Actualización obstétrica en el tratamiento del embarazo ectópico.

Yenier Jiménez Hernández
Yanet Pintado Machado
Liuvan Guzmán Becerra
Anabel Monzón Rosado

Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

Resumen:

El embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Si no se realiza un tratamiento, el crecimiento del embrión puede generar una ruptura de la trompa de Falopio, causando una hemorragia interna o una infección y poniendo a la mujer en riesgo de muerte. El tratamiento médico consiste en la administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión.

Palabras Clave: Embarazo ectópico; tratamiento; complicaciones.

INTRODUCCIÓN.

En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales. La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado. El embarazo ectópico tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger, 1998; Lemus, 2000; Lehner, 2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas. En casos de recurrencias, la trompa puede estar dañada por otro embarazo ectópico tratado médicamente o por salpingostomía, por cirugía tubaria con el fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. En pacientes a las que se les ha realizado salpingoscopia laparoscópica de la trompa remanente después de un embarazo ectópico, en un 28% se ha demostrado adherencias intratubarias en la región ampular. (Marana, 1995).

Ya hace algunos años que se demostrado una indudable correlación entre infecciones de transmisión sexual (ITS) y una mayor incidencia de embarazo ectópico. Dentro de las infecciones de transmisión sexual (ITS), la causa más frecuente de la salpingitis es la infección por Chlamydia trachomatis la cual invade y se desarrolla en general en forma asintomática. Se ha visto hasta una correlación de 0.93 entre infección por Clamidia y embarazo ectópico. El riesgo va aumentando mientras mayor sea el número de episodios de infección, duplicándose cuando existe 3 o más infecciones previas. En mujeres jóvenes, de 20 a 24 años, la frecuencia de embarazo ectópico está correlacionada con infección actual por Clamidia, a mayor edad, con infección ocurrida dos o más años previos. La Clamidia se ha detectado por mediciones de PCR y por transcripción reversa en trompas de pacientes operadas por embarazo ectópico, encontrándose moléculas de RNA que sugieren que están activas o vivas (Gerard 1998) en un 59 a 67% de los casos y en un 71% de mujeres con infertilidad tubaria, comparado con un 20 a 32% en mujeres asintomáticas que son sometidas a ligadura tubaria y que tienen historia reproductiva sin incidentes, con un embarazo de término reciente y con fertilidad normal. La histología en estos casos ha demostrado también una buena correlación entre infiltración por células plasmáticas y seropositividad a Clamidia (Brunham, 1992).

La frecuencia de infiltración por células plasmáticas en pacientes con embarazo ectópico es significativamente mayor que en mujeres con ligadura tubaria (65% vs 33%). Por otra parte, la concentración de IgG para Clamidia es significativamente mayor en pacientes con embarazo ectópico que en embarazadas normales: 70% vs 27%. (Chrysostomou, 1992). La relación Clamidia con múltiples parejas sexuales se ha demostrado en algunas series que han estudiado este problema (Tregoning, 2000, Barlow, 2001). En estudios epidemiológicos poblacionales de larga duración en Suecia, se ha visto una clara correlación entre el aumento de la incidencia de procesos inflamatorios pelvianos y la incidencia de embarazo ectópico, con un descenso proporcional de ambos fenómenos cuando la tendencia es a la disminución de los procesos inflamatorios pelvianos en la población general (Bjartling, 2000; Kamwendo, 2000).

El embarazo ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de fertilización in vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de progesterona y clomifeno que interferirían con una adecuada motilidad de las trompas. Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores de riesgo de embarazo ectópico. En casos de transferencia embrionaria, asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de embarazo ectópico y rotura de trompa por colocación del blastocito en la pared de la trompa (Lemus, 2000). Cerca de un 7% de los embarazos ectópicos en pacientes sometidas a fertilización in vitro tienen un embarazo heterotópico (Strandell, 1999). Uno de los problemas detectados en el embarazo ectópico posterior a fertilización in vitro/transferencia embrionaria es la poca confiabilidad de las curvas de HCG para discriminar entre embarazo ectópico, embarazo intrauterino (EIU) y aborto (Mol, 1997). Estudios in vitro de motilidad ciliar de trozos de trompas incubados con progesterona y estrógenos por separado, demostraron una significativa disminución de la motilidad ciliar con progesterona y un aumento con estradiol, con respecto a los controles, fenómeno que fue reversible en ambos casos (Paltieli, 2000). Sin que exista una explicación clara sobre el mecanismo de producción, el embarazo ectópico es mucho más frecuente en pacientes con infertilidad tratados por defecto de la fase lútea que en pacientes con infertilidad por anovulación: 12% versus 3%. ya que en este caso hay una menor síntesis de progesterona (Johnson, 1993; Guillaume, 1995).

Estudios en grandes grupos de pacientes realizados en Francia (Bouyer, 2003) han demostrado como principales factores de riesgo a la enfermedad inflamatoria pelviana previa con un Odds ratio de 3.4 y el fumar más de 20 cigarrillos al día versus pacientes que nunca han fumado un Odds ratio de 3.9. Ya en 1998, Saraiya demostró que el fumar tenía un riesgo de embarazo ectópico independiente de otras variables, que era significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios con un OR=2.3 (LC95:1.3-4.0) que se elevaba a 3.5 (LC95:1.4-8.6) en mujeres que fumaban más de 20 cigarrillos al día. (2)

Se estima también que la esterilización quirúrgica es un factor de riesgo de embarazo ectópico, encontrándose en algunos casos hasta un 18% de pacientes con esterilización quirúrgica del total de embarazos ectópicos que ingresan a un determinado hospital. En estas pacientes existiría una leve tendencia a tener más rotura tubaria y hemoperitoneo probablemente por consultar más tardíamente debido a la menor sospecha de la presencia de un eventual embarazo (Hendrix, 1998). Estudios de seguimiento en más de 10,000 pacientes hasta por 10 años se ha demostrado que la tasa acumulativa de embarazo ectópico en pacientes con esterilización quirúrgica es de 7.3 x 1000 procedimientos. Las pacientes con esterilización bipolar tiene una frecuencia 27 veces mayor que la salpingectomía parcial post parto. La frecuencia no cambia en los primeros tres años de esterilizada, tampoco entre en el cuarto al décimo año, es decir, dentro de los 10 años, la mujer tiene la misma probabilidad en todo momento de tener un embarazo ectópico post esterilización quirúrgica (Peterson, 1997).

En cuanto al riesgo de recurrencia del embarazo ectópico, Ankum, en 1996 en un metaanálisis demuestra una gran relación entre riesgo de embarazo ectópico y el haber tenido previamente un embarazo ectópico, cirugía tubaria previa o patología tubaria demostrada y con menor fuerza el antecedente de procesos inflamatorios pelvianos por clamidia o gonococo, antecedente de estudio por infertilidad y más de una pareja en la vida. Si bien es cierto que la incidencia de uso de DIU asociado a embarazo ectópico es alta, eso no significa necesariamente que exista una relación causal, ya que descartando el factor promiscuidad sexual y separando aquellas que se retiran el DIU para embarazarse, existe una incidencia de embarazos posteriores que no se diferencia en forma significativa de la de las mujeres que no usaban DIU previamente, incluso las cifras son levemente mejores en las usuarias de DIU (Randic, 1992). Skjeldestad, en 1997 demostró que las usuarias de DIU tienen un índice de protección de 91% con respecto a las no usuarias de un MAC en relación a la probabilidad de tener un embarazo ectópico. Si se comparan con las pacientes que han tenido una esterilización quirúrgica, tal protección ya no es significativa. (2)

En cuanto a recurrencia del embarazo ectópico, el mismo autor, en 1998, en un trabajo muy confiable por el diseño demostró que:

1º.- El haber tenido un embarazo ectópico aumenta el riesgo de otro.

2º.- En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un embarazo ectópico lo repiten, cifra que va desde un 16% cuando no hay un embarazo intrauterino previo al segundo embarazo ectópico, hasta un 1,8% cuando antes del segundo embarazo ectópico ha habido 2 embarazos normales lo que equivale a no tener riesgo prácticamente. La ocurrencia de embarazos intrauterinos entre ambos ectópicos indica que el daño tubario después del primero no fue tan severo, disminuyendo la probabilidad de un nuevo episodio.

Se ha visto que las pacientes que se realizan duchas vaginales, sean por flujo patológico o por razones de higiene personal tienen un riesgo de embarazo ectópico de 3.8 (LC95=1.6-8.9), respecto a las que no las utilizan y este riesgo va aumentando a medida que aumenta la frecuencia mensual de este procedimiento (Kendrick, 1997).

El diagnóstico de embarazo ectópico puede ser difícil. Se estima que un 12% de pacientes son dadas de alta erróneamente en una primera instancia y finalmente se demuestra en ellas un embarazo ectópico, lo que significa que, por el retraso del diagnóstico hay un incremento de un 12% en la incidencia de salpingectomía comparado con pacientes en las que el diagnóstico es oportuno, es decir, la incidencia de salpingectomía sube de 20% a 32% (Robson, 1996). Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad beta y HCG, el diagnóstico de embarazo ectópico era fundamentalmente clínico, con un rendimiento bajo, a veces con muerte materna por un hemoperitoneo no diagnosticado y casi siempre destrucción completa de la trompa. Sin embargo, las bases del diagnóstico clínico no hay que olvidarlas, puesto que en el peor de los casos quitan unos pocos minutos de tiempo y se gana en eficiencia asociándolo a ecografía transvaginal (ETVG) y a mediciones de HCG. Con la tecnología actual, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de embarazo ectópico.

El diagnóstico precoz de embarazo ectópico es una medida necesaria para la prevención de rotura de la trompa o riesgo de muerte materna por shock hipovolémico. La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin embargo, el screening en grandes grupos de pacientes de alto riesgo, a pesar que reduce la incidencia de rotura de trompas, puede llegar a ser de alto costo en base a un número importante de pacientes con falsos positivos. (Mol, 2002). El diagnóstico clínico de rotura de trompa y hemoperitoneo, basado en signos vitales y descompensación hemodinámica no tienen una gran sensibilidad diagnóstica (Hicks,2001), así como tampoco hay correlación entre niveles de HCG y rotura de trompa, ya que los valores de HCG entre un embarazo ectópico que se rompe y uno que no se rompe se superponen (Brennan, 2000).

La mayoría de las mujeres que han tenido un embarazo ectópico pueden más tarde tener un embarazo normal. Es posible que del 10 al 20% de los casos vuelvan a presentar otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar de nuevo embarazadas. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de mujeres debido a embarazos ectópicos ha disminuido a menos del 0.1% en los últimos 30 años. (4)

La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa. En el 10 a 15% de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se presenta infertilidad. Si se presentan síntomas de embarazo ectópico (especialmente dolor en la parte baja del abdomen o sangrado vaginal anormal), se debe consultar con el médico. Una mujer puede tener un embarazo ectópico si puede quedar embarazada (fértil) y si es sexualmente activa, incluso si emplea anticonceptivos.

Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, un embarazo tubárico (el tipo más común de embarazo ectópico) puede en algunos casos prevenirse, evitando aquellos trastornos que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. (4)

Lo siguiente puede reducir el riesgo:

• Evitar los factores de riesgo para enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como tener múltiples compañeros sexuales, tener relaciones sexuales sin condón y contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS)
• Diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual
• Diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

DESARROLLO.

Los embarazos ectópicos se deben diagnosticar lo antes posible para impedir el desgarro de la trompa de Falopio. Si el embarazo se diagnostica a tiempo, es posible realizar una delicada microcirugía para evitar el desgarro de la trompa. Se puede extraer o remover quirúrgicamente sin dificultad un embarazo ectópico de la extremidad de una trompa que todavía no se ha desgarrado. El médico llevará a cabo un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha área. Una prueba de embarazo generalmente es positiva. (1) (3) (4)

Los exámenes que se pueden hacer son:

• Culdocentesis
• Hematocrito
• Prueba de embarazo
• Prueba de GCH cuantitativa en sangre
• Ecografía transvaginal o ecografía del embarazo
• Conteo de leucocitos

Un aumento en los niveles de GCH puede ayudar a diferenciar un embarazo normal (intrauterino) de un embarazo ectópico. Las mujeres con altos niveles deben someterse a una ecografía vaginal para identificar un embarazo normal.

Se pueden usar otros exámenes para confirmar el diagnóstico, como: Dilatación y legrado

• Laparoscopia
• Laparotomía

Un embarazo ectópico puede afectar los resultados de un examen de progesterona en suero.

Si la otra trompa es normal, se puede realizar una salpingectomía, o sea la extracción de la trompa de Falopio que contiene el embarazo ectópico. La trompa se puede extraer a través de una apertura en el abdomen (procedimiento abierto) o a través de un pequeño corte cerca del ombligo, usando laparoscopia. El objetivo de las cirugías conservadoras desarrolladas recientemente es preservar la trompa y mantener la fertilidad de la mujer.

Si la trompa se ha desgarrado, pueden presentarse hemorragias severas, a partir de lo cual la prioridad es salvar la vida de la mujer antes que preservar la trompa de Falopio. En esos casos, lo que se hace es extraer la trompa tratando de preservar el ovario adyacente. También se administran antibióticos, ya que la sangre acumulada en el abdomen pone a la mujer en riesgo de sufrir peritonitis, una infección en la pared de la cavidad abdominal, cuya tasa de mortalidad oscila entre 12 y 57% (según el tipo de infección presente). Los nuevos antibióticos han permitido disminuir la tasa de mortalidad por peritonitis, pero aun así sigue siendo alta.

Después de un embarazo ectópico, se puede realizar una cirugía con láser o con un electrocauterio para restablecer las funciones reproductivas. Las tasas de embarazo después de una cirugía láser son levemente mayores (53.3%) que las tasas después de una cirugía con electrocauterio, pero la diferencia no es estadísticamente significativa. (1)

Con metotrexate (MTX). Tanaka y otros (1982) recomendaron el empleo del metotrexate para el embarazo intersticial y Miyazaki y Ory en 1983 y 1988, respectivamente, comunicaron los primeros estudios clínicos que utilizaron este fármaco como tratamiento para los embarazos ectópicos. En Japón, en el año 1982 se realizaron los primeros tratamientos, por los cuales se recomendó el uso de esta sustancia pára el embarazo intersticial.

De estas comunicaciones iniciales se han realizado numerosas publicaciones que describen tratamientos exitosos para el embarazo ectópico, con la utilización de diferentes regímenes de metotrexate. (2) (6) (7)

1). Mecanismo de acción.- El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación, como son las del tejido trofoblástico. Desgraciadamente puede alterar tejidos nobles con alta velocidad de multiplicación como lo es la médula ósea. Es un análogo del ácido fólico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y, por tanto, impide la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) (2) (3) (6) (7)

2).- Dosis.- Se utilizan 50 mg/m2 de superficie corporal, por vía intramuscular, por una vez, pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
El MTX también se ha usado por vía oral, pero para igualar las concentraciones plasmáticas obtenidas por vía intramuscular se usa en estos casos 60 mg/m2, en dos dosis separadas por dos horas. Las tabletas son de 2.5 mg. La ventaja principal es la no necesidad de hospitalización. Puede producir molestias gástricas moderadas (Lipscomb, 2002).

3).- Requisitos para administrarlo.

- Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresión medular.
- Grupo sanguíneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada.
- Pruebas de funcionamiento hepático y renal por la forma de metabolización y excreción de la droga.
- Discontinuar medicamentos con ácido fólico.
- Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días.
- Niveles basal de HCG.
- Ecografía transvaginal (ETVG).

4).- Respuesta global al metotrexate: Éxito que van de un 77 a 94%, aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis (Thoen, 1997; Tulandi, 1999; Lipscomb, 1999; Jimenez-Caraballo; 1999; Lipscomb, 1999; Olofsson, 2001).

Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento. Con menos de 2000 mUI/ml se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 mUI/ml.

La actividad cardíaca embrionaria en el anexo puede influir también en la probabilidad de éxito al metotrexate. Con menos de 5.000 mUI/ml sólo hay un 5% de probabilidad de tener actividad cardíaca positiva (Tawfiq, 2000).

El CA-125 sobre 100 UI/ml está correlacionado con embarazo ectópico no viable, concentraciones alrededor de 30UI/ml se correlacionan más con embarazo ectópico con embrión vivo. Esto se explica por la liberación a la circulación de CA-125 por la degeneración de la decidua, amnios y corion previa a la muerte embrionaria. La elevación del CA-125 se asocia también a disminución proporcional de la HCG (Predanic, 2000).

5).- Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento.

Hay diferentes formas específicas para evaluarla:

a.- Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis de MTX. Finalmente los controles semanales deberían llegar finalmente a menos de 15 mUI/ml.

b.- Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento del dolor abdominal y que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervención por esta causa. Se ha planteado que la presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o caída de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan cirugía, sólo reposo, observación, generalmente hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. El sangrado puede estar influenciado también por una menor irrigación del trofoblasto y un descenso secundario de las tasas de producción de progesterona (Tawfiq, 2000).

La exploración, sea por laparoscopía o laparotomía se debe indicar si el dolor es progresivamente más intenso o alcanza características de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso a ecografía transvaginal (ETVG) hay una gran cantidad de líquido libre en la pelvis. La presencia sólo de líquido libre, sobre todo en cantidad escasa o moderada no está relacionado con una mayor probabilidad de cirugía, los signos peritoneales como el Blumberg y un descenso del hematocrito sobre 4.5 puntos están también relacionados con necesidad de cirugía. (Lipscomb, 1999).

c.- Complicación del embarazo ectópico. La forma más común de complicarse es la rotura tubaria. Aproximadamente un 10% a 18% de los ectópicos tratados médicamente se rompen (Parker, 1998; Lewis-Bliehall, 2001). El mayor factor de riesgo asociado es el alto nivel de HCG en el momento del diagnóstico, sobre 10.000 UI/ml. La rotura de la trompa también puede ocurrir aunque las concentraciones de HCG sean bajas o vayan en franco descenso, por ello el seguimiento posterior a la administración de MTX es fundamental.

Esta complicación se observa en pacientes que no alcanzan a ser sometidas a tratamiento médico o en aquellas que ya lo han recibido. En el seguimiento de estas paciente no se ha demostrado que la rotura tubaria esté relacionada a una menor incidencia de embarazos intrauterinos (Job-Spira, 1999).

d.- Fertilidad futura. Es muy variable por lo diferente que puede ser el daño de las trompas previo al tratamiento. Según Yao (1997), de las pacientes tratadas con MTX que intentan embarazarse, 54% tienen un embarazo intrauterino (EIU) y un 8% un embarazo ectópico recurrente. (2) Con respecto a la función reproductiva, se ha informado que la permeabilidad tubaria es del 71% después del tratamiento y si se combina con otros fármacos aumenta la efectividad del tratamiento y disminuye la incidencia del trofoblasto persistente. (6)

6).- Complicaciones del metrotrexate.

Se describen casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 horas (Horrigan, 1997).

Otra complicación observada, siempre reversible, es la alopecia, con 30% a 50% de pérdida del cabello (Trout, 1995), dermatitis, pleuritis, mucositis y depresión medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja. En pacientes con cierto grado de insuficiencia renal, por acumulación de la droga, puede haber en casos muy infrecuentes una neutropenia severa, anemia y trombocitopenia, exponiendo a las pacientes a infecciones de todo tipo o fenómenos hemorragíparos. Este cuadro, generalmente es reversible entre los 17 a 30 días de evolución (Isaacs, 1996).

Tratamiento médico con Mifepristona. Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona, actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocito. Es usada como abortivo en los países en que el aborto está permitido, también en embarazos ectópicos de ubicación difícil como el cervical y el intersticial. En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo tubario. En estudios en los cuales se ha usado Mifepristona y MTX, se ha visto una respuesta un poco mejor (Perdu, 1998; Zhang, 1999).

Otros fármacos han sido usados en el tratamiento medicamentoso: prostaglandinas, glucosa hiperosmolar; cloruro de potasio, cloruro de sodio; actinomisin-D; ectopósido; mifepristona; trichosantin; danazol y anticuerpos anti-HCG.

Algunos han tenido más éxitos que otros. Pueden ser usados por la vía parenteral o por la vía local ya sea por inyección laparoscópica directa o por la vía transvaginal dirigida por ultrasonido o salpingografía retrograda.

La salpingocentesis es una técnica que consiste en inyectar agentes como cloruro de potasio, metrotexate, prostaglandinas o solución glucosada hiperosmolar en el embarazo ectópico por la vía transvaginal bajo orientación ultrasonográfica mediante canulación tubaria transcervical o por laparoscopía. Estos procederes son menos efectivos en la eliminación del ectópico tubario.

Cuando se combinan estos medicamentos, elevan su eficacia. El uso del metrotexate sistémico oral contra prostaglandinas y glucosa hiperosmolar bajo guía laparoscópica fue un estudio multicentro que demostró la eficacia de estas combinaciones.

En el tratamiento del embarazo ectópico el grupo de Fernández observó que con el uso de metrotexate vs prostaglandinas por la vía transvaginal guiado por ecografía, la permeabilidad tubaria fue menor con el uso del metrotexate y la resolución de las concentraciones de HCG que menor con el uso de prostaglandinas (28 vs 18 días).

Otros agentes se han informados con menos frecuencia en la literatura, el uso de actinomicin-D10 y los anticuerpos anti- HCG. También se ha comunicado el tratamiento exitoso del embarazo con inyecciones tubáricas de glucosa hiperosmolar.

Después del tratamiento mediante estos fármacos se puede estar en presencia de 3 tipos de embarazo ectópico: (2) (6)

I. Resolución espontánea: algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico. 11 Estos aspectos también aparecen en el "Tratado de Ginecología de Novak. Interamericana; 1998". No se han podido identificar la proporción que se resuelve de manera espontánea ni los motivos. No existen criterios específicos., Stovall y Ling en 1992 4 emitieron estos criterios:

1. Niveles de beta-HCG seriados que disminuyen progresivamente.
2. Sitio ectópico limitado a la trompa de Falopio.
3. Ausencia de evidencias de hemorragias intraabdominal o ruptura tubaria en la ecografía transvaginal.
4. Diámetro del ectópico no mayor de 3,5 cm.

II. Embarazo ectópico persistente: cuando la paciente ha sido sometida a tratamiento conservador (Ej. salpingostomía; comprensión de la fimbria) y persiste el tejido trofoblástico viable. Desde el punto de vista histológico no hay embrión identificable, las vellosidades coriónicas residuales suelen estar confinadas a la capa muscular, la implantación del tejido trofoblástico en el peritoneo puede ser la causante de la persistencia. Su incidencia se ha incrementado con la introducción de técnicas que conservan la trompa. Su diagnóstico se realiza cuando las concentraciones de -HCG alcanzan una meseta después de la cirugía conservadora.

III. Embarazo ectópico crónico: es el trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo durante la conducta expectante: Hay persistencia de las vellosidades coriónicas con hemorragia hacia la pared tubaria que se distienden con lentitud y se rompen. También puede originarse una hemorragia crónica a partir del extremo fimbriado con taponamiento subsecuente de la misma. Este trastorno se trata por medios quirúrgicos.

Tratamiento quirúrgico.

Si el embarazo es pequeño y la trompa no se ha desgarrado, en algunos casos el embarazo puede removerse a través de una incisión pequeña en la trompa mediante una laparoscopia. En este procedimiento un telescopio delgado con luz se inserta a través de una pequeña apertura en su abdomen. Se hace en un hospital con anestesia general. Le permite al médico observar dentro de su cuerpo. Una incisión más grande en el abdomen puede necesitarse, si el embarazo es grande o se piensa que la pérdida de sangre es significativa. Parte o toda la trompa puede necesitar ser removida. (2) (3)

La laparotomía exploradora fue introducida en 1884 por Robert Lawson Taif (Taif RL. 5 cases of extra uterine pregnancy operated upon of the time of rupture. Br Med J). El tratamiento operatorio es el que con más frecuencia se utiliza en el embarazo ectópico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparoscopia.

No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía transvaginal (ETVG) una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el embarazo ectópico en la intervención por ser muy pequeño aún (Tulandi, 1999). El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate. La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el embarazo ectópico persistente que el MTX en una dosis (Hajenius, 2000). El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de recurrencia de un 20%, con cifras acumulativas de embarazo de 54%, que cae a un 33% si ya ha habido un embarazo ectópico previo (Gruft, 1994). Contempla fundamentalmente la salpingectomía o la salpingostomía las que se pueden realizar tanto por vía laparoscópica como por laparotomía. En esta última, en casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa en un intento de extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la LPT y la LPX como tratamiento del embarazo ectópico.

Al tomar la decisión de hacer salpingostomía o salpingectomía es importante el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa. Ya poco se discuten las ventajas de una salpingostomía o salpingectomía laparoscópica ante una laparotomía. Si bien es cierto que el tiempo operatorio es levemente mayor que la laparotomía. (Lo, 1999), tiene un menor costo, menor necesidad de analgésicos y estadía post operatoria más breve. (Zhu, 2000). Otro autor, en una revisión de la literatura, no encontró tampoco diferencia en el futuro reproductivo entre la LPT y la LPX como tratamiento del embarazo ectópico. En general, se ha visto que el cirujano elige en forma casi intuitiva la laparotomía en vez de la LPX en pacientes que tienen hemoperitoneo a ecografía o si el cuadro clínico se expresa con desestabilización hemodinámica (Akha, 2002). (2)

Salpingostomía.- Las pacientes con salpingostomía pueden tener hasta un 23% de embarazos exitosos posteriores al procedimiento (Mohamed, 2002). Yao, en 1997 reportó que por salpingostomía la tasa de embarazo intrauterino (EIU) y embarazo ectópico recurrente fue de 61% y 15% respectivamente, sin diferencia entre LPT y LPX, pero esta cifras bajaron a 38% y 10% en casos de salpingectomía.

El potencial reproductivo después de tratar el embarazo ectópico persistente posterior a una salpingostomía no exitosa ha sido de un 59% de embarazos acumulativos a tres años, en forma global, pero este porcentaje es totalmente diferente si en el momento de la salpingostomía primaria la trompa contralateral se ve de aspecto sano o patológica (RR de 2.3 de embarazo cuando hay trompa contralateral sana que patológica (Seifer, 1994).

Korell en 1997 demostró que en pacientes con una trompa, en las cuales se les practica cirugía conservadora, es decir, salpingostomía u ordeñar la trompa en el caso de un aborto tubario, tienen una probabilidad de embarazo de 31% y una recurrencia de embarazo ectópico de un 16%, es decir, el pronóstico es muy pobre. Cuando hay trompa contralateral, la frecuencia de embarazo aumenta gracias a embarazos en la otra trompa dependiendo de su estado.

La probabilidad que falle la salpingostomía lineal, lo que significa tener que realizar salpingectomía, se debe a sangrado incoercible y ello está relacionado con niveles de HCG y no tamaño del tamaño del saco, edad gestacional del embarazo ectópico, técnica o experiencia del cirujano. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000 mUI/ml en comparación con un promedio de 1600 en caso de éxito. En los casos de falla hubo una significativamente mayor cantidad de sangre perdida y un mayor tiempo operatorio (Milad,1998).

Otro problema importante posterior a una salpingostomía es la extracción incompleta del material trofoblástico dando origen al embarazo ectópico persistente. Se observa en aproximadamente el 10% a 18% de los casos (Kemmann, 1994; Dwarakanath, 1996).

Tulandi, en 1999 observó un 8.3% de embarazo ectópico persistente en las pacientes tratadas por salpingostomía laparoscópica y un 3.9% en las pacientes tratadas por laparotomía. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar más presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial énfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presión y con una buena succión. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extracción no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectópico persistente. El trofoblasto persistente ocurre generalmente dentro de la trompa, en el mismo lecho de implantación y ocasionalmente en la cavidad peritoneal, especialmente epiplón, donde puede producir alrededor de la tercera semana post cirugía, un hemoperitoneo de gran cuantía (Ben-Arie, 2001). Comparando la salpingostomía laparoscópica y por laparotomía, se ha comprobado que la segunda es más efectiva en cuanto a reducir el embarazo ectópico persistente, seguramente por la mayor probabilidad que se extraiga todo el trofoblasto, pero ambos procedimientos son iguales en cuanto a permeabilidad tubaria y embarazos intrauterinos a largo plazo. (2)

Salpingostomía más MTX.- Con salpingostomía laparoscópica y con MTX, realizando mediciones de HCG cada dos días, en ambos grupos el promedio de negativización de la HCG fue de 32 +/- 7 días, sin diferencia significativa entre ambos tipos de tratamiento (Colacurci, 1998).

Posterior a la salpingostomía lineal el uso de metotrexato en forma profiláctica, para disminuir la incidencia de embarazo ectópico persistente ha demostrado tener excelentes resultados y sin efectos colaterales de importancia, reduciéndose de 14.5% el embarazo ectópico persistente sin MTX a 1.9% con MTX, con un RR de 0.13 (LC95=0.02-0.97), es decir, con un promedio de 87% de protección (Graczykowski, 1997).

En casos en los cuales la LPX en un embarazo ectópico no puede realizarse por un síndrome adherencial severo, se puede intentar a través del mismo medio la inyección intraamniótica de metotrexato, con bastante buen resultado. (Akira, 2000).

Salpingectomía.- Esta técnica se aconseja en los siguientes casos:

º Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica.
º Recurrencia del embarazo ectópico en la misma trompa.
º Trompa severamente dañada.
º Un diámetro mayor de 5 cms.
º Paridad cumplida.

Cuando se realiza salpingectomía en pacientes sin antecedente de cirugía previa y trompa contralateral normal, la incidencia de embarazo intrauterino (EIU) es de aproximadamente un 75% a 81% comparado con un 36% cuando existe el antecedente de cirugía previa o una trompa contralateral macroscópicamente dañada, con tasas de recurrencia de 10% y 18% respectivamente. Esto indica la importancia de mirar el aspecto de la trompa contralateral y ponderar los antecedentes de la paciente para darle cifras más concretas de fertilidad futura una vez terminada la intervención (Dubuisson, 1996; Clasen, 1997; Kjellberg, 2000).

No se ha visto diferencia en la fertilidad post salpingectomía que salpingostomía (Colacurci, 1998). Silva, en 1993, encontró una cifra global de embarazos después de un embarazo ectópico tratado con salpingostomía o salpingectomía muy similar, alrededor de un 60%, pero estas cifras fueron totalmente diferentes cuando se consideró el factor de daño tubario previo, con lo cual la fertilidad fue de 79% en mujeres sin daño previo y de un 42% en mujeres con daño.

Comportamiento de la HCG post cirugía. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de embarazo ectópico persistente post cirugía:

a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, si hay un descenso menor de un 50% existe un RR de 3.5 (LC95=1.25-6.68) de tener un ectópico persistente, si baja un 77% o más, el riesgo de ectópico persistente es cero (Spandorfer, 1998).

b) Un descenso de un 55% o más de los niveles de HCG al tercer día se correlacionan bien con ausencia de ectópico persistente, bajo este nivel se puede ya pensar en una segunda dosis de metotrexato (Poppe, 2001, Lund, 2002).

c) Mediciones semanales de HCG post cirugía (cualquiera que sea), considerándose como adecuado un nivel menor del 5% al final de la primera semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 mUI/ml.

d) Un ascenso de la HCG > 40% al día. Hay casos especiales en los cuales al tercer día tienen una pequeña elevación de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente está hemodinámicamente estable. (Natale, 2002).

Manejo expectante. Se considera también como una forma de enfrentar el embarazo ectópico, se deja para casos muy especiales, sobre todo pacientes asintomáticas con menos de 1000 UI/ml de HCG y que puedan ser seguidas muy de cerca, tanto clínicamente como por laboratorio y que comprendan plenamente el riesgo y beneficio que tal conducta implica (Lehner, 2000). En pacientes con manejo expectante un 93% de ellas puede presentar trompas permeables a la HSG, un 80% a 88% se embarazan y un 4.2% a 5% tienen un embarazo ectópico posteriormente. Aparentemente el pronóstico sería relativamente bueno (Zohav, 1996; Rantala, 1997).

Manejo expectante en pacientes con descenso progresivo de HCG, saco < de 4 cm, sin signos ecográficos de rotura tuvo un 69% de resolución (Ylostalo, 1992).

La cirugía conservadora aumenta la probabilidad de fertilidad, pero también la de recurrencia. (Tulandi, 1999; DeWitt 2002).

El tratamiento médico tiene un costo muchísimo menor que el quirúrgico. En algunos hospitales de USA se ha visto que estas diferencias son de alrededor de U$ 3.000 por paciente (Lecuru, 2000; Morlock, 2000; Luciano, 2001). En Nueva Zelandia el costo de la laparoscopía es el doble del tratamiento con metotrexato, diferencia que puede ser mayor si las concentraciones de HCG son menores de 1500 UI/ml, debido a que con concentraciones mayores el costo aumenta por necesidad de mayor seguimiento y exámenes de laboratorio (Yao, 1996; Sowter, 2001).

Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico. Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio.

En Cuba el profesor Nelson Rodríguez 12 plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparotomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico, ampular; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.

El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre es recomendado en un plano (De Cherney y Jones 1985).
La resección segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosálpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosálpinx de manera de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano.
Evacuación por las fimbrias: se puede realizar en los ectópicos fímbricos por ordeño o aspiración. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de ectópicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente. (6)

CONCLUSIONES.

El embarazo ectópico es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa. La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa.

El tratamiento medicamentoso ideal es el metrotrexato. La cirugía puede ser complicada y con alto riesgo de lesión de vejiga o intestino. Se ha observado que el tratamiento quirúrgico es más exitoso que el tratamiento con metotrexate.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. EMBARAZO ECTÓPICO [monografía en Internet]. PLANNED PARENTHOOD: CIENCIAS MEDICAS; 2008 [citado 20 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. planned parenthood. org/sp/ anticonceptivos -y- embarazo/ embarazos/ embarazo- ectopico.htm
2. Silva Solovera S. EMBARAZO ECTÓPICO [monografía en Internet]. Servicio de Obstetricia y Ginecología: CIENCIAS MEDICAS; 2005 [citado 22 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. cedip.cl/ documentos/ archivos/33. html
3. EMBARAZO ECTÓPICO [monografía en Internet]. ACOG publications : CIENCIAS MEDICAS; 2008 [citado 21 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. acog.org/ publications/ patient_ education/ sp155.cfm
4. EMBARAZO ECTÓPICO [monografía en Internet]. MEDILLINEPLUS: CINCIAS MEDICAS; 2008 [citado 21 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. nlm.nih.gov/ medlineplus/ spanish/ency/ article/000895. htm# Nombres %20 alternativos
5. Embarazo ectópico [monografía en Internet]. UNIVERSITY OF MARILAND MEDICAL CENTER: CIENCIAS MEDICAS; 2006 [citado 21 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. umm.edu/ esp_ency/ article/ 000895.htm
6. ENRÍQUEZ DOMÍNGUEZ B. Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo ectópico [monografía en Internet]. REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: CIENCIAS MEDICAS; 2003 [citado 21 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. bvs.sld.cu/ revistas/ gin/vol29_ 3_03/ gin02303.htm
7. Tratamiento del embarazo ectópico. [monografía en Internet]. MEDICINA Y PREVENCIÓN: CIENCIAS MEDICAS; 2008 [citado 21 Septiembre 2008]. Disponible en: http://www. medicina y prevencion. com/ tratamiento/ tratamiento- embarazo- ectopico- metotrexate.htm