recomienda: “Educación para la Salud a los pacientes para prevenir abandono de tratamiento y a los familiares para que participen en el proceso de tratamiento del paciente y colaboren en la investigación de contactos” 6

Este planteamiento explica que el paciente con tuberculosis pulmonar debe tener información sobre los mecanismos fisiopatológicos de su enfermedad y sus complicaciones, la educación adecuada sobre la enfermedad, signos y síntomas, complicaciones, y los factores que pueden influir en el estado de salud; le ayudaran a mantener un estado de aceptación, a controlar el estrés producto del diagnóstico de la enfermedad y a establecer medidas de autocuidado en base a ese conocimiento.

Así mismo se le debe proporcionar orientaciones al paciente acerca de las reacciones adversas o efectos secundarios del tratamiento, ya que estos interfieren en el cumplimiento del mismo y conlleva al abandono, como lo expresa las normas vigentes de programa emanado por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, MSDS (ob. cit.): “Los fármacos esenciales usados en el tratamiento de la tuberculosis, generalmente son bien tolerados, pero algunas pacientes pueden presentar ciertos efectos secundarios o reacciones adversas y la probabilidad esta aumentada en ancianos, desnutridos, gestantes, puérperas, alcohólicos, infecciones HIV, anemia, diabetes mellitus, etc.…” 6

El enfoque familiar de la atención primaria ofrece al personal de salud una perspectiva práctica que le ayudara a dar respuestas tanto del paciente como de su familia. Es así que la familia tiene gran importancia para garantizar la continuidad y el mejor cumplimiento del tratamiento.

Servicios Comunitarios

Los servicios comunitarios son una organización no lucrativa, integrada por programas comunitarios de salud, que dispone de capacidad instalada para facilitar y proveer el acceso a servicios comunitarios de salud integral y de calidad, con cobertura a nivel nacional. Fortalece la institucionalidad de sus programas sociales, a través del acompañamiento, asesoría y la formación de recurso humano para potenciar las capacidades locales en la búsqueda del desarrollo comunitario. Desarrolla capacidades técnicas de gestión y herramientas para la incidencia en el acceso y mejoramiento de las condiciones de salud de la población y la defensa del derecho a la salud.

Sobre este aspecto se reconoce que la calidad de los servicios de salud puede ser considerada como el resultado de diferentes factores o dimensiones, que resultan ser instrumentos útiles tanto en la definición y análisis de los problemas como en la evaluación del grado de cumplimiento de las normas, técnicas, sociales y humanas del personal de salud. La opinión de la población debería tener un puesto relevante en la formulación de las políticas de salud, así como en la realización de las actividades de salud. 7

Por otra parte la comunidad puede contribuir a la implementación de la estrategia DOTS para el control de la tuberculosis de múltiples maneras. La documentación sobre DOTS con base comunitaria en América Latina es escasa. El análisis de experiencias latinoamericanas de DOTS comunitario puede ayudar a comprender e identificar el papel que la comunidad desempeña en el control de la tuberculosis en la región y ser de interés para otras regiones. De esta manera América Latina cuenta con 21 países. La mayor parte de la población de la región comparte la misma religión (católica) e idioma (castellano), siendo excepciones Brasil (de lengua portuguesa) y pequeñas comunidades indígenas donde se hablan lenguas locales. La composición étnica de la vasta mayoría de la población es resultado de la mezcla de la población indígena nativa, africanos y europeos. La economía depende aún fundamentalmente de la agricultura y exportación de recursos naturales. Algunos países como México, Brasil, Venezuela, Perú, Chile, Argentina y Colombia tienen mayor desarrollo industrial. 8

Igualmente refiere que las desigualdades económicas en la región son enormes, particularmente en países como Brasil, Guatemala y Colombia. La democracia parlamentaria es el sistema político prevalente desde la última década. La infraestructura de salud muestra grandes disparidades: mientras que algunos países tienen relativamente buen sistema de salud, buena infraestructura de salud pública y tecnología moderna para atención de salud, en otros países éstos son relativamente precarios.

La Región de las Américas contribuye 9% del total mundial de notificaciones de casos pulmonares de tuberculosis (TB) con baciloscopia positiva. La situación de la tuberculosis es particularmente seria en países tales como Haití, Perú y Bolivia, que tienen tasas de notificación de casos pulmonares bacilíferos de hasta 110 por 100 000 habitantes. La estrategia DOTS se está expandiendo progresivamente en la región, con Perú como un bien conocido ejemplo de éxito. A diferencia de África, donde la superposición de las epidemias de la tuberculosis y de HIV impone una enorme carga sobre los sistemas de atención de salud, la carga en Latinoamérica es comparativamente baja y no ha afectado seriamente el funcionamiento de los Programas Nacionales de Tuberculosis. 8

En algunos de estos países la participación de la comunidad es principalmente el resultado de un estado débil, como en Colombia. En otros, como en Bolivia, es el resultado de alta prevalencia de pobreza que alimenta la entrada de ONG extranjeras, las cuales promueven la participación comunitaria. Para comprender el origen, funcionamiento, aceptabilidad, efectividad y sostenibilidad de los proyectos comunitarios de atención de la tuberculosis en América Latina se realizó una revisión de la literatura y fueron visitados proyectos seleccionados en Bolivia y Colombia. A los efectos de este trabajo se define como atención comunitaria de la tuberculosis cualquier actividad comunitaria en control de tuberculosis que facilita la implementación de la estrategia DOTS.

Se efectuó una búsqueda bibliográfica usando MEDLINE y LILACS-BIREME (base de datos especializada en literatura en salud producida en las Américas) usando “comunidad” y “tuberculosis” como palabras clave. Los lugares para evaluación fueron elegidos en consulta con personal de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Los criterios incluyeron implementación de la estrategia DOTS, un proyecto comunitario de atención de tuberculosis conocido directamente por el jefe del PNT y aprobación por el jefe del PNT. Los métodos empleados para recoger información en los lugares visitados incluyeron observación de las actividades de atención de tuberculosis en la comunidad, entrevistas con personas clave usando una guía semi-estructurada (Anexo I) y revisión de registros del PNT. Las personas clave entrevistadas eran líderes de los proyectos comunitarios y personal de salud a cargo de las actividades de control de tuberculosis. Se tomaron notas durante las entrevistas. El análisis cualitativo de los datos se hizo siguiendo procedimientos estándar tales como la creación de categorías y selección de ideas nuevas y repetidas en el texto hasta obtener una descripción lo más concreta posible.

Una revisión de la literatura publicada, usando las bases de datos LILACS y MEDLINE, bases de datos nacionales de ciencia y tecnología y responsables de PNT como informantes, sólo produjo dos informes sobre proyectos de atención comunitaria de tuberculosis. Ambos fueron implementados en Chiapas (México). Los resultados de los proyectos sugieren que la comunidad puede ser muy efectiva para proveer atención a los pacientes. El proyecto en Los Altos (Chiapas) consistió en adiestrar a los campesinos en estrategias para detección de casos y diagnóstico mediante baciloscopia. La evaluación del curso de adiestramiento mostró que los campesinos eran capaces de realizar búsqueda de casos y procedimientos diagnósticos eficazmente. En el proyecto en Chicomuselo (Chiapas) los campesinos fueron adiestrados en detección de casos, diagnóstico por microscopía, supervisión del tratamiento, seguimiento de contactos y seguimiento de niños que no habían recibido vacunación BCG (Solórzano et al, 1991). La evaluación de los resultados mostró que 82% (24/29) de los pacientes registrados completaron el tratamiento y de éstos curó el 100%. 8

Referencias Bibliográficas

1. Organización Mundial de la Salud. Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la Evaluación de los Programas Nacionales de Tuberculosis. Ginebra. Agosto 2004. Versión en español Julio 2006.
2. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, 36860 (Extraordinario).
3. Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud OPS/OMS) (2003). Promoviendo la Salud en las Américas. Atención Primaria de Salud. http://www.ops. org.gt/APS/ APS.htm.
4. Proyecto de la Ley Orgánica de Salud (2001) Asamblea Nacional de Venezuela. http://www. asamblea nacional. gov.ve/ ns2 /leyes. asp?id=306
5. Zárraga P. (2005) Salud Pública: Participación comunitaria y cambio social. Universidad Yacambú. Barquisimeto.
6. Norma Oficial Venezolana del Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis (2006)
7. Gattinara, B. (1995) Percepción de la Comunidad Acerca de la Calidad de los Servicios de Salud Públicos en los Distritos Norte e lchilo, Bolivia Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 11 (3): 425-438, Jul/Sep, http://www.scielo. br/ scielo .php? script=sci_ arttext&pid =S0102-311X1 99500030 0018&lng=pt& nrm=iso& tlng=p t#qd1
8. Maher et al, (1999) Community contributionto tuberculosis care in countries with high tuberculosis... INT J TUBERC LUNG DIS 3(9):762–768. IUATLD. Médico, Stop TB, Enfermedades Transmisibles, OMS Ginebra, Suiza.