Infección vaginal en edad fértil en dos consultorios del área de salud integral comunitaria "La Fénix". Petare, Caracas. Enero 2009 – enero 2010

MSc. Dr. Nolvis Argota Matos. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
MSc. Dr. David Rafael Abreu Reyes. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Dra. Annabell León Sánchez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Distrito Metropolitano de Caracas

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años pertenecientes al consultorio de la Fénix, ubicado en Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) "Río de Janeiro", en el período comprendido de enero 2009 a enero 2010 con el fin de describir el comportamiento de la infección vaginal en estas pacientes. El universo de estudio lo constituyeron 456 mujeres en edad fértil con vida sexualmente activa. Se seleccionó la muestra aplicando un muestreo simple sistemático con un intervalo de selección de 1 de cada 5, donde se seleccionó a 120 mujeres, a las que se les aplicó una encuesta previamente elaborada por los autores y con el consentimiento informado por las encuestadas y nos auxiliamos de otros medios como la historia clínica familiar.

El grupo de edades que estuvo más expuesto a la infección vaginal fue de 25-29 años, predominando el nivel escolar secundario y las amas de casa. Los síntomas y signos más frecuentes fueron la sensación de quemazón y el ardor vulvar y al orinar, el microorganismo más frecuente, detectado en nuestro laboratorio municipal, fue la Gardnerella vaginalis, el nivel de conocimiento sobre la infección vaginal fue bueno y los factores de riesgos que predominaron fueron el no uso del condón y el uso prolongado de antibióticos y esteroides.

Por lo que recomendamos incrementar y promover acciones educativas dirigidas a toda la población para prevenir las infecciones vaginales.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de transmisión sexual (ITS), representan mundialmente un serio problema tanto en términos de salud como económicos y sociales. Su control es decisivo para mejorar la salud reproductiva y de toda la población. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un conjunto de infecciones que se transmiten fundamentalmente a través de las relaciones sexuales, algunas de ellas pueden transmitirse también por el contacto de la sangre y de la madre infectada a su hijo. (1)

La Organización Mundial de la Salud manifiesta una gran preocupación por el marcado aumento en el número de casos de infecciones de transmisión sexual (ITS) y ha dado orientaciones sobre esta situación a las autoridades de salud para combatir estas enfermedades. (2)

La vulvovaginitis consiste en una inflamación de la vulva y la vagina, provocada por la infección de diferentes microorganismos, constituyendo uno de los problemas ginecológicos más difíciles de tratar de forma adecuada por la diseminación tan rápida y la morbilidad que ocasiona, además del pudor, temor, alteraciones psicosociales y morales que generan, prevalencia cada vez mayor y causan problemas de salud que afectan a los hombres, mujeres y niños, incluso los que están por nacer. (3)
Entre los principales microorganismos en nuestro medio se encuentra la Trichomona vaginalis, causante de una de las enfermedades más importantes de transmisión sexual en humanos (4, 5), la Candidiasis vaginalis, la Gardnerella vaginalis y la Neisseria gonorrhoeae. (6)

La microscopia óptica ha sido la técnica más utilizada en la identificación de estos microorganismos por ser rápida y económica, aunque es poco sensible y requiere de un personal experimentado para un diagnóstico seguro. (7) La baja sensibilidad en esta técnica trae como consecuencia que queden sin diagnosticar y por lo tanto sin tratamiento mujeres que pueden estar infectadas, aumentando el número de casos de estas infecciones a nivel mundial. Esto realmente se convierte en un problema, ya que se ha comprobado que pacientes con infección vaginal pueden presentar trastornos durante su embarazo, tienen una elevada predisposición al VIH, son susceptibles al cáncer cervical y modifican la citología orgánica. (8)

Cálculos recientes reportan que cada año se presentan en todo el mundo más de 340 millones de casos de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables (que incluyen solo aquellas infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias susceptibles del tratamiento efectivo) y que por lo menos 1 millón de contagios ocurren cada día. Solamente para Latinoamérica y el Caribe se estimaron entre 35 y 40 millones de casos de este grupo de infecciones de transmisión sexual (ITS) con más de 100 mil infecciones promedio por día. (2)

En Cuba se reporta que las infecciones por hongos, protozoos, parásitos y bacterias representan anualmente entre 40 mil y 50 mil casos, existiendo una tendencia al aumento. (9) En el municipio en el año 2005 se reportaron un total de 7012 casos positivos de infección vaginal a los principales gérmenes en nuestro medio (Cándida, Trichomona, Gardnerella y Gonococo). (10)

Un abordaje efectivo de las infecciones de transmisión sexual (ITS), además de ser un enfrentamiento racional y objetivo contra un grupo de agentes infecciosos específicos representa una estrategia que permite:

• Impactar sobre la transmisión sexual del VIH.
• Prevenir el deterioro de la fertilidad en ambos sexos.
• Evitar resultados adversos del embarazo y el parto.

Prevenir neoplasias del aparato reproductivo, tanto masculino como femenino, así como otras complicaciones de las infecciones de transmisión sexual (ITS).

No existe un estudio científicamente fundamentado en nuestro medio que nos permita conocer el comportamiento clínico epidemiológico en las infecciones vaginales por Tricomonas, Monilias y Gardnerellas, lo cual nos motivo a realizar este estudio para así pretender dar respuesta a esa situación.

Un abordaje efectivo de las infecciones de transmisión sexual (ITS), además de ser un enfrentamiento racional y objetivo contra un grupo de agentes infecciosos específicos representa una estrategia que permite:

• Impactar sobre la transmisión sexual del VIH.
• Prevenir el deterioro de la fertilidad en ambos sexos.
• Evitar resultados adversos del embarazo y el parto.

Prevenir neoplasias del aparato reproductivo, tanto masculino como femenino, así como otras complicaciones de las infecciones de transmisión sexual (ITS).

No existe un estudio científicamente fundamentado en nuestro medio que nos permita conocer el comportamiento clínico epidemiológico en las infecciones vaginales por Tricomonas, Monilias y Gardnerellas, lo cual nos motivo a realizar este estudio para así pretender dar respuesta a esa situación.

OBJETIVOS

General.

Describir el comportamiento de la infección vaginal en mujeres en edad fértil de los Consultorios Popular San Pascual y la Fénix que nos permita caracterizar esta problemática para dirigir acciones de salud.

Específicos.

1.- Identificar la prevalencia, edad, escolaridad, ocupación que se presentan en las mujeres en edad fértil con infección vaginal.
2.- Determinar los síntomas y signos, así como los gérmenes más frecuentes.
3.- Determinar los principales factores de riesgo presentes en la infección vaginal.
4.- Evaluar el conocimiento de las mujeres en edad fértil sobre la infección vaginal.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en mujeres en edad fértil de 15 a 49 años de edad pertenecientes al consultorio de la Fénix de la ASIC "Río de Janeiro" del municipio Sucre en el período comprendido de enero 2009 a enero 2009 con el fin de describir el comportamiento de la infección vaginal en mujeres en edad fértil que nos permita caracterizar la problemática para desarrollar acciones de salud.

El universo de estudio lo constituyeron 456 mujeres en edad fértil pertenecientes al consultorio de La Fénix de la ASIC "Río de Janeiro" con vida sexualmente activa. Para seleccionar la muestra se aplicó un muestreo simple sistemático con un intervalo de selección de 1 de cada 5, seleccionando a 120 mujeres.

Se incluyeron en el estudio a toda paciente que una vez de habérsele realizado exudado vaginal y endocervical, este fue positivo a cualquier germen y que presentó los requisitos anteriormente expuesto y que ofrecieron su consentimiento a colaborar con la investigación, llegando a un total de 52 pacientes.

Se excluyó del estudio a 5 pacientes que en el momento de realizar el examen de laboratorio se negaron a colaborar o abandonaron el área de salud en el momento de realizar el estudio.

Recogida de la información:

Para recolección de la información, se confeccionó por los autores una encuesta (Anexo 1) que incluye las variables a estudiar, la cual fue aplicada de forma directa a las 52 pacientes, en consultas y visitas al hogar y nos auxiliamos de la historia clínica familiar.

Técnicas de procesamiento y análisis:

Toda la información obtenida se trianguló procesó en una computadora con ambiente de Windows XP, los textos se procesaron en Word XP y la tablas y gráficos en Excel XP.

Los datos recogidos fueron procesados por el paquete estadístico SPSS versión 7.0, se calcularon medidas de resumen para datos cualitativos (frecuencias absolutas y porcentuales), los resultados obtenidos fueron vaciados en tablas simples para un mejor análisis y comprensión de los mismos.

Definición y operacionalización de las variables:

Las variables objeto de estudio fueron:

1.- Prevalencia de infección Vaginal: Será el número de casos positivos de infección vaginal entre el total de mujeres en edad fértil por 100.

2.- La edad: de las mujeres de 15 a 44 años las agrupamos en frecuencias de 5 años y están distribuidas por los grupos etáreos:

* 15-19 años.
* 20-24 años.
* 25-29 años.
* 30-34 años.
* 35-39 años.
* 40-44 años.

3.- La escolaridad la distribuimos en:

* Primaria: Tienen hasta 6º grado terminado.
* Secundaria: Tienen hasta 9no grado terminado.
* Preuniversitario: Tienen hasta 12mo grado terminado u otra enseñanza media.
* Universitaria: Tienen un título profesional.

4.- La ocupación la distribuimos en:

* Amas de Casa: Realiza labores en su hogar exclusivamente.
* Trabajadoras: Tienen algún vínculo laboral con alguna institución o por cuenta propia.
* Estudiantes : Tienen vínculos en algún centro de estudios.

5.- Síntomas y signos de infección vaginal las siguientes características:

* Prurito (Picazón).
* Ardor vulvar y al orinar.
* Sensación de quemazón.
* Secreción de color gris verdoso y espumoso.
* Secreción con mucho olor a pescado y color grisáceo y espumoso.
* Secreción de color blanco grumoso como leche cortada.
* Secreción amarilla espesa y con mal olor.
* Punteado rojizo en el cuello.
* Sin síntomas: En las pacientes con un exudado vaginal o endocervical positivo y que no presenten las características antes mencionadas.

6.- Los gérmenes más frecuentes los distribuimos en:

* Gardnerella.
* Cándida (Monilias).
* Tricomonas.
* Gonococos.
* Mixtas: cuando se presentan en el exudado 2 o más microorganismos.

Es necesario aclarar que no se estudiaron otros gérmenes debido a las escasas posibilidades diagnósticas de nuestro laboratorio y el costo de los exámenes para algunas pacientes en laboratorios privados. Además se consideró como infección vaginal cuando se diagnosticó por la clínica y se corroboró con un exudado vaginal o endocervical positivo.

7.- Factores de riesgo de infección vaginal los siguientes parámetros:

* Diabetes Mellitus: Diagnosticada con 2 glicemias en ayunas por encima de 7.8 mmol/L.
* Obesidad: Índice de masa corporal por encima de 29.0.
* Inmunosupresión: Sistema inmunitario deficiente.
* Uso de anticonceptivos orales: Cuando ha usado tabletas anticonceptivas en el último año.
* Uso de antibióticos y esteroides: Cuando ha realizado más de 3 ciclos de antibióticos o esteroides en los últimos 3 meses.
* Inicio precoz de las relaciones sexuales: Cuando las relaciones sexuales comienzan antes de los 16 años.
* Cambio frecuente de parejas sexuales: Tienen más de 3 parejas sexuales en el último año.
* No uso del Condón durante la relación sexual.

8.- Para el conocimiento que tienen las mujeres en edad fértil sobre la infección vaginal: se realizó un formulario (Anexo 2) que se evalúo de bueno cuando respondió las 4 preguntas correctas; regulares cuando respondió 3 ó 2 preguntas correctas y mal cuando respondió solo 1 pregunta correcta o no respondió.

Consideraciones Bioéticas:

Se realizó la investigación con previo consentimiento informado de los pacientes de forma verbal.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En la tabla # 1 se expone la prevalencia de la infección vaginal en mujeres en edad fértil con un intervalo de confianza de un 95% de confiabilidad, donde se comprueba que existe 40.3 casos positivos a infección vaginal por cada 100 mujeres de 15 a 49 años de edad, lo cual traduce un marcado aumento en el número de casos de infección vaginal en este grupo de pacientes. Esto se debe a que muchos de los portadores de infecciones de transmisión sexual (ITS) no reconocen los síntomas, es frecuente sobre todo en mujeres, por lo que propagan la infección de forma silente y es por ello que las infecciones de transmisión sexual (ITS) que más se diagnostican son aquellas donde la sintomatología es más florida y a pesar de la información sobre el uso del preservativo, no se usa como método protector ante estas infecciones.

Nuestros resultados coinciden con otros autores (11.12) los cuales plantean que en los próximos años estas infecciones, a pesar de las medidas educativas, continuarán incrementándose y una de las causas son las dificultades que existen en la detección de las personas asintomáticas.

La edad fue expuesta en la Tabla # 2 donde encontramos un mayor número de casos en el grupo de 25 a 29 años con el 32.6%. Esto puede estar dado ya que influyen factores socio-culturales, siendo la libertad sexual una de las premisas fundamentales que caracterizan a estos jóvenes de la actualidad. También en este grupo de edades predominan las mujeres con una vida sexual más activa y que han tenido partos y embarazos recientes. Nuestro resultado coincide con los autores Mendoza González y Sánchez Vega (13) y los autores (14, 15, 16), los cuales encontraron mayor prevalecía en el grupo de edades de 25 a 34 años. Nuestro resultado no coincidió con los autores Fox (17), Garnet (18) y Castillo (19), los cuales encontraron mayor representación en el grupo de 15 a 20 años.

Al analizar el nivel escolar de las pacientes en la tabla # 3, se observó que el nivel secundario fue el de mayor representación, con un 63.5%. Esto pudiera deberse a la estrecha relación que existe entre el bajo nivel escolar e intelectual con la aparición de la infección vaginal. También a que acuden tardíamente a tener atención médica pues las relaciones sexuales son ocultas, tienen múltiples parejas, en ocasiones de riesgo, sin tener conocimientos y habilidades para protegerse por lo que es importante preparar desde edades tempranas a estas pacientes. Nuestros resultados son similares a los estudios de Peláez Mendoza (20) el cual encontró mayor representación de infectadas con nivel escolar secundario, coincidimos también con Pérez Peña (21) el cual obtuvo los mismos resultados.

Al valorar la ocupación en la tabla # 4 apreciamos una mayor representación de las amas de casa con un 50%. Esto puede estar en correspondencia que el grupo poblacional estudiado, tiene como característica, que hay un predominio de las amas de casa, ya que es una zona rural y no hay suficientes fuentes de empleo. También que en estas pacientes al dedicar la mayor parte de su tiempo a las labores del hogar, no se vinculan directamente con los diferentes medios de comunicación y las actividades que se realizan en los centros laborales, sobre la prevención de estas infecciones, su control y los principales riesgos a padecerla, a esto se une los tabúes y prejuicios en relación a elementos importantes de la educación sexual. Nuestro resultado coincide con los obtenidos por Macha Azum (22) que refirió haber encontrado un mayor por ciento de enfermas en las que no tenían vínculo laboral y discrepamos con los autores (20, 23, 24) que plantean un mayor número de enfermas en las estudiantes.

Los síntomas y signos más frecuentes que se presentan en la infección vaginal se exponen en la tabla # 5, donde se observan que la sensación de quemazón presentó un 88.5%, seguida del ardor vulvar y al orinar con un 84.6%.

Estos síntomas y signos son frecuentes hallados en la infección vaginal, ya que muchos gérmenes producen una respuesta inflamatoria a nivel local, con irritación y enrojecimiento del área, puede afectar órganos vecinos como la vejiga y producir síntomas urinarios. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por los autores (25, 26) que plantean que las principales manifestaciones clínicas de la infección vaginal son la sensación de quemazón, el prurito y el ardor vulvar.

En la tabla # 6 se exponen los microorganismos más frecuentes que se diagnostican en nuestro laboratorio, en donde encontramos a la Gardnerella vaginalis con el mayor por ciento, 36.5%. Esto pudiera deberse a que como la Gardnerella es un germen que habita normalmente en la flora vaginal y solo se vuelve patógeno si fallan algunos mecanismos de defensa en el huésped, inadecuados hábitos higiénicos como el aseo personal, el uso excesivo de antibióticos y esteroides, inmunosupresión y el uso de agua no tratada.

Estos datos concuerdan con los recogidos en el Centro Municipal de Higiene y Epidemiología (10) donde en el año 2006, la Gardnerella vaginalis fue el germen más frecuente aislado, al igual que los resultados obtenidos por Mendoza González y Sánchez Vega (13) quienes plantean que la vaginosis producida por Gardnerella vaginalis son las más frecuentes en mujeres en edad reproductiva y no reciben la importancia clínica y epidemiológica que merecen.

Los principales factores de riesgo presentes en la infección vaginal se exponen en la tabla # 7, donde observamos que el mayor por ciento de los casos estuvo relacionado con el no uso del condón con un 61.5% y luego se reflejó el uso excesivo de antibióticos y esteroides con un 59.6%. Creemos que puede estar influenciado ya que las relaciones sexuales sin protección y una conducta sexual inadecuada aumentan la posibilidad de adquirir una de estas infecciones. Aunque disponen de información adecuada para su uso carecen de habilidades para negociar la obtención o la utilización del condón, existe un alto por ciento de individuos con mala opinión sobre los condones, desconfianza entre los miembros de la pareja si se plantea su uso, además los pacientes refieren reducción del placer sexual y difícil acceso, todo esto influye negativamente en el del mismo.

El uso excesivo de antibióticos y esteroides afectan la flora vaginal normal que es una barrera de defensa contra microorganismos oportunistas, esto aumenta el riesgo a padecer cualquiera de estas infecciones por la automedicación.

Nuestro resultados son similares con los obtenidos por los autores (23, 27) que hacen referencia al uso del condón y sobre todo de capacitar adecuadamente al personal implicado en la actividad de promover el uso del condón, facilitar el acceso de los condones por parte de los pacientes y utilizar medios de comunicación en salas de espera acorde a las características del lugar. También el autor (28) señala como principal factor de riesgo el uso excesivo de antibióticos y la conducta sexual inadecuada.

En la tabla # 8 al evaluar el nivel de conocimientos sobre la infección vaginal de las mujeres en edad fértil observamos que predominó el bueno con un 61.5% y esto se debe a la promoción de salud en el nivel de atención primaria en nuestra área respecto a la educación sexual aunque todavía no es suficiente, apoyándonos en los diferentes medios de comunicación masivos, las campañas de prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la actividad de los promotores de salud se ha logado elevar el conocimiento en la población en general sobre estas infecciones.

Nuestros resultados no coinciden con el de otros autores (20, 27) ellos señalan que en sus estudios nunca el por ciento de los que tienen conocimiento es mayor del que no lo tienen.

CONCLUSIONES

1.- En nuestro estudio encontramos que el grupo de edades más afectados por la infección vaginal fue el de 25 a 29 años, así la escolaridad fue la de secundaria, las amas de casa y existiendo una alta prevalencia de estas infecciones.
2.- La Gardnerella vaginalis fue el germen más frecuente, así como la sensación de quemazón, ardor vulvar y al orinar y el prurito fueron los síntomas y signos más frecuentes.
3.- El nivel de conocimiento sobre la infección vaginal fue bueno y los factores de riesgo que predominaron fue el no uso del condón y el uso prolongado de antibióticos y esteroides.

RECOMENDACIONES

Incrementar y promover acciones educativas dirigidas a toda la población para prevenir las infecciones vaginales.

ANEXOS

ANEXO 1. ENCUESTA

Usted tiene todo el derecho de decidir si está dispuesta a participar, esperamos su colaboración.

1.- ¿Conoce Ud a qué se le denomina Infección Vaginal? Si____ No ______ a.- Fundamente:

2.- ¿Sabe Ud. que microorganismos producen la infección Vaginal? Si_____ No_____
a.- Fundamente:

3.- ¿Conoce Ud cómo se adquiere la Infección Vaginal? Si_____ No______

a.- Marque con una X la que Ud considere correcta.

I ________ Asearse siempre con agua hervida.
II ________ Cambio Frecuente de pareja.
III ________ Uso exagerado de antibióticos.
IV_________ No uso del Condón durante la relación sexual.

4.- Marque Verdadero (V) o falso (F).

a.- _______ La Infección Vaginal le puede provocar un aborto si sale embarazada.
b.- ________ La Infección Vaginal puede hacerla más propensa a padecer de cáncer cervicouterino.
c.- ________ La Infección Vaginal no afecta la fertilidad.

Se considera correcta cuando responda positivo las preguntas 1, 2 y 3, cuando marque con una X en 3-a y en la pregunta 4, a-V, b-V, c-F.

ENCUESTA

Usted tiene todo el derecho de decidir si está dispuesta a participar, esperamos su colaboración.

1.- Edad.
2.- Escolaridad: Prim ___ Sec ___ Preuniv ____ Univ _____.
3.- Ocupación: Ama de Casa ____ Trab _____ Estud ______.
4.- ¿Padece Ud. de Infecciones a repetición?
5.- Si ha presentado algunos de estos síntomas y signos marque con una X:
________ Picazón.
________ Ardor Vulvar y al orinar.
________ Sensación de quemazón.
________ Secreción de color gris verdoso y espumoso.
________ Secreción con mucho olor a pescado y color grisáceo y espumoso.
________ Secreción de color amarillo espesa y con mal olor.
________ Secreción de color blanco grumoso como leche cortada.
________ Sin síntomas.
6.- ¿A qué edad comenzó a tener relaciones sexuales?
7.- ¿Usa Ud. Preservativos (Condón)? Si____ Nunca____ algunas veces____.
¿Por qué?
8.- Marque con una X con cuánta o cuántas parejas habitualmente UD. se relaciona:
_______ más de 3 parejas sexuales en el último año.
_______ menos de 3 parejas sexuales en el último año.
_______ si 2 ó 3 parejas sexuales a la vez.
9.- ¿Está usando Ud. tabletas anticonceptivas? Si____ No____
10.- ¿Ha realizado Ud. más de 3 ciclos de antibióticos en los últimos 3 meses? Si ____ No ____.

ANEXO 2

TABLA # 1. PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN VAGINAL EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL. Total de Mujeres en Edad Fértil. Casos Positivos de Infección Vaginal. Prevalencia. Intervalo de Confianza.* 

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Manual de Controle das Doencas Sexualmente Transmissiveis. Ministerio de Saude, Cordepacao Nacional DST e AIDS. Brasil 2004.
2. Ministerio de Salud Pública. Infecciones de Transmisión Sexual, Pautas para su Tratamiento. Capítulo I Introducción: 7-8; 2004.
3. Heredia Hernández B; Cutie León E; Álvares Pereda AB "Enfermedades de Transmisión Sexual y su relación con el Embarazo". Rev. Cub. Obst y Ginecol. 1998; 24 (1): 28-33.
4. Shah PH, Stiles JK, Finly RW, Lushbaugh WB, Meode JC, Tricomonas vaginales: Characterization of a family of P-type ATP ase genes, parasitol Int 2002; 51 (1) : 41-51.
5. Bensarab IW, Liu HW, Chui Fun Tai JH. The complete e DWA Sequence of a type II. Trichomona vaginalis virus. Virology 2000; 267: 350-9.
6. Liebaña Ureña J. Microbiología Oral. 2 ed Madrid: Editorial Mc Graw Hill-Interamericana; 2002.
7. Mayta H, Gilman RH, Calderón MM, Gottlied A, Soto E, Iskra Tuero, et ol. 18 S ribosomal DNA-Based PCR for Diagnosis of Tricomonas vaginales. J Clin Microbiol 2000; 38 (7): 2683-7.
8. Moadly P, Wilkinson D, Coronolly C, Moadly J, Sturn A W, Trichomona vaginalis in Associated With Pelvis inflamatory Disease in Women infected With human inmunodeficiente Virus. Clin Infect Dis. 2002; 34 (4): 519-22.
9. Oficina Nacional de Estadística: Perfil estadístico de la mujer Cubana en el umbral del Siglo XXI, febrero, 2003.
10. Registro Estadístico Centro Municipal de Higiene y Epidemiología Banes Infección Vaginal 2005.
11. Guía para la adaptación de las introducciones sobre el uso del preservativo, OMS, Ginebra Suiza, 2002.
12. Rodríguez Rocch R, Concepción Rexall JC, Álvares González, Nosotros, recomendaciones para un VIH positivo, GP SIDA, CNPES, MINSAP, 2004.
13. Mendoza González A y Sánchez Vega J. Frecuencia de Vaginosis producida por Gardnerella vaginalis y su asociación Con otros patógenos causantes de infección vaginal en la Mujer. Ginecol Obstret Mex. Vol 69 (7): 272-276, 2001.
14. Shyven Ad, Meheus A. Epidemiología de los enfermedades De transmisión sexual, panorama mundial bolo F Saint Panam 2002; 114 (1).
15. Organización Panamericana de la Salud: Salud de las Américas, Washington DC, 2002.
16. Cohen CR, Plomer FA, Mugo N, Maclean I, Shen C, Bukusi EA, Irungo E, Sinei S, Bwago D. VIH and others sexually Diserses in university Washington seatle. AIDS 2002, 3 (5): 322-42.
17. Fox KK, Thomas JA, Weiner DTT, Davis RH, Sparling PF, Cohen MS. Longitudinal Evaluation of Epidemiology factors In sexually transmitted diseases 2003, 7 (3): 199-200.
18. Garnet GP, Metz KJ, Finelly L, Jevine WC. The transmisión Dynamies of gonorrea and syphilis. Philos trans Rtonel Biol SA 2002; 354 (1384): 787-100.
19. Castillo BET SIDA, gonorrhea and syphilis y escuela en Cantabria Pup of SOC ES interdiscf SIDA; 9 (3): 167-8, 2002.
20. Peláez Mendoza J, Rodríguez Pons O, Bermúdez Sánchez R. Varón adolescente, responsabilidad sexual y anticoncepción. Revista Cubana de Sexología y Sociedad, 2002; 2 (8): 24-29.
21. Pérez Peña J. Ética y Educación Sexual. Conferencia Dictada en el Curso Internacional sobre sexualidad del Centro Nacional de Educación Sexual. Revista cubana de Sexología y Sociedad, 2000; 3 (7): 8.
22. Macha Azum N, Julmus R. Vulvo vaginitis por Cándidas spp Y Trichomonas vaginlis en mujeres sexualmente activas. Rev Investigación Clínica, 43 (1): 3-13, 2002.
23. Martínez RJ, Fadiñas Reinoso AT. Uso del condón: Actitud de Un grupo de alto riesgo, Ciudad de la Habana, 2000. Revista Cubana Epidemiología, 2000; 35(2): 106-10.
24. Green TA, Blas CM, Jonson R. Sexual Infection Asociated With first relation sexual on bacterial vaginosis, lancelt 2000; 350 (9093): 1780.
25. Maciques Rodríguez I, Alonso Castellanos M. Diagnóstico y Síntomas Clínicos de la Trichomoniasis Vaginal. Rev Cubana Obstet Ginecol, 2002; 28 (2).
26. González Melian D, Blanco Miclin N, La Rosa Kindelán E. Principales causas de infecciones vaginales en gestantes Ingresadas en el Hospital "Reynaldo Chiong Vargas" durante Enero -Abril 2001. Medisan 2002; 6 (3): 44-48.
27. Álvarez M, Almanza C, Abad ema. Un enfoque preventivo Sobre infecciones de transmisión sexual. Sexo soc 2001; 2 (5): 32-35.
28. Guerra Infante Fernando. Factor de Riesgo y secuelas Reproductivas asociados a la infección por Chlamydia Trachomatis con mujeres infértiles. Revista Salud Pública de México, 45 (5): 672-679, 2003.
29. Gallardo Juan. Comportamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en pacientes con Sepsis ginecológicas. Rev Cub de Obst y Ginec, 26 (1): 10-14, 2000.
30. Fernández Andrew, Carlos M. Sensibilidad in Vitro a la Nistatina de aislamiento vaginal de Cándida Spp. Rev Cub De Med Trop, 53 (3): 194-198, 2001.
31. Perurera Lancha, Mayda R. Cándida albicans serotipo B en Pacientes seropositivos al VIH. Rev Cub Med Trop, 53 (3): 222-223, 2001.
32. Sergueev A Y. Citología, Patogénesis y Terapia de la Candidiasis Vaginal. Rev Cub Obst y Ginec, (4): 49-52, 2001.
33. Bedeaut Catalina De. Evaluación de la Susceptibilidad de Especies de Cándidas al Fluconazol por el método de Difusión de Disco. Rev Biomédicas, 23 (1): 31-37, 2003.
34. Niccolai, Linda M. Incidencias y Predictores de la Reinfección Con Trichomonas Vaginales en las mujeres infectadas con VIH. Rev Sexually Transmitted Diseases, 27 (5): 284-288,2000.
35. Cornejo Maria J, Mata Gloria, Días Marcos. Alteraciones en la Citología Cervical y Respuestas Inmunes contra Chlamydia Trachomatis en trabajadoras sexuales. Rev de Investigación Clínicas, 44 (4): 319-326, 2003.
36. Cabrioto Maria del Carmen. Prevalencia de Anticuerpos anti-Chlamydia Trachomatis y Anti-Neisserias gonorrhoeae en grupos de individuos de la población Mexicana. Rev Salud Pública de México, 45 (5): 681-689, 2003.
37. Freida MT. Tratamiento sindrómico en el nivel de atención Primaria de las infecciones por gonococos y clamidias en Mujeres con flujos vaginales. Rev Bol OMS (6): 160, 2002.
38. González Pedraza Alberto. Tratamiento de la Infección del Tracto Urinario por la Gardnerella vaginalis: una comparación del Metronidazol Oral contra el Ampicillin. Rev Latinoamericana De Microbiología, 43 (2): 65-69, 2001.
39. Educación Sexual Básica para la prevención del SIDA y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). (Material Instruccional), Caracas, Venezuela, 2003.
40. Ramos Fernández Liset, Erice Candelario Alberto I, Ulloa Cruz Verena. Afecciones Ginecológicas más frecuentes: Vulvovaginitis infecciosas. En: Medicina General Integral: Álvares Sintes Volumen 2, 2001: 770-773.