Apendicitis aguda. Valor del diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y elección de la incisión quirúrgica.

Dr. Antonio Eugenio Vargas González*
Dra. C. Suylleng Yee Seuret**
Dr. Fidel Taquechel Barreto***
Dr. Dietmar Vargas Lechuga****

* Profesor Auxiliar de Cirugía General Master en Urgencias-Emergencias Médicas
Hospital Universitario Enrique Cabrera.
** Profesor Auxiliar de Cirugía General, Master en Urgencias-Emergencias Médicas, Máster en Medicina Bioenergética. Hospital Universitario Enrique Cabrera
*** Especialista 1er grado Cirugía General Hospital Universitario Enrique Cabrera
*** Residente de MGI

Autor para correspondencia: Dra. Suylleng Yee Seuret

RESUMEN

La Apendicitis Aguda es una enfermedad en la que el tiempo transcurrido hasta su intervención quirúrgica desempeña un papel primordial de cara al pronóstico y posible complicaciones. Se realiza un análisis de una serie de 2868 intervenciones quirúrgicas con ese diagnóstico comprobados anatomopatológicamente entre Enero 2000-Febrero 2008 en el Servicio Cirugía General Hospital Enrique Cabrera. El estudio demuestra que en nuestro medio la aparición de una Apendicitis Aguda complicada guarda relación directa con un retraso desde el periodo inicial de la enfermedad hasta su llegada al Hospital y en este contribuye la demora en la intervención quirúrgica.

Las complicaciones frecuentes así como una tasa en 0.38 de mortalidad por esta causa son estudiadas. Tipos de incisiones así como el alto índice de complicaciones en la incisión de Mc Burney en las Apendicitis Gangrenosas y Perforadas aportan diferencias significativas en los análisis de varianza y test estadísticos realizados.

Se realiza además un intento por significar el aumento de los costos hospitalarios y repercusión económica desfavorable y evitable con un diagnóstico precoz y eficiencia quirúrgica.

Palabras clave: Apendicitis aguda, Factor tiempo, Complicaciones.

INTRODUCCIÓN.

Es un hecho conocido por todos los cirujanos que existen un grupo de patologías que requieren tratamiento quirúrgico urgente. La actuación de determinados fármacos puede variar su curso evolutivo, pero es el tiempo transcurrido desde su inicio hasta que se realiza la intervención quirúrgica el principal factor que influirá sobre el pronóstico.

La Apendicitis Aguda es una enfermedad en la que el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la intervención quirúrgica desempeñara un papel primordial de cara al pronóstico y a las posibles complicaciones. La existencia de un retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico puede volver una entidad relativamente benigna en un cuadro de peritonitis aguda con peligro para la vida.

Las interrogantes que hay que tener en cuenta respecto a la elección de la incisión, pueden convertir el abordaje del apéndice cecal enfermo en un verdadero desastre terapéutico y aumentar su morbilidad y complicación.

OBJETIVOS GENERALES.

Comprobar cómo se comporta el factor tiempo en el tratamiento definitivo de la Apendicitis Aguda en nuestro medio.
Relación del tipo de incisión con las complicaciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Reafirmar que la gravedad del cuadro se relaciona con el tiempo transcurrido desde su inicio hasta la intervención quirúrgica.
Comprobar que a mayor gravedad del cuadro aumenta el número de complicaciones.
Determinar en que periodo de la corta historia natural de la enfermedad se producen los mayores retrasos.
Incisiones más frecuentes utilizadas y su relación con los tiempos y las complicaciones más frecuentes.
Estimado de la repercusión económica del ¨factor tiempo¨ en el tratamiento de la Apendicitis Aguda.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se recopilan los datos de 2868 Apendicetomías sucesivas realizadas en el Servicio de Cirugía General Hospital Enrique Cabrera perteneciente a la Facultad de Medicina del mismo nombre, en el periodo comprendido Enero de 2000 – Febrero 2008 inclusive.

Este trabajo retrospectivo y prospectivo, se ha efectuado por recogida del de los datos en entrevista con paciente o familiar acompañante, tomado de la historia de la enfermedad actual de la historia clínica, informe operatorio, informe anatomo- patológico, así como interrogatorio directo al paciente en el post-operatorio.

Se recogen los siguientes datos: edad, sexo, tiempo transcurrido del inicio del primer síntoma hasta la consulta del médico, tiempo en que el médico lo ve y el ingreso hospitalario, desde este hasta su intervención, resultado anatomo patológico de la pieza, complicaciones, estadía hospitalaria y costos.
Los cirujanos del servicio desconocieron la confección del presente trabajo de lo contrario podían haber condicionado los tiempos pre-operatorios.

Resulta importante señalar que no todos los pacientes recibieron profilaxis pre-operatoria (antibiótico terapia).

Se reúnen los pacientes en tres grupos acorde al estadio anatomo clínico informado por anatomía patológica: Apendicitis Aguda Comenzante (catarral o focal aguda) (AC); Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF); Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP).

Localizamos en el departamento económico del Hospital los datos referentes a costos, normas unitarias, así como estadísticas médicas de los promedios de estadías y otros indicadores hospitalarios.

En el análisis estadístico de los datos se ha utilizado el sistema porcentual y el test de x2 para la determinación del tiempo medio, así como el test de long-rock para demostrar la significación estadística.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

Se han analizado los datos referentes a 2868 pacientes apendicectomizados. El promedio de edad de los pacientes ha sido de 26.3 años, oscilando entre 15 y 93 años (figura Nş 1).
La distribución por sexo ha sido: (figura Nş 1)

• 1720 casos (59.97%) en varones (edad media 27.5 años).
• 1148 casos (40.02% en mujeres (edad media 25.2 años).

Los hallazgos anatomo-patológicos resultaron:

• 764 (26.63%) Apendicitis Agudas Comenzantes.
• 1665 (58,05%) Apendicitis Agudas Supuradas y Flemonosas.
• 249 (8.68%) Apendicitis Agudas gangrenosas y perforadas.
• 190 (6.62%) Apéndices Cecales Normales.

18 no útiles al trabajo al recopilarse solo como Apendicitis Aguda sin lograrse conocer el estadio anatomo patológico y tampoco encontrarse este en el informe operatorio. (figura Nş 2)

En 2633 casos no existieron complicaciones post-operatorias (91.81%), y 235 pacientes (8.19%) presentaron complicaciones, cabe señalar que en un mismo paciente presentó más de una complicación, contabilizándose por separado, en total 337 complicaciones (11.7%). (figura Nş 3), aclarando que en la serie solo existieron 235 pacientes complicados.

La complicación más frecuente encontrada en la serie correspondieron a las sépticas; siendo la sepsis de la herida quirúrgica 126 (38.29%) la de mayor incidencia, seguido en orden decreciente por sepsis urinaria aguda 83 pacientes (25.22%), los abscesos intraabdominales 60 casos (18.23%), flebitis en los miembros superiores 44 (13.3%), 41 pacientes con sepsis respiratoria (12.46%) y 11 fallecidos por Apendicitis Aguda para un (0.38%) (figura Nş 3).

De los 337 pacientes complicados presentados en la serie, 21 (2.75%) correspondieron al grupo de bajo riesgo a padecer de ellas, referido a los grupos de Apendicitis Aguda comenzante, Apéndices Cecales normales o informadas como Apendicitis aguda solamente y 215 (12.91%) en el grupo de Apendicitis Aguda flemonosas, supuradas; 93 casos (37.34%) en el grupo de las apendicitis gangrenosas y perforadas. Como puede apreciarse los grupos de Apendicitis supuradas, flemonosas, gangrenosas y perforadas de alto riesgo a complicaciones, representaron el 91.39% de las complicaciones y el 10.74% de la serie en total.

Al analizar el resultado de los tiempos pre-operatorios distinguimos 2 vías bien diferenciadas:

• La de los pacientes que acuden al Médico de la Familia y posteriormente al Hospital.
• La de los pacientes que van directamente al Hospital.

Tenemos casos que acudieron al Policlínico de la familia directamente, pero por ser solo 12 pacientes, decidimos incluirlos en el grupo como médico de la familia como primer eslabón de la atención primaria y solo trabajar con dos vías bien diferenciadas.

Los promedios de tiempos en cada secuencia de la serie en general representadas en la (figura Nş 4), 2078 pacientes acuden previamente al Médico de familia y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas a esa visita es de 19.7 horas y entre esta consulta y el ingreso hospitalario es de 8.76 horas. En los 790 pacientes que acuden directamente al hospital el tiempo trascurrido del inicio a acudir es de 17.67 horas.

En el conjunto de los 2868 pacientes el tiempo medio desde el ingreso a la intervención quirúrgica es de 5.3 horas.

En el grupo de los pacientes de bajo riesgo a padecer de complicaciones (Apendicitis Comenzante) (figura Nş 3), 617 (80.7%) pasan por el médico de familia siendo el tiempo medio del inicio a la visita de 17.8 horas y de esta al ingreso de 6.3 horas; 147 casos (19.29%) acuden directamente al hospital siendo el tiempo medio hasta el ingreso 15.7 horas. En conjunto el total de Apendicitis comenzante tubo un tiempo medio del ingreso a la intervención quirúrgica de 5.9 horas.

Del grupo de los pacientes con Apendicitis aguda Supurada y/o Flemonosas (figura Nş 4) con mediano o alto riesgo a padecer de complicaciones 1139 (68.4%) pasan por el médico de la familia, siendo el tiempo medio desde el inicio hasta esa visita de 16.55 horas y desde esta hasta su ingreso de 3.9 horas; 526 (31.6%) van directamente al hospital, siendo el tiempo medio desde el inicio a su ingreso de 12.53 horas.

El conjunto del grupo de Apendicitis Supurada-Flemonosa tubo un tiempo medio desde el ingreso hasta la intervención quirúrgica de 4.6 horas.

Respecto al grupo de alto riesgo a padecer de complicaciones Apendicitis Perforadas y Gangrenosas (figura Nş 4); 98 (39.34%) pasan previamente por el médico de familia, siendo el tiempo medio de su inicio hasta la consulta de 22.3 horas y entre esta y su ingreso hospitalario de 13.7 horas, en tanto que 151 pacientes (61.65%) acuden directamente al hospital transcurriendo un tiempo medio desde su inicio a su ingreso de 32.29 horas. En el conjunto de Apendicitis Aguda Perforadas-Gangrenosas el tiempo medio entre su ingreso y su intervención es de 11.40 horas.

La extirpación de un Apéndice Cecal Normal en circunstancias clínicas adecuadas y que la justifican nunca constituye una operación innecesaria. Se ha demostrado que emprender intervención activa, precoz si existen sospechas clínicas mínimas se reduce la morbilidad y mortalidad por Apendicitis; en nuestra serie 190 casos (6.62%) resultaron Apéndices Cecales normales, en los cuales 92 pacientes tenían justificación la intervención (figura Nş 2), (figura Nş 5).

El siempre controvertido tema de la elección de la incisión; Rockey-Daves (transversa), Mc. Burney (parrilla), para media derecha o para rectal (Battle) fue despejado con nuestra serie al comprobar que el 53.97% (1548) pacientes se les practico una incisión para media derecha vertical, el resto 1320 pacientes (46.02%) incisión de Mc. Burney. En la figura Nş 5 vemos como se comporta su relación respecto a los grupos en estudio llamando la atención que en el 66.63% del grupo de bajo riesgo y normales se utilizo la incisión de Mc. Burney, contra el 64.10% (633 casos) del grupo de mediano y alto riesgo donde se utilizo la incisión para media vertical derecha. En el 66.6% de los pacientes de alto riesgo donde se utilizo para media vertical derecha existieron complicaciones, resultando las diferencias estadísticamente significativas (p= o.oo6) entre los dos tipos de incisiones encontradas no existieron otras diferencias significativas que las porcentuales (figura Nş 5).

Entre el inicio de la enfermedad y la consulta por un facultativo (médico de familia u hospitalario) la media y desviación estándar de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), ha sido; respectivamente de 16.5 horas y 12.5 horas; en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 22.3 horas y 33,3 horas, resultando las diferencias estadísticamente significativas (p=0.008). Entre el ingreso hospitalario y la intervención quirúrgica la media y desviación estándar en las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) ha sido de 4.6 horas y en la Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 11,4 horas resultando la diferencia estadísticamente significativas (p=0. 017).

El tiempo total transcurrido desde que se inicio el cuadro hasta que se realiza la intervención siempre es mayor en aquellos casos que acuden al médico de la familia. Destaca que los pacientes con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital 812.5 horas. Por el contrario, en los que presentan una Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital (32.9 horas) es mayor a los que pasan por el médico de la familia (22.3 horas).

La Apendicitis aguda es una entidad clínica muy frecuente siendo la primera causa de urgencia quirúrgica en nuestro Hospital y nuestro medio que puede verse a cualquier edad y con una distribución en ambos sexos muy similar (1), (2), (14), Nuestra serie no aporta resultados comentables al respecto.

Mucho se ha escrito sobre el diagnóstico y tratamiento de la Apendicitis aguda y sus complicaciones (3), (4), (14), sobre la tasa aceptable de exploración negativa (5), (6), e incluso sobre entidades muy poco frecuentes como la peri apendicitis sin lesión apendicular.

Sin embargo, existen algunos aspectos concretos como el tiempo transcurrido en los diferentes periodos de la historia natural de la enfermedad y las causas de retraso terapéutico, a los que rara vez se le ha aludido y máxime en un medio como el nuestro donde eficiencia quirúrgica para la seguridad de nuestro pueblo y disminución de costos hospitalarios constituyen pilares de la asistencia médica.

Antes de avanzar en la discusión creemos necesario concretar las fases anatomopatológicas de la enfermedad en las que se ha basado los diagnósticos. Así, siguiendo la clasificación que usa el departamento de Anatomía Patológica de nuestro centro siguiendo la descripción de Condon (8) existen: una primera etapa comenzante focal aguda, que da paso a una fase supurativa y flemonosa. Una fase más avanzada será en la Apendicitis gangrenosa, primera etapa en las apendicitis complicadas en las que existen infartos que actúan funcionalmente como perforaciones, permitiendo el escape de bacterias. La última etapa es la Apendicitis Perforada.

Atendiendo a los objetivos planteados, se confirman en primer lugar que la gravedad del cuadro, representado por estadios anatomopatológicos mas avanzados, está en relación directa con el tiempo transcurrido. En el grupo de pacientes con Apendicitis Supurada-Flemonosa (ASF), el tiempo transcurrido desde el inicio del primer síntoma a su intervención quirúrgica ha sido de 25 horas si acude al médico de familia y de 17.1 horas si acude directamente al Hospital. En el grupo de las Apendicitis Purulentas- Gangrenosas (APG) el tiempo minino es de 45.55 horas. Los resultados y la proporción que obtiene en la series de otros autores son similares, pero superiores a las nuestras: 47 horas (10), (9) y de 46.55 horas (14).

Esto no constituye ninguna novedad. Tampoco lo es la relación existente entre el numero de complicaciones en función de la gravedad del cuadro clínico (119. Ante un estado anatomopatológico más avanzado existe un mayor número de complicaciones; estas con mayor frecuencia comportan un proceso séptico intraabdominal y de la pared. (9),(12).

Así, en el grupo de la AC hubo solo 21 pacientes complicados (2.8%) en tanto que en el de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) y Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) existieron 308 (91.39%). En ese mismo grupo estuvieron las complicaciones mas graves incluyendo 60 abscesos intraabdominales que requirieron 49 de ellos reintervenciones y 23 tratamientos por el método de abdomen abierto.

En cuanto a la determinación de la fase de la enfermedad en la que se producen los retrasos que empeoran el pronóstico se deben destacar dos:

• el que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que el paciente acude al facultativo (Médico de familia u Hospital).
• y desde el ingreso en el Hospital hasta la intervención quirúrgica.

La falta de percepción de riesgo por la seguridad de su Sistema de Salud por parte de la población, el no diagnóstico precoz oportuno y serio, la falta de diligencia y eficiencia organizativa-administrativa en los salones de operaciones pudieran ser las causas más importantes que expliquen estos resultados. El periodo de tiempo transcurrido entre la consulta al médico de familia y su ingreso hospitalario también es mayor en el grupo de las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP), si bien la aplicación de los test estadísticos no permite afirmar que las diferencias son significativas.

Existen datos que nos permiten afirmar como norma general en nuestro medio que la perforación o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas. El primer tiempo corresponde al tiempo máximo de los pacientes que con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) pasan a la intervención quirúrgica, y el segundo, al tiempo mínimo empleado por los pacientes con Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) intervenidos inferior a otros estudios encontrados (10 y 14).

Sin embargo, no existen revisiones similares a la nuestra para poder comparar muchos de nuestros datos.

El hecho de haber pasado por la atención primaria previamente no modifica el patrón de ingreso hospitalario ni en la AC, Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) significativamente por estadísticas, pero si observamos los tiempos medios: 28.5 horas, 20.4 horas, 36 horas notaremos buena diferencia dentro del grupo de alto riesgo respecto a las restantes.

Merece especial atención las cifras globales y especificas por grupos del tiempo transcurrido desde su ingreso hasta la intervención quirúrgica, 5.3 horas es el tiempo medio global en toda la serie y con el agravante de solo haber utilizado algún tipo de antibiótico terapia pre-operatoria bien sea profiláctica o como tratamiento solo en el 67.2% de los pacientes constituye mucho tiempo y peor aun en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) con 11.4 horas empeorando su evolución y pronostico.

Un último objetivo referente a la repercusión económica, ¿Cuánto pudiera significar? Además de los análisis antes expuestos el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en la apendicitis aguda. Resulto prácticamente tan interesante y alertante, máxime en los momentos que vivimos que bien podría ser motivo de otros trabajos que profundicen mas en el tema por dos razones fundamentales: la primera por la ausencia en nuestro medio del costo hospitalario por patologías y peor aun la no existencia de trabajos al respecto que ayuden a medir nuestra eficiencia económica del presupuesto asignado, en momentos que tanto podemos hacer por ayudar a revitalizar y crecer económicamente. Ahora que estamos en proceso de acreditación hospitalaria pudiéramos todos contribuir a este empeño.

En segundo lugar los propios resultados del análisis de los costos hospitalarios de este trabajo son altamente ilustrativos (figura Nş 6)

Aun teniendo en cuenta que no están tomados todos los costos hospitalarios que intervienen en los procesos al paciente en cuestión, los incurridos solo en la estadía hospitalaria y de la unidad quirúrgica, en nuestro centro giran entre 10 y 12 pesos cubanos (costo, departamento económico), tampoco los costos de la asistencia social por certificados, peritajes o licencias que traen como consecuencia a los pacientes con esta patología, pudimos calcular que el costo unitario para la Apendicitis Aguda Catarral o Comenzante (AC) fue de 106.04 pesos.

El tratamiento de una Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) es 11 veces más costoso que las Apendicitis Aguda del grupo de bajo riesgo en los primeros estadios y cuesta 18 veces más que en el caso de las Apendicitis Agudas Gangrenosas- Perforadas (AGP), incluso 1.2 veces más que sobre las Apendicitis Agudas Flemonosas y Supuradas o Purulentas (ASF).

El costo de una Apendicitis Aguda Supurada o flemonosa es de 1166.44 pesos y el de las apendicitis aguda Perforadas o Gangrenosas de 4248.52 pesos. El costo medio o promedio de la Apendicitis aguda resultó de 1410.34 pesos.

El costo total de la serie, es decir para apendicitis aguda en nuestro Hospital durante 8 años de estudio resulto de 4 044 855.1. Con un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno el costo estaría alrededor de los 304 122.72 pesos, lo que hubiera significado solo por este concepto un ahorro al presupuesto hospitalario y con ellos al país de 3 740 732.4 pesos, dicho en otra forma un ahorro promedio anual de 467 591.55 pesos, casi medio millón de pesos. ¿Cuánto seria? si sumamos similares cifras de los Hospitales con servicios quirúrgicos de urgencias en la capital y en el resto del país. En nuestra serie total el ahorro hubiera significado de 3 679 486.4 pesos al presupuesto estatal.
Cabe la necesidad entonces de ser eficiente, que es igual a diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, que además de los aspectos éticos, científicos humanos y sociales para los pacientes significa ahorro, susceptibles de generalizarse a todo el sistema nacional de Salud.

CONCLUSIONES

El riesgo de complicaciones y gravedad del cuadro representado por un estadio anatomo- patológico más avanzado esta en relación directa al tiempo transcurrido.

El tiempo medio mínimo para el ingreso hospitalario de la serie desde el inicio de los síntomas fue de 23.3 horas, alto en nuestro medio, por lo que hay que insistir en el diagnóstico precoz de la enfermedad.

El hecho de haber pasado por la atención primaria previamente no modifica significativamente el patrón de ingreso hospitalario; es mas alto el tiempo medio en los que acuden al médico de familia, que los que van directo al hospital.

En nuestra serie la perforación o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas.

La media global de tiempo de ingreso a intervención quirúrgica es de 5.3 horas, alto en nuestro medio, máxime en los que no existe antibiótico terapia pre-operatoria.

El 8.9% de los pacientes hizo por lo menos una complicación, siempre séptica, resultando estadísticamente significativa su incidencia en los estadios más avanzados; en orden decreciente la sepsis de la herida quirúrgica, infección urinaria aguda y los abscesos intraabdominales las causas más frecuentes.

El 78% de las complicaciones se presentaron en los grupos de estadios avanzados de la enfermedad ASF-APG, siendo en estos grupos las complicaciones mas graves.

Las incisiones mas empleadas resultaron para-media vertical derecha (53.97% y Mc Burney (46.02%),

Encontrándose en esta ultima un 66.6% de complicaciones cuando se realiza en estadios avanzados de la enfermedad.

El costo económico de la Apendicitis Aguda, diagnosticado precozmente y operado oportunamente es de 11 a 18 veces menor que operado en estadios más avanzados.

Las pérdidas económicas al presupuesto del estado por un diagnóstico tardío y operación retardada podría convertirse en un ahorro significativo de realizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, que en nuestra experiencia se expresa en una cifra alrededor de los 3 679 486. 4 pesos.

Recomendaciones:

1. La divulgación de estos resultados provocara reflexiones importantes en los Centros Asistenciales de Atención Primaria y Hospitalaria, que contribuirían al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la primera causa de urgencias quirúrgicas en nuestro medio.

2. Es necesario dirigir y estimular la implementación de una política de costo hospitalario efectiva, mas real, que tenga en cuenta el mismo por patologías medicas, con el objetivo supremo de generalizar las mismas y obtener una media que permita evaluar la eficiencia económica de la atención medica, al igual que los elementos éticos, satisfacción y optimización.

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