Factores que influyen en la Fragilidad

Sarcopenia

La sarcopenia (disminución de la masa muscular relacionada con la edad) parece ser el principal componente del síndrome, y está relacionada con el empobrecimiento de la velocidad de la marcha, la disminución del apretón de mano, el incremento de caídas y la disminución de la capacidad para mantener la temperatura corporal. Es consecuencia, en lo fundamental, de la disfunción neuroendocrina e inmunológica relacionada con el envejecimiento y de factores ambientales. La sarcopenia puede ser diagnosticada asociando la talla, el peso corporal, la circunferencia de la pelvis, la fuerza del apretón de mano y los pliegues cutáneos (68).

Disfunción neuroendocrina

Está demostrado que en el envejecimiento se produce disfunción en el eje hipotálamo-glándula pituitaria-glándula suprarrenal, expresado por:

• Incremento del cortisol: La secreción de cortisol aumenta con la edad en ambos sexos. Altos niveles de cortisol están relacionados con la sarcopenia y con la disminución de la resistencia a enfermedades infecciosas. Las mujeres tienden a tener mayores niveles que los hombres, por lo que son más susceptibles de sufrir de fragilidad.
• Disminución de la hormona del crecimiento: Esta hormona juega un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de la masa muscular en todas las edades. En ambos sexos su secreción disminuye en la medida que envejecemos (aunque los hombres mantienen mayores niveles), favoreciendo así el desarrollo de la sarcopenia.
• Disminución de la testosterona: En los hombres se produce una gradual declinación en la secreción de testosterona según avanza la edad, debido a una disfunción del eje hipotálamo-pituitario y al fallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la masa muscular y la disminución de su secreción contribuye a la sarcopenia.
• Disminución de los estrógenos: Los niveles de estrógenos decrecen abruptamente con la menopausia acelerando la pérdida de masa muscular.

Disfunción inmune

El envejecimiento está asociado con un incremento de los niveles de citoquinas catabólicas (como las interleukinas y el factor de necrosis tumoral) y con la declinación de la inmunidad humoral. La testosterona en los hombres limita la producción de citoquinas catabólicas, mientras que los estrógenos pueden aumentarlas, contribuyendo a una mayor incidencia de fragilidad en las mujeres. Hay evidencias de que el dimorfismo del sistema inmune, responsabilidad en parte de los sexosteroides, hacen al hombre más susceptible a la sepsis y a las mujeres más susceptibles a los procesos inflamatorios crónicos y a la pérdida de la masa muscular.

Factores ambientales

La baja actividad física y la pobre ingestión de calorías en mujeres, comparadas con los hombres, también las hacen más vulnerables para sufrir el síndrome de fragilidad.

Marcadores clínicos

Linda P. Fried y otros desarrollaron una hipótesis de fragilidad considerando que las manifestaciones clínicas presentes en el síndrome están relacionadas entre sí, y teóricamente pueden unificarse dentro de un ciclo donde la presencia masiva de los elementos que lo integran lo define. Los individuos pueden iniciar el síndrome por cualquier parte del ciclo, pero fundamentalmente por 2 vías:

• Como resultado de los cambios fisiológicos asociados a la edad, por ejemplo, la anorexia asociada al envejecimiento, los cambios musculoesqueléticos y la sarcopenia (69-72).
• Como resultado del efecto de las enfermedades (69).

Ellos validaron un fenotipo a partir de los criterios siguientes:

• Pérdida involuntaria de más de 10 libras (4,5 kg) de peso corporal o una disminución mayor o igual al 5%.
• Disminución en un 20% de la fuerza del apretón de mano, medido con un dinamómetro y ajustado según sexo al índice de masa corporal (IMC).
• Pobre resistencia, como signo de agotamiento, explorado mediante 2 preguntas obtenidas de una escala del Centro para el Estudio Epidemiológico de la Depresión (73).
• Velocidad al caminar una distancia de 15 pies (4,6 metros) mayor o igual a 6 ó 7 segundos, según el sexo y la talla.
• Baja actividad física según una versión de un cuestionario que recoge el tiempo empleado en la práctica de ejercicios físicos y actividades recreativas (74).

Ciclo de fragilidad

Un criterio define a individuos no frágiles, 2 a individuos que conforman un grupo intermedio y 3 a individuos frágiles. Con la aplicación de estos criterios se encontró una prevalencia del 7% en una muestra del 5.317 sujetos mayores de 65 años seguidos durante 7 años. Una segunda muestra de 687 afroamericanos mayores de 65 años que fueron estudiados paralelamente durante 4 años mostró una prevalencia del 12%.

Una investigación realizada en Holanda definió el estado de fragilidad por la combinación de inactividad física con uno de los parámetros siguientes(75):

• Baja ingestión energética.
• Pérdida de más de 4 kg de peso corporal en los últimos 5 años.
• IMC < 23,5 kg/m2.

Para las 3 combinaciones la fragilidad se presentó en el 6% de la población. En opinión de los autores la combinación de inactividad y pérdida de peso parece ser otra definición de trabajo para seleccionar pacientes frágiles (75).

Fragilidad y discapacidad

Recientes publicaciones delimitan con claridad el estado de fragilidad con el de discapacidad, categorías que frecuentemente son utilizadas como sinónimos (75). La discapacidad es la incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria (76). Ambas categorías tienen en común que su prevalecía aumenta en las edades avanzadas y que confieren un riesgo de dependencia y muerte, pero se diferencian en 3 aspectos:

• La discapacidad puede presentarse a partir de la disfunción de uno o varios sistemas fisiológicos, mientras la fragilidad siempre se presenta por la disfunción de múltiples sistemas.
• La discapacidad puede mantenerse estable durante años, mientras la fragilidad siempre progresa en el tiempo.
• La fragilidad puede presentarse en un número significativo de adultos mayores (AAMM) que no están discapacitados.

Los 2 últimos aspectos justifican describir la fragilidad como una discapacidad subclínica o preclínica (77). La fragilidad puede causar discapacidad, independientemente de la existencia o no de enfermedades, quizás sea un precursor fisiológico y factor etiológico de discapacidad. Con la aplicación del fenotipo propuesto por Linda P. Fried y otros se encontró que el 46% de los sujetos frágiles presentaron comorbilidad, el 6% discapacidad, el 22% ambas categorías (fueron frágiles con comorbilidad y discapacidad) y un 27% fueron frágiles puros.

El estado de fragilidad tiene un valor predictivo para la aparición de efectos adversos para la salud, pues los sujetos frágiles poseen mayor porcentaje de hospitalización, caídas y muerte. Este valor se mantiene después de ajustar los factores socioeconómicos, los síntomas depresivos y la discapacidad, por tanto, el síndrome de fragilidad constituye un factor de riesgo que tiene carácter independiente (71).Para establecer estrategias de prevención es indispensable diagnosticar el síndrome antes que la discapacidad y la institucionalización hayan aparecido. Se hace evidente que los programas de prevención deben encaminarse al mantenimiento de la actividad física, y a lograr una ingestión adecuada y balanceada de nutrientes y micronutrientes.