Introducción. En octubre de 2005, la República Islámica de Pakistán sufrió un terremoto de gran intensidad que afectó 28,000 km2 de superficie, dejó un saldo de más de 77,000 muertos, 70,000 heridos graves, 59,000 heridos leves y 3.3 millones de personas sin hogar. La acción solidaria humanitaria cubana no tardó en llegar, desplegando un Hospital de Campaña para la atención a los damnificados en la ciudad de Hattian-Bala (Kashmir. Pakistaní), a más de 200 km de Islamabad, y a unos 60 km del epicentro calculado del sismo, con una población de 78,000 habitantes (según el cálculo post-desastre), sin infraestructura sanitaria, por la destrucción de la red asistencial y sus hospitales públicos y privados. Este hospital estaba equipado con servicios de Urgencia-Emergencia y una Unidad de Cuidados Intensivos entre otros.
Impacto en la atención médica vital avanzada en un Hospital de Campaña Cubano en Pakistán
Dr. Antonio Eugenio Vargas González. Profesor Auxiliar de Cirugía General. Master en Urgencias-Emergencias Médicas. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dra. C Suylleng Yee Seuret. Profesora Auxiliar de Cirugía General. Master en Urgencias-Emergencias Médicas. Master en Medicina Bioenergética. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dra. Elia Rosa Lemus Lago. Profesora Medicina General Integral. MINSAP.
Dra. Danay Vázquez González. Residente II Año Medicina General Integral. Policlínico Salvador Allende. Boyeros.
Lic. Emil Morejón Hernández. Licenciado Enfermería. Diplomado en Terapia Intensiva. Hospital Provincial Pinar del Río.
Dr. Dietmar Vargas Lechuga. Residente I Año Medicina General Integral. Policlínico Efraín Mayor.
RESUMEN
Introducción. En octubre de 2005, la República Islámica de Pakistán sufrió un terremoto de gran intensidad que afectó 28,000 km2 de superficie, dejó un saldo de más de 77,000 muertos, 70,000 heridos graves, 59,000 heridos leves y 3.3 millones de personas sin hogar. La acción solidaria humanitaria cubana no tardó en llegar, desplegando un Hospital de Campaña para la atención a los damnificados en la ciudad de Hattian-Bala (Kashmir. Pakistaní), a más de 200 km de Islamabad, y a unos 60 km del epicentro calculado del sismo, con una población de 78,000 habitantes (según el cálculo post-desastre), sin infraestructura sanitaria, por la destrucción de la red asistencial y sus hospitales públicos y privados. Este hospital estaba equipado con servicios de Urgencia-Emergencia y una Unidad de Cuidados Intensivos entre otros.
Objetivo. Determinar la morbi-mortalidad en ese tipo de atención al paciente grave y demostrar la efectividad de la idea estratégica cubana de actuación médica post desastre.
Métodos. Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo, observacional, y cuantitativo de los 245 pacientes atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Campaña ubicado en Hattian-Bala, ciudad de A.J. Kashmir, Pakistán, en el período comprendido entre el 3 de Noviembre de 2005 y el 2 de Mayo del 2006.
Resultados. La mortalidad bruta de la muestra estudiada fue de 7.12% (19 pacientes). En orden decreciente, las causas principales de muerte fueron: síndrome de aplastamiento y/o compartimentación, sepsis, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, post operatorio complicado y traumatismos. Los pacientes menores de 30 años fueron los de mayor ingreso (145, para un 59.2%). Las causas más frecuentes que obligaron al ingreso (71%) fueron: traumatismos, operaciones por secuelas traumáticas, síndrome de aplastamiento, y sepsis.
Conclusiones. La aplicación de la idea estratégica cubana de actuación médica post desastre no sólo sirvió para la atención masiva de enfermos y evitar epidemias sino que contribuyó a salvar vidas, teniendo como resultado bajas tasas de mortalidad en pacientes críticos y graves.
Palabras clave: Servicio Urgencia-Emergencia, Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Campaña, Síndrome Aplastamiento, Desastres, Pakistán
INTRODUCCIÓN
En las últimas tres décadas, Asia, América Latina y el Caribe han sufrido el impacto de más de 1000 grandes eventos y un número mucho mayor de otros de menor magnitud. Se estima que en estas zonas ocurre un gran desastre cada 233 días, uno mediano cada 14 días y 5,2 pequeños por día. Alrededor de 3,400 millones de personas viven en áreas donde al menos un desastre natural puede afectarles sus vidas de forma grave. (1), (2), (3), (28).
A pesar del desarrollo de la humanidad, la atención médica en los desastres son problemas no completamente resueltos. En el análisis tanto de los eventos en sí, como de los ejercicios practicados, con mucha frecuencia se detectan problemas en el proceso de coordinación, pobre capacitación y limitación de recursos (2), (3).
Sin embargo, el riesgo de mortalidad y morbilidad en desastres provocados por terremotos no es sólo función de las características físicas del evento (momento del impacto e intensidad de la actividad sísmica, densidad poblacional, calidad estructural), sino que también está determinado por las condiciones socioeconómicas y sanitarias prevalecientes en la comunidad afectada, llegando a tasas que oscilan entre 20 y 50% de fallecidos en los centros de asistencia médica.(2), (3).
El 8 de octubre de 2005, el eco de un colosal estremecimiento desde insondables abismos espanto a las poblaciones de las cordilleras que se elevan hasta el Himalaya. Solo bastaron cuatro minutos después de iniciado para comprender la magnitud de la tragedia. Incontables aldeas, pueblos y ciudades habían sido sepultados o destruidos y los sobrevivientes deambulaban tratando, a tientas, de socorrer, de hallar a los suyos entre la niebla, el polvo, las ruinas y los escombros.
Terremoto de Pakistán (8 De Octubre 2005):
Epicentro: Gori, 12 millas al noreste de Muzaffarabad capital provincial A J. Kashmir. Pakistán.
Magnitud: 7.6 escala Ritcher.
Fallecidos: más de 75 000 habitantes.
Heridos: más de 120 000 heridos.
Damnificados. 3.3 millones habitantes.
Refugiados. En 335 campamentos 126 781 habitantes.
(UNDP, Human Development Report, 2005). (4)
La acción solidaria humanitaria cubana no tardó en llegar, desplegando un Hospital de Campaña para la atención a los damnificados en la ciudad de Hattian-Bala (Kashmir Pakistaní), a más de 200 Km. de Islamabad y a unos 60 Km. del epicentro calculado del sismo, con una población de 78,000 habitantes (según el cálculo post-desastre), sin infraestructura sanitaria, por la destrucción de la red asistencial y sus hospitales públicos y privados. (4), (5), (6), (7).
Los desastres representan un gran problema para todas las instituciones y sistemas de un país; su llegada de forma imprevista condiciona afectaciones económicas y de la salud. Muchas vidas se han perdido en situaciones de desastre porque no se movilizaron en tiempo y eficientemente los recursos. El reto planteado es: cuanto más escasos son los recursos más eficiente debe ser la organización. (3) (4)
El sistema de atención al enfermo grave y politraumatizado tiene su período de maduración y desarrollo más importante en los últimos 15 años, lo que ha impactado notablemente en la mortalidad en comparación con años precedentes.
El plan de atención intrahospitalario deberá incluir la capacidad resolutiva del Hospital, el tipo de evacuación que requiere cada paciente, también deberá prever las salas que serán liberadas inicialmente con el objetivo de recibir a aquellos pacientes que requieran menos cuidados vitales y tener preparados los Cuidados Progresivos Avanzados y los Cuidados Intensivos. La actividad de los medios diagnósticos (laboratorio e imagenología) estará igualmente regida por prioridades en el triage (30), (34).
El fallecimiento o la sobrevida de los pacientes en los Servicios de Urgencia-Emergencia y Unidades de Cuidados Avanzados e Intensivos dependen del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas protectoras esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno, necesarios para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo. (9), (10), (26). Los Hospitales de Campaña cubanos han sido preparados con los recursos, equipamiento y personal calificado para cumplir en ellos esta estrategia (13).
Diferentes estudios señalan que los índices de morbilidad y mortalidad de las UCI se modifican según su tipo: quirúrgica, coronaria o polivalente.(10),(11),(26). Sin embargo, a pesar de que las UCI están dotadas de recursos y equipamiento dirigidos a la atención al paciente grave, la mortalidad se sigue reportando elevada en diferentes estudios epidemiológicos.(9),(11),(12]
Las actividades solidarias de ayuda médica post desastre de la salud pública cubana comenzaron en la década de 1960 (13). Esto ha permitido que se haya ganado en experiencia en ese sentido y en el momento actual el trabajo de las misiones médicas cubanas de ayuda post desastre se realiza con estrategias propias y mejores medios y equipamiento para los hospitales de campaña. Con el objetivo de evaluar el impacto en la atención médica de urgencia-emergencia en un desastre sísmico de gran magnitud y el impacto que tuvo la idea estratégica cubana de actuación en la atención a los pacientes afectados decidimos realizar este trabajo. Esperamos que esta publicación proporcione información de utilidad a quienes tengan que actuar en una operación con posterioridad a un desastre y a los profesionales de la atención de salud para establecer o revisar los sistemas de atención de heridos en masa que emplean actualmente.
MÉTODOS
Idea estratégica de actuación de los servicios de salud cubanos en situaciones de desastres. El modelo cubano diseñado por el Gobierno y el Sistema Nacional de Salud para este evento, se basó fundamentalmente en 3 acciones: despliegue territorial extenso, hospitales cubanos integrales de campaña y misiones de terreno a desarrollar por los especialistas en medicina general integral (MGI).
Hospital cubano integral de campaña. La misión estratégica del hospital cubano de campaña diferente, integral e integrada, se ha caracterizado por su actuación independiente, poseer una Unidad Quirúrgica y una Unidad de Cuidados Intensivos con tecnología avanzada, tener posibilidades diagnósticas con tecnología avanzada, personal de terreno con tareas de terreno y despliegue con medicamentos en toda el área de cobertura hospitalaria, y ser centro de promoción, educación, prevención, curación y rehabilitación, con salas de apoyo para estos fines.
En el caso particular de nuestro hospital, contaba con 18 camas, servicios de especialidades médicas tales como Medicina General Integral (Medicina Interna, Pediatría, Gineco-Obstetricia) con acciones de Atención Primaria de Salud en 7 puntos de la ciudad y montaña actuando de referencia y contrarreferencia al Hospital de Campaña, Cirugía General, Ortopedia-Traumatología, Recuperación Post-operatoria, Unidad de Cuidados Progresivos Avanzados y Unidad de Terapia Intensiva UCI (6 camas), Departamento de Laboratorio Clínico, Departamento Imagenológico (Radiología y Sonografía),Cuerpo Guardia (Urgencias-emergencias) entre otros, atendidos por un total de 59 personas (33 médicos, 16 enfermeras, 8 técnicos, y 2 personal de apoyo).
Tipo de estudio y pacientes. Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo, observacional, y cuanti-cualitativo de los 245 pacientes atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital cubano de campaña ubicado en Hattian-Bala, ciudad de A.J. Kashmir, Pakistán, en el período comprendido entre el 3 de Noviembre del 2005 y el 2 de Mayo del 2006 tras un terremoto de gran intensidad.
Variables estudiadas. Grupo de edades y sexo, principal diagnóstico al ingreso y mortalidad.
Origen y procesamiento de los datos. Los datos fueron tomados del registro de ingreso y de las historias clínicas de los pacientes y datos archivos. En el estudio estadístico se ha aplicado la técnica de X2 con corrección de Yates mediante tabla de contingencia, o bien la prueba exacta de Fischer. Los resultados fueron considerados como significativos cuando el valor de p fue menor de 0.05. La unidad de medida empleada fue el porcentaje. Los resultados obtenidos se procesaron en una computadora HP Pentium 3 con el Software Microsoft Office y Word para Windows XP. Como medidas de resumen para el análisis de las variables se utilizó el porcentaje.
RESULTADOS
Los 245 pacientes atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados, representaron el 66.93% del total de ingresados (366) en el Hospital de Campaña cubano Hattian 2.
La Tabla 1 presenta las características de estos pacientes, en términos de grupos de edades y sexo. Predominaron los menores de 30 años 59.1% (X2 = 17.34 para p<0.05), y dentro de ese grupo, hubo 80 pacientes menores de 15 años (32.6%). Los 7 pacientes menores de 1 año incluyeron recién nacidos deprimidos (Apgar < 7). Como puede observarse, el número total de pacientes fue prácticamente equivalente en ambos sexos no existiendo diferencias significativas.
Tabla 1: Caracterización por grupos de edades y sexo de los pacientes ingresados y atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados del hospital de campaña cubano.
Fuente: Historias clínicas
Tabla 2: Diagnóstico al ingreso de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados del hospital de campaña cubano
Fuente: Historias Clínicas
En orden decreciente, los traumatismos, el síndrome de aplastamiento y la sepsis fueron la causas más frecuentes de ingreso en 155 pacientes (63.3%), seguidas por las enfermedades cardiovasculares y respiratorias con 47 afectados (19.2%) y los 27 (11.0%) post-operatorios complicados, puérperas y neonatos. (Tabla. 2)
Como muestra la Tabla 3, la consulta externa del hospital de campaña fue la que mayor número de pacientes aportó al ingreso en estos servicios (94, para un 38.4%), seguida de los pacientes provenientes de los otros 7 puntos de atención primaria cubanos existentes en la zona (71, para un 29.0%) y de la sala de hospitalización (36 para un 14.7%).
Tabla 3: Procedencia de los pacientes ingresados y atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados del hospital de campaña cubano
Fuente: Historias clínicas
El resto de los ingresos procedieron de la unidad quirúrgica (27), representando sólo el 11% de todos los ingresos, y como un capricho estadístico, casi igual cifra (11.3%) del total de las 239 intervenciones quirúrgicas mayores realizadas. Ese por ciento puede considerarse bajo, y demuestra la eficiencia de la atención médica, si se tiene en cuenta que de ese total de intervenciones quirúrgicas mayores, el 68% se realizó en situación de urgencia. Los restantes 17 pacientes provenían de otros centros de atención internacional o islámica, que no tenían la posibilidad diagnóstica y/o terapéutica de nuestro hospital.
Tabla 4: Principales causas de muerte de los pacientes ingresados y atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados del hospital de campaña cubano.
Fuente: Historias clínicas
Al analizar las causas de muerte (Tabla 4) encontramos que el síndrome de aplastamiento-compartimental fue el de mayor incidencia, con 6 pacientes. Este número es sólo el 2.44% de los pacientes graves atendidos constituyendo el 10.71% de mortalidad para estos síndromes, uno de los más bajos si se compara con lo reportado en la bibliografía disponible al respecto (20),(22),(14) revisada para esta enfermedad, y motivo de otros estudios y reportes por la experiencia acumulada en el tema y en la evitación de la Insuficiencia Renal Aguda y Coagulación Intravascular Diseminada (CID) con la que suelen cursar estos casos que dan al traste con la vida del paciente.
El Shock séptico representó el 2.04%, este comportamiento es lógico si consideramos que la sepsis como causa de ingreso representó 12.7% y estas entidades se caracterizan por una alta mortalidad este grupo cerró con un fallecido por Tuberculosis Pulmonar con diagnostico previo y cuadro de hemoptisis; seguido de las complicaciones post-operatorias 2 fallecidos por trombo embolismo pulmonar y una hipovolemia severa y 2 por infarto agudo del miocardio y un edema agudo del pulmón.
Tabla 5: Mortalidad de los pacientes ingresados y atendidos en los Servicios de Urgencia-Emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos y Avanzados del Hospital de Campaña cubano. Relación edad y sexo.
Fuente: Historias clínicas
El análisis estadístico resulto significativo p<0.03 para el sexo masculino cuya incidencia resultó del 68.42% al aportar 13 hombres del total de fallecidos, no existiendo diferencias significativas, solo porcentuales en los distintos grupos de edades, destacando la significación de la no existencia de fallecidos en los menores de 15 años p < 0.05 a pesar de constituir estos el 32.65% de los ingresos en UCI.
DISCUSIÓN
Gracias a la experiencia acumulada durante varios años por las brigadas médicas cubanas en escenarios de desastres, los hospitales cubanos integrales de campaña tienen por su diseño, estructura y capital humano, una gran capacidad resolutiva que les permite brindar con calidad la atención médica especializada a los damnificados.(13)
La mortalidad es un indicador apropiado para medir el impacto de acciones de salud, sobre todo si se trata de un caso tan difícil como el desastre producido por un terremoto de gran intensidad. Por ese motivo, analizamos su comportamiento en los pacientes estudiados, que por la gravedad de su estado, fueron atendidos en los servicios de urgencia-emergencia y en la Unidad de Cuidados Intensivos avanzados del hospital de campaña donde prestamos nuestros servicios médicos.
La utilización de indicadores asistenciales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) evalúa la eficacia de nuestra labor y la calidad en la prestación de los servicios. Los resultados de la asistencia ofrecida en las UCI han sido frecuentemente valorados por estudios de morbilidad y de mortalidad, siendo la mortalidad definida como el primer marcador asistencial en la práctica médica (9) (26)
Al analizar los grupos de edades de los ingresados en la UCI, observamos que el mayor porcentaje se encontró en los menores de 15 años. Esto no nos sorprendió, si consideramos que en el área estudiada el 35% de la población estaba incluida en ese grupo, que es el más vulnerable para los desastres y enfermedades críticas en esas circunstancias. Tampoco fue inesperado que sólo el 6.9% tuviera más de 60 años, lo cual obedece al hecho de que en Pakistán las expectativas de vida no sobrepasan los 60 años. (5) (7) Los datos no mostraron diferencias en cuanto al sexo al ingreso pero si en los fallecidos con predominio y significancia para el sexo masculino. De igual forma resulta significativo que no existieran fallecidos en los menores de 15 años a pesar de constituir este el 32.6% de los ingresados.
Correspondieron a los traumatismos y al Síndrome Aplastamiento/Compartimental 50.64% (p<0.05) los motivos de ingresos más significativos, lógicos en el tercer golpe de la atención medica en el seno de una ciudad desbastada y sometida a constantes replicas y deslizamientos montañosos. Son fácilmente explicables los traumatismos recibidos por los pacientes y sus secuelas como la principal causa de ingreso en nuestra unidad, si consideramos el escenario de destrucción y muerte previa en que nos encontrábamos, sin infraestructura sanitaria anterior. Esa fue la causa de los más de 3,000 fallecidos calculados antes de nuestra llegada, 13 días después del sismo, tras las fuerzas ingenieras militares que facilitaron y permitieron el arribo de la brigada cubana. A esa situación se añadieron las permanentes réplicas del terremoto, las lluvias y los deslizamientos de tierra con la entrada del invierno y el estrés reinante. Esta eventualidad no coincide con los trabajos de Negrín, Jiménez y Bertot (10) (17) (18) quienes reportaron que las causas más frecuentes que provocaron el ingreso en estas unidades de atención especializada fueron las cardiovasculares, pero el entorno y las condiciones socioeconómicas del área justificaban esta incidencia, que para nada se asemeja con la encontrada por nosotros. Otro Hospital de Campaña cubano reportado por Negrín (10) en la Ciudad cabecera encontraron la sepsis y enfermedades cardiovasculares como principales causas quizás esta condición predominantemente urbana explique esta diferencia.
Diferentes investigaciones han demostrado una elevada tasa de mortalidad por causas traumáticas en EU, Inglaterra y Holanda (23) El estudio de Iglesias Marichal reportó un 9.5% fuera de las UCI (24). Bertot Ponce señaló un 26.8% de letalidad en politraumatizados ingresados en las UCI y Álvarez Figueredo un 30.5% (17) (25). Al respecto, podemos señalar que nuestros resultados fueron inferiores a los descritos anteriormente con un 2.44% de los fallecidos en total de ingresados y un 5.08% en el caso de los politraumatizados si sumamos el total de traumatizados y Síndrome Aplastamiento.
De la misma forma hemos tratado diferenciadamente dentro de los traumatismos los pacientes recibidos como secuelas del sismo vivos y los que por las condiciones naturales después hicieron Síndrome de Aplastamiento y/o Compartimental.
Es habitual encontrarse con diversos tipos de victimas en los derrumbamientos:
1. Las atrapadas en un espacio reducido pero sin lesiones traumáticas.
2. Aquellas en que el carácter dominante de la situación es el atrapamiento de los miembros con lesiones musculares importantes, en la zona atrapada, y que son víctimas a menudo visibles y parcialmente accesibles.
3. Las que tienen compresiones torácicas y-o craneales que suelen fallecer instantáneamente.
Así en cualquier intervención sobre una catástrofe en la que existan estos tipos de victimas debe persistir el rescate días después de esta, aunque las probabilidades de éxitos sean pequeñas. El síndrome del aplastamiento es el cuadro ocasionado por la compresión prolongada de grandes masas musculares debido a la caída de grandes troncos, aplastamiento por vehículos, grandes piedras, etc. Síndrome Compartimental son las manifestaciones locales de la lesión muscular producidas por el aplastamiento, caracterizado por un aumento de la presión de los compartimientos musculares. La mortalidad obtenida es muy inferior a la de la mayoría de los autores consultados los que varían entre un 40-71% de las victimas con ese diagnostico (20), (21), (22), (28). En nuestra serie represento el 11% de los afectados por esta patología la que aporto el mayor número de fallecidos con el 2.5% de todos los ingresados en la UCI.
Queremos destacar que el número de pacientes de post-operatorio complicados fue proporcional a la “cirugía retrasada” y al número de intervenciones quirúrgicas de gran envergadura practicadas en la institución o recibidas por remisión de otro centro al conocer nuestra presencia e impacto de las acciones de salud realizadas.
Debemos señalar que las pacientes maternas aportaron un gran número de ingresos, explicado por la atención de nuestros médicos en el terreno al 46% de la población embarazada, el 31% de ellas por primera vez veía un medico y la realización en el Hospital de campaña de 31 nacimientos vivos sin mortalidad infantil ni materna; lo que junto a los demás factores contribuyeron a que nuestra unidad fuera realmente una Unidad de Cuidados Intensivos Integral y Polivalente.
Se debe enfatizar que nuestros Servicios de Urgencias y Cuidados Avanzados se diseñaron para brindar asistencia en un área de desastre y una cobertura médica asistencial integradas ambas por especialistas de Medicina General Integral con preparación para el enfrentamiento de desastres y graves epidemias, que junto a las especialidades verticalizadas y las enfermeras y portando mochilas de medicamentos daban consultas y realizaban acciones de terreno en 7 puntos de atención primaria como cobertura total alrededor del hospital en plenas montañas del Himalaya, donde había ocurrido la devastación. Sin dudas, esta actividad en el terreno contribuyó a una mejor atención de la población afectada; al extender el servicio y desplegar su acción, estos médicos no sólo contribuyen a curar, promover salud y educación, sino que evitaron que un número mayor de pacientes desarrollara problemas de salud que pusieran en peligro sus vidas y tuvieran que ser atendidos en nuestro servicio de cuidados intensivos. Esta estrategia y estos resultados son propios de nuestra vivencia; pocas referencias encontradas en situaciones similares (10),(11),(16) y nuestros resultados de mortalidad en este tipo de cuidados intensivos son similares en el resultado final a otros Hospitales de Campaña cubanos en su baja mortalidad pero difieren en alguna medida en los motivos de ingresos al predominar las causas traumáticas en gran medida por el trabajo medico de terreno, de otros en semejantes condiciones, que se han realizado en otras situaciones y no en zonas de desastre (8), (17), (23), (24), (25),(28).
La consulta externa del hospital de campaña fue la que mayor número de pacientes aportó al ingreso en estos servicios, seguida de los provenientes de los 7 puntos de atención primaria cubanos en el terreno. Consideramos esto un punto vital de la estrategia de los hospitales de campaña, como se explicó anteriormente.
Teniendo en cuenta las características de la magnitud del desastre provocado por el terremoto, y la adversidad de las condiciones geográficas, climáticas, sanitarias y sociales encontradas por nuestro personal médico para la realización de su trabajo, podemos decir que haber obtenido una mortalidad bruta de 7.7% en los Servicios de Urgencia-emergencia, Cuidados Progresivos Avanzados y la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital de Campaña para una supervivencia del 92.24%, fue un logro de la estrategia empleada y de la profesionalidad de nuestro personal médico. Cifras por debajo del 18% son consideradas de eficiencia, se reportan en unidades de cuidados intensivos en condiciones normales de trabajo llegando incluso a 25-28.6%. (8), (10), (11), (16), (17), (23), (25).
La experiencia adquirida en Pakistán para la optimización de nuestros servicios médicos podría resumirse en lo siguiente: (1) si falta respuesta, significa doble desastre; (2) lo que no se planifica, no se prepara; (3) lo que no se prepara, no se tiene; (4) si no se tiene, no se puede dar respuesta: es el desastre multiplicado.
En Pakistán la medicina cubana no sólo contribuyó a tratar más del 73% de todos los damnificados víctimas del terremoto, (29) evitar epidemias durante el crudo invierno del Himalaya, rehabilitar y curar, sino que además, desplegó un contingente humano con conocimiento especializado y tecnología avanzada a más de 13,000 km de distancia, que en las más difíciles condiciones en el propio teatro de la catástrofe hizo triunfar la vida y la esperanza sobre la muerte, el dolor y el olvido; este testimonio serviría con creces para validar la certeza del pensamiento de Martí y Fidel.
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