Comportamiento clínico-quirúrgico de la ptosis palpebral.

Hospital oftalmológico Pando Ferrer, Hospital Ameijeiras. 2007-2008.

Dra. Alicia María Tamayo Carbón. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Cuba

Dra. Luz Divina López Cabrera. Especialista de segundo Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Cuba

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Máster en Nutrición en Salud Pública. Servicio de Quemados. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Cuba.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo sobre las variantes clínicas y el tratamiento quirúrgico de la Ptosis palpebral en pacientes atendidos en la consulta de oculoplastia del hospital oftalmológico “Ramón Pando Ferrer” en el período comprendido desde marzo 2005 hasta mayo 2006. La muestra estuvo integrada por 98 pacientes, de ellos 66 con afectación unilateral y 32 bilaterales para un total de 130 párpados afectados, los que fueron clasificados según edad, sexo, etiología, formas clínicas de presentación, tipos de tratamientos empleados, resultados de los tratamientos quirúrgicos y sus complicaciones. El estudio mostró un predominio en pacientes menores de 18 años y en el sexo masculino. Los tipos etiológicos más frecuentemente encontrados fueron las Ptosis miogénicas seguidas de las aponeuróticas y neurogénicas respectivamente, predominó la afectación unilateral izquierda y el criterio de tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica más empleada fue la suspensión frontal. Los resultados del tratamiento quirúrgico fueron evaluados como buenos en el mayor por ciento de los casos, siendo ínfima la aparición de complicaciones postoperatorias.

Introducción

La Ptosis Palpebral es una afectación bien conocida en los campos de la Cirugía Plástica y la Oftalmología, pero debido a la compleja etiología y a su difícil y a veces frustrante tratamiento es ignorada por muchos profesionales de la rama. Se define como la caída involuntaria del párpado superior en situación de vigilia, que ocasiona un estrechamiento de la hendidura palpebral, alisamiento del párpado y posible borramiento del pliegue palpebral. Puede ser congénita o adquirida, unilateral o bilateral, constante o intermitente; estar asociada a una afección local o a una enfermedad sistémica; produce limitaciones funcionales, aberraciones de la posición del cuello, del cuerpo y alteraciones estéticas y psicológicas (1), (3). Independientemente de su gravedad, se acentúa con el cansancio y se hace más llamativa con determinadas situaciones emocionales por interferencia con el músculo de Müller de inervación autónoma (4). Cuando es acentuada, afecta la visión por cubrir la pupila, los enfermos se esfuerzan por levantar el párpado mediante la acción del músculo occipito-frontal lo cual produce arrugas de la piel de la frente y elevación de las cejas. Cuando es bilateral, el enfermo trata de utilizar la pupila flexionando la cabeza hacia atrás, y en ocasiones, se observa un curioso ejemplo de movimientos asociados: el paciente eleva el párpado superior y mueve la mandíbula, todo lo cual llena de inconformidad e insatisfacción al afectado que acude a nosotros en busca de ayuda. (2)

La cirugía de los párpados constituye un tema fundamental en el arte de la restauración cosmética de la cara, sin embargo, la corrección de la Ptosis palpebral está relacionada, no solo con una particularidad estética, sino también funcional. (1), (3). Es indiscutible que para una visión adecuada del ojo, la amplitud de la hendidura palpebral juega un rol importante. Si esta se encuentra estrecha, puede conducir a un niño a la ambliopía, alterar los resultados de la campimetría y frustrar el desarrollo de cualquier cirugía ocular.

Mundialmente la cirugía de la ptosis palpebral es considerada agradecida, no sencilla técnicamente ni exenta de complicaciones en el postoperatorio, pero con una mejoría en el aspecto que es valorada favorablemente por pacientes y familiares (4).

A pesar del desarrollo acelerado de las técnicas de comunicación global y de ser este tratamiento un arma útil que tenemos a nuestra disposición para aliviar a los enfermos, son escasas las publicaciones que encontramos al respecto.

Cuba no escapa a la realidad internacional, es importante el número de pacientes que acude a consulta, y son pobres los estudios sobre el tema.

Por ser una afectación frecuente, causante de gran limitación visual con su importante repercusión estético-funcional, y por tratarse de un tema en el que se ha hecho difícil suministrarle al cirujano plástico un enfoque claro del diagnóstico y proporcionarle técnicas quirúrgicas en las que pueda confiar para obtener resultados satisfactorios, (3), (4) fue que surgió la motivación para profundizar en el conocimiento sobre el comportamiento clínico y el tratamiento quirúrgico de la Ptosis palpebral con este objetivo se identificaron sus características clínicas , se preciso la conducta seguida según variedad de la misma, se evaluó el resultado de las técnicas quirúrgicas empleadas en el tiempo de estudio y se enumeraron las complicaciones presentadas.

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de cohorte sobre el comportamiento clínico y tratamiento quirúrgico de la Ptosis palpebral, en pacientes atendidos en la consulta de oculoplastia del Hospital Oftalmológico “Ramón Pando Ferrer” en el período comprendido entre Marzo 2005- Mayo 2006.

La muestra estuvo integrada por 98 pacientes, de ellos 66 con afectación unilateral y 32 bilaterales para un total de 130 párpados afectados.

Los criterios de inclusión establecidos fueron:

 Pacientes no eviscerados o enucleados.
 No presentar causas de pseudoptosis.
 No haber sido intervenido previamente por esta patología.

Método de trabajo

Los pacientes fueron evaluados inicialmente en consulta externa donde recibieron valoración oftalmológica integral para detectar la presencia de otras malformaciones palpebrales, alteraciones de la movilidad y visión, errores de refracción, disminución de la sensibilidad corneal, existencia de enoftalmos o exoftalmos unilateral, visión monocular y binocular y estado de las vías lagrimales excretoras. Estas alteraciones deben ser corregidas antes que la Ptosis. (1), (4), (19). Luego de esta valoración, los enfermos que componen la muestra se clasificaron según las variables establecidas en el estudio, determinando en cada uno la edad, sexo y el resto de las características clínicas de la Ptosis palpebral. Se realizaron los siguientes exámenes paraclínicos: hemograma, coagulograma, glicemia, y creatinina. Previo consentimiento informado, se tomaron fotografías digitales de cada paciente, en dirección antero posterior, en PPM y con el músculo frontal contraído, en forma de close - up desde la punta de la nariz hasta la frente, y una posición más para abarcar toda la cara. Teniendo en cuenta los elementos anteriores, se decidió la conducta a seguir: la técnica a aplicar en los casos quirúrgicos de manera ambulatoria o el seguimiento médico en los que no fueron tributarios de dicho tratamiento. Después de operados, se reevaluaron en consultas efectuadas a las 24 horas y a los 7, 15 y 30 días para determinar el resultado del tratamiento y posibles complicaciones. Se tomaron fotografías en cada consulta.

Delimitación y operacionalización de variables

El comportamiento clínico de la Ptosis palpebral se evaluó agrupando a los pacientes según edad, sexo y clasificación teniendo en cuenta los criterios que a continuación se señalan.

Edad: la muestra se distribuyó en tres grupos etáreos:

 Niños: De 0 a 18 años.
 Adultos: Mayores de 18 años hasta 60 años.
 Ancianos: Mayores de 60 años.

Criterios diagnósticos

 Borde palpebral superior que rebasa 2 mm. el limbo esclerocorneal en su zona superior (entre h/l0 – h/2).
 Ojo cuya apertura palpebral es menor de 9mm. en su zona central o para central en PPM y sin accionar el músculo frontal.
 La distancia de la pupila al borde palpebral superior es menor de 4 mm. (1)

Clasificación

 Según localización: unilateral o bilateral.
 Según su etiología: En dependencia de los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico se clasifican en: miogénicas, aponeuróticas, neurogénicas, mecánicas o traumáticas.
 Según el grado de caída del párpado: Ligera, moderada e intensa.

Para el diagnóstico se realizó el examen oftalmológico completo y se determinaron los siguientes datos:

 Hendidura palpebral. (HP)
 Distancia margen reflejo.(DMR)
 Función del músculo elevador. (FE)
 Fenómeno de Bell. (F. Bell)
 Altura del surco palpebral. (ASP)
 Función de los músculos extra-oculares: Frontal (FF) y Orbicular (FO)
 Calidad de la piel.(CP)
 Ojo dominante.(OD)

El plan de tratamiento aplicable a cada paciente se basó en cuatro elementos fundamentales:

Edad

 Niños: solo se indicó el tratamiento quirúrgico en Ptosis moderadas o graves que pudieran afectar el desarrollo visual. Dicho desarrollo se evaluó mediante exámenes periódicos de agudeza visual (4), (19)
 Adultos y ancianos: solo se operaron con su consentimiento informado.

Intensidad de la Ptosis

 Ligera: no criterio quirúrgico en niños menores de diez años.
 Moderada e intensa: indicación de tratamiento quirúrgico en dependencia de la etiología.

Etiología de la Ptosis palpebral.

 Miogénica: y aponeurótica: Tratamiento quirúrgico.
 Neurogénica: No quirúrgica. Solo se aplicó el tratamiento quirúrgico en casos de Ptosis severa para lograr una mejoría temporal, pues el pronóstico era sombrío a causa de la inevitable recidiva.
 Mecánica: El tratamiento fue encaminado a eliminar el elemento que limitaba la elevación del párpado. En ocasiones no tuvo solución, ejemplo: neurofibromatosis.
 Traumática: El tratamiento se basó en la reconstrucción anatómica de la zona dañada por el trauma. (1), (4),(19)

Función del músculo elevador del párpado superior.

 Función nula, mala o pobre: técnica de Suspensión frontal.
 Función buena o excelente: técnica de Reforzamiento de la aponeurosis del elevador vía cutánea o conjuntival.(1)

Selección de la técnica quirúrgica

Dentro de la gran variedad de técnicas existentes se escogieron la técnica de suspensión frontal y la de reforzamiento aponeurótico por ser las más prácticas y con las que se puede resolver casi todos los casos que se presentan con resultados satisfactorios y fiables. (1), (3), (4), (19)

Los resultados del tratamiento se obtuvieron a partir del seguimiento de los pacientes operados, en consulta postoperatoria que se efectuó a las 24 horas y a los 7, 15 y 30 días. En cada una se repitió la secuencia de examen oftalmológico practicado en el preoperatorio, se tomaron fotografías y se evaluó el resultado estético funcional con las siguientes categorías:

• Muy bueno: se corrigió la Ptosis palpebral y se logró simetría con el ojo contra lateral.
• Bueno: se corrigió la Ptosis palpebral pero no se logró simetría.
• Regular: se mejoró el grado de Ptosis palpebral pero el paciente quedó hipocorregido o hipercorregido.
• Malo: no se logró cambio o se presentó alguna complicación.

En la consulta de seguimiento postoperatorio, se examinaron las complicaciones, las que se clasificaron de acuerdo al momento de su aparición en:

• Inmediatas: primeras 24 horas.
• Mediatas: desde el 2do hasta los 15 días.
• Tardías: a partir de los 16 días de operado.

Procedimiento para la recolección, procesamiento y análisis de la información

A partir de la entrevista individual y de los datos recogidos en expedientes clínicos, se obtuvo la información de interés y se almacenó en una base de datos en Microsoft Office Access. Los resultados se obtuvieron a través del procesamiento automatizado de los datos según las asociaciones estadísticas de variables solicitadas, estos se muestran en cuadros o gráficos para su mejor comprensión. Se debe aclarar que al existir 32 enfermos con ptosis bilateral en algunos cálculos los resultados exceden el total de la muestra pues se basaron en el número de párpados afectados.

De manera complementaria se tomaron fotografías digitales de cada paciente en el pre y postoperatorio como se mencionó en el método de trabajo.

Aspectos Bioéticos

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente para su inclusión en el estudio. Las técnicas quirúrgicas aplicadas a cada uno de ellos están avaladas por investigaciones previas.

Resultados

El comportamiento clínico de la Ptosis palpebral arrojó los siguientes hallazgos:
Al distribuir la muestra según grupos etáreos, gráfico 1, 40 para el 40.8% fueron menores de 18 años, 37 para el 37,8% adultos y 21 el 21,4% representaron ancianos. 

Como se refleja en el gráfico 3, de los niños, 23 eran varones, el 23,5% del total de la muestra. Las niñas sumaron 17 para el 17,3%. En los adultos, los hombres fueron 19 y las féminas 18 los que representaron el 19,4% y el 18,4% respectivamente. Los ancianos masculinos eran 15 (15,3%) y el sexo femenino estuvo representado por 6 pacientes (6,1%). 

Se empleó la técnica de suspensión frontal en el 52,7% (59 ptosis) del total de párpados operados, en el 46,4% (52 párpados) se realizó reforzamiento aponeurótico y en el 0,9% (1 caso) se practicó la exéresis del tumor. (Gráfico 8) 

En ocasiones se opera el párpado del ojo dominante, estando el contralateral aparentemente normal, y se obtiene una ptosis de ese ojo posterior a la elevación del ptósico. Esto se produce porque al ser el ojo dominante el ptósico, existe un estímulo constante de sobre apertura que por la Ley de Hering afecta de igual manera al ojo contrario en donde la ptosis puede ser menos severa; al suspenderse con la cirugía el sobre estímulo de apertura, el párpado contrario descenderá y el cirujano se verá en el conflicto de tener que explicar la Ley de inervación recíproca a los familiares.

Respecto a la gravedad de la ptosis (gráfico 5) dada por la amplitud de la hendidura palpebral, se obtuvo que las moderadas e intensas fueron las que predominaron, encontrándose fundamentalmente en mayores de 18 años. Las ptosis ligeras se diagnosticaron principalmente en los niños disminuyendo su número en la medida que aumentó la edad. Esto se corresponde con estudios desarrollados en edades pediátricas en los que las ptosis ligeras y moderadas han superado las intensas. (19)

Los gráficos 6 y 7 muestran los grupos etiológicos de ptosis palpebral y su distribución por grupos de edades. Las ptosis miogénicas fueron las que predominaron, constituyendo el tipo más frecuente en niños y en adultos. Las aponeuróticas resultaron la segunda forma más numerosa, afectando en primer lugar a los ancianos y en menor cuantía a los adultos, los niños no sufrieron este tipo de ptosis. Las ptosis neurogénicas, traumáticas, y mecánicas siguieron a las anteriores en orden decreciente. Las neurogénicas afectaron de manera similar los tres grupos de edades, mientras que las traumáticas y las mecánicas aparecieron solamente en mayores de 18 años. Estos resultados concuerdan con la bibliografía consultada en la que se comprobó que más de la mitad de las cirugías realizadas correspondieron a ptosis miogénicas seguidas por las aponeuróticas, neurogénicas, traumáticas y mecánicas en forma descendente. (1)

De las variantes clínicas encontradas, la ptosis congénita simple, la Distrofia muscular oculofaríngea, el Síndrome de Blefarofímosis y la Miastenia Gravis fueron las formas de presentación de las Miogénicas, de ellas, la congénita simple afectó al mayor porciento de pacientes menores de 60 años y la Distrofia muscular oculofaríngea a los mayores restantes. Las ptosis aponeuróticas encontradas fueron mayormente como consecuencia de las cirugías de cataratas y en menor número asociadas al envejecimiento.

Las secundarias a la cirugía del globo ocular tienen su explicación en los microtraumas con distensión sobre el elevador del párpado superior durante el proceder, debido a la fijación del recto superior, la retracción con el blefarostato y a la aquinesia. Paralelamente están los cambios seniles degenerativos que se sufren con el decursar de los años y los procesos inflamatorios presentes después de la cirugía, los que ocasionan desinserción del músculo y ptosis palpebral (12), (24). Las que se presentan a consecuencia del envejecimiento están relacionadas con la pérdida de fuerza, desinserción o daño que sufre la aponeurosis con el paso del tiempo a causa del descenso del tendón por detrás de la grasa preaponeurótica. Conforme este desciende se fusiona con el septum orbitario e inicia múltiples divisiones en pequeños ramos de fibras que terminan en diferentes sitios y producen caída del párpado (1), (25). Por tales motivos los niños no presentaron esta variedad de ptosis palpebral relacionada directamente con el proceso involutivo.

Las neurógenas se asociaron a los síndromes de oftalmoplejía externa bilateral, Guillain Barre, Horner y a parálisis del III par craneal en orden decreciente de los casos. Las traumáticas se produjeron por la desinserción aponeurótica del elevador del párpado superior, la mayoría a nivel de la unión músculo-aponeurótica y el resto en la inserción tarsal. Solo se presentaron tres variantes de ptosis mecánicas: un tumor de párpado superior, un proceso inflamatorio crónico mal tratado y un caso con enfermedad de Von Recklinghausen.

La mayoría de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Quedaron exentos de este tipo de tratamiento los niños pequeños con ptosis ligera en los que la indicación es esperar a la edad adulta para intervenirlos con anestesia local o en los que se decide la operación con anestesia general cuando la ptosis palpebral afecta su desarrollo visual; los pacientes con Distrofia Muscular Oculofaríngea y ptosis ligera o moderada, los que solo serán intervenidos en caso de gravedad para proporcionarles mejoría temporal por la inevitable recidiva ; los niños con Síndrome de Blefarofimosis que requieren correcciones previas al tratamiento de la ptosis, los enfermos con Oftalmoplejía externa bilateral y parálisis del tercer par que serán tributarios de tratamiento quirúrgico luego de diagnosticar y tratar su causa , el caso con proceso inflamatorio palpebral crónico que recibió tratamiento conservador, el paciente con desinserción tarso aponeurótica al que se le trató con plastias locales y el paciente con Neurofibromatosis cuya ptosis empeoraría si se eliminaba el simblefaron de párpado superior causante de la misma.

El gráfico 8 contiene las dos técnicas quirúrgicas a las que fueron sometidos los pacientes operados, cada una de ellas con indicaciones específicas ya que, para decidir el plan de tratamiento de un paciente, la ptosis que presenta debe ser cuidadosamente clasificada. Esto seria sencillo si al menos parcialmente todos los casos tuvieran factores determinantes similares, sin embargo, la ptosis es solo un signo que puede obedecer a muy diversas causas, y por tanto tener un comportamiento y un pronóstico diferentes, así como un manejo específico para cada caso. (1), (4), (19)

Son múltiples las opciones de tratamiento quirúrgico, pero no existe un criterio uniforme sobre que técnica elegir para una corrección completa, lo que se logra de modo casi excepcional (4), (19). Las técnicas quirúrgicas que habitualmente se realizan y que tienen por objetivo potenciar la acción del músculo elevador se dividen en cinco grupos: resección en bloque tarsoconjuntival (Operación de Fasanella- Servat); plicatura de la aponeurosis del elevador (reinserción músculo aponeurótica); resección del músculo elevador (técnica de Von Blascovich); suspensión estática del elevador al músculo frontal (suspensión frontal) y mioplastia dinámica del músculo frontal. (19) Dentro de esa gran variedad de técnicas existentes se escogieron la técnica de suspensión frontal y la de reforzamiento aponeurótico por ser las más prácticas y con las que se puede resolver casi todos los casos que se presentan con resultados satisfactorios y fiables. (1), (3), (4), (19)

Numerosos materiales han sido utilizados como riendas para efectuar la suspensión frontal. Estos incluyen fascia lata autógena, fascia lata de banco, malla de supramid y tubos de silastic. En varias situaciones, cada uno de estos materiales puede tener ventajas particulares. De acuerdo al criterio de la mayoría de los cirujanos, el mejor material quirúrgico para unir el párpado al músculo frontal en forma permanente, es la fascia lata autógena, la cual tiene mayor duración, es fácil de obtener y se encuentra bien desarrollada en los niños a partir de los 5 años (1), pero su obtención y colocación requiere grandes incisiones con una doble agresión al paciente. Los tubos de silastic pueden ser preferibles en los casos en los que la función del músculo orbicular está comprometida totalmente, por ejemplo en la oftalmoplejía externa crónica. La fascia lata de banco irradiada es particularmente útil en niños pequeños, en quienes la toma de fascia lata del muslo no es posible por existir un pobre desarrollo tendinoso. Los materiales sintéticos tienen un efecto menos duradero en comparación con los materiales autógenos y su empleo se asocia con una incidencia más alta de infección secundaria, sin embargo las riendas de supramid son fáciles de colocar y pueden ser retiradas sin dificultad si existe sobre corrección o algún problema de la superficie ocular (23). Desde hace tiempo la aponeurosis autógena se ha sustituido por hilos no absorbibles, materiales aloplásticos resistentes bien tolerados por la mayoría de los enfermos, que corrigen la ptosis sin grandes incisiones en párpados o en la frente (19), (21), (26), (27). Por todo lo anterior, y por su mayor disponibilidad, fue el polipropileno el material utilizado en el manejo quirúrgico de los pacientes incluidos en el estudio.

La aponeurosis del elevador, en la técnica de reforzamiento aponeurótico, se puede abordar por vía cutánea o conjuntival. El abordaje posterior o conjuntival evita las cicatrices en piel y ofrece como ventaja que la aponeurosis se encuentra más cerca de este plano anatómico que de la piel, ya que en un párpado evertido tendremos por debajo de la conjuntiva al músculo de Müller y a continuación a la aponeurosis del elevador, sin embargo, los cirujanos están más familiarizados con la anatomía de afuera (piel) hacia adentro (conjuntiva). Su desventaja es que no permite graduar ni ajustar con precisión la tensión de los retractores del párpado superior y puede dejar expuestas suturas en la superficie conjuntival capaces de irritar la córnea. La vía cutánea o anterior, además de ser la de mayor dominio de modo general, permite definir el surco palpebral en los pacientes con este ausente o mal marcado, y resecar determinada cantidad de piel en los adultos con flacidez cutánea local, para evitar la formación de un pliegue palpebral excesivo después de la cirugía. (1), (4), (19), (20). Por lo anterior es la vía externa la que utilizamos y describimos en nuestro estudio.

A más de la mitad de la muestra se le practicó Suspensión Frontal, lo cual se corresponde con el predominio de ptosis Miogénicas congénitas simples caracterizadas por distrofia muscular. A los pacientes restantes se les realizó Reforzamiento Aponeurótico con excepción de uno al que se le hizo la exéresis del tumor palpebral. Según Coiffman las técnicas más confiables son la resección externa del elevador y la fijación frontal (3). Nosotros preferimos sustituir la primera por el reforzamiento aponeurótico, técnica en la que lejos de cortar un fragmento del músculo elevador, lo plegamos y reinsertamos a la aponeurosis a un nivel en el que se corrija la ptosis. Con este procedimiento conservamos además la acción del músculo de Müller que tiene inervación simpática, y por tanto aprovechamos, aunque sea escasa, su acción elevadora (4), (19), (25). Esta técnica solo la aplicamos cuando la función del músculo elevador es buena o excelente, de ahí que fue la menos utilizada en nuestros pacientes que en su mayoría presentaban distrofia muscular.

La elección de otro proceder quirúrgico en el resto de los pacientes con mala función del elevador discrepa con las bibliografías consultadas que la defienden como técnica de elección solo en ptosis mayores de 3mm con función del elevador menor de 5 mm, incluso proponen realizar la resección de un segmento mayor de músculo en la medida que es peor la función del mismo (3), (23). Algunos aunque consideran que si la acción del elevador es menor de 3mm, no da resultado la resección, prefieren intentarlo en un primer tiempo y si no da resultado proceden a la unión frontal (13). Nosotros coincidimos con estudios actuales que indican que la única solución de estos casos es la suspensión frontal, el resto de los tratamientos conlleva al fracaso y la necesidad de reintervención con utilización del método inicialmente planteado (1).

En el gráfico 9 se muestra el resultado del tratamiento quirúrgico. De manera inmediata en el mayor número de pacientes se obtuvo un resultado bueno, el resto se catalogó de muy bueno y regular en orden decreciente.

En el período mediato se mantuvo similar comportamiento de las categorías antes señaladas pero aparecieron cuatro resultados malos que obedecieron a tres pacientes complicados y un fracaso en un paciente masculino, adulto, con ptosis unilateral, del párpado izquierdo, miogénica, con mala función del músculo elevador al que se le realizó la técnica de reforzamiento aponeurótico. Tardíamente se mantuvo un predominio de los buenos resultados, seguido por los muy buenos y regulares en orden de frecuencia. Desaparecieron los malos resultados del periodo mediato al ser reintervenidos quirúrgicamente mediante corrección de las suturas dehiscentes en los pacientes complicados y la realización de la técnica de suspensión frontal en el paciente que mostró el fracaso. No aparecieron nuevos casos dentro de esta categoría.

Según la bibliografía consultada (1), (23) se reporta mejor corrección de la ptosis palpebral con la técnica de reforzamiento aponeurótico que con la de suspensión frontal. Teniendo en cuenta que es la más anatómica cabe esperar este resultado, sin embargo en nuestro estudio no obtuvimos una diferencia significativa entre ambas, para nosotros el resultado final depende en mayor medida de la evaluación adecuada del paciente y de la correcta selección de la técnica quirúrgica a emplear en cada caso. Los resultados muy buenos también fueron vistos mayormente en ptosis bilaterales a diferencia del resto de los resultados que predominaron en los casos unilaterales, lo que concuerda con la bibliografía consultada (19, 20, 24). Esto parece tener relación con la mayor posibilidad de realizar igual trabajo en ambos párpados en los casos bilaterales obteniéndose más fácilmente la simetría, y la dificultad en igualar el párpado ptósico tratado al del lado sano en las ptosis unilaterales. Los resultados regulares obedecieron a pacientes hipercorregidos e hipocorregidos, con predominio de estos últimos que se registraron principalmente en los pacientes con fenómeno de Bell deficiente o ausente en los que una mayor corrección provocaría complicaciones derivadas de la exposición corneal.

Los malos resultados fueron expresión de tres pacientes complicados y un fracaso en un paciente que con mala función del músculo elevador fue tratado con la técnica de reforzamiento aponeurótico. Dichos enfermos fueron sometidos a reintervención quirúrgica entre el quinto y décimo día postoperatorios. Tardíamente no se registraron malos resultados.

Las complicaciones que aparecieron fueron muy escasas, dos dehiscencias de la herida a nivel del surco palpebral y una a nivel del tarso con entropión del párpado superior resultante. No se produjeron accidentes transoperatorios ni postoperatorios. Estos resultados muestran escasa similitud con los reportes de complicaciones más frecuentes que incluyen edema, hematomas, lagoftalmos, granulomas, conjuntivitis, dehiscencias parciales, queratitis por exposición, ectropión y entropión del párpado superior, y herniación del fórnix conjuntival como principales hallazgos. Más raramente se han reportado casos con una complicación más seria, el hematoma retrobulbar. (4), (11), (12), (19), (20), (25). Según bibliografías consultadas, nuestras complicaciones no ocupan los primeros lugares en orden de frecuencia, pues no incluimos como tales las propias de toda herida en esta zona dígase el edema y equimosis. El lagoftalmos solo se presentó de forma temporal en el postoperatorio inmediato, fenómeno propio del proceder quirúrgico realizado y no se constataron recidivas. (27)


Conclusiones

La ptosis palpebral constituye una afección de relativa frecuencia en la consulta de oftalmología, y su tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los pacientes. En el grupo estudiado existió un predominio de pacientes menores de 18 años y en el sexo masculino. Las ptosis unilaterales duplican las bilaterales, primando la afectación del párpado izquierdo. Las ptosis moderadas y severas fueron las que predominaron, encontrándose fundamentalmente en mayores de 18 años.

Los tipos etiológicos más frecuentemente encontrados fueron las Ptosis miogénicas y aponeuróticas, y las formas clínicas de mayor presentación fueron las Ptosis congénitas simples, la distrofia muscular oculofaríngea y las postquirúrgicas.

Las variedades de ptosis palpebral que requieren de tratamiento quirúrgico se presentan en proporción de 5: 1 con relación a las no tributarias del mismo, siendo las técnicas de suspensión frontal y reforzamiento aponeurótico suficientes para solucionar los casos presentes en nuestro medio. Los resultados del tratamiento quirúrgico fueron en su mayoría buenos o muy buenos y la aparición de complicaciones postoperatorias fue poco relevante.

Anexos 

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