La Operación Cesárea. Antecedentes y actualidad en su práctica.

Yenier Jiménez Hernández.

Juana María Prado Pérez.

Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

RESUMEN

La Cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Tiene complicaciones maternas y fetales y estas pueden presentarse en el trans y post operatorio. Hacer o no la operación cesárea es un dilema de la práctica cotidiana del obstetra. Aunque es reconocida como un recurso de extraordinaria utilidad y está concebida como medida salvadora para la madre y el feto, no se debe devaluar su efecto negativo sobre la salud de la madre. Sus indicaciones son precisas y están relacionadas con el bienestar materno y fetal. En sus inicios, la altísima mortalidad materna atribuible a la cesárea hizo que los obstetras comenzaran a concederla con cierto temor hasta que, finalmente, con el advenimiento de la hemoterapia, la anestesiología y gracias al empleo de los antibióticos, la morbimortalidad materna por esta causa comienza a descender.

Palabras clave: Mortalidad materna; operación cesárea; indicaciones y complicaciones.

INTRODUCCIÓN

El impacto médico, social y familiar que tiene el fallecimiento de una mujer, casi siempre sana, en la etapa más productiva de su vida, como consecuencia del proceso de la reproducción, ha sido la motivación primaria para que el estudio de mortalidad materna (MM) se considere, en el mundo, desde hace muchos años, como uno de los indicadores más adecuados para evaluar la calidad en la prestación de servicios de salud en su forma más integral. ⁽¹⁾

Por otro lado, el estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes más importantes de la dinámica poblacional y debe entenderse como la resultante de la interacción de factores biológicos, sociales y ambientales que, de manera negativa y parcial, expresan el estado de salud de una comunidad cuyo mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones. En este orden de ideas, la forma más eficiente para dar soporte a las políticas, estrategias, programas y acciones orientadas a la protección de la mujer embarazada y su hijo es resultado del análisis, objetivo y cuidadoso, de los componentes que intervienen directa o indirectamente en la mortalidad materna. En los países en desarrollo la mortalidad materna permanece desproporcionadamente alta ⁽²⁾.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como la defunción que ocurre por cualquier causa durante el embarazo, el parto y hasta cumplido los 42 días del puerperio, independientemente de la duración y localización del embarazo. Para su estudio, las muertes maternas se dividen en directas, indirectas y las que no se clasifican.

·         Muertes maternas directas: Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

·         Muertes maternas indirectas: Son las que se producen como resultado de una enfermedad preexistente o que apareciendo durante el embarazo es agravada por este. Ejemplo: cardiopatías, sicklemia, hepatopatías, diabetes mellitus, entre otras.

·         Muertes maternas no clasificables: Son aquellas debidas a una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atención. Ejemplo: accidentes, suicidios, homicidios.

En reciente publicación de UNICEF, a diario mueren 1600 mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. De estas 585.000 mujeres como mínimo mueren anualmente y más de 50 millones sufren de complicaciones asociadas con el embarazo ⁽¹⁾.

De estas muertes el 99,0% ocurre en países subdesarrollados (cifra desproporcionadamente alta), donde las mujeres corren un elevado riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio de 50 a 100 veces mayor que las mujeres del mundo desarrollado ⁽¹⁾.

Cuando se analizan las causas de mortalidad materna en Cuba se aprecia que los diferentes factores que pueden complicar la operación cesárea están presentes en más del 30,0% del total de fallecidas al año, por ello es imprescindible que se trate esta intervención, mediante la cual se efectúa actualmente cerca del 35,0 % de los partos en el país.

La Cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Tiene complicaciones maternas y fetales y estas pueden presentarse en el trans y post operatorio. Dentro de las complicaciones que con más frecuencia se observan en el trans operatorio se relacionan la hemorragia, los accidentes quirúrgicos, el embolismo del líquido amniótico y las complicaciones anestésicas; las cuales difieren de las complicaciones que aparecen en el post operatorio donde se citan la hemorragia, los hematomas, y de aparición más tardía los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, el íleo paralítico y mecánico, hematomas y sepsis, entre otras ⁽³⁾.

Hacer o no la operación cesárea es un dilema de la práctica cotidiana del obstetra. Aunque es reconocida como un recurso de extraordinaria utilidad y está concebida como medida salvadora para la madre y el feto, no se debe devaluar su efecto negativo sobre la salud de la madre. Sus indicaciones son precisas y están relacionadas con el bienestar materno y fetal. Sus complicaciones son esperadas y aunque se ha logrado practicar la cesárea segura, esto no indica que no puedan aparecer efectos adversos que hagan que el resultado no sea el esperado.

En sus inicios, la altísima mortalidad materna atribuible a la cesárea hizo que los obstetras comenzaran a concederla con cierto temor hasta que, finalmente, con el advenimiento de la hemoterapia, la anestesiología y gracias al empleo de los antibióticos, la morbimortalidad materna por esta causa comienza a descender. No obstante, resulta importante no desestimar los riesgos de la operación cesárea pues acorde a lo planteado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), “El incremento del índice de cesáreas más allá del límite de sus beneficios, agrega morbilidad y costo, y se transforma de solución, en problema” ^(4-6).

A pesar de la modernización de las técnicas operatorias y anestésicas, la morbimortalidad materna asociada a la cesárea sigue siendo tres veces superior a la de un parto vaginal y aunque es indiscutible que las cesáreas bien indicadas protegen las vidas de la madre y el niño en situaciones de emergencia, no pueden soslayarse los riesgos del procedimiento. Hoy en día se reconoce que en el 46,8% de la mortalidad materna directa está presente, de una u otra forma, la cesárea ^(7,8,9-11).

En un estudio de 40 años de cesárea realizado por el profesor Botella, se evidencia que producto de todas estas circunstancias favorecedoras, el índice de cesárea se fue elevando, incrementándose, considerablemente, en los últimos años. Como respuesta a este aumento la OMS estableció, como un objetivo fundamental, un índice de cesárea de un 15,0%. Esta recomendación es aun reconocida en los países desarrollados, siendo los países nórdicos los que constituyen el estándar con tasas menores al 15,0%, por ejemplo Suecia con un índice de 11,0% ^(8,12-14).

En otros países industrializados, como Francia el índice es de 15,9%, en Japón de 11,9% y un 20,0% en el Reino Unido. En España, en clínicas privadas, el 35,0% de los niños nacen mediante operación cesárea, mientras que en los hospitales públicos este número disminuye y solo el 23,0% de los partos se verifica por esta vía. En Holanda y otros países, donde favorecen el parto natural, la cesárea no supera el 8,0%, otro ejemplo es Canadá, país desarrollado que exhibe un índice de cesárea del 21,0% con variaciones regionales ^(8,12-14).

En Estados Unidos de Norteamérica la disminución de hijos por familia y la mejor aceptación y conocimiento de los procedimientos quirúrgicos que ha adquirido la población, ha condicionado que se ejerza cierta presión sobre los profesionales para que estos opten por la vía más rápida. La cesárea es considerada por algunos como más segura frente a problemas reales o temidos, por lo que uno de cada tres nacimiento en este país ocurren mediante esta intervención posibilitando esto que el índice haya aumentado progresivamente a un 40,0%, aproximadamente, en los últimos años. Simultáneamente, el mundo occidental muestra resultados similares ^{(5, 9,13,15)}.

Belizán en un estudio ecológico y descriptivo realizado en el 2001, encontró que la tasa de cesárea es mayor a la recomendada por la OMS en la mayoría de los países latinoamericanos evaluados. Países como Colombia (16,8%), Panamá (18,2%) y Ecuador (18,5%) exhibían índices menores de 20%, mientras que Costa Rica presentaba un índice de 20,8%, Venezuela 21,0%, Uruguay 21.9%, Cuba 23,0% y México con 24,1% y por encima de un 25,0% pero con menos de un 30,0% tenemos a Argentina (25,4%), Republica Dominicana (25,9%) y Brasil (27,1%) y muy distante realizando 2 cesáreas de cada 5 partos para un 40.0% se encuentra Chile siendo el índice más alto de la región ^(5,6,12).

El aumento a un ritmo acelerado de la Cesárea en gran parte es motivado por el reconocimiento del Sufrimiento fetal agudo real o sospechado, hallándose entre las tres primeras causas de los países desarrollados y en vías de desarrollo. Cuba no ha escapado al incremento de la cesárea que se produce en el mundo desde la década del 80 hasta el día de hoy, influencia, que aunque sin objetivos mercantilistas como se observa en los países capitalistas, ha mostrado una tendencia creciente como justificación para disminuir la tasa de mortalidad peri natal ^{(5,6,13,15, 16,17)}.

En un análisis del comportamiento y tendencia de la cesárea en Cuba en un período de 10 años desde 1993 al 2002 se observa que ha ido en ascenso desde un 19,4% en el 1993, hasta un 28, 5% en el 2002, lo cual se ha mantenido hasta la actualidad. En el Hospital “Ramón González Coro” el índice de cesáreas se incrementó de 18,3% en el año 1996 a 29,2% en el año 2005, siendo las causas más frecuentes el Sufrimiento fetal agudo (15,1%) y las afecciones médicas asociadas a la gestación (12,1%) ^{(6, 9, 16, 18,19)}.

La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación cesárea constituye uno de los avances más importantes de la Medicina perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. En este apartado se presentan los fundamentos teóricos o el estado de arte de la Operación Cesárea. Se hace referencia a los antecedentes históricos en torno a este proceder, así como aquellos aspectos relacionados con su técnica, indicaciones y complicaciones. Se destacan además aspectos como la clasificación epidemiológica y la utilización de la terapéutica antibiótica.

La operación cesárea: Una mirada retrospectiva en la historia.

La Operación Cesárea es la técnica quirúrgica con la que el hombre procuró resolver uno de los problemas más dramáticos que representaban las distocias en el parto y sus complicaciones y tardó casi dos milenios en alcanzar plenamente su dominio. Sus raíces son tan lejanas que nos han llegado envueltas en la mitología y en la leyenda, unidas a grandes personajes de la historia. ⁽²⁰⁾

La operación cesárea en la mitología y la leyenda de los pueblos más antiguos.

No hay dudas de que la operación cesárea se cuenta entre las intervenciones de urgencia más antiguas que conoce la humanidad y quizás sí, porque con ella se evitaba el camino estrecho del parto normal con su consecuencia tan gráficamente expuesta por San Agustín (354-430) en su frase Inter faeses et urinas nacimur (entre excrementos y orinas nacemos), se le tenía como el "parto inmaculado" y se hacía nacer de esta forma a los dioses y se consideraba entre los hombres como signo de brillante porvenir. En el Rig-Veda, el libro más antiguo de la cultura hindú, se relata cómo Indra, el supremo dios védico, se negó a nacer por la "antigua vía ya probada" y deseó "salir oblicuamente por el lado" a pesar de las malas consecuencias que esto traía aparejado a la madre. (²¹⁾

En la mitología griega ⁽²²⁾ también se pueden encontrar dioses nacidos de esta forma y uno de ellos es Asklepios o Esculapio, el dios de la Medicina. Acerca del nacimiento de tan importante personaje cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había concebido un hijo de Apolo, que también es dios de la Medicina, pero además de la poesía, las artes, los rebaños y el Sol, le fue infiel a su divino amante con Isquis o Isdup, su prometido, vecino de Arcadia, la región más fecunda en fábulas de toda la Grecia. Enterado Apolo, por su vigía el cuervo, de tan amarga realidad se vengó dando muerte por sí mismo a Isquis. La hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la caza, con sus flechas mató a Coronis y el enamorado dios, cuando se disponían a quemar el cuerpo de su amante se compadeció de su hijo que todavía estaba por nacer, lo extrajo del vientre de Coronis, lo llevó al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al viejo centauro Quirón o Cheilón, médico, el que educó a Asklepios y le enseñó sus conocimientos de Medicina. Dionisos, dios del vino de la propia mitología, también nació de cesárea post-mortem.

Igualmente la operación cesárea juega un importante papel en las tradiciones y leyendas de pueblos primitivos como los habitantes de las Islas Palau, en la Micronesia; de los nubas y tschambas en África; de los pobladores de las Islas Marquesas, del archipiélago de Santa Cruz y Nueva Zelandia en la Polinesia; de los Wiyots en la California Central y los bororos en el oriente del Brasil. Por todo ello, se ha llegado a pensar que también la practicaba el hombre de la prehistoria y el historiador médico, y ginecólogo alemán Reinhard Hofchlager (1871-1951), opina que la operación cesárea se practicaba ya en los cadáveres en los principios de la Edad de Piedra y funda su opinión entre otras cosas en las ideas mágicas del hombre paleolítico, estudiadas no sólo en la arqueología sino también por minuciosas investigaciones en pueblos muy primitivos, principalmente de África Occidental y Oriental. ⁽²³⁾

Plinio el Viejo (23-79)⁽²⁰⁾ en su Historia Natural, dice que el primero de los Césares llevó su nombre por el útero escindido de su madre y hace derivar el nombre de la operación de la palabra caesus, que quiere decir cortado, mondado, y su opinión se ha mantenido durante siglos. Sin embargo, parece seguro que no se refiere al parto de Cayo Julio César (101- 44 a NE), el gran conquistador, pues en aquel entonces el procedimiento solo se realizaba cuando la madre había fallecido o se encontraba a punto de morir, en un intento de salvar al feto y en la época en que Julio César atemorizaba al mundo, su madre, Aurelia aún vivía pues la historia se refiere a su existencia cuando su célebre hijo invadió Britania.

Por el gran contenido ético de su práctica en la mujer muerta, influyeron sobre la operación cesárea, como en ninguna otra técnica quirúrgica, las regulaciones jurídicas y religiosas durante siglos. Los antiguos Chinos prohibían la realización de este procedimiento en mujeres vivas. En el libro del Talmud se prohibía el nacimiento por cesárea cuando el embarazo era gemelar ya que modificaba los rituales religiosos del nacimiento.

La operación cesárea en la mujer muerta estuvo influida desde que se conoce su práctica por regulaciones legales y religiosas. Su primera indicación en Europa, documentalmente demostrada, se encuentra en el Digesto, o colección de leyes romanas, del emperador Justiniano (527-565), donde se dice: "La Lex regia prohíbe enterrar a una mujer, que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser viviente". ⁽²⁴⁾

En el Sínodo o Concilio de Vienne (1311-1312), los jerarcas de la Iglesia se extendieron en consideraciones sobre la operación cesárea y el bautismo. Allí se dispuso:

"Cuando una mujer muere durante el parto y el niño se encuentra todavía en el claustro materno, debe abrirse éste inmediatamente y bautizarse el niño en caso en que todavía viva; si ha muerto ya, habrá que enterrarlo fuera del cementerio. Si hay motivo para pensar que el niño ha muerto en el vientre de la madre, éste no se abrirá, sino que la madre junto con el niño serán enterrados, en el camposanto. Cuando una mujer no puede parir y el niño solo asoma su cabeza del vientre materno, la comadrona deberá rociarla con agua pronunciando las palabras: `Te bautizo en el nombre...' y el niño queda bautizado. Lo mismo hay que proceder cuando el niño no asoma su cabeza, pero sí surja de la madre una gran parte del cuerpo de la criatura. Ahora bien, si esta parte es sólo un pie o una mano, no debe bautizarse. Si solamente asoma la cabeza u otra parte mayor del cuerpo que no permita determinar su sexo, la comadrona dirá: `Criatura de Dios, yo te bautizo...". ⁽²⁴⁾

A partir de los comienzos de la Edad Moderna, la idea del bautismo al practicar la operación cesárea en la mujer muerta desempeñó un papel mucho más importante, al extremo que el clérigo Francesco Enmanuele Cagiamila (1702-1763) en su libro Embryología sacra..., publicado en Milán en 1751, exigía que los sacerdotes dominaran la técnica de la operación cesárea, para que en caso de urgencia pudieran administrar a un niño el bautismo. ⁽²⁴⁾

1.2 La operación cesárea en la mujer viva.

Todos los historiadores médicos están de acuerdo en que la evolución de la operación cesárea en la embarazada viva constituye uno de los capítulos más dramáticos de la historia de la Medicina.

Formados los médicos europeos desde los inicios de nuestra era en el principio hipocrático del nil nocere, no hacer daño, la inmensa mayoría se negaba a realizar una intervención de tal magnitud, con resultados tan sombríos y los pocos que la intentaban lo hacían en situaciones extremas en las cuales había que obrar a todo trance. Tomando en cuenta dicha gran verdad es que puede asegurarse que esta operación de urgencia es un producto de la época del Renacimiento y de su extraordinaria audacia y vitalidad que hizo cambiar en todos sentidos la mentalidad del hombre medieval. ⁽²⁵⁾

No se sabe exactamente quien fue el primer operador que se atrevió a practicarla por primera vez en una mujer viva y se acepta, aunque con naturales reservas, la opinión de Caspar Bauhin (1560-1624) quien la da por realizada hacia el año 1500 por el matarife de cerdos Jacob Nufer, de Sigershausen, en el cantón de Thurgovia, Suiza. Bauhin refiere que ante la imposibilidad de la prosecución del parto:

"...el marido, después de implorado el auxilio divino y de cerrada cuidadosamente la puerta, coloca a su mujer encima de una mesa, y le abre el abdomen, como se hace para los cerdos. Y supo hacerlo con tanta destreza que ya al primer corte se pudo extraer el niño sin ninguna lesión. Once comadronas que estaban cerca de la entrada, sintiendo los vagidos del niño, intentaban entrar con todos los medios; pero no fueron admitidas antes de que se limpiase al niño, y se suturase la herida abdominal, según costumbre veterinaria...". ⁽²⁶⁾

Bauhin⁽²⁶⁾ afirmaba que la madre y el niño vivieron, pero como este informe no fue dado a conocer hasta pasado un siglo, son numerosos los historiadores que acogen el caso con cierta reserva. De mucho más crédito es la cesárea en mujer viva realizada en 1540 por el cirujano italiano Christophorus Bainus recogida por su contemporáneo Marcello Donati (1538-1602).

Por los datos tan precisos comunicados por Jacques Guillemeau ⁽²⁶⁾ (1550-1613) hoy se admite que la operación cesárea en la mujer viva fue intentada por primera vez en el siglo XVI. Sin embargo, todas las intervenciones llevadas a cabo en aquella época siempre terminaban en el fracaso, lo que hizo que tanto Guillemeau como su maestro Ambrosio Paré (1510-1590) se pronunciaran en contra de la misma.

En el siglo XVI fue escrita, también, la primera monografía acerca de la cesárea, publicada en París en 1581 por el médico francés Francois Rousset bajo el título de Nuevo tratado de la histerectomía o parto cesariano. Esta obra fue considerada como magistral durante todo el siglo y legiones de sus seguidores cumplían en toda Europa sus minuciosas observaciones, muchas de ellas erróneas, como la que sostiene que el útero no debe ser suturado, porque su fuerza de retracción es tan grande que una sutura sólo causaría trastornos. Esta falsa observación fue aceptada como verdad indiscutida y tendrían que pasar exactamente tres siglos para que fuera abandonada definitivamente. Rousset que avalaba sus opiniones con una extensa casuística no ejecutó por sí mismo ninguna cesárea, ni tampoco asistió jamás a esta operación como espectador, por lo que asombra grandemente que la obra de un teórico acerca de una cuestión práctica haya llegado a adquirir tal importancia. ⁽²⁷⁾

Tan importantes como estos avances fueron también los intentos hechos por los obstetras franceses de conseguir una sutura del útero. En 1769 el cirujano Lebas de Moulleron, en contra de la opinión de su tiempo, se atrevió a practicar una sutura del útero con tres hilos, pocos obstetras le siguieron. El siglo XIX comenzaba dándole toda la vigencia a la descarnada opinión de Otto Küstner (1849-1931): "Esta operación de tan orgulloso nombre ha sido casi siempre un desastroso fracaso". ⁽²⁸⁾

Tomando en cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea residía en la hemorragia y sobre todo en la peritonitis y que la infección partía casi exclusivamente del útero, había que encontrar un método que permitiera de un modo u otro excluir al útero como fuente de peligro. ⁽²⁹⁾ El 21 de mayo de 1876, Porro realizó por primera vez la operación que más tarde llevó su nombre y que consistía en amputar supravaginalmente el útero después de la cesárea, con lo cual obtuvo un completo éxito para la madre y el niño en una primípara de 25 años de edad, que presentaba una pelvis en alto grado raquítica. La técnica fue publicada en Milán en el propio año 1876 con el título De la amputación útero-ovárica como complemento de la operación cesárea que produjo gran sensación entre los médicos.

El gran inconveniente del método de Porro estribaba en el carácter mutilante de la operación, que no lograban desvirtuar todas sus demás ventajas y muy pronto se abrió paso la idea de que tarde o temprano había que volver a adoptar de un modo o de otro, el antiguo método conservador. Sin embargo, para evitar el peligro de infección había que crear una técnica operatoria completamente nueva. ⁽³⁰⁾

En busca del futuro perfeccionamiento de la técnica operatoria, así como para disminuir la mortalidad, se prestó posteriormente mayor atención no solamente a la asepsia y a la técnica de sutura, sino también a la dirección de la incisión y este campo es tan fecundo que resulta imposible en el marco breve de nuestra conferencia, comentar siquiera las imprescindibles y sólo mencionaremos los nombres de algunos de sus más eminentes autores: Isidor Cohnstein (1841-1894), Oskar Polano (1873-1934), Henrich Fritsch (1844--1915), Peter Müller (1836-1922), Fritz Frank, Albert Doderlein (1860-1941), Sidmund Gottschalk (1860-1914), Ernest Solms (1878-? ) y Henrich Doerfler (1864-1938). ⁽³¹⁾

Al éxito de la operación cesárea han contribuido además en el siglo XX, otras muchas conquistas científicas pero ninguna de ellas como la introducción de los quimioterápicos y los antibióticos y el perfeccionamiento de la anestesia, (15) por eso junto a los grandes impulsores de su técnica deben figurar los nombres de los inmortales creadores de la anestesia, la antisepsia, la asepsia, la quimioterapia y la antibioticoterapia: William Thomas Morton (1819-1868), Louis Pasteur (1802-1895), Joseph Lister (1827-1912), Paul Ehrlich (1854-1915), Gerhard Domagk (1895-1964) y Alexander Fleming (1881-1955). ⁽³¹⁾

La operación cesárea en Cuba.

El sabio bibliógrafo cubano Don Carlos M. Trelles Govín (1866--1951) describe que la primera cesárea en madre muerta se practicó en Cuba, en La Habana, en 1825, pero no cita quien la realizó ni la fuente bibliográfica, documental o testimonial por la cual conoció tan importante afirmación ⁽³²⁾. Resulta curioso que ni Trelles, ni tampoco el doctor Jorge Le Roy y Cassá (1867-1934), acucioso historiador de la obstetricia cubana⁽³³⁾ informen sobre ninguna otra llevada a cabo en todo el siglo XIX a pesar de contarse en La Habana con cirujanos tan destacados y audaces, desde principios de la centuria, como los doctores Tomás Montes de Oca, Antonio Miyaya, Nicolás J. Gutiérrez Hernández, Fernando González del Valle Cañizo y José Guillermo Díaz Marrero, entre otros, y obstetras de la calidad de Serapio Arteaga Quesada (1841-1888), Juan M. Sánchez de Bustamante (1818-1882), Manuel Valencia García (1831-1893), Gabriel Casuso Roque (1851-1923) y Eusebio Hernández Pérez (1853-1933), principalmente en la segunda mitad del siglo. El primer trabajo sobre cesáreas fue la tesis doctoral presentada en la Facultad de Medicina de la universidad de Paris, por el doctor Federico Gálvez Alfonso (1829-1889). ⁽³⁴⁾

El Dr. Enrique Fortún André (1872-1947), fue reconocido por la historia de la Medicina en Cuba como el primer cirujano en practicar la operación cesárea con éxito para la madre y el feto. Fue el doctor uno de los cirujanos más brillantes que ha producido nuestro país y profesor durante cinco décadas de Patología Quirúrgica en la Universidad de La Habana. El doctor Fortún publicó su importante caso en la revista Archivos de la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana con el título "Operación cesárea", en el propio año en que llevó a cabo la intervención quirúrgica. Este autor realizó también en 1900 la primera operación por embarazo extrauterino con éxito para la madre. ⁽³⁵⁾

El Dr. Le Roy Cassá, que además de haber sido la más importante figura de la bioestadística en Cuba y un incansable investigador de la historia médica de nuestro país, como notable obstetra, fue quien primero realizó la operación de Porro en la Isla, la que llevó a cabo el 10 de agosto de 1900, ayudado por el también notable tocólogo Dr. Ernesto de Aragón Muñoz, padre (1868-1920). El caso fue publicado con el título "Presentación de tronco. Ruptura uterina. Operación de Porro", en la revista Progreso Médico, 1900. ⁽³⁶⁾

Entre los cirujanos de las dos primeras décadas del siglo XX, que más se destacaron en la práctica de la operación cesárea se encuentra el doctor Nicolás Gómez de Rosas (1870-1944), que publicó en 1908 "Nuevo caso de operación cesárea", "Pelvis justo minor acondroplásica”, considerada la primera cesárea conservadora realizada en la isla; "Nuevo caso de operación cesárea conservadora por pelvis oblicua sacro-coxálgica" (1911) y "Única observación de cesárea doble en Cuba" (1915). ⁽³⁴⁾

Por esas primeras décadas, el Dr. Sergio García Marrúz, padre (1886-1947), fue el obstetra que más habilidad demostró en la práctica de la cesárea. Publicó "La operación cesárea por el método del Dr. A. B. Davis. Pequeña incisión mediana supraumbilical" (1913), memoria que fue reproducida por la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona y por la Semana Médica de Buenos Aires.

El Dr. García Marrúz fue profesor titular de Obstetricia con su Clínica en la Universidad de La Habana, académico de número de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana y Ministro de Salubridad y Asistencia Social. Su estudio "Operación cesárea conservadora" (1915) lo presentó como trabajo de ingreso en la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana y su artículo "Dos casos de cirugía obstétrica. Operaciones cesáreas" (1921) también fue reproducido en la prensa extranjera. (34)

El Dr. José M. Ramírez Olivella (1891-1971) muy hábil práctico de la cesárea y después profesor de Obstetricia con su Clínica por más de tres décadas en la Universidad de La Habana, publicó en la primera Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología (1919-1922), fundada y dirigida por él y el doctor Aragón Muñoz, su estudio "Nuevo método de aislamiento de la cavidad peritoneal en la cesárea abdominal "(1921), en el que utilizaba una compresa de goma y un protector elástico que había ideado para evitar la caída del líquido amniótico en la cavidad abdominal. (34)

Los obstetras cubanos han aportado también diferentes métodos o variantes de técnicas extranjeras de la operación cesárea, la primera fue la de los Doctores Sergio García Marrúz, padre y Francisco Vilalta Gandarilla (1896-?). Dada a conocer en 1933, era una cesárea segmento corpórea, lo que representaba una ventaja en los casos de placenta previa grave, con escaso desarrollo del segmento inferior, otra de sus ventajas constituía el buen aislamiento que se hacía de la cavidad peritoneal.

El Dr. Vilalta Gandarilla fue por más de tres décadas profesor auxiliar de Obstetricia con su Clínica y director por muchos años, de la Escuela de Comadronas anexa a la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana. En 1941 el profesor Ramírez Olivella presentó una nueva técnica, que el mismo calificara como una variante del método de Michón y que realizaba en iguales indicaciones que con la técnica García Marrúz-Vilalta, obteniendo con ambos procederes cubanos resultados parecidos. Diez años más tarde el Dr. Alfredo Sardiñas Ramírez (1913-?) en colaboración con los Doctores Sergio García Marrúz Badía, hijo (1919-1982) y Humberto Sinobas del Olmo (1915-1989), daban a conocer una nueva técnica con microincisión baja estética longitudinal. (34)

Se hace referencia a un detallado recuento histórico de las diferentes incisiones en la operación cesárea, el cual fue presentado por primera vez 4 de octubre de 1951 en La Habana ante la Sociedad Cubana de Cirugía Plástica y Reconstructiva y unos días más tarde, el 13 del mismo mes y año, en el Primer Congreso Internacional de Técnica Operatoria celebrado en Ciudad México. Dicha memoria fue publicada en el Boletín del Colegio Médico de La Habana, volumen III, números 3 y 4, correspondiente a marzo y abril de 1952 con el título de "Microincisión baja estética longitudinal para la operación cesárea". (34)

DESARROLLO

La cesárea como intervención quirúrgica.

La operación cesárea tiene como objetivo a extracción del producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión en la pared del útero. Queda excluida de esta denominación la operación conocida como microcesárea, la cual debe ser nombrada Histerotomía Abdominal. Así mismo se excluye la extracción del feto cuando el producto se encuentra en el abdomen debido a una rotura uterina.

Su frecuencia es variable, las cifras más elevadas se registran en centros especializados y de concentración de patologías complejas. El aumento de la frecuencia observado en las últimas décadas se debe a varios factores, donde unos están científicamente bien sustentados, mientras que otros no tienen justificación, entre los que se citan:

1. Disminución de los riesgos de la cesárea por la eficacia preventiva de los antibióticos, bancos de sangre seguros y mejores técnicas anestésicas.
2. La proscripción de los partos vaginales operatorios en los planos pelvianos altos.
3. Las nuevas indicaciones de la cesárea sustentada en mejores resultados perinatales como por ejemplo en la presentación pelviana al término de la gestación.
4. La falta de una segunda opinión profesional.
5. La influencia de las demandas legales sobre la toma de decisiones médicas.

Se debe reprobar la realización de la operación cesárea cuando priman en su elección factores extra médicos que pueden llevar a un perjuicio de la madre o su hijo. Se define como operación cesárea primitiva toda aquella que se realiza por primera vez. Por su parte la cesárea iterada (repetida) es la que se practica en una gestante con el antecedente de una cesárea previa y reiterada la que se realiza con más de una cesárea anterior. La cesárea electiva o programada es aquella que se ejecuta antes del inicio del trabajo de parto.

Indicaciones de la operación cesárea.

La decisión para llevar a cabo una cesárea puede depender del obstetra, del sitio del parto y de los partos anteriores o antecedentes médicos de la mujer. Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas. Entre las absolutas se citan la Desproporción céfalo pélvica, la placenta previa oclusiva, la inminencia de rotura uterina, la presentación pelviana con feto único al término de la gestación. Estos son casos en los cuales la cesárea es la única técnica a tener en cuenta como forma de terminación del parto.

Las indicaciones relativas son aquellas en que se elige la cesárea como mejor alternativa en circunstancias en que se plantea también alguna otra opción. Son casos que, por lo tanto, tendrán que ser analizados detenidamente antes de adoptar una decisión. Por ejemplo, la cesárea previa es, para algunos, indicación de cesárea por el riesgo de rotura de la cicatriz uterina durante el parto. Actualmente se considera que si no se repiten los motivos de la primera intervención o no existe otra indicación, si se reúnen los criterios, debería permitirse el parto vaginal bajo observación cuidadosa.
A veces es necesario realizar una cesárea por una serie de causas asociadas, ninguna de las cuales justificaría la intervención si se considerara aisladamente. Cuando se dan varias “indicaciones parciales” puede haber mayor peligro en el parto por vía vaginal, de modo que a veces estas, al sumarse, crean una verdadera indicación en conjunto. En algunas ocasiones la indicación puede preverse con anticipación y la intervención realizarse sin premura (cesárea electiva); otras veces la indicación surge en forma súbita por accidente en el embarazo o en el parto (cesárea de urgencia).

Las indicaciones pueden ser: maternas, fetales y ovulares.

Indicaciones maternas:

• Patologías locales:
• Patologías sistémicas
• Fracaso de la inducción.

Indicaciones fetales:

• Presentaciones viciosas
• Macrosomía fetal.
• Vitalidad fetal comprometida

Indicaciones materno- fetales:

• Desproporción céfalo-pélvica
• Parto detenido

Indicaciones ovulares:

• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
• Procidencia del cordón.

Según la urgencia con la cual se debe practicar la operación las cesáreas se clasifican en:

1. Inmediatas por peligro para la vida del feto y/o la madre. Esta es la cesárea de extrema urgencia.
2. Existe compromiso materno o fetal, pero no es necesario un tratamiento inmediato para la vida del feto y la madre.
3. No existe compromiso materno o fetal, pero necesita parto rápido.
4. Cesárea electiva o programada.

Esta metodología permite mayor comunicación en el equipo perinatológico.

Resulta importante destacar que el incremento de las cesáreas no mejora los resultados de la morbimortalidad materno-perinatal y que más allá del límite de sus beneficios agrega morbilidad y costo y se transforma de solución en problema. En Cuba se asocia en alrededor del 40% a las causas de muerte materna, por lo que resulta de vital importancia tener en cuenta algunos elementos con el fin de disminuir el índice de cesáreas. Entre ellos se encuentran:

1. El acompañamiento de la paciente durante el parto.
2. La inducción del parto en embarazos no complicados, después de la semana 41, reduce considerablemente la morbimortalidad y el índice de cesáreas.
3. El uso del partograma durante el trabajo de parto diagnostica adecuadamente las alteraciones en el progreso de la dilatación cervical y el descenso de la presentación, permitiendo una terapéutica adecuada en cada caso.
4. Siempre debe existir una segunda opinión en las cesáreas urgentes. Las cesáreas electivas deben ser discutidas en el colectivo médico.
5. La deambulación, el uso de analgesia peridural para el trabajo de parto y parto, y la inmersión en el agua no afectan el índice de cesáreas.
6. El manejo activo del parto y la amniotomía temprana para el tratamiento del fallo en el progreso del parto no influyen en el índice de cesáreas.
7. Debe lograse disminuir el número de inducciones, estas llevan aparejado el incremento del intervencionismo obstétrico. Debe incrementarse el uso de prostaglandinas y, lo que es más importante, realizar solo las necesarias.
8. Deben buscarse alternativas para el tratamiento de las malas condiciones obstétricas. El empleo de técnicas como el uso de acupuntura, necesitan de más estudios para evaluar su eficacia.
9. Debe lograrse un funcionamiento óptimo del comité de cesáreas, mediante análisis crítico de las indicaciones de la intervención, la actualización profesional. Deben tomarse en cuenta las causas que más inciden y establecerse líneas de investigación en ese sentido.

Recordar siempre que la cesárea segura es la que está correctamente indicada, adecuadamente realizada y perfectamente evaluada. En el momento actual la cesárea no tiene, virtualmente, contraindicación alguna excepto el hecho de no estar correctamente indicada.

Técnicas operatorias.

La operación cesárea, o simplemente la cesárea, constituye una de las operaciones más antiguas de la humanidad y una de las más practicadas hoy en día. En este apartado no analizaremos las indicaciones ni la tasa ideal, solo nos limitaremos a los detalles técnicos de la intervención. En la cesárea hay que tener en cuenta tres momentos básicos:

1. Apertura y cierre del abdomen.
2. Incisión y cierre del útero.
3. Extracción fetal.

No obstante, al seleccionar la técnica, se deben valorar otros aspectos como son:

• Presencia o ausencia de contracciones uterinas.
• Pérdida de líquido.
• Indicación de la operación.
• Momento en que se realiza.
• Preparación preoperatoria.
• Cuidados para la anestesia.

Hay que tener en cuenta que la cesárea, en ocasiones, es una operación muy sangrante, pues se pueden seccionar vasos gruesos, existir várices o presentarse dificultades en la contracción del útero una vez extraído el feto. Por todo lo anterior se impone la necesidad del chequeo previo de la gestante y disponer de hemoderivados de reserva para su utilización de ser necesario.

Técnica operatoria.

Apertura y cierre del abdomen

Se considera que la incisión principal para la cesárea es la de Pfannenstiel porque es la que mayor campo operatorio sobre la pelvis ofrece. Además, esta favorecida porque en este momento los músculos abdominales se encuentran flácidos y separados. Al analizar las indicaciones con respecto a la premura de la operación se puede determinar que no son tantas, si tenemos en cuenta que contamos con potentes tocolíticos que frenan de inmediato las contracciones uterinas y mejoran la circulación madre- feto.

La existencia de una cicatriz anterior nos obliga, de cierta manera, a mantener esa vía de entrada, pero nunca de forma absoluta. En casos de urgencia puede diferirse la resección del tejido engrosado de la piel o cicatriz para el momento del cierre.

Se debe tener presente que en la cesárea existe un momento muy importante que es el cierre de la pared abdominal, que debe hacerse con cuidado y con todos los detalles de técnica (Cierre de todos los planos, suturas no imbricadas, buena hemostasia, material de sutura apropiado, afrontamiento de los planos musculares, entre otros), pues cuando se viola es muy elevado el número de complicaciones inmediatas y mediatas (incluida la hernia, sobre todo en las incisiones longitudinales).

Cuando realizamos una incisión de Pfannenstiel modificado, como es la costumbre, y en ese momento se considera que pueden existir dificultades para la extracción fetal, se seccionará completa o parcialmente los músculos rectos en su aponeurosis final de inserción con el pubis, con lo cual se amplía, notablemente, el campo quirúrgico (Técnica de Cherney).

Para realizar la incisión abdominal se deberá evaluar cual es la incisión más apropiada a practicar en el útero, ya que si se desea realizar una incisión corpórea clásica, no es la más apropiada una apertura transversal baja tipo Pfannenstiel. Resulta importante señalar, una vez más:

1. Que la rapidez no puede llevar a chapucerías ni a sacrificios de detalles importantes. Hay que buscar el punto medio exacto.
2. De todas formas en la urgencia realice la laparotomía que usted está acostumbrado a practicar.

Incisión y cierre del útero

La técnica óptima de la histerotomía es la segmentaria transversal o arciforme, pues separa (y no secciona) las fibras elásticas y musculares del segmento inferior del útero, con lo cual se logra menos sangramiento y una mejor cicatrización, además, como a este nivel el peritoneo visceral se adosa a la vejiga y se refleja sobre ella, separándola antes de la incisión del útero se logrará después un mejor recubrimiento de la cicatriz o peritonización. Por ello esta es la única incisión en la que se podrá permitir el parto transpelviano en un nuevo embarazo con bajo riesgo de dehiscencia.

La incisión segmentaria longitudinal tiene la ventaja de que puede realizarse sobre un tejido delgado, y que puede prolongarse hacia el cuerpo en caso en que se necesite mayor campo. Esta incisión tiene el inconveniente de que no aprovecha la posibilidad de separar las fibras y necesita de la cicatrización.

La incisión corpórea pura tiene el inconveniente que se practica sobre la zona más gruesa y vascularizada del útero. Es una incisión muy sangrante y difícil de suturar, necesita de varios planos de sutura, con un alto índice de dehiscencia por cicatrización deficiente de una de las zonas que más fuerza genera durante la contracción uterina y con muchas posibilidades que se produzcan adherencias de asas a ellas con la subsecuente oclusión intestinal, debido a que al estar el peritoneo fijo al útero es difícil lograr una buena peritonización y una hemostasia total, por lo cual pueden formarse pequeños coágulos en la superficie de la herida que favorezcan la formación de estas adherencias. Como ventaja solo se le puede señalar la mayor facilidad en la extracción fetal, motivo por el cual aún se practica en estos momentos.

Antes de realizar cualquier incisión en el útero se prefiere:

1. Verificar que la vejiga está vacía
2. Comprobar que el útero no se encuentra torcido ni rotado.
3. Aislar la zona de la histerotomía de la cavidad abdominal libre, con compresas humedecidas con suero fisiológico tibio. En los casos en que se obvie este paso, debe efectuarse una cuidadosa limpieza de la cavidad abdominal que incluya la revisión del fondo de saco de Douglas.

Se debe recordar que antes de realizar la operación, el cirujano debe examinar cuidadosamente a la paciente y determinar las características de la pared abdominal, presentación, posición y tamaño del feto, con el fin de elaborar una estrategia a seguir para hacer la incisión de la pared y del útero que permitan una fácil extracción fetal. Se debe tener en cuenta la necesidad y factibilidad de una extracción fetal rápida, pues estos detalles pueden influir en la selección de la incisión abdominal y uterina.

Incisión y cierre del útero.

Cesárea segmentaria arciforme

Primeramente se debe verificar que el segmento está formado y que podrá efectuarse la extracción del feto. Hay que pensar previamente como se hará la extracción fetal pues esta se dificulta cuando las bolsas se han roto desde algún tiempo antes y el útero se ha retraído sobre el feto. Se incidirá en forma de arco el peritoneo en la plica vesicouterina, a un centímetro, aproximadamente, del sitio donde se fija el miometrio, así queda más espacio entre el borde vesical y el sitio de sección, que entre este y el lugar donde se fija el miometrio. Se disecará el peritoneo y la vejiga del segmento en un espacio de unos 5 cm, puede hacerse con tijeras de disección que rompa los tractus de tejido laxo que lo fijan, con la punta del dedo índice, o con una pequeña torunda montada en una pinza, siempre bajo observación directa de la zona que se va decolando, para lo cual se tira hacia arriba del reborde peritoneal por el sitio de sección.

La disección debe ser lo suficientemente amplia como para permitir una sutura cómoda del segmento sin temor a dañar la vejiga, pero sin ser exagerada, pues al fijarse nuevamente esta lo haría sobre un sitio más alto y dificultaría una nueva cesárea. Lateralmente la incisión se extenderá hasta los bordes del útero, pero en esta zona no será necesario decolar mucho los tejidos, solo hasta donde llega la vejiga.

Se incidirá, con un bisturí, el segmento inferior del útero. Esto se hará transversalmente, en la línea media, en un tramo de unos 5 cm, cuidando de no herir al feto para lo cual se dejará el corte en el plano muscular y no se secciona el endometrio, pues este se abre fácilmente, presionando con el dedo o con una pinza de Kelly curva. Una vez abierto el orificio se introducirá el dedo índice y se dislacerará la fibra en ambos sentidos hasta donde cedan con facilidad. La tracción debe ser lenta y suave para conocer por donde está ocurriendo la separación y para corregirla si toma una vía anómala.

La dislaceración o separación de las fibras del segmento ocurre siguiendo su disposición arciforme y la cicatrización debe ser mejor que si se secciona con una tijera abotonada. Se debe aspirar el líquido libre e introducir la mano con el fin de orientar la cabeza fetal para su extracción. Si esto no fuese fácil puede colocarse una rama de fórceps para que sirva de canal a la cabeza en su salida. Después de extraído el feto se ordenará la inyección intravenosa de 10 unidades de oxitocina y se esperará el desprendimiento de la placenta. En el caso de no producirse de inmediato se extraerá con la mano y se revisará toda la cavidad endometrial con una compresa, a la vez que se observa que al contraerse el útero, cesa el sangramiento del lecho placentario.

Si en el examen preoperatorio se constata que el cuello uterino no es permeable, se aconseja permeabilizarlo con una torunda montada en una pinza o con el dedo colocándose un segundo guante que se eliminará inmediatamente. Se tomarán con pinzas de anillos los bordes superior e inferior y los ángulos, para ello se colocan las pinzas en los sitios donde haya más sangramiento. Al ubicarla se debe cuidar que los bordes de la incisión no queden invertidos.
Se procederá al cierre de la histerorrafia. Habitualmente se realiza con un surjet no imbricado de catgut simple 1 o cromado, con aguja sin filo mediana, comenzándolo por el ángulo derecho, o sea, el contrario del cirujano. Se recomienda cerrar primero el ángulo donde terminará este con un punto en X para garantizar que no vaya a quedar sangrando. La mayor parte de los sangramientos post operatorios ocurren por hemostasia deficiente en dicho ángulo.

Se debe comprobar la hemostasia completa y si queda algún sitio sangrante, se realizará un punto en X en esa zona, que tome un poco más de espesor de tejido que el surjet. Posteriormente se peritonizará la zona con un surjet no imbricado de intestinal cromado 2-0, que tome los bordes libres del peritoneo seccionado. Si se realiza aislamiento de la cavidad abdominal, se retirará la compresa. Si no se aísla la cavidad es importante verificar la limpieza de la cavidad abdominal para lo cual se realizara una toillete exquisita cuidando que no quede líquido, sangre o coágulos en el abdomen, sobre todo en flancos y espacios parietocólicos. Se deberá realizar una inspección de los órganos pélvicos y del abdomen inferior previo al cierre de la pared abdominal, la cual se verificará si el conteo de las compresas utilizadas en el proceder y el instrumental quirúrgico se encuentra completo.

Cesárea segmentaria longitudinal o vertical

Esta técnica difiere de la descrita anteriormente en solo los pasos de la histerotomía y el cierre. La histerotomía tiene que ser realizada, obligatoriamente, por sección. La incisión se efectuará con bisturí y hecho un ojal, por donde pasan dos dedos, se continuará la abertura con una tijera abotonada, que corte el centro del segmento entre los dedos índice y el del medio, que le sirvan de guía a la vez que rechazan las partes fetales y el cordón para no lesionarlo. Un riesgo, posible en estos casos, es que la incisión se prolongue hasta el cuello uterino y/o dañe la vejiga, accidente quirúrgico que se debe evitar siempre.

Cesárea clásica o corpórea

La histerotomía se realiza en el cuerpo uterino, verticalmente y en la línea media. Por ese motivo debe chequearse la orientación del útero antes de efectuar la incisión. El hecho de que esta sea efectuada totalmente en el cuerpo es su mayor inconveniente, por las dificultades para afrontar correctamente un plano muscular tan grueso, lo cual es difícil de lograr aún con varios planos de suturas, y por lo poco resistente de la cicatriz que queda en la zona, donde las contracciones uterinas se producen con mayor intensidad. Esta técnica no se emplea hoy en día, ya que la extracción fácil del feto, tomándolo por los pies, que es su ventaja fundamental, puede hacerse con una técnica longitudinal segmentocorpórea cuando sea necesario.

Cesárea segmentocorpórea

En esta técnica la incisión se hace también verticalmente en la línea media, al igual que en la corpórea, pero buscando que la sección sea fundamentalmente, en el segmento inferior y solo se corta un pequeño tramo de la porción más baja del cuerpo, aunque su mayor ventaja consiste en que puede ampliarse hacia el cuerpo todo lo que sea necesario para vencer el problema, por lo cual, casi siempre, se indica en la extracción fetal difícil. Las otras indicaciones de la histerotomía segmento corpórea son las várices de la zona inferior del segmento, situación transversa del feto. Embarazos múltiples o inserción segmentaria baja de la placenta.

La apertura se comienza con bisturí, por la zona del segmento para aprovechar su menor grosor, lo más bajo posible, y una vez realizado un ojal por donde pasen dos dedos, se introduce la tijera abotonada entre ellos y se va ampliando hacia el fondo, hasta que se entienda que se puede extraer el feto. El alumbramiento, generalmente, se lleva a cabo con facilidad y la incisión permite revisar bien el lecho placentario y su sutura de ser necesaria.

Las dificultades para el cierre dependerán del tramo de cuerpo uterino que se haya abierto y del grosor de la pared. La sutura se realiza en todos los planos que sean necesarios, pero recordando que si bien es importante lograr que las paredes queden bien afrontadas y la hemostasia sea perfecta, no es aconsejable dejar excesiva cantidad de sutura que por otra parte debe ser de mediana duración. El catgut simple no se debe emplear en las suturas longitudinales del útero por su rápida pérdida de resistencia. Es preferible realizar uno o dos planos a surjet no imbricado con catgut cromado 1, como en la técnica corpórea pura.

Cesárea transfúndica (Davis)

La histerotomía se practica en el mismo fondo del útero, ligeramente hacia la cara anterior. En el momento actual su empleo ha quedado limitado a casos de microcesáreas, o sea, gestantes con embarazo de aproximadamente 20 semanas, y sobre todo a mujeres que se les va a realizar esterilización. Su ventaja fundamental radica en la accesibilidad de la zona y la facilidad con que se logra el desprendimiento de la placenta y la salida del huevo íntegro al inyectar oxitocina, una vez que se ha practicado la incisión. La mayor parte de las placentas se insertan en el fondo del útero, por lo que con esta incisión en el embarazo a término se produciría mucho sangramiento e hipoxia fetal.

Otras incisiones

Se han reportado otras muchas incisiones en la cesárea, pero solo se citarán las más difundidas en épocas pasadas, algunas de las cuales se podrán realizar en determinados casos, ante úteros fibromatosos, adherencias importantes con pérdida de la anatomía u otras causas. Entre estas incisiones se encuentran: la corpórea transversal, la incisión en J y la incisión en T invertida. Las dos últimas se emplean como recurso salvador ante dificultades en la extracción fetal, por incisiones transversales mal elegidas. Deben ser evitadas por su alto índice de dehiscencia y su mayor sangramiento.

Cesárea extraperitoneal.

La cesárea extraperitoneal se realiza desde 1820, fecha en que el alemán Ferdinand Ritgen comenzó a practicarla para no tener que abrir el abdomen en los casos con sepsis ovular y disminuir así la alta mortalidad que esto implicaba, pero no obtuvo éxitos. En 1870, T.G. Thomas sin conocer la técnica de Ritgen logra el primer caso con madre e hijos vivos aplicando una técnica muy parecida en una paciente con distocia ósea extrema, pues el conjugado verdadero medía poco más de 6 cm. (Sánchez Arcos).

Transcurridos más de 170 años de la original idea de Ritgen, se vivió otro momento. El desarrollo de la Medicina, con los conceptos de asepsia y antisepsia, la antibioticoterapia y al hemotransfusión, por solo citar los más importantes, han dado un vuelco a la cirugía y a sus resultados. El caso no infectado tiene realmente muy pocas posibilidades de complicación fatal, pero cuando existe sepsis ovular, si es necesario practicar una cesárea y abrir la cavidad peritoneal, el origen de peritonitis con sepsis grave y muerte sigue siendo elevado, y todos los recursos terapéuticos en ocasiones son insuficientes para evitar un desenlace fatal. Es por esto que las técnicas extraperitoneales se mantienen como un recurso válido, útil e importante que no debe ser relegado ni olvidado y, sin abusar de ellas porque indiscutiblemente son muy complejas y riesgosas. Deben emplearse en todos los casos de sepsis ovular o cuando se trate de pacientes contaminadas y se quiera evitar a toda costa una infección abdominal.

El principio de la técnica extraperitoneal es evitar el paso de los contenidos infectados del útero a la cavidad abdominal teniendo en cuenta que los casos más graves ocurren cuando se infecta esta, y que muchas veces no se logra la curación de la peritonitis ni con los antibióticos más potentes y modernos. Pero se debe dejar bien claro que la técnica extraperitoneal no es el sustituto ni permite obviar todos los principios importantes de la asepsia y la antisepsia en la Medicina moderna.

Por emplearla no puede violarse ninguno de estos enunciados ni descuidarse las condiciones de los salones de operaciones. Aunque la infección precisa de la cesárea extraperitoneal en la infección ovular con feto vivo, su utilización ha sido ampliada en algunos servicios de acuerdo con el entrenamiento logrado en esta técnica, y se recomienda en pacientes con más de 12 h de trabajo de parto, ruptura de membranas y más de 12 h de contracciones y/o seis o más exámenes vaginales. En todas las técnicas empleadas se debe realizar la aspiración cuidadosa del líquido amniótico considerado contaminado, por lo cual la histerotomía se inicia con una pequeña abertura por la que se introduce la cánula de aspiración.

Detalles anatomoquirúrgicos para la cesárea extraperitoneal.

El útero grávido aumenta inicialmente su volumen a expensas del fondo uterino, y al final del embarazo incrementa su tamaño, por la formación del segmento inferior, así como su distensión. El segmento inferior se encuentra recubierto por la vejiga, que se interpone entre el útero y el peritoneo que va a fijarse íntimamente al cuerpo uterino por encima del segmento. Quiere esto decir que el segmento inferior del útero no está recubierto de peritoneo, sino que comienza por debajo del sitio donde el peritoneo uterino se refleja y pasa a cubrir la vejiga (plica vesicouterina). Después de revestir una parte del fondo vesical, el peritoneo se refleja de nuevo, asciende y recubre internamente la pared abdominal interior. Dicha disposición anatómica permite abordar, a través del espacio de Retzius y sin abrir el peritoneo, el segmento inferior del útero y rechazar o decolar la vejiga de su inserción uterina.

Otro detalle anatómico de interés consiste en que la plica vesicouterina se aborda con más facilidad por el lado izquierdo, donde es más alta. La vejiga está separada del útero por un plano laxo, fácil de decolar y vascularizado. Cerca de la plica existen plexos venosos vesicales y por debajo y detrás están el uréter y los grandes vasos pélvicos, detalles que jamás deben ser olvidados.

Técnicas extraperitoneales.

Como las técnicas extraperitoneales han sido consideradas complejas, se han descrito técnicas de aislamiento que, con compresas, tratan de incomunicar completamente la cavidad uterina de la abdominal. Muchos cirujanos no la recomiendan porque pueden favorecer la formación de adherencias. León (1936) descubrió un método según el cual, después del aislamiento o empaquetamiento del útero con compresas excluye la cavidad peritoneal con unas pinzas especiales (clanes) confeccionadas por él y que fijan unas empresas impermeables a los bordes inferior o superior del peritoneo del segmento inferior uterino incidido. Aunque añade un elemento más, nunca se logrará un buen aislamiento. A pesar de que con las técnicas de aislamiento jamás se lograran los resultados de las verdaderas técnicas extraperitoneales (puras), son un recurso a tener en cuenta. Las técnicas extraperitoneales se han dividido en dos grupos: por artificio y puras.

Técnicas por artificio:

Son las que por medio de secciones y suturas dejan aisladas la cavidad peritoneal de la zona por donde se realizará la histerotomía. A continuación se hace una amplia descripción de las técnicas por artificios, no porque las consideremos buenas, sino porque pueden ser una opción más en aquellos casos con sepsis importante y en los que fallen las técnicas puras, pues sabemos que la complicación más frecuente de estas es la apertura del peritoneo.

La primera técnica concebida para hacer la extracción del feto sin riesgo excesivo de peritonitis en casos ¨impuros¨, fue la Operación de Porro (1876), que buscaba obviar los inconvenientes de esa época para suturar el útero realizando una histerectomía subtotal, a pedículo externo. En esta operación se procedía de la forma siguiente: exteriorizar el útero ocupado (fuera del abdomen), incidir el cuerpo uterino y extraer el feto; entonces suturar el peritoneo parietal al visceral del futuro muñón cervical y cerrar la pared abdominal por planos; a continuación rodear el istmo uterino con una goma para hacer hemostasia, y atravesarlo con dos gruesas agujas de 12 – 14 cm., dispuestas perpendicularmente; después seccionar el útero por encima de la agujas, cubrir el muñón con antiséptico y vendar; esperar su necrosis con caída a los 15 días y la cicatrización por segunda intención. Esta operación tenis una mortalidad de 1 por cada 3 o 4 mujeres.

Siguiendo el mismo principio de Porro, Gottschalk plantea en 1910 una técnica que no practicó y que fue realizada y descrita como Operación de Portes (1923), que consistía en la extracción y basculación máxima del útero para extraerlo hasta el cuello, con cierre de la pared abdominal en un solo plano de seda o hilo metálico de forma tal que quedara aislado fuera de la cavidad peritoneal y que al abrirlo no pudiera penetrar el contenido séptico de abdomen. Después de extraer el feto procedía al cierre de la histerotomía, previa limpieza de los bodes con yodo y alcohol, se envolvía el útero en gasas empapadas de aceite gomenolado al 20% y se cubría con un apósito chequeando que existiera una buena comunicación entre la vagina y el cuello con la cavidad uterina para que salieran las secreciones. Si la herida del útero no se infectaba, este era reintroducido a los pocos días en la cavidad abdominal. Cuando ocurría infección, hecho poco frecuente, se trataba y esperaba la cicatrización por segunda intención, o se re suturaba la herida. Cicatrizado e involucionado el útero, se reincidía la pared abdominal en la zona antes abierta, se introducía, previa liberación de las adherencias y se suturaba la pared por planos.

El interés en las dos operaciones antes citadas es solo histórico. Con anterioridad a la operación de Portes, en 1904 Frank había concebido una técnica extraperitoneal pura, pero al no poder lograrla publica su técnica por artificio.

Técnicas de Frank (1904):

Consta de los pasos siguientes:

1. Posición de Trendelenburg. Basta con inclinación de 15º.
2. Laparotomía trasversal. Sin desinsertar los músculos rectos abdominales y también sección transversal del peritoneo.
3. Sección transversal del peritoneo uterino. Se realiza tracción de la vejiga hacia delante para poner tenso el fondo de saco vesicouterino y poder abrirlo transversalmente a nivel de su inserción vesical.
4. Sutura de las dos hojas peritoneales superiores. Con seda fina, para aislar el segmento inferior del útero de la cavidad abdominal.
5. Incisión transversal del segmento inferior. En una extensión de 8 cm.
6. Extracción del feto y la placenta, por expresión uterina.
7. Taponamiento uterino con gasas yodofórmicas.
8. Cierre por planos manteniendo las suturas dadas en la serosa peritoneal.

A esta técnica se le fueron haciendo pequeñas modificaciones, por lo cual recibió otros nombres. Los detalles los describió muy bien Mateo Carreras en 1927.

Fromme y Veit realizan la incisión longitudinal de los peritoneos y del útero, retiran las suturas peritoneales y las restituyen a su posición habitual. Hoffemeier sutura el útero en dos planos sin incluir la mucosa; el interior a puntos separados y el segundo a surjet. Baumm utiliza pinzas para unir las serosas y no suturarlas. Se reportaron muchas otras técnicas similares como las de Selheim II, III y IV, la de Veit y la de Fraipont.

Otras técnicas como la de Fonis, Opitz, Fehling, Franz, Kronig y Pfannenstiel abrían el peritoneo y buscaban trabajar en la zona baja con aislamiento mediante valvas y compresas. Unos años más tardes se perfeccionan las técnicas iniciales y así surgen la de Merger, Michon, y Cooke, descritas por McIntosch en 1939.

Técnicas de Merger:

Es considerada una técnica segura, sencilla y capaz de ofrecer protección contra la infección peritoneal primaria y secundaria.

Los pasos de estas técnicas son:

1. Incisión sub umbilical media, con sección de la línea alba, apertura de la vaina de los músculos rectos en la línea media y separación amplia de estos músculos.
2. Sección del peritoneo y la fascia pre peritoneal en V invertida. De forma tal que quede un colgajo de base inferior del cual se tira hacia el pubis.
3. Incisión, similar a la anterior, en el peritoneo que recubre el segmento inferior del útero. Se hace tracción, hacia el pubis, del colgajo obtenido.
4. Sutura de las incisiones de los peritoneos parietal y visceral con surjet y de los colgajos con algunos puntos aislados.
5. Apertura del segmento uterino transversalmente extracción del feto. En este momento la cavidad peritoneal ha quedado aislada.
6. Cierre de la incisión abdominal, en tres planos: músculo, aponeurosis y piel.

Técnicas de MIchon (1932):

Consta de los pasos siguientes:

1. Laparotomía infraumbilical media, se colocan compresas que aíslen el campo y la valva suprapúbica.
2. Apertura en arco del peritoneo uterino a nivel del segmento, en la zona más baja, bien próximo a la vejiga.
3. Decolación de la porción superior del peritoneo en su parte central, con el dedo índice, todo lo posible.
4. Incisión vertical del labio peritoneal superior. Se recomienda cortar en el centro de la zona decolada.
5. Unión con pinzas de Kocher de los bordes, seccionados en T, del peritoneo uterino con los de su homólogo de la pared abdominal. En el reborde vesical puede obviarse la unión si se considera que por esa zona no pasarán secreciones. Entonces ya estamos en condiciones de abrir longitudinalmente el segmento uterino inferior.
6. La extracción fetal, alumbramiento y revisión de la cavidad no difieren de las otras técnicas.
7. El cierre del segmento uterino se realiza en dos planos, uno a puntos separados y el otro a surjet. El peritoneo uterino se sutura en bolsas de señora. La pared se sutura por planos. En los casos con infección importante no se retirarían las pinzas en 48 h y se dejarían empaquetada la zona con compresa, cerrando solo la porción umbilical.

Una técnica muy similar a sido descrita por Wodon y Ginaelba, solo que emplean la incisión de Pfannenstiel.

Técnica de Cooke (1938):

Es muy sencilla y consiste en fijar con una sutura continua el peritoneo parietal al visceral, comenzando en cada anillo inguinal interno y ascendiendo hacia el ligamento redondo por dentro del ligamento ancho hasta fijar toda la cara anterior del útero a la incisión abdominal en forma de arco gótico de 17 cm. en su base y 50 cm. de diámetro, espacio que permite hacer con facilidad la histerotomía.

Otras técnicas por artificio:

A continuación se comentará sobre algunos detalles de dos técnicas propuestas en Cuba; la primera por los doctores Sergio García Marruz y Francisco Vilalta, y la segunda por doctor José Ramírez Olivella.

La técnica de Marruz-Vilalta consistía en abrir el peritoneo parietal y suturarlo de forma continua (con catgut, aguja atraumática y puntos bien cercanos) al peritoneo uterino, para delimitar un espacio ovalado de unos 12 cm. de ancho; entonces se incidía el peritoneo, se decolaban sus bordes con suavidad y se fijaban a compresas finas para evertirlos y efectuar la histerotomía longitudinal (segmentocorpórea). Extraídos el feto y la placenta se cerraba la herida uterina y dejaba un drenaje de gasas sobre ella que salía al exterior por la parte inferior de la herida. El cierre de la pared abdominal se realizaba sin deshacer la sutura peritoneal y respetando el sitio por donde asomaba el desagüe de gasas.

En la técnica de Olivella (1941) se unían los peritoneos parietal y uterino como en la técnica de Michon, pero con un surjet de catgut atraumático, y se evertían estas dobles hojas peritoneales con asas de la misma sutura que se tensan por el peso de las pinzas que lo sostienen. Después de la extracción de feto, el alumbramiento y el cierre de la pared uterina, se peritonizaba esta con una de las ¨dobles hojas¨, que se fijaba con las suturas que la referían, y se recubría después esa misma zona con la segunda doble hoja. De este modo la herida uterina quedaba cubierta con cuatro hojas peritoneales (dos viscerales y dos parietales).

Técnicas puras:

Estas técnicas aunque ofrecen ventajas y buenos resultados, tienen grandes dificultades, por lo cual antes de realizarlas se recomienda:

1. Estar seguro de que existe una infección o contaminación importante del útero.
2. Dominar la técnica escogida.
3. Tener la certeza de que la extracción fetal puede efectuarse por la incisión segmentaria transversal baja, o sea, que no exista una situación transversa, una placenta gruesa que ocluya totalmente el segmento, várices gruesas de la zona o un sufrimiento fetal grave.
4. Que el segmento inferior esté formado y preferiblemente que haya existido trabajo de parto con modelaje de la cabeza y adelgazamiento del segmento.
5. Tener presente que los macrofetos pueden contraindicar su empleo no así la cesárea anterior, que generalmente no las dificulta. Estas técnicas solo deben realizarse cuando haya una indicación precisa.

Existen dos vías de entrada al segmento inferior para practicar la cesárea extraperitoneal pura: la paravesical y la supravesical. Hoy en día se acepta que la incisión ideal de piel y aponeurosis es la transversal (Pfannenstiel), y a veces se recomienda prolongarla ligeramente hacia el lado izquierdo para facilitar el abordaje por la plica vesicouterina izquierda, aunque puede efectuarse con incisiones longitudinales media y paramedia. Abierta la piel y la aponeurosis se separan bien los músculos en la línea media, puede seccionarse un poco (de 2 a 3 cm.) las fibras tendinosas que fijan el músculo recto anterior al pubis, pero generalmente no es necesario desinsertarlo por completo.

Antes de comenzar la operación se coloca, como en todo caso quirúrgico abdominal, una sonda de Foley para vaciar la vejiga, y después se depositan en esta 50 a 60 ml solución salina fisiológica teñida con azul de metileno y se pinza la sonda. Esto permitirá delimitar los bordes vesicales y facilitará establecer el diagnóstico de cualquier desgarro o herida de la vejiga. Algunos cirujanos recomiendan 100 a 200 ml o más, pero nosotros preferimos no distender mucho la vejiga para no adelgazar sus paredes y que no nos moleste, solo buscamos delimitarla. Una vez lograda la disección se retirará la pinza de la sonda para evacuar la vejiga y facilitar la extracción y el cierre.

Técnica paravesical:

Comprende las de Latzko, Doderlein, Kustner, Norton, Perkins, Botella.

La técnica que se realiza toma elementos de la original de Latzko y de las modificaciones de Norton y Botella, y consta de los pasos siguientes:

1. Distensión de la vejiga con 150 ml de líquido coloreado y aséptico y dejar colocado el catéter.
2. Incisión transversal suprasinfisaria de los tegumentos y separación de los músculos rectos en una extensión de 12 a 15 cm.
3. Despegamiento de la vejiga de izquierda a derecha, para lo cual se abre un ojal en la fascia perivesical y se introducen dos dedos que separen esta fascia y permita ver bien la vejiga. Entonces se empuja con los dedos la vejiga presionando sobre el sitio donde esta se fija al útero, para separarla de este y desplazarla hacia la derecha.
4. Evacuación de la vejiga durante la maniobra se mantiene separada esta mediante una valva.
5. Incisión transversal del segmento interior uterino. Se empleara la técnica más apropiada de acuerdo con las características del segmento.
6. Parto y alumbramiento como de ordinario.
7. Sutura del útero con un surjet de catgut no imbricado.
8. Reposición de la vejiga en su posición natural. Generalmente se requieren pocas suturas
9. Sutura abdominal para lo cual se seguirán los consejos dados.

Para disecar la plica vesicouterina izquierda, se le pide a un ayudante que tire de la pared abdominal y se efectúa la disección a partir del triángulo formado por la vejiga, el útero y la pared abdominal. El preferible hacerlo con el dedo índice y medio, aunque si se encuentra resistencia se pueden romper las fibras con la punta de la tijera de disección y profundizar en dirección al útero hasta alcanzar el segmento inferior. Ya bien situados en ese plano, con los mismos dedos se labra un túnel que recorra el segmento de un lado a otro y se separa la vejiga lo más posible. Generalmente con esta disección es suficiente para después de evacuar la vejiga y, colocando una valva que la separe, efectuar la histerotomía segmentaria arciforme, la aspiración del líquido amniótico y la extracción, manual o con ayuda de un fórceps, del feto. Norton realizaba la histerotomía segmentaria longitudinal, con lo cual evitaba la molestia que la vejiga podía causar.

Es importante saber que se logra una mejor visualización del segmento inferior despegando el repliegue peritoneal, corriendo el riesgo de la apertura del peritoneo, movilizando excesivamente la vejiga, como prefiere Botella, ya que esto puede dañar tanto el uréter como la propia vejiga. En los casos en que no se logre espacio suficiente para la extracción fetal, es necesario continuar con algunos pasos de la técnica supravesical hasta tener un campo adecuado, generalmente suficiente con 10 a 12 cm. de ancho por 4 a 5 cm. de alto. Barrios recomienda la disección con dos pinzas montadas, una gruesa para disecar y una fina para fijar. En realidad la disección digital es más fácil y segura.

Técnica supravesical (Selheim, Waters):

Esta técnica tiene la gran ventaja de que logra un campo quirúrgico muy amplio, pero presenta dos desventajas fundamentales: la alta incidencia de apertura del peritoneo y el mayor tiempo quirúrgico que requiere. Se prefiere realizar una técnica que toma elementos de la original de Selheim (Selheim I) e incorpora muchos detalles de la de Waters, y consta de los pasos siguientes:

1. Para la apertura de la piel se prefiere la incisión de Pfanneinstiel.
2. Apertura de la aponeurosis en la misma dirección y separación de los músculos en la línea alba en una extensión aproximada de 20 cm.
3. Despegamiento del peritoneo de la cara posterior de los músculos rectos. Hay que actuar con cuidado para no abrir el peritoneo.
4. Despegamiento del peritoneo de la vejiga. Esta última debe estar ligeramente distendida con algún líquido aséptico para observar su contorno. El despegamiento se realiza por sección con tijeras y disección roma, hasta llegar al segmento inferior. La disección debe seguir el segmento trazado por la línea interrumpida. En la técnica de Waters una vez bien separados los músculos en la línea media, se incide en T la fascia vesical, se secciona sobre la misma vejiga hasta alcanzar su plano muscular y visualizar las venas vesicales y se deja completamente descubierto el plano muscular. En esta zona se encuentra el uraco, que será ligado y cortado para facilitar el completo despegamiento, seccionando las fascia perivesical y uterina. La introducción de uno o dos dedos por la plica vesicouterina izquierda facilita el despegamiento completo de la vejiga hasta la vagina. Se mantiene rechazada la vejiga hacia el pubis mediante una valva.
5. Incisión transversal del segmento inferior. Ya creado el campo operatorio sobre el segmento inferior, se coloca la valva inferior sobre la vejiga, se realiza un ojal con bisturí y seccionan con tijeras las fibras.
6. Parto por expresión, alumbramiento natural y toilette cuidadosa de la cavidad uterina. Se deben evitar maniobras bruscas para que no se produzca la apertura del peritoneo por algún sitio.
7. La sutura uterina se realizará con surjet no imbricado de catgut cromado 1 (aquí puede emplearse catgut simple).
8. Sutura del peritoneo a la vejiga con surget, hasta restablecer las relaciones normales de la vejiga con su peritoneo y con el útero.
9. Sutura abdominal por planos de acuerdo con lo establecido.

Para la disección, acérquese al plano muscular de la vejiga y no al tejido laxo peritoneal, porque esta última se abre con mucha facilidad.

Al acercarse al plano muscular vesical pueden sangrar los vasos venosos. Aunque raramente necesitan ser ligados, es importante cuidar de no profundizar el corte cuando hay sangramiento porque podía lesionarse la pared vesical, complicación está más compleja y desagradable. A medida que secciona por este plano con bisturí, se debe poner en tensión los tejidos e ir rechazando la vejiga hacia abajo para facilitar la disección mientras se eleva la fascia, hasta llegar al uraco, el que será disecado y seccionado cuidadosamente, pues aquí con gran frecuencia se abre el peritoneo. A partir de este punto se identifica rápidamente el fondo de saco peritoneal en su unión con el fondo vesical, por detrás de los cuales está el segmento inferior del útero. Ya ubicados en el segmento, la vejiga es separada de este con facilidad y se logra un buen campo para la histerotomía transversal y la extracción fetal.

Técnica parasupravesical:

Es una combinación de las dos técnicas descritas anteriormente, en la que se realiza la paravesical, mucho más sencilla, y se continúa con la separación de una parte de la vejiga del repliegue peritoneal para ampliar el campo quirúrgico.

Solo se separa lo necesario para lograr la extracción fetal. Muchas veces se prefiere buscar un mayor campo quirúrgico y hacer la disección completa de vejiga del útero y del repliegue peritoneal; en este caso se realiza la técnica siguiente:

1. Apertura de la pared abdominal con la incisión de Pfannenstiel, pero sin abrir el peritoneo ni disecar mucho la aponeurosis. Hay que separar bien los músculos rectos en la línea media.
2. Disección de plica vesicouterina izquierda. Para ello se mantiene a tensión el repliegue peritoneal y se labra un ojal con la tijera en las fascias preperitoneal y pre vesical profundizando la disección de hasta localizar el segmento inferior del útero. Entonces se introduce un dedo y se labra un canal entre el fondo vesical y segmento uterino para seccionar las fascias a ese nivel, bien próximo a la pared de la vejiga, hasta cerca de la línea media. Hasta aquí seria la disección realizada para la técnica para vesical.
3. Sección de un ojal en la plica vesicouterina derecha. Se cortan las fascias hasta que el dedo introducido entre la vejiga y el segmento asoma por él. La disección de esta plica tiene como objetivo facilitar el próximo paso, la separación completa del peritoneo de la vejiga, que es el que determina un campo operatorio optimo.
4. Separación completa de la plica peritoneal del fondo vesical. Puede lograrse con bisturí, con tijera o por separación roma presionando sobre la vejiga mientras se mantiene fijo el peritoneo. Se prefiere hacerlo con bisturí, aunque el secreto de esta disección es mantener fijas la vejiga y el peritoneo, pero sin perder de vista sus límites y acercarse lo más posible a la pared vesical. Por último se realiza la sección del uraco. Con esto se completa la técnica supra vesical y queda un amplio campo.
5. Extracción de feto por incisión segmentaria transversal. Se prefiere incidir el segmento con bisturí, en la porción media, lo suficiente para introducir los dedos índices y dislacerar las fibras.

En todas las técnicas puras se buscará fijar nuevamente los tejidos en la posición anatómica inicial, lo que se logra con muy pocos puntos de sutura atraumática.

Las técnicas extraperitoneales tienen dos objeciones que se basan en:

1. La integridad anatómica y funcional de la serosa, que al ser despegada para permitir el acceso al segmento inferior pierde su capacidad protectora, pues se adelgaza y compromete su nutrición y vitalidad.
2. El riesgo de infecciones graves del tejido conjuntivo pélvico que podrían producirse a punto de partida de la sepsis uterina.

La primera objeción ha sido negada por la práctica pues nunca se han reportado necrosis peritoneales, y la conservación de esta serosa sí ha brindado protección contra la infección. La segunda objeción es válida, pero está bien establecido que el mayor número de muertes ocurre en las puérperas con infecciones intraperitoneales, por lo cual son estas las que debemos evitar a toda costa.

Realmente los resultados de la cesárea extraperitoneal son excelentes. El abdomen cursa como si no se hubiese practicado operación alguna, no hay íleo paralítico ni reacción peritoneal. Sin embargo, debe ser bien vigilado el posoperatorio, pues pueden existir infecciones del tejido conjuntivo pélvico y de la pared, que requieren ser drenadas en cuanto se localicen, y aunque generalmente la infección uterina se controla con los antibióticos que hoy tenemos, debe realizarse un estricto seguimiento de la evolución del útero.

El empleo de drenajes es fundamental cuando ya existe pus o cuando hay alguna dificultad con la hemostasia, por pequeña que sea, pues la permanencia de sangre acumulada en un caso contaminado lleva irrevocablemente a la abscedación. Los antibióticos deben aplicarse en forma y en dosis terapéuticas, y por no menos de 5 días. Las combinaciones dependerán de los criterios de la institución y del momento en que se comiencen, pues si se inician antes del parto se preferirán aquellos que atraviesen la placenta y lleguen al feto.

Se considera que las técnicas extraperitoneales tienen vigencia aun hoy en día, y deben ser incorporadas a los programas de la especialización en obstetricia.

Complicaciones de la cesárea.

La operación cesárea, como proceder quirúrgico, no está exenta de complicaciones, no solo para la madre, sino también para el feto y el recién nacido. Para su estudio, las complicaciones se clasifican en:

I.- Durante el acto quirúrgico:

A) Generales

Dependientes de la anestesia.

En la madre:

a) Respiratorias:

• Hiperventilación
• Hipoventilación.
• Depresión respiratoria.
• Edema laríngeo.
• Broncoaspiración y broncoconstricción.
• Apnea.
• Paro respiratorio.
• Tórax leñoso.

b) Cardiovasculares

• Hipertensión.
• Taquicardia.
• Bradicardia.
• Arritmia y paro cardiaco

c) Otras

• Enclavamiento amigdalino.
• Ascenso del nivel anestésico.

Dependientes del producto

• Depresión del feto, del recién nacido o ambos.

Dependientes del acto quirúrgico.

• Hemorragia aguda por lesión de un vaso de la pared abdominal (rara).
• Lesión de asas delgadas o gruesas.
• Lesión de vejiga y/o uréter. 0, 1 y 0,03% respectivamente.
• Hipotensión oligohémica.

B) Inherentes a la cesárea.

• Prolongación de la histerotomía y/o lesión de un vaso uterino.
• Lesión de vejiga y/o uréteres (daño vesical fue reportado en 0.28% de las cesáreas con 0.14% para la cesárea primitiva y 0.56% para la iterada)
• Hemorragia del ligamento ancho.
• Embolismo del líquido amniótico.

II.- Postoperatorio:

A) Inmediatas (menos de 24 horas)

Generales.
• Dependientes de la anestesia (Iguales a las generales durante el acto quirúrgico).
• Dependientes del acto quirúrgico:

• Hemoperitoneo.
• Anemia aguda. La tasa de transfusión: alrededor del 1 a 2% de los casos. Si se necesitan más de 3 unidades es una morbilidad extremadamente grave. La cesárea planificada está asociada a menos hemorragia que el parto instrumental o la cesárea urgente.
• Hematoma de la vaina de los rectos.
• Oliguria, anuria y hematuria.

Inherentes del acto quirúrgico.

• Hemorragia vaginal por atonía uterina.
• Mala técnica de sutura de la histerorrafia (con o sin shock).
• trastorno de la coagulación.

B) Mediatas (1-7 días)

Generales.

Dependientes de la anestesia.

• Bronconeumonía.
• Tos.
• Vómitos.
• Cefalea post anestesia espinal
• Parestesias de miembros inferiores y/o impotencia funcional.
• Meningismo y sepsis meníngea.

Dependientes del acto quirúrgico:

• Anemia.
• Trastornos de la coagulación.
• Shock hipovolémico.
• Deshidratación.
• Íleo paralítico o mecánico.
• Cuerpo extraño en abdomen.
• Hematuria.
• Sepsis urinaria.
• Peritonitis.
• Shock séptico.
• Dilatación gástrica aguda.
• Dehiscencia de la pared abdominal: Total o parcial.
• Tromboembolismo pulmonar. Principal causa de muerte relacionada con la cesárea. Es 4 veces más frecuente que en el parto vaginal, lo que se incrementa cuando existen factores de riesgo en la mujer.
• Tromboflebitis.
• Trombosis de venas profundas.

Inherentes del acto quirúrgico.

• Sangramiento.
• Retención de restos ovulares.
• Hematometra.
• Dehiscencia de la histerorrafia.
• Sepsis puerperal (endometritis, piometra, peritonitis, abscesos anexiales, etc.).
• Infección urinaria.
• Fístulas urogenitales.
• Cuerpo extraño abdominal.

C) Tardías

Generales.

Dependientes de la anestesia:

• Bronconeumonía.
• Trastornos neurológicos regionales.

Dependientes del acto quirúrgico

• Absceso de la pared abdominal.
• Hematoma de la pared abdominal
• Adherencias o bridas: (0.5 por 1000 cesáreas, contribuyen a obstrucción intestinal y a la incidencia de embarazo ectópico

Inherentes del acto quirúrgico.

• Síndrome de Asherman.
• Sinequias de cuello uterino.
• Incompetencia ístmico-cervical.
• Amenorrea por atrofia endometrial.
• Endometriosis genital y extra genital.
• Hidronefrosis.
• Muerte (puede ocurrir en cualquiera de los períodos mencionados).
• Pobre contacto con el recién nacido que deja secuelas psicológicas e insatisfacción.
• Mayor porciento de reingresos.

III.- Complicaciones para el recién nacido:

1. Riesgo de muerte: 4 veces mayor que en el parto vaginal.
2. Síndrome de Dificultad Respiratoria: 3 veces mayor.
3. Asma: diversos estudios han relacionado la misma con el nacimiento por Cesárea En estudios realizados se ha observado un incremento hasta del 30%.
4. Prematuridad iatrogénica fundamentalmente en las Cesáreas Programadas.
5. Trauma: incidencia de hasta el 3% fundamentalmente en las cesáreas de urgencia.
6. Dificultad para la lactancia: hasta 2 veces más que en el parto vaginal.

IV.- Complicaciones para Futuros Embarazos:

1. El riesgo de rotura uterina es de 0.007% en mujeres sin Cesárea previa. Esta incidencia aumenta a 0.192% para mujeres con cesárea anterior y una cesárea planificada. El incremento es mayor cuando existe trabajo parto (0.397% en mujeres con cesárea anterior).
2. Placentación anormal. El riesgo aumenta en 3 veces comparadas con las que no tienen cesáreas previas y este se incrementa por cada cesárea hasta llegar a 45 veces en las que tienen 4 o más (Recomendación A). El riesgo de Placenta Acreta es 4 veces mayor.
3. El riesgo de presentar Hematoma Retroplacentario comparado con una mujer con embarazo con parto vaginal es de 30% mayor.
4. Histerectomía: El riesgo se incrementa debido a las posibles complicaciones relacionadas en los epígrafes anteriores y por lo tanto se incrementa el riesgo de Muerte Materna.

El tiempo que debe mediar entre la decisión de realizar la Cesárea y su ejecución no debe ser mayor de 30 minutos. Aunque no influye directamente en los resultados es un estándar de auditoría que mide la respuesta de los servicios de urgencia en la Maternidad.

Uso de la antibioticoterapia y cuidados en la operación cesárea.

Antibioticoterapia

El empleo de antibióticos en la operación cesárea reduce, considerablemente, el riesgo de infección post operatoria. Su uso estará indicado según la clasificación pronostica de las cesáreas según el riesgo de infección, la cual se expone a continuación.

1. Operación limpia: Es la que se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica ni lesiones en los aparatos gastrointestinal, traqueo-bronquial o urinario, sin reacción inflamatoria en la vecindad. Hay sección del aparato genital, pero la cavidad uterina está estéril. En este caso se incluyen las operaciones cesáreas electivas tanto primitivas como iteradas, en las que no hay factores de riesgo que puedan contaminar la cavidad uterina.

2. Operación limpia-contaminada: En este caso los conceptos son los mismos que en la anterior excepto que hay sospecha de contaminación de la cavidad uterina. Se incluyen las cesáreas en que están presentes uno o más de los siguientes factores de riesgo:

a) Trabajo de parto de hasta 6 horas.
b) Hasta 4 tactos vaginales.
c) Membranas rotas de menos de 6 horas.

3. Operación contaminada: En este caso hay mayor contaminación de la cavidad uterina, sobre la base de los siguientes factores de riesgo:

a) Trabajo de parto de más de 6 horas.
b) Más de 4 tactos vaginales.
c) Membranas rotas desde 6 a 24 horas.
d) Utilización de procedimientos invasores: Amniocentesis, Instrumentaciones.
e) Presencia de meconio.
f) Fallas técnicas importantes.

4. Operación sucia: Hay evidencia clínica de infección, supuración o presencia de material fecal. Se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:

a. Fiebre intraparto.
b. Líquido amniótico fétido.
c. Líquido amniótico caliente.
d. Rotura de las membranas de más de 24 horas.
e. Fallas técnicas importantes.

Concluida la intervención, la clasificación debe ser reconsiderada, ya que pueden haber ocurrido fallas técnicas o accidentes que obliguen a ello. Dependiendo de la clasificación pronóstica, la aplicación de antibióticos se hará según el esquema siguiente:

Operación limpia: Se preconiza el uso cefazolina 2 gramos EV en dosis única, al pinzar el cordón umbilical. No debe emplearse este antibiótico con fines terapéuticos.

Operaciones limpias-contaminadas y contaminadas: Se utilizará antibióticos en todos estos casos. Cefazolina 1 gramos EV c/8 horas, 3 y 4 dosis respectivamente. Se comenzará el tratamiento desde el mismo momento en que se anuncia la operación (tratamiento pre-operatorio) y se mantendrá entre 24 y 72 horas.

Operación sucia: Se comenzará el tratamiento desde que se realiza el diagnóstico. La antibiótico-terapia se realizará con cefotaxima (Claforan) más metronidazol (Flagyl) más un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) y se mantendrá por vía EV hasta 72 horas.

La evolución del post-operatorio será estrechamente vigilada: si a los tres días los parámetros clínicos evolucionan desfavorablemente (persistencia de fiebre, loquios fétidos, taquicardia, sub-involución uterina y otros) se re-evaluará la conducta y se hará el cambio de antibióticos que se considere necesario. Frente a casos específicos y previa valoración médica adecuada se realizarán cambios, tanto en el tipo de antibióticos como en el modo y tiempo de utilización.

Cuidados en la operación cesárea.

Como quiera que no está exenta de riesgos para cualquiera de las partes del binomio materno- fetal, es imprescindible aplicar medidas que hagan este proceder lo más inocuo posible.

I. Pre-operatorios:

La cesárea puede practicarse de forma programada o como una indicación de urgencia. Para la cesárea programada deben cumplirse una serie de premisas como:

• La remisión debe tener todos los datos de la paciente, incluyendo el carnet obstétrico. En caso de alguna intervención quirúrgica ginecológica, debe traer un resumen de las características del trans y postoperatorio.
• Confeccionar, al ingreso, la historia clínica general y realizar los complementarios indispensables.
• Cálculo de la volemia en toda gestante en el momento de su ingreso.
• Examen clínico por el anestesiólogo (y los especialistas que sea necesario).
• Si, al revisar los complementarios, encontramos la hemoglobina por debajo de 100 g/l o hematocrito inferior a 32 vol /L, debe corregirse la anemia con la administración de glóbulos.
• Considerar como cifras óptimas de hemoglobina de 110 a 120 g/L y el hematocrito de 40 vol /L desde la atención prenatal.
• Aunque pérdidas hemáticas mayores de 1000 ml son infrecuentes (ocurren en 4 a 8% de las cesáreas) éstas constituyen una grave complicación.
• La cesárea debe realizarse en hospitales que cuenten con Servicios de Transfusión.
• Debe coordinarse con el banco de sangre la existencia de sangre y hemoderivados para toda cesárea programada.
• Estudio de la madurez fetal por ultrasonografía.
• Confección del anuncio operatorio, así como de la consulta pre anestésica, 24 horas antes de la operación.
• Dieta blanda la noche anterior.

II. Medidas propias del día de la operación:

• Rasurado, si fuera necesario en el salón.
• Enema evacuante 2 a 4 horas antes de la intervención (Comprobar que sea efectivo).
• Envío a la sala de preoperatorio o de pre-partos, donde se tomarán las medidas siguientes:
• Canalización de una vena para la administración de líquidos.
• Confección de la hoja del recién nacido. Lavado de vulva, vagina y perineo.
• Colocación de sonda vesical en el salón de operaciones.

Cuando la operación cesárea es urgente, si la gestante no está hospitalizada deben aparecer en la remisión todos los datos que incluya el carné obstétrico. Se confeccionará la historia clínica y la discusión diagnóstica y se indicarán exámenes de laboratorio de urgencia, (hemoglobina, hematocrito, clasificación de grupo y Rh (prueba cruzada) por el Banco de sangre. El caso será discutido por el equipo de la guardia y se realizará anuncio operatorio. La gestante será enviada a pre-partos o preoperatorio, previa preparación de la pared abdominal y enema evacuante. Otras medidas que deben ser tomadas son:

• Confección de la hoja de anestesia.
• Confección de la hoja de recién nacido.
• Canalización de una vena para hidratación
• Colocación de sonda vesical.

Si estuviera hospitalizada en la sala de gestantes o en la de pre-partos debe realizarse:

• Discusión del caso en colectivo y anuncio operatorio.
• Revisión de los resultados de los complementarios, de no estar actualizados indicarlos de urgencia.
• Se ejecutarán las indicaciones antes descritas para la operación cesárea urgente.

Anestesia para la cesárea:

1. Debe ofrecerse anestesia regional (presenta menos morbilidad materna y neonatal que la general. La técnica de anestesia debe ser el resultado de discusión entre el equipo perinatológico (Anestesiólogo, Obstetra, Clínico, Neonatólogo)
2. En el caso de la anestesia regional, debe administrarse epinefrina y fenilefrina, así como precarga de volumen con cristaloides para evitar la hipotensión durante la cesárea.
3. En cada maternidad debe existir un “set de intubación difícil”.
4. Deben tomarse medidas para evitar la bronco-aspiración y posterior neumonía con la administración de antiácidos y antagonistas de los receptores histaminérgicos para reducir el volumen gástrico y la acidez antes de la cesárea.
5. Debe ofrecerse antieméticos durante la cesárea.
6. La mesa de operaciones tendrá una inclinación lateral de 15º para reducir la hipotensión.
7. Toda cesárea es indicación de monitorización de parámetros vitales de forma continua y de la permanencia del anestesiólogo en todo momento al lado de la paciente y evaluación de las pérdidas en el trans-operatorio.
8. Deben evaluarse por el anestesiólogo los casos de riesgo quirúrgico (Posibles Quirúrgicos) que se encuentren en Partos y en Cuidados Perinatales para evaluar los riesgos con antelación.
9. El anestesiólogo es el responsable de la recuperación y, en caso de complicaciones inmediatas (anestésicas o hemorrágicas) iniciará las acciones hasta que llegue el equipo de atención a la paciente obstétrica grave.
10. El personal de la Unidad Quirúrgica debe tener entrenamiento en las complicaciones de la cesárea y tener actualizado sistemáticamente el conocimiento de la reposición de volumen y la reanimación cardiopulmonar (Debe garantizarse un desfibrilador en la Unidad Quirúrgica).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cabezas Poblet MA, Cabezas Poblet BL, Espín Gonzáles RT, Pérez Rumbaut N, Montero Padrón Z. Hemorragia Obstétrica Generalidades. En: Hemorragia Obstétrica. Rodas: Ediciones Damují; 2006. p.11-3.
2. Valdés AL, Márquez A. La Diabetes Gestacional. Algunos aspectos de interés. Revista Cubana de Obstet Ginecol. 1999: 5-13.
3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Consenso de Procederes diagnósticos y terapéuticos en Obstetricia y Perinatología. La Habana: Ministerio de Salud pública; 2010.
4. Conde Reboso A. “Glosario histórico de la operación cesárea”. Revista 16 de Abril Revista Científico Estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba.[en línea].2008.[consultado 25 feb 2008].Disponible en: http://www.16deabril. sld.cu/.
5. Villarreal Peral C. “La epidemia nos ha alcanzado”. Rev Ginecol Obstet Mex. 2005; 73 (5):286-7.
6. Rodríguez Fernández J M. “Cesárea primitiva. Comportamiento en nuestro medio”. Archivo Médico de Camagüey. 2004; 8 (4).
7. Acien Álvarez P. “Tratado de Obstetricia y Ginecología”. Alicante: Ediciones Molloy; 1998.
8. Del Castillo I F. “Cesáreas injustificadas. Una constelación de causas”. Revista “Medicinas Complementarias”. Ediciones Granica. 2006.
9. Rigol R O. Obstetricia y Ginecología. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
10. Botella Llusia J, Clavero Núñez J A. Tratado de Ginecología. 14 ed. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1993.
11. Marocco A.”Cuatro de cada diez partos son por cesáreas”. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2006.
12. Belitzky E. “El nacimiento por cesáreas en instituciones latinoamericanas”. Documento de Trabajo: Publicación CLAP. 1988.
13. Botella Llusia J. “Controversias sobre la cesárea”. Acta Ginecología. 1998; 55 (7).
14. Salinas H. “¿Se puede reducir el índice de cesárea?”. Revista Chilena Obstetricia y ginecología. 2004; 69(1): 8-13.
15. Gary Cunningham F, Leveno Kenneth L, Bloom Steven L, Hauth John C, Gilstrap III Larry C, Wenstrom Katharine D. “Williams Obstetrics”. 22nd Edition. Madrid: The McGraw-Hill Companies; 2006.
16. Guerra Verdecia C.¿Se puede disminuir la frecuencia de cesáreas primitivas? Rev Cubana Obstet Ginecol. 1998; 24 (1):45-9.
17. Rodríguez F L. “Perfil Biofísico como prueba diagnóstica de bienestar fetal en pacientes de Alto Riesgo Obstétrico. Universidad nacional autónoma de Nicaragua; 2005.
18. Lugones Botell M. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana Obstetricia. 2001; 27(1): 53.
19. Cabeza Cruz E. “La operación cesárea en Cuba”. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1989; 15(4):266-75.
20. Ferrarelli L. Dudas históricas sobre la operación cesárea. Gaceta Sanitaria. 1949; 4(5-6): 41- 3.
21. Quecke K. Principios históricos de la operación cesárea. Actas Ciba. 1952: 82-7.
22. Sigerist H E. Los grandes médicos. Barcelona; 1949.
23. Buess H. La obstetricia primitiva. Actas Ciba. 1950: 122-7.
24. Quecke K. La operación cesárea en la mujer muerta. Actas Ciba. 1952: 88- 94.
25. Buess H. La obstetricia de los médicos hipocráticos. Actas Ciba. 1950: 138-49.
26. Quecke K. La operación cesárea en la mujer viva. Acta Ciba. 1952: 95- 104.
27. Castiglioni A. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores S. A; 1941.
28. Garrison F H. Introducción a la Historia de la Medicina. Tomo II. Madrid: Editorial. Calpe; 1992.
29. Müller C. La operación cesárea desde que se introdujo la operación de Porro (1876). Actas Ciba. Julio-Sept. 1952:105-14.
30. Fahrni R. La acogida del tratamiento de las heridas según Lister por la Cirugía de su tiempo. Actas Ciba. Sept.-Octubre. 1949: 166-71.
31. Guerra F. Historia de la Medicina. Tomo I. Madrid: Ed. Norma. S. A; 1989.
32. Trelles Govín C M. Contribución de los médicos cubanos a los progresos de la Medicina. La Habana: Imp. A. Dorrbecker; 1926.
33. Le Roy Cassá, J.: Apuntes para la historia de la obstetricia en Cuba. Anal. Acad. Cienc. Med. Fis. Nat. Habana. 39: 336-374. La Habana. 1903.
34. Trelles Govín C M. Bibliografía científica cubana. Tomo II. Matanzas :Ciencias Médicas. Ingeniería. Imp. de Juan F. Oliver;1919.
35. Souza Rodríguez B. Elogio del Dr. Enrique Fortún. Comp. La Habana: Ed. de Libros y Folletos; 1949.
36. Le Roy Gálvez L F. Bio-Bibliografía del Dr. Jorge Le Roy y Cassá. Cuad. Hist. Sal. Pub. No. 61. La Habana; 1976.